食管良性腫瘤

食管粘膜下腫物的診斷及內(nèi)鏡下治療粘膜下腫瘤（SMT）起源于構成粘膜下層和固有肌層的組織，并被正常粘膜覆蓋。90％食管SMT是良性的，如果它引起吞咽困難、梗阻、疼痛和其他癥狀或不能排除惡性腫瘤，則需要切除。內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）可以觀察SMT的大小、起源層、回聲模式和內(nèi)部特性以及附近的淋巴結腫大。某些SMT（源自粘膜肌層的病變，例如平滑肌瘤和顆粒細胞瘤）可通過普通活組織檢查來鑒定。EUS的活檢技術，例如細針抽吸和Tru-Cut活檢，診斷準確度為52-86％。內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）或內(nèi)鏡粘膜下隧道剝離術(STER)或內(nèi)鏡肌層剝離術(EMD)。本人手術病例

機器人食管平滑肌瘤精準微創(chuàng)手術成功挑戰(zhàn)更高難度。腫瘤直徑8cm，環(huán)繞食管全周，患者吞咽困難癥狀明顯，僅僅在胸壁打幾個孔，在機器人協(xié)助下不僅完整切除腫瘤，而且確保了食管粘膜完整不穿孔，使患者避免了開胸大切口甚至食管部分切除帶來的巨大創(chuàng)傷。

一、什么是食管乳頭狀瘤？1、食管乳頭狀瘤是一種出現(xiàn)在食管的良性上皮病變，呈息肉樣隆起，其組織學特征是由數(shù)量增加的鱗狀細胞排列而成的指狀突出組織。2、可以發(fā)生于食管的任何位置，但大約70%的乳頭狀瘤發(fā)生于遠端1/3食管。3、該疾病罕見，在接受上消化道內(nèi)鏡檢查的患者中其發(fā)病率為0.01%-0.45%。二、食管乳頭狀瘤的病因有哪些？迄今為止，食管乳頭狀瘤的病因和發(fā)病機制仍不清楚。目前比較傾向性的一些病因包括：1、黏膜損傷及局部炎癥刺激(1）已證實胃食管反流病、食管炎、食管裂孔疝或黏膜刺激（例如，鼻胃管留罝、探條輔助性食管機械擴張等機械操作）與食管乳頭狀瘤的發(fā)生有關。(2）此外，動物研究顯示，苯并芘和亞硝胺類所致的腐蝕性黏膜刺激可以誘發(fā)乳頭狀瘤。2、人乳頭狀瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染一些臨床研究顯示HPV感染可能與食管乳頭狀瘤形成有關，但是不同研究機構的數(shù)據(jù)存在較大的差異。意大利的研究顯示HPV存在于21%-46%的食管乳頭狀瘤患者中，而美國的研究則發(fā)現(xiàn)HPV存在于不到5%的病例中。（2）另外有研究發(fā)現(xiàn)，部分食管乳頭狀瘤病例與HPV血清型6型和11型（這兩型主要在人類口咽部和生殖道中發(fā)現(xiàn)）相關，提示這部分病例可能為性傳播所致。(3）HPV在食管癌發(fā)病機制中的作用仍不明確。部分研究發(fā)現(xiàn)，一些食管鱗狀細胞癌中可以檢測到HPV。然而，目前仍缺乏食管HPV感染導致食管癌變的直接證據(jù)。三、食管乳頭狀瘤患者有哪些臨床表現(xiàn)1、年齡食管乳頭狀瘤最常發(fā)生于50以上患者，但是近年來隨著內(nèi)鏡檢查的普及，越來越多的年輕人被檢出食管乳頭狀瘤。2、性別部分研究報道顯示男性發(fā)病率高于女性，部分研究則提示發(fā)病率在不同性別人群分布相當。尚缺乏較大規(guī)模人群統(tǒng)計數(shù)據(jù)結果。3、癥狀（1）大多數(shù)食管乳頭狀瘤病變并不直接引起癥狀，但較大的病變可導致吞咽困難。（②一般情況下，患者的癥狀（上腹不適、疼痛、腹脹、胸骨后燒灼感、胸悶）往往與同時伴發(fā)的其它消化系統(tǒng)疾病有關，例如：食管裂孔疝、反流性食管炎、消化性潰瘍等。四、食管乳頭狀瘤在胃鏡下有哪些特點？1、食管全程（上、中、下段）均可發(fā)生食管乳頭狀瘤，但多見于中下段食管。2、呈乳頭樣、分葉狀、球形或半球形小突起，表面顆粒樣。3、可表現(xiàn)為無蒂、有蒂或亞蒂。4、色澤近似食管黏膜顏色，呈灰白色或淺粉紅色，質(zhì)地柔軟，彈性好。5、腫塊多較小，直徑為0.2cm-1.0cm，但也有報道最大直徑達3.0cm的病變。6、大多數(shù)乳頭狀瘤是孤立性的，但是也有報道存在超過10個病變的患者。了、盧戈氏碘液染色后顯示與正常黏膜一致的良好著色。五、如何確診食管乳頭狀瘤？1、確診依據(jù)典型的內(nèi)鏡下形態(tài)學表現(xiàn)+病理學證據(jù)。2、食管乳頭狀瘤的病理特點(1）表層為增生的復層鱗狀上皮，有品著的角化過程，中間為血管結締組織。（2）鱗狀上皮具有正常的細胞極性和分化，無分化不良。六、食管乳頭狀瘤該怎么治療？1、目前無特效的藥物治療。2、EP的治療主要是內(nèi)鏡下治療：(1）活檢鉗除術：適用于直徑小于0.5cm的病變。（2）微波、射頻消融術：適用于直徑小于0.5cm的病變。（3）氬離子凝固術：適用于直徑小于0.5cm的病變。（4）高頻電凝電切術：適用于直徑0.5cm-1.0cm的病變。(5）內(nèi)鏡黏膜切除術(EMR)：適用于直徑大于1.0cm的病變，尤其是無蒂、寬基底病變。七、食管乳頭狀瘤會癌變嗎？治療后會不會復發(fā)？1、目前認為食管乳頭狀瘤是一種良性病變，臨床隨訪尚末發(fā)現(xiàn)癌變病例。2、經(jīng)內(nèi)鏡下治療后極少復發(fā)；臨床上發(fā)現(xiàn)多發(fā)性食管乳頭狀瘤治療后部分會復發(fā)，但也可能是治療不徹底導致的復發(fā)?？傮w來說，食管乳頭狀瘤經(jīng)內(nèi)鏡下治療后一般預后良好。

治療前老年女性，進食哽咽感15年，吞咽困難3個月。CT示食管中下段巨大腫物。胃鏡提示食管黏膜光滑食管黏膜下腫物壓迫管腔。為非常罕見的巨大食管肌層腫物107cm，術前考慮為良性。擬行食管腫物剝除，如果剝除困難，將行三切口食管次全切除手術。治療后治療后25天術后恢復順利，因為存在食管黏膜破損，術后置入空腸營養(yǎng)管?；颊咝g后九天出院，回家繼續(xù)維持空腸營養(yǎng)一個月。目前已經(jīng)拔出空腸營養(yǎng)管，經(jīng)口進食，順利，狀態(tài)良好。治療后0天采用全胸腔鏡微創(chuàng)5cm單操作口，術中見食管巨大黏膜下腫物，予以完整剝除。因腫物存在時間過長，長期擠壓，食管黏膜與腫物緊密黏連，因此剝離時有食管黏膜的破損，予以鏡下黏膜修補。手術過程順利。完整切除腫物，在取物袋中切碎腫物取出。

食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，隨著其體積的不斷增大，可導致如吞咽困難等臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。 食管平滑肌瘤的發(fā)病特點 食管平滑肌瘤占所有食管良性病變的70％～80％，好發(fā)于20～50歲男性，通常位于食管的下2／3段。絕大多數(shù)起源于食管肌層，極少數(shù)起源于粘膜肌層。腫瘤以單發(fā)多見，可呈類圓形、馬蹄形、啞鈴形及螺旋形盤繞等不規(guī)則形。腫瘤位于壁內(nèi)者97.9％，管壁外生長者1.4％，呈息肉狀生長者0.7％，有5％的患者腫瘤完全包繞食管。食管平滑肌瘤大小不一，目前報道最大者長徑達20cm，最小為0.5cm x 0.5cm x 0.5cm。若腫瘤直徑＜5cm，絕大多數(shù)無癥狀，當腫瘤長到足夠大時可出現(xiàn)相關臨床癥狀，常見癥狀有吞咽困難、燒心和胸骨后疼痛。 食管平滑肌瘤的診斷 1、食管造影：主要表現(xiàn)為食管腔內(nèi)的充盈缺損，病變與食管壁成銳角，局部粘膜呈“涂沫征”、“環(huán)形征”，粘膜無破壞，管壁易擴張。 2、CT：能更好地顯示食管與周圍結構的關系，對區(qū)別食管本身的疾病和周圍病變的外壓性改變有較大價值。主要表現(xiàn)為局部均質(zhì)的軟組織腫塊，并顯示瘤體外形及大小。 3、電子內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡：電子內(nèi)鏡更直觀，對病變部位、大小、形態(tài)以及表面情況描述更具體。內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為食管粘膜有突出的病變，粘膜表面光整。超聲內(nèi)鏡對病變的描述尤其是病變來源的確定更精準，不僅能發(fā)現(xiàn)局限于食管壁的病變，還能準確評估病變的性質(zhì)、大小和部位，以及其與周圍器官的關系，并根據(jù)這些特征來決定最佳治療方式。超聲內(nèi)鏡下腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、均勻低回聲腫物，且被完整清晰的包膜所包繞。是目前臨床診斷食管平滑肌瘤的金標準。 食管平滑肌瘤的治療 對無癥狀平滑肌瘤患者的治療方式目前仍存在爭議。一些學者建議對病變＜5cm的病例應只進行觀察和隨訪；而另一些學者則認為病變切除適用于病變介于1㎝～5cm的患者，是因為有罕見的癌變可能，也為了明確組織病理學診斷。而對于＜1cm的病變不應行手術治療，建議每年或每2年行內(nèi)鏡或影像學檢查隨訪。 傳統(tǒng)手術治療：開胸或開腹腫瘤摘除術曾被認為是食管平滑肌瘤最適宜的手術方式。適用于：（1）胸腔廣泛粘連或不能耐受單側肺通氣；（2）大型食管平滑肌瘤或腫瘤剔除困難；（3）術中冰凍病理提示惡性。絕大多數(shù)患者只需行腫瘤切除術，僅極少數(shù)患者需要選擇食管切除術和食管－胃吻合術，其手術指征包括腫瘤巨大切除難度大（甚至大于常規(guī)的限制8cm），或伴有食管壁廣泛損傷，以及術后形成食管瘺的風險較高。 內(nèi)鏡技術和微創(chuàng)技術治療：電子內(nèi)鏡下切除方式包括內(nèi)鏡粘膜下剝離術（ESD），內(nèi)鏡粘膜下挖除術（ESE）和內(nèi)鏡下全層切除（EFR），經(jīng)內(nèi)鏡粘膜下隧道腫瘤切除術（STER）是近年來飛速發(fā)展的一項新型內(nèi)鏡技術，對摘除起源于肌層的食管平滑肌瘤是安全有效的，但對于直徑＞35cm的病變該方法仍存在技術挑戰(zhàn)。微創(chuàng)胸腔鏡或腹腔鏡手術以一具帶來的更短的術后住院時間、更好的肺復張及更少的肺部并發(fā)癥、較輕微的傷口疼痛和術后不適感、良好的外觀等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)手術稱為食管平滑肌瘤的標準治療方法。 無論采取哪種手術方式，手術的關注重點是完全剔除腫瘤、避免食管粘膜損傷及保留食管的迷走神經(jīng)和血供。

2019年醫(yī)療技術創(chuàng)新獎一等獎 技術名稱：隧道內(nèi)鏡技術在固有肌層腫瘤治療中的應用 項目負責人：黃永輝（第一排左二） 團隊成員：常虹、姚煒、李柯、田雪麗、鄭煒 從1名患者的治療經(jīng)歷談起 患者李女士，65歲，因“吞咽哽咽感”在外院行胃鏡檢查，顯示食管巨大腫物，2.5x7cm，建議外科手術切除?；颊呒韧加刑悄虿　⒐谛牟?，支架置入術后，從外地輾轉就診于北醫(yī)三院消化科黃永輝教授門診，后收住消化科病房。 入院后對李女士進行了充分的術前評估，超聲內(nèi)鏡提示其病變來源于固有肌層（食管管壁的次外層），考慮為平滑肌瘤。胸部增強CT顯示食管中段腫物，未見腫大淋巴結。 考慮到患者高齡，既往有冠心病，糖尿病，食管病變巨大，如果采用外科開胸手術切除部分食管，則手術風險極高，且創(chuàng)面大，術后愈合慢。如果采用胃鏡定期復查，觀察病變的變化，則會增加患者的心理壓力，并且可能延誤治療。 黃永輝教授針對患者病變的特點，應用消化科內(nèi)鏡治療的新技術：經(jīng)內(nèi)鏡下隧道腫瘤切除術，即在黏膜層和固有肌層之間建立一個黏膜下隧道，“鉆”到食管的病變，完整切除巨大腫物。手術過程順利，操作時間僅35分鐘。術后第4天即可進食，7天后出院，無任何并發(fā)癥發(fā)生，術后病理結果顯示為平滑肌瘤?；颊吣[瘤被順利切除，同時解決了隱患，減輕了心理壓力，且無需再復查內(nèi)鏡。 技術內(nèi)容 經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術，即在病變口側3-5cm切開黏膜，在黏膜層和固有肌層建立黏膜下隧道，“鉆”到病變處，完整剝離腫瘤，取出病變至體外。該方法保留了表面黏膜層的完整，創(chuàng)面小，感染風險明顯降低，手術時間短，術后恢復快。 與傳統(tǒng)治療方法的區(qū)別？ 外科開胸手術，需要切除部分食管，創(chuàng)傷大，手術時間長，風險高。傳統(tǒng)胃鏡下切除病變術式ESD或EMR則需要切除固有肌層的病變，極易穿孔，且有切除不凈的可能。通過定期復查胃鏡隨訪，增加患者的心理壓力，有延誤治療的風險。 本項新技術采用內(nèi)鏡下利用黏膜下建立隧道，減小了手術風險，切除了腫瘤，避免了延誤治療的隱患發(fā)生。 此項技術適合哪些患者？ 食管黏膜下良性腫瘤、賁門黏膜下良性腫瘤患者。 本項技術創(chuàng)傷小，恢復快，在切除腫瘤，解決健康隱患的同時，避免患者長期內(nèi)鏡或其他影像學隨訪，減輕精神壓力和經(jīng)濟負擔。