食管裂孔疝

在人體胸腔和腹腔之間有一塊肌肉，稱為“橫膈”，它的中央有一圓孔，食管在此下行與胃相接連，這個圓孔叫“食管裂孔”。有些人這個小孔會慢慢松弛增寬，下面的胃就會通過這個小孔跑到胸腔里，從而引起胃和胸口的不舒服，這就是食管裂孔疝，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)或高脂飲食區(qū)（牛羊肉）多見。較小的食管裂疝早期可無相關(guān)癥狀或僅有餐后胸悶、飽脹等輕微不適，可自行緩解；隨著時間延長，可逐漸出現(xiàn)明顯胃食管反流病特征性表現(xiàn)，包括反酸、燒心、噯氣；也可出現(xiàn)胸痛、咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、癔球癥等。食管裂孔疝初期可以給予抑酸制劑進(jìn)行治療，如果有明顯癥狀，且藥物治療無效，應(yīng)該采取手術(shù)治療。

治療前老年患者，進(jìn)食不適感數(shù)年，自知有食管裂孔疝，目前癥狀加重，進(jìn)食流質(zhì)可，為要求手術(shù)就診。入院后ct提示部分胃底位于胸腔。完善各項檢查，擬行腹腔鏡微創(chuàng)食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)治療中腹腔鏡探查見擴(kuò)大食管裂孔，將胃拖回腹腔，游離賁門及食管下段，顯露兩側(cè)膈肌角，縫合后將食管裂孔縮小至正常大小。最后完成胃前壁胃底折疊。治療后治療后7天患者術(shù)后恢復(fù)好，正常進(jìn)食后出院?？偨Y(jié):食管裂孔疝是老年高發(fā)良性疾病，通常內(nèi)科治療，癥狀加重，進(jìn)食困難，有嵌頓風(fēng)險時需要手術(shù)治療，首選微創(chuàng)手術(shù)。食管裂孔由左右兩側(cè)膈肌腳構(gòu)成，松弛后形成裂孔疝，手術(shù)目的就是縫合兩側(cè)松弛膈肌腳，重建食管裂孔至正常大小。另外大多數(shù)患者有反流癥狀，所以需要做胃底折疊手術(shù)，根據(jù)癥狀輕重，折疊方式也有不同。老年患者手術(shù)指征需要嚴(yán)格把握。

食管裂孔疝是一種常見的胃腸道疾病，涉及到胃部的一部分通過膈肌的開口（即食管裂孔）向上移動到胸腔中。這種情況常見于中老年人，但也可能影響任何年齡段的人。本文旨在提供關(guān)于食管裂孔疝的基礎(chǔ)知識、診斷方法以及治療選項的科普信息。食管裂孔是膈肌中的一個自然開口，食管通過這個開口進(jìn)入腹部。在食管裂孔疝的情況下，膈肌周圍的肌肉弱化，導(dǎo)致胃的一部分或其他腹部器官（如腸道）突出到胸腔中。根據(jù)突出的部分和程度，食管裂孔疝可以分為幾種類型，其中最常見的是滑動型和固定型（或稱為偏斜型）。食管裂孔疝的癥狀可能包括但不限于：-心痛或胸骨后疼痛-嘔吐或反酸-吞咽困難-咳嗽，尤其是躺下時-聲音嘶啞-呼吸困難有時，食管裂孔疝可能不表現(xiàn)出任何癥狀，特別是在疝較小的情況下。診斷食管裂孔疝通常需要以下幾種醫(yī)學(xué)檢查：X光檢查：使用鋇餐X光可以查看胃和食管的形態(tài)。內(nèi)窺鏡檢查：通過胃鏡可以直接觀察食管、胃和十二指腸的內(nèi)部情況。食管測壓：評估食管的運(yùn)動功能和下食管括約肌的壓力。24小時pH監(jiān)測：測量食管內(nèi)酸的反流程度和頻率。食管裂孔疝的治療取決于癥狀的嚴(yán)重程度和疝的類型。治療方法包括：生活方式的調(diào)整：包括減肥、避免躺下后立即進(jìn)食、提高床頭部分高度、避免吸煙和限制酒精攝入。藥物治療：使用抗酸藥如質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）減少胃酸分泌，緩解癥狀。手術(shù)治療：在藥物和生活方式調(diào)整無效時，可能需要進(jìn)行手術(shù)。常見的手術(shù)包括腹腔鏡下食管裂孔疝修復(fù)術(shù)，此手術(shù)旨在修復(fù)裂孔并恢復(fù)其正常解剖位置。食管裂孔疝雖然在很多情況下可能不會引起嚴(yán)重問題，但長期未治療可能導(dǎo)致并發(fā)癥，如食管炎或食管狹窄。如果您經(jīng)歷了上述癥狀，尤其是持續(xù)性的胸痛或吞咽困難，應(yīng)及時求醫(yī)。通過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)，大多數(shù)患者可以有效控制癥狀并改善生活質(zhì)量。

57歲的王大伯多年前就出現(xiàn)噯氣、反酸的癥狀，開始沒當(dāng)回事，隨著年紀(jì)增長癥狀逐漸加重，開始出現(xiàn)燒心、并伴有胸骨后疼痛，曾在醫(yī)院被診斷為胃食管反流病，吃藥后情況好轉(zhuǎn)，可藥一停，灼燒感又卷土重來。近期，王大伯的病又犯了，反酸、飽脹不適癥狀白天尚可應(yīng)付，到晚上，王大伯一躺下，身體就像一個沒有蓋子的水壺，胃酸一陣一陣地反流出來，一晚上得醒4、5次。王大伯是一個狠人，為了這個病他甚至不再吃晚飯，但收效甚微。辛苦一輩子臨近退休，晚上想“躺平”竟成了一種奢望。王大伯在同事的介紹下做了一次胃鏡，內(nèi)鏡下診斷為反流性食管炎(LA-C)級，胃和食管的房門無法閉合，食管長期浸泡在酸水里，使得他食管內(nèi)60%的黏膜受損融合，更重要的是王大伯查出來存在食管裂孔疝，問題的癥結(jié)找到了。食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織（主要是胃、網(wǎng)膜、結(jié)腸等）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病，可導(dǎo)致胃食管返流或喉咽返流，產(chǎn)生胸骨后燒灼或燒心等癥狀。食管裂孔疝可大致分為滑動疝和食管旁疝。食管裂孔疝最廣義的分類包括4種類型。Ⅰ型或滑動型食管裂孔疝的特征是食管胃連接部移位至膈上。胃仍保持其正常的縱向位置，胃底仍處于胃食管連接部之下。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：食管旁疝?—?食管旁疝是有疝囊的真性疝，其特征是胃底經(jīng)膈食管膜缺損向上疝出。●Ⅱ型食管裂孔疝是由膈食管膜的局部缺損導(dǎo)致的，胃底作為疝的引導(dǎo)點，而胃食管連接部仍固定于主動脈前筋膜和正中弓狀韌帶?！瘼笮褪彻芰芽尊藜婢撷裥秃廷蛐褪彻芰芽尊薜奶卣?，其特點是胃食管連接部和胃底均經(jīng)裂孔疝出。胃底位于胃食管連接部之上?！瘼粜褪彻芰芽尊夼c膈食管膜的較大缺損有關(guān)，特征是疝囊內(nèi)存在胃之外的其他器官(如結(jié)腸、脾臟、胰腺或小腸)。（1）食管發(fā)育不全的先天因素。（2）食管裂孔部位結(jié)構(gòu)如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。（3）長期腹腔壓力增高的后天因素，如慢性肺部疾病?？人钥墒刮阁w疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。（4）手術(shù)后裂孔疝,如胃上部或責(zé)門部手術(shù),破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。（5）創(chuàng)傷性裂孔疝。1疼痛疼痛是常見的癥狀，部位多位于上腹部、劍突后，有時在胸骨切跡平面或在胸骨的左、右側(cè)。疼痛能放射到背部、肩部、頸部等處。疼痛的性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼痛，有一定的規(guī)律性，多在夜間發(fā)作。平時在臥位、彎腰時常能引起嚴(yán)重的燒灼痛。2胃灼熱、噯氣、反胃由于賁門關(guān)閉不全，致胃食管反流,引起胸骨后胃灼熱、噯氣及反胃。這些癥狀與體位有明顯關(guān)系，臥位時明顯加重，立位時減輕。3裂孔疝并發(fā)癥引起的癥狀吞咽困難多半是由于食管壁長期炎癥、纖維化、瘢痕形成后食管狹窄所致。其特點為對流質(zhì)或固體食物均有阻擋感覺。長期刺激可以形成潰瘍，甚至引起出血等。一旦疝囊發(fā)生嵌頓、狹窄、胃壁壞死等，則可出現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)。1內(nèi)科治療（1）改變生活習(xí)慣：飯后1小時內(nèi)不要平臥、多走動；減輕體重，清淡飲食；減少酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物等；戒煙、戒酒；戒宵夜、睡前2-3小時避免進(jìn)食；反流癥狀加重，睡眠時抬高床頭；減輕壓力、舒緩心情。（2）服用抑酸藥物：根據(jù)醫(yī)囑正確服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）藥物，大多數(shù)患者可減輕或控制反流癥狀。（3）服用胃動力藥：可加用嗎丁啉或莫沙比利，增強(qiáng)食管和胃動力來減輕反流癥狀。2外科治療經(jīng)積極內(nèi)科治療無效者，需接受外科手術(shù)治療。對于Ⅱ、Ⅲ、IV型疝及癥狀較重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，以及出現(xiàn)食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管、食管功能檢查證實有較嚴(yán)重的胃食管反流存在、嚴(yán)重出血及吸入性肺炎等應(yīng)積極采取手術(shù)治療。這些患者也只有通過手術(shù)才能夠得到根治——食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)恢復(fù)其正常大小并重建抗反流屏障。3經(jīng)口內(nèi)鏡下折疊術(shù)TIF-MUSE內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)是一種內(nèi)鏡治療新技術(shù)，內(nèi)鏡從口腔進(jìn)入，經(jīng)食道，無需任何切口，通過三個或三個以上的釘合點將胃底部分釘合在胃食管連接處上方約3cm食管處，以形成強(qiáng)有力的抗反流閥瓣和恢復(fù)His角，形成一道堅實的“堤壩”而達(dá)到抗反流效果。

目前最常用且最公認(rèn)的的抗反流手術(shù)方式為腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)。手術(shù)分兩步：第一步：修補(bǔ)縮小食管裂孔，視情況選用生物補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)。如果患者有食管裂孔疝，則需要把縮到胸腔里去的胃先拉回到腹腔，再用縫線把食管裂孔兩側(cè)的膈肌縫合，縮小食管裂孔至適當(dāng)大小。這一步縫合不能太緊，縫的太緊了會卡壓食管，引起術(shù)后的吞咽困難?？p合完成后，如果食管裂孔本身比較大，或者膈肌比較薄弱的患者，縫合的地方容易撕脫，這時候就需要使用生物補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)，增強(qiáng)修補(bǔ)的牢固性，預(yù)防術(shù)后食管裂孔疝的復(fù)發(fā)。第二步：胃底折疊術(shù)。我們前面介紹過，胃食管反流是主要是因為賁門處的兩個壓力條帶遭到破壞引起的。胃底折疊術(shù)就是用胃的一部分包繞食管，人造一個壓力帶，起到抗反流的作用。根據(jù)包繞食管的松緊度不同，可以分為180度折疊、270度折疊和360度折疊。折疊的松緊度需要結(jié)合術(shù)前患者的反流癥狀和食管動力來綜合考慮。反流癥狀明顯的患者，折疊要緊一點，否則達(dá)不到好的抗反流效果。食管動力差的患者，折疊要松一點，否則容易造成術(shù)后的吞咽困難。

在介紹食管裂孔疝之前，先跟大家介紹一下食管、胃、膈肌等正常解剖位置關(guān)系。如下圖所示，在人的體內(nèi)，大約肋骨下方的位置，有一層肌肉，叫做膈肌。膈肌把人體分為上面的胸腔和下面的腹腔。胸腔里是肺，腹腔里是肝膽、胃腸等內(nèi)臟。膈肌上有個孔，叫做食管裂孔，我們的食管經(jīng)過這個孔從胸腔進(jìn)入腹腔。正常情況下，食管裂孔比較小，緊包繞著食管，在此處形成壓力帶。這個壓力帶，連同食管下端括約肌形成的壓力帶，構(gòu)成了抗反流屏障的重要組成部分，防止胃酸從胃腔反流進(jìn)入食管。食管裂孔疝，是由于膈肌松弛，導(dǎo)致食管裂孔增大，繼而引起腹腔內(nèi)容物向上進(jìn)入胸腔。根據(jù)進(jìn)入胸腔的內(nèi)容物不同，食管裂孔疝可以分為4種類型。人體的抗反流屏障是阻止胃食管反流的重要結(jié)構(gòu)?？狗戳髌琳嫌呻跫⌒纬傻膲毫Ш褪彻芟露死s肌形成的壓力帶共同構(gòu)成。食管裂孔疝的出現(xiàn)，使得食管裂孔處變得松弛，破壞了膈肌形成的壓力帶，也就破壞了抗反流屏障。所以食管裂孔疝最常見的癥狀就是胃食管反流的癥狀：反酸、燒心、胸痛、咽喉不適等等。此外，有一部分食管裂孔疝的患者還表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐等癥狀，這主要是因為在某些情況下，跑到胸腔里去的胃會卡在食管裂孔處，形成卡壓，導(dǎo)致疼痛、嘔吐等癥狀的出現(xiàn)。很多朋友在體檢的過程中會發(fā)現(xiàn)檢查報告上寫著“食管裂孔疝”幾個字，然后憂心忡忡，其實大可不必。因為大部分食管裂孔疝都是I型，也就是所謂的滑動性食管裂孔疝，通常只有少量的胃從腹腔跑到胸腔，而且這些跑到胸腔的胃可以自己重新回到腹腔，呈現(xiàn)出一個滑上滑下的狀態(tài)，滑上去的時候有食管裂孔疝，滑下來以后就不是食管裂孔疝。這樣的食管裂孔疝如果沒有出現(xiàn)兩類癥狀（反酸燒心//腹痛嘔吐），就不需要治療，只需定期復(fù)查。那么什么情況下，食管裂孔疝需要治療呢？I型食管裂孔疝，同時出現(xiàn)反酸、燒心、腹痛、嘔吐癥狀；II-IV型的食管裂孔疝。對于需要治療的食管裂孔疝，目前唯一的方法是手術(shù)治療。最常用的手術(shù)方式是腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)。下一期將重點介紹這個手術(shù)方式。

一、?食管裂孔疝的常見癥狀有哪些呢？1.灼熱或胸部疼痛：食管裂孔疝可以導(dǎo)致胃酸反流到食管中，刺激食管粘膜，引起灼熱感或疼痛。這種疼痛通常被描述為胸骨后的燒灼感，部分患者會覺得前胸后背都疼，易與心?；煜?。2.口中有酸味或苦味：胃酸和膽汁反流到食管或口腔中會引起酸或苦的感覺。這種現(xiàn)象被稱為胃酸反流或胃食管反流?。℅astroesophagealrefluxdisease，GERD）。3.咳嗽或喉嚨痛：反流的胃酸刺激食管底部和喉嚨的黏膜，引起咳嗽或喉嚨痛。4.增加飽脹感和胃脹氣：因食管裂孔疝導(dǎo)致胃的位置異?？赡軐?dǎo)致食物和氣體在胃中滯留時間增加，引起飽脹感和胃脹氣。5.吞咽困難：較大的食管裂孔疝可能壓迫食管，導(dǎo)致吞咽困難或有食物梗阻感。6.呼吸問題：由于腹腔臟器最胸腔臟器造成壓迫，部分患者可能感到呼吸困難或氣短。但是值得注意的是，不是所有的食管裂孔疝患者都會出現(xiàn)癥狀，尤其是較小的疝。有些患者僅在影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)存在食管裂孔疝。二、就診前需要準(zhǔn)備什么？當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀，或懷疑自己患有食管裂孔疝時可以去醫(yī)院進(jìn)行以下檢查：1.上消化道造影：造影可以顯示胃的輪廓，故能判斷出胃有無進(jìn)入胸腔以及進(jìn)入的程度。2.胃鏡檢查：胃鏡可觀察食管、胃和十二指腸的情況，判斷食管是否有因反酸引起的炎癥或潰瘍，并且直觀地觀察到是否存在食管裂孔疝的情況。?3.24小時食管pH監(jiān)測：評估食管內(nèi)的酸反流情況。4.食管測壓：了解食管蠕動功能及食管括約肌的功能。建議異地就診的患者提前在家附近的醫(yī)院進(jìn)行上述檢查，不要求四個檢查都必須齊備，盡量完善上消化道造影和胃鏡檢查，四個檢查備齊更好，并將結(jié)果一并帶上，以便后續(xù)的診療。三、就診注意事項1.帶齊病史資料：前往醫(yī)院時應(yīng)將之前的所有相關(guān)檢查報告、病例等資料帶齊，有助于醫(yī)生更全面了解病情，使診療更加精準(zhǔn)便捷。2.詳細(xì)描述癥狀：提前關(guān)注自身情況，并告知醫(yī)生胸痛、反酸、噯氣、吞咽困難等癥狀的頻率、持續(xù)時間和強(qiáng)度。3.藥物反應(yīng)：告知醫(yī)生目前正在服用的所有藥物（包括非處方藥、保健品等）以及用藥后的效果、反應(yīng)，必要時轉(zhuǎn)達(dá)過去對某些藥物的不良反應(yīng)。4.食物和生活習(xí)慣：一些食物和生活習(xí)慣可能加重食管裂孔疝的癥狀，故應(yīng)告知醫(yī)生日常飲食習(xí)慣、是否吸煙飲酒等。?到醫(yī)院就診時，醫(yī)生會根據(jù)病史和體征進(jìn)行檢查，可能會建議行進(jìn)一步的檢查或治療。確診食管裂孔疝后，醫(yī)生會根據(jù)疝出的部位、大小和伴隨的癥狀推薦相應(yīng)的治療方案，目前最常用的治療方案是微創(chuàng)手術(shù)治療。

隨著年齡的增長，特別是50歲以后食管裂孔疝的發(fā)生率會逐漸增高，肥胖也是食管裂孔疝的高危因素。那么，發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝是不是一定要手術(shù)治療呢？其實，沒有明顯臨床癥狀的食管裂孔疝是不需要手術(shù)治療的。但如果出現(xiàn)以下情況，則需要手術(shù)治療：一、反酸、燒心、胸痛以及咳嗽等胃食管反流性疾病的癥狀。二、出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐等消化道梗阻的癥狀。三、胃鏡發(fā)現(xiàn)有明顯的反流性食管炎的表現(xiàn)者。四、胸腹部劇烈疼痛，CT發(fā)現(xiàn)明顯的腸梗阻表現(xiàn)，特別是合并其它臟器（小腸、大腸、脾臟）疝入胸腔者，則需要急診手術(shù)治療?，F(xiàn)在食管裂孔疝都采用腹腔鏡下手術(shù)，比較安全，創(chuàng)傷比較小，住院時間短，恢復(fù)也比較快。但長期隨訪資料發(fā)現(xiàn)仍有10%∽20%的復(fù)發(fā)率。手術(shù)前也要做相關(guān)的檢查，排除心臟、肺以及上消化道其它的疾病。