食管狹窄

引言近日，由廣婦兒增城院區(qū)新生兒外科何秋明、鐘微、王哲等主任領(lǐng)銜，聯(lián)合麻醉科、PICU等平臺科室，突破重重困難順利完成了增城院區(qū)首例復雜空腸代食管手術(shù)，該手術(shù)因其難度大風險高，被譽為食管手術(shù)“高峰”之一，現(xiàn)患兒已順利出院！一次誤食換四年難安4年前的冬天，1歲的小宇（化名）誤食了工業(yè)燒堿，經(jīng)過搶救雖然暫時保住了生命，然而孩子的食管卻因為化學腐蝕造成了嚴重的狹窄。即便這些年小宇的父母如履薄冰般悉心照料，可是從悲劇發(fā)生的那一刻，無情的命運之輪就朝著終點勢不可擋地滾滾向前：漸漸的，小宇的食管因為瘢痕增生，狹窄到幾乎完全閉合了，甚至連水也難以下咽。日益加重的吞咽困難給小宇一家蒙上了重重陰霾。反反復復7次食道狹窄球囊擴張術(shù)的手術(shù)記錄寫滿了孩子和家庭的痛苦。這次意外完全剝奪了小宇享受美食的權(quán)利，那些尋常孩子都能隨意入口的食物，稍有不慎就要卡在小宇反復狹窄的食管里動彈不得。和醫(yī)生們談及那一次次深夜沖去急診的慘痛經(jīng)歷，總是笑瞇瞇又樂觀堅強的小宇媽媽也皺緊了眉頭，雙眼泛起淚光。像小宇這樣，在1-3歲智力發(fā)展快好奇心強，識別危險能力不足的幼兒期，因吞食強腐蝕性物質(zhì)造成長段食管全層損傷，導致頑固性食管狹窄的孩子并不少見。反復的食管擴張只能短時間緩解癥狀，而切除狹窄后，長段食管缺失難以替代。由于極其棘手，國內(nèi)有能力針對于此開展根治性手術(shù)的團隊少之又少。新生兒外科帶來新的轉(zhuǎn)機隨著病情進展，小宇需要球囊擴張來暫時緩解狹窄的時間間隔越來越短，厚重的瘢痕即便暫時被球囊撐開，也會變本加厲地迅速反撲回來。當所有人都一籌莫展之際，小宇父母找到了新生兒外科的何秋明主任，“由于我們團隊對于長段缺失型食道閉鎖有著豐富的治療經(jīng)驗，能夠幫他解決問題!”何主任的一句話，給這個瀕臨絕望的家庭帶來了甘霖般的希望和信心。?“當下只有手術(shù)治療能夠從根本上解決小宇的問題，手術(shù)難度大，風險高，但只要您愿意相信我們，我們一定會為孩子竭盡全力?！?家長選擇了信任，我們也沒辜負這份沉甸甸的信任。?作為中南國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心最具實力的外科團隊之一，我院新生兒外科已成功完成數(shù)例相關(guān)手術(shù)，也是國內(nèi)兒外科第一個采用微創(chuàng)術(shù)式完成此類手術(shù)的團隊。經(jīng)過反復評估及討論，最終決定分兩期完成小宇的空腸代食管手術(shù)。本次住院擬完成最具挑戰(zhàn)的第一步，即空腸-頸段食管吻合+空腸-空腸端側(cè)吻合+胃造瘺術(shù)（如圖示）。I期手術(shù)困難重重，高水平團隊協(xié)作保平安對于小宇來說，治療難點主要在于切除狹窄病變的長段食管，選擇合適長度的空腸來替代缺失的食管，并在保障空腸血液供應的情況下，把空腸從腹腔轉(zhuǎn)移到胸腔，并上提到頸部與那里的食管殘端吻合。由于歷盡險阻長途跋涉到頸部的空腸像“橡筋”一樣被拉伸，存在一定回縮的張力，且有暫時性血液供應障礙，因此極大可能出現(xiàn)頸部吻合口愈合不良形成瘺道，嚴重時替代食管的空腸還可能缺血壞死，一旦發(fā)生則手術(shù)前功盡棄，甚至危及生命。即便有先前豐富的成功經(jīng)驗奠定基礎(chǔ)，科內(nèi)依然不敢有一絲懈怠。在鐘微主任的主持下，手術(shù)前團隊組織了多次多學科會議，事無巨細做好各種預案。然而，術(shù)中的困難還是讓手術(shù)醫(yī)生們倒吸一口涼氣：反復擴張導致小宇的食管周圍嚴重疤痕增生，食管與氣管如水泥澆筑一般粘在一處，食管從頸部開始就幾近完全毀損無法保留。在長達18h如同拆除炸彈一般險象環(huán)生的手術(shù)中，麻醉科余高鋒主任帶領(lǐng)的麻醉團隊和手術(shù)室護理團隊為小宇一路嚴密保駕護航，為保障手術(shù)操作安全及術(shù)后恢復奠定了堅實的基礎(chǔ)。從白天做到清晨，新生兒外科鐘微主任、何秋明主任及王哲副主任帶領(lǐng)一眾?？漆t(yī)生不知晝夜地完成了這一場決定命運的車輪戰(zhàn)。術(shù)后，武志遠主任帶領(lǐng)的PICU團隊為小宇從手術(shù)創(chuàng)傷中康復、突破感染大關(guān)提供了強力保障，在與新生兒外科密切合作中，最大化推進了小宇術(shù)后恢復進程，保障了一期手術(shù)的滿意成果。時至今日，輕舟已過萬重山，小宇已揮舞著小手與我們一一告別，平安出院。現(xiàn)在，小宇不僅能美滋滋地經(jīng)口暢飲，還可以暫時經(jīng)胃造瘺進食豐富多樣食物。小小社牛體質(zhì)的小宇還收獲了病區(qū)一眾醫(yī)護人員的疼愛，在繁忙的工作中為我們帶來了許許多多的笑語與溫情。小宇，希望你快快康復，我們相約2月后再見，屆時完成二期手術(shù)，小宇就又可以像尋常孩童般自由品嘗千千萬萬種美食了。總結(jié)???關(guān)關(guān)難過關(guān)關(guān)過，步步難行步步行。作為國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心（中南）的實力團隊，在多學科高水平的強力協(xié)作下，新生兒外科經(jīng)過四十年的?？瓢l(fā)展，在食管重建方面，從食管畸形的胎兒期診斷到生后治療、從開放術(shù)式到微創(chuàng)術(shù)式，實現(xiàn)了跨越式進步，尤其是食管替代手術(shù)已達國際先進水平。未來我科將肩負起自身使命，積極應對疑難病例，助力這些遭遇重大變故的家庭渡過難關(guān)。現(xiàn)增城院區(qū)已建設(shè)穩(wěn)健的多學科聯(lián)合治療平臺，可以為更多的復雜病例帶來福音。

本文由劉圣圳主任本人首發(fā)于Endonews中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)學部?文獻剪影?胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管、咽喉部引起的癥狀和（或）并發(fā)癥，最常見的典型癥狀有燒心、反流，亦可引起包括咽喉、氣管等相關(guān)食管外癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。作為一種常見的慢性、癥狀反復的慢性疾病，GERD在不同國家及地區(qū)存在較大差異。歐美國家GERD患病率較高，約為10-20%,其中美國GERD患病率約18.1%-27.8%，歐洲患病率為9.8%-18%，而我國GERD的患病率約為1.9%-7.0%，但隨著人們生活習慣及飲食結(jié)構(gòu)的變換，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其癥狀及并發(fā)癥可嚴重影響患者生活治療，給患者本人、家庭都帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔。?以質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitorPPI）為代表的抑酸治療是目前GERD治療的主要治療方法，但PPI停用后往往復發(fā)，并不能持久地治愈GERD。據(jù)報道GERD患者停藥半年后食管炎和癥狀復發(fā)率分別可高達80%和90%。為控制癥狀，預防并發(fā)癥，初始治療后常采取維持治療。如何更為有效地緩解其臨床癥狀，維持緩解，減少藥物依賴并降低醫(yī)療費用，提高頑固性GERD的生活質(zhì)量，是臨床工作的難點和挑戰(zhàn)，同時也是目前研究的學術(shù)熱點問題。?早在2013年08月，令狐恩強教授創(chuàng)新性采用一種內(nèi)鏡下治療GERD的新方法-賁門縮窄術(shù)成功治療1例GERD患者。該患者術(shù)后癥狀明顯緩解，無需藥物維持，術(shù)后24h食管pH監(jiān)測正常，Demeester評分為9.2（術(shù)前Demeester評分為166.5）（圖1）。該方法受“食管大面積早癌內(nèi)鏡切除術(shù)后可導致食管狹窄”的啟發(fā)，采用胃食管結(jié)合部行黏膜套扎的方法，通過黏膜逐漸壞死、及瘢痕修復，以達到賁門縮窄，食管腔內(nèi)防治反流的目的。?2019年令狐恩強教授團隊發(fā)表本篇賁門縮窄術(shù)的前瞻性研究，文章首次國際發(fā)表于知名消化內(nèi)鏡雜志Surgicalendoscopy，首次確定改方法的名字為C-Blart（clipbandligationanti-refluxtherapy）該方法治療GERD的有效率為74.6%，且同常規(guī)PPI藥物治療相比，反酸燒心等癥狀、LES壓力及酸暴露時間明顯改善。同時，同賁門部直接行黏膜剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）相比，該技術(shù)操作簡單，耗時少（平均用時僅8min），花費低，可在日間手術(shù)開展，并可重復進行。?賁門縮窄術(shù)C-blart報道后，引起國內(nèi)外學者的熱烈反映。相關(guān)學者先后在GIE、DigDisSci等相關(guān)雜志評論和綜述了令狐恩強教授的賁門縮窄術(shù)技術(shù)，將保留器官功能、治療疾病的超級微創(chuàng)理念帶到胃食管反流病的領(lǐng)域。該技術(shù)經(jīng)過令狐恩強教授團隊在全國和國際大會的演示和學術(shù)講座，廣泛下沉至全國各級醫(yī)院，受到廣泛好評。?賁門縮窄術(shù)具有技術(shù)簡單易推廣、成本低、療效好的優(yōu)點，有效性優(yōu)于長期服用藥物，而其超級微創(chuàng)的無創(chuàng)傷、低成本的特點又優(yōu)于腔鏡下的賁門縮窄術(shù)。2019年本篇SCI文章發(fā)表以來，各位學者在令狐教授的賁門縮窄術(shù)的超級微創(chuàng)概念基礎(chǔ)上，展開了內(nèi)鏡下治療胃食管反流病的積極探索。為避免概念混淆，所有通過套扎賁門黏膜，實現(xiàn)賁門縮窄技術(shù)的操作，都應歸為賁門縮窄術(shù)C-blart。????劃重點另附C-BLART操作每位患者均取左側(cè)臥位，麻醉，并接受食管和胃部的內(nèi)鏡檢查。隨后，使用6-ShooterUniversalSaeed多環(huán)套扎器（美國庫克），將兩個膠圈套扎到賁門粘膜上，并用QuickClip（美國波士頓科技）夾子固定。放置在6點鐘和12點鐘位置用兩個夾子縮緊兩賁門前壁和后壁，隨著賁門組織的突出，松弛的賁門空間變窄了。根據(jù)標準的C-BLART方案，使用多環(huán)套扎器和夾子固定，胃食管結(jié)合部因為隆起的組織而收緊，并因瘢痕形成而變窄。C-BLART術(shù)后，PPI使用持續(xù)14天，以便于膠圈套扎的組織面愈合，然后停用。在所有病例中，后續(xù)的管理由患者的責任醫(yī)師決定，并記錄PPI管理方案。術(shù)后1個月內(nèi)，患者應避免攝入較燙和較硬食物，C-BLART術(shù)后1周內(nèi)進流食。圖2?C-BLART操作步驟A.術(shù)前賁門松弛狀態(tài)；B.釋放套扎環(huán)收縮賁門黏膜；C.使用夾子固定隆起黏膜的根部；D.術(shù)后賁門縮窄?a.術(shù)前賁門松弛狀態(tài)；b.賁門處的食管裂孔疝（倒鏡視圖）；c.釋放套扎環(huán)收縮賁門黏膜；d.準備釋放夾子；e.使用夾子固定隆起黏膜的根部；f.賁門處放置兩個夾子?圖3?3個月和6個月后對C-BLART（夾子聯(lián)合套扎抗返流治療）術(shù)后結(jié)果的內(nèi)鏡隨訪A：顯示賁門C-BLART術(shù)后3個月的初期效果和初始瘢痕形成。（張開狀態(tài)）B：賁門C-BLART術(shù)后3個月顯示良好的閉合狀態(tài)。（閉合狀態(tài)）C：賁門C-BLART術(shù)后3個月（倒鏡視圖）。D：賁門C-BLART術(shù)后6個月顯示胃食管結(jié)合部緊閉。（張開狀態(tài)）E：賁門C-BLART術(shù)后6個月，與B圖相似，顯示良好的關(guān)閉狀態(tài)。（關(guān)閉狀態(tài)）F：賁門C-BLART術(shù)后6個月（倒鏡視圖）?作者信息通訊作者?令狐恩強令狐恩強?解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)學部主任?????????專業(yè)技術(shù)少將??????中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會主任委員；?????中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會副會長；?????北京醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會主任委員;????《中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志》總編輯；????《中華消化內(nèi)鏡雜志》副總編?????吳階平醫(yī)藥創(chuàng)新獎獲得者?????三次獲得ACG獎第一作者柴寧莉解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)學部副主任?主任醫(yī)師/教授????碩/博導?入選國家“萬人計劃”，科技部“科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才”?入選國家“百千萬人才”?“中青年有突出貢獻專家”?獲第十九屆“吳-楊”獎?中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會?????秘書長?北京醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會?????常委兼秘書?中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)協(xié)作組?????組長?中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會ERCP學組?????委員?中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會?????副總干事?中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會?????副秘書長???第一作者劉圣圳解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)學部?副主任醫(yī)師?美國匹茲堡大學訪問學者?中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會外科協(xié)作組?????????秘書?中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學專業(yè)委員會???????????委員?中國醫(yī)學裝備轉(zhuǎn)化醫(yī)學分會???????????????????青委

食管狹窄是指各種原因?qū)е碌氖彻苋袒蚓植抗芮蛔兗?，變窄，使得食物不能正常通過。常伴有吞咽困難，哽咽感，只能進食粥、牛奶等流食，嚴重者喝水都會吐出來。一般認為食管的直徑＜1cm可定義為需要治療的狹窄。從導致狹窄的疾病性質(zhì)上，可以分為良性狹窄和惡性狹窄。良性狹窄多由環(huán)周食管早癌內(nèi)鏡治療術(shù)后、外科術(shù)后吻合、炎癥性病變（如反流性食管炎導致的狹窄）、腐蝕性損傷（比如誤服潔廁靈等）丶放射性損傷等原因引起。食管惡性狹窄常見于食管癌，也可由非食管惡性腫瘤（比如肺癌）外壓導致對于食管的狹窄，內(nèi)鏡下治療仍是首選，主要包括內(nèi)鏡下的擴張、支架置入，狹窄切開、藥物注射等。內(nèi)鏡下擴張治療內(nèi)鏡下擴張的目的是增加狹窄部位的直徑，從而緩解吞咽困難?？梢允褂锰綏l或者球囊進行擴張，擴張前需要了解狹窄部位的位置、長度和范圍。內(nèi)鏡下擴張的并發(fā)癥主要有穿孔、出血、胸痛和菌血癥。內(nèi)鏡下擴張的主要缺點是擴張受力均勻，特別容易撕裂薄弱部位，從而引起穿孔。因此目前在一些大的內(nèi)鏡中心被內(nèi)鏡下切開取代。如下圖所示為反流性狹窄及球囊擴張治療。2.內(nèi)鏡下支架置入支架相當于一個撐開器，起到塑形的作用；為了取出方便，一般都采用可回收覆膜支架，支架置入常見的并發(fā)癥包括移位、肉芽組織增生致難以取出、胸骨后疼痛、出血、穿孔和吸入性肺炎等。對于惡性疾病，一般采用金屬支架。3.內(nèi)鏡下切開術(shù)治療使用切開刀，從內(nèi)鏡的話檢孔道進入食管內(nèi)，尋找需要切開的地方，通電后進行切開。包括了放射狀切開，縱行切開。內(nèi)鏡下切開術(shù)由于選擇在狹窄較厚，瘢痕較重的位置進行切開，更加精準，因此其并發(fā)癥相對于擴張反而更少，同時擴張治療一般都要求擴張要循序漸進，而切開通?？梢砸回榷停洳l(fā)癥反而要少，其成本反而更低；對于食管腐蝕性損傷導致的復雜狹窄，特別是長段狹窄，其優(yōu)勢更加明顯。當然，相對擴張來講，對操作者的技術(shù)要求更高，這也是這種治療目前僅在少數(shù)醫(yī)院開展的原因。我們近期對1例狹窄長度達10cm的患者成功進行了切開，有效地緩解了患者吞咽困難等癥狀。4.內(nèi)鏡下藥物注射治療內(nèi)鏡下藥物注射主要作為其他內(nèi)鏡治療的輔助治療措施，主要起到減少瘢痕愈合的作用；一般不單獨應用。.綜上，食管狹窄治療的各種方法均有優(yōu)缺點。臨床工作中應綜合狹窄的病因、程度、醫(yī)生經(jīng)驗、患者的意愿等選擇最適宜的治療方法。其他狹窄也可以采取類似治療。目前我科已經(jīng)開展各種狹窄的治療，特別是吻合口狹窄，復雜的長段食管狹窄等的切開治療。下面的2個小視頻，一個是食管空腸吻合口狹窄切開治療，另一個是一例腐蝕性長段食管狹窄切開并支架置入。門診時間北京大學人民醫(yī)院西直門院區(qū)周二下午，周日下午馮桂建（本文是由本團隊李筱嫕醫(yī)生主體撰寫）

患者，中年男性，5歲時因誤吞硫酸致腐蝕性食管狹窄，飲食勉強維持，營養(yǎng)狀況欠佳，后全家移民澳洲。去年因吞咽困難加重，于澳洲當?shù)蒯t(yī)院就診，接受治療后出現(xiàn)食管瘺，住進重癥監(jiān)護室一個月，做了兩次開刀手術(shù)（胸部和腹部），對身心影響較大，也造較重經(jīng)濟負擔?；颊叱鲈汉笫彻塥M窄加重，只能進食少量流質(zhì)，平素主要通過空腸營養(yǎng)管給營養(yǎng)，難以滿足每天正常營養(yǎng)的需求，患者為求進一步診治專程回國治療?；颊呋貒敖?jīng)多方了解，后由人推薦至邢象斌醫(yī)生門診就診。經(jīng)過詳細分析病情，結(jié)合多年難治性消化道狹窄的治療經(jīng)驗，邢象斌醫(yī)生為其量身定制內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療方案。在醫(yī)患共同努力下，經(jīng)過數(shù)月的治療，患者恢復正常飲食，營養(yǎng)狀況明顯改善，已順利返回澳洲與家人團聚。邢象斌醫(yī)生已完成多例難治性食管狹窄患者的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，療效確切，患者恢復良好。邢象斌，中山一院消化科，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預約。