失眠

3月21日是世界睡眠日，今年的主題為“健康睡眠，人人同享”。睡眠和機(jī)體免疫狀態(tài)息息相關(guān)，因此睡眠與健康密切相關(guān)。當(dāng)下睡眠障礙已成為影響全球人類健康的一個(gè)重要問(wèn)題，我國(guó)大約有超過(guò)3億人受到不同程度的睡眠困擾，世界上有10億到15億人受到睡眠困擾。失眠應(yīng)該如何治療？常用藥物如何選擇？失眠的非藥物治療有哪些？日常生活中有哪些失眠認(rèn)識(shí)誤區(qū)？現(xiàn)就失眠的常見(jiàn)問(wèn)題與應(yīng)對(duì)辦法進(jìn)行梳理與解答，希望可以幫助失眠患者更好地應(yīng)對(duì)失眠。1常用治療失眠藥物分類01、苯二氮?類受體激動(dòng)劑（Benzodiazepinereceptoragonists，BzRAs）失眠癥患者首先推薦苯二氮?類受體激動(dòng)劑（Benzodiazepinereceptoragonists，BzRAs），其起效快，療效明確，短期使用耐受性好及相對(duì)安全；短、中效類藥物多用于治療失眠，而長(zhǎng)效類藥物更多地用于焦慮障礙和酒精依賴的戒斷。BzRAs包括非苯二氮?類藥物（NBZDs）和苯二氮?類藥物（BZDs），兩者均結(jié)合γ-氨基丁酸（GABA）A受體，通過(guò)作用于α亞基協(xié)同增加GABA介導(dǎo)的氯離子通道開(kāi)放頻率，促進(jìn)氯離子內(nèi)流，致神經(jīng)元超級(jí)化。具體如下：1）NBZDs：催眠效應(yīng)類似于BZDs，但半衰期短，對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)破壞小。代表藥物：扎來(lái)普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。2）BZDs：對(duì)焦慮性失眠效果較好，可增加總睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少夜間覺(jué)醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，進(jìn)而導(dǎo)致睡后恢復(fù)感下降。代表藥物：艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮。表1.臨床常用鎮(zhèn)靜催眠藥物注意：老年失眠患者應(yīng)盡量選用非藥物治療，如必須服用藥物，則應(yīng)當(dāng)優(yōu)選非苯二氮卓類或褪黑素受體激動(dòng)劑；對(duì)于重癥肌無(wú)力或者睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎給藥，尤其是苯二氮卓類，是絕對(duì)禁忌，因?yàn)槠溆屑∷?、抑制呼吸的作用?2、褪黒素受體激動(dòng)劑1）雷美替胺（尚未在我國(guó)上市）該藥是一種褪黑素受體激動(dòng)劑，對(duì)褪黑素MT1和MT2受體具有高度親和力，并對(duì)MT3受體具有相對(duì)選擇性（MT1和MT2受體的活性受內(nèi)源性褪黑素的影響，參與維持正常睡眠-覺(jué)醒周期的晝夜節(jié)律）。適應(yīng)證：用于治療入睡困難為特征的失眠。用法用量：8mg，每日睡前30min服用。注意事項(xiàng)：用藥后出現(xiàn)血管性水腫的患者不應(yīng)再接受該藥治療，禁與氟伏沙明聯(lián)用。2）阿戈美拉汀該藥既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5-羥色胺2C受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和誘導(dǎo)睡眠雙重作用。用法用量：25mg～50mg，睡前服用。注意事項(xiàng)：乙肝病毒攜帶者、丙肝病毒攜帶者、肝功能損害或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限者禁用；孕婦、18歲以下兒童、75歲以上老年患者不應(yīng)使用；本品禁與強(qiáng)效CYP1A2抑制劑（如氟伏沙明、環(huán)丙沙星）合用。03、食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生（國(guó)內(nèi)未上市）針對(duì)食欲素雙受體發(fā)揮抑制作用的拮抗劑，具有催眠作用。用于入睡困難和睡眠維持障礙。用法用量：成人10～20mg，睡前30min服用不超過(guò)一次（計(jì)劃睡醒前至少剩余7h）。注意事項(xiàng)：發(fā)作性睡病禁用。不推薦與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（大環(huán)內(nèi)脂類抗生素、唑類抗真菌藥物、鈣離子拮抗劑等）一起使用。04、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥該類藥物適應(yīng)于失眠伴抑郁、焦慮心境的患者。1）多塞平該藥為三環(huán)類抗抑郁藥，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺（5-HT）及去甲腎上腺素的再攝取，發(fā)揮抗焦慮、抑郁及鎮(zhèn)靜作用。用法用量：3～6mg，睡前服用。2）曲唑酮該藥為5-HT受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑，相比三環(huán)類抗抑郁藥，抗膽堿能活性很小，適合合并抑郁、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥物依賴史的患者。用法用量：25～150mg，睡前服用。3）米氮平該藥為去甲腎上腺素能和5-HT能抗抑郁藥，能阻斷5-HT2A受體、組胺1受體而改善睡眠，可以增加睡眠的連續(xù)性和增加慢波睡眠，縮短睡眠潛伏期。用于伴有失眠的抑郁癥患者。用法用量：3.75～15mg，睡前服用。4）氟伏沙明該藥為選擇性5-HT再攝取抑制劑，可以通過(guò)延緩體內(nèi)褪黑素代謝，增加內(nèi)源性褪黑素濃度，改善焦慮和抑郁患者的睡眠。用法用量：50～100mg，睡前服用。注意事項(xiàng)：服用單胺氧化酶抑制劑的患者停藥2周后才能使用上述藥物；突然停藥可能致頭痛、惡心等不適，宜在1～2個(gè)月內(nèi)逐漸減量。2、選擇失眠藥物的次序、需遵循的原則01、失眠藥物治療需按照一定的次序1）首選短、中效的苯二氮卓受體激動(dòng)劑（Benzodiazepinereceptoragonists，BzRAs）；2）其他BzRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑；3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥的失眠患者；4）聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；02、應(yīng)用失眠藥物需要遵循的原則1）個(gè)體化：小劑量開(kāi)始給藥，一旦達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量；2）給藥原則：按需、間斷、足量：?每周服藥3～5天，而不是連續(xù)每晚用藥；?需長(zhǎng)期藥物治療的患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥物在上床前5～10min服用；?上床30min后仍不能入睡時(shí)服用；比通常起床時(shí)間提前≥5h醒來(lái)，且無(wú)法再次入睡時(shí)服用。3）療程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠情況來(lái)調(diào)整用藥劑量和維持時(shí)間：?短于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；?超過(guò)4周的藥物干預(yù)需要每個(gè)月定期評(píng)估，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行全面評(píng)估；必要時(shí)變更治療方案。3改善睡眠有哪些非藥物療法？需要再次強(qiáng)調(diào)的是，養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣是認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)。放松療法、刺激控制療法、限制療法可做為獨(dú)立的干預(yù)措施也可以聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)然認(rèn)知行為療法效果不佳時(shí)，聯(lián)合藥物（首選non-BZDs）治療可以會(huì)發(fā)揮更好的治療效果（如果能睡著最好別吃藥）。1）放松療法腹式呼吸法：舒服地躺在床上，慢慢地閉上眼睛，通過(guò)鼻子緩慢地呼吸。注意力集中在自己的腹部，隨著自己緩慢而有深度地呼吸，感受到腹部的起落變化。即，當(dāng)我們緩慢吸氣時(shí)，感受到腹部慢慢地鼓起來(lái)；緩慢呼氣時(shí)，感受到腹部慢慢地癟下去。大約10次，身體就會(huì)進(jìn)入放松的狀態(tài)。肌肉放松法：把力量集中到某一個(gè)部位的肌肉，然后用力收縮，繃緊到頂點(diǎn)7～10秒鐘，然后突然放松，享受肌肉瞬間變得軟綿綿的感覺(jué)。2）刺激控制療法①只在有睡意時(shí)才上床；②如果臥床20min不能入睡，應(yīng)起床離開(kāi)臥室，可從事一些簡(jiǎn)單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺(jué)；③不要在床上做與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看手機(jī)、看電視、聽(tīng)收音機(jī)及思考復(fù)雜問(wèn)題等；④不管何時(shí)入睡，應(yīng)保持規(guī)律的起床時(shí)間；⑤避免日間小睡。3）睡眠限制療法①減少臥床時(shí)間，使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，在睡眠效率（睡眠時(shí)間/在床上的時(shí)間）維持85%以上至少1周的情況下，可增加15～20min的臥床時(shí)間；②當(dāng)睡眠效率低于80%時(shí)則減少15～20min的臥床時(shí)間；③當(dāng)睡眠效率在80%～85%之間則保持臥床時(shí)間不變；④可以有不超過(guò)半小時(shí)的規(guī)律的午睡，避免日間小睡，并保持規(guī)律的起床時(shí)間。4）認(rèn)知治療①保持合理的睡眠期望，不要把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠；②保持自然入睡，避免過(guò)度主觀的入睡意圖（強(qiáng)行要求自己入睡）；③不要過(guò)分關(guān)注睡眠，不因?yàn)橐煌頉](méi)睡好就產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性。4睡前喝牛奶、音樂(lè)助眠真的有效嗎？下面這些「助睡眠」的方法，你試過(guò)嗎？1）酒精助眠：酒精具有鎮(zhèn)靜作用，有人睡不著時(shí)也會(huì)喝上一點(diǎn)，不過(guò)這反而會(huì)破壞睡眠穩(wěn)態(tài)，影響深度睡眠。英國(guó)科研人員經(jīng)過(guò)多年隨訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，其實(shí)經(jīng)常喝酒的人更容易失眠，他們每晚醒來(lái)的次數(shù)更多，也更疲勞。2）數(shù)羊能睡著：研究發(fā)現(xiàn)，睡前數(shù)羊的人同其他人相比，入睡時(shí)間反而更長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間數(shù)羊加重了大腦負(fù)擔(dān)，還增加焦慮。數(shù)數(shù)讓人的精力都集中在數(shù)字上，入睡反而更困難。3）音樂(lè)助眠：音樂(lè)改善睡眠非常適合不喜歡或者不能在完全安靜的環(huán)境中睡覺(jué)的人，可以會(huì)改善睡眠質(zhì)量。但對(duì)于習(xí)慣在安靜環(huán)境入睡的人來(lái)說(shuō)，在臥室里放音樂(lè)反而會(huì)延長(zhǎng)入睡時(shí)間，所以音樂(lè)助眠不能一概而論。4）睡前喝牛奶更容易入睡：研究發(fā)現(xiàn)，一杯牛奶中所含的色氨酸或褪黑素的劑量，不能顯著改善睡眠紊亂，反而一些胃腸功能不好的人睡前喝牛奶容易存在腹脹，更不容易入睡。

一位38歲男性，失眠9年的患者，嘗試過(guò)很多治療方法，效果就是不好。一般來(lái)說(shuō)，是不對(duì)癥！一般失眠與心關(guān)系最密切，心神安定了才能睡一個(gè)好覺(jué)。很多人，失眠初期只是偶爾的睡不著，睡不踏實(shí)，一直不重視，逐漸發(fā)展成一個(gè)慢性的入睡困難，這種慢性失眠，屬于虛證的范疇。一般要補(bǔ)益心脾，鞏固治療為主，綜合來(lái)講就是要，調(diào)補(bǔ)心脾之血，寧心安神，除煩宣郁，這樣才能達(dá)到治愈慢性失眠的目的。大多數(shù)情況下，一個(gè)月左右治療失眠的療程，就會(huì)有所好轉(zhuǎn)。如果你還在為失眠問(wèn)題困到，可以到我門診就診...

快來(lái)一條條的認(rèn)真對(duì)照，看看你都做到了嗎？如果有沒(méi)做到的或者有疑問(wèn)的，請(qǐng)和你的醫(yī)生討論。?1.最重要的一點(diǎn)：保持規(guī)律作息時(shí)間，才能形成穩(wěn)定的生物鐘。無(wú)論前一天入睡多晚，無(wú)論前一天睡得好不好，無(wú)論是工作日還是假日，每天早上在固定的時(shí)間起床。假如你不知道怎么根據(jù)自己的情況設(shè)置合理的作息時(shí)間，請(qǐng)和你的醫(yī)生討論。?2.每天早上堅(jiān)持戶外活動(dòng)半小時(shí)至一小時(shí)，能改善入睡困難，減輕起床時(shí)的疲倦感，穩(wěn)定生物鐘，還能調(diào)節(jié)情緒。?3.失眠的時(shí)候要避免白天頻繁的打盹和午睡，尤其是下午3點(diǎn)后不補(bǔ)覺(jué)。確實(shí)很疲勞的話，中午可以短暫休息，最好控制在半小時(shí)內(nèi)。?4.保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，建議每周至少運(yùn)動(dòng)3次，每次至少30分鐘，輕微出汗為佳。不要在睡前3小時(shí)進(jìn)行劇烈體育鍛煉。?5.保持規(guī)律的吃飯時(shí)間，保證每日三餐營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)合理。晚餐不要吃得太飽也不要喝太多飲料，避免過(guò)于油膩或難消化的食物。避免進(jìn)食含咖啡因的飲料和食物，包括咖啡、濃茶、奶茶、可樂(lè)、能量飲料、巧克力等。?6.避免睡前飲酒。酒精引起的都是淺睡眠，不能恢復(fù)精力，導(dǎo)致醒來(lái)后疲倦不堪；且酒精的代謝速度快，不能維持整夜的睡眠，經(jīng)常導(dǎo)致早醒。酒精還會(huì)加重打鼾和睡眠呼吸暫停，導(dǎo)致嚴(yán)重的憋氣和缺氧。避免睡前吸煙，煙草中的尼古丁也會(huì)興奮大腦，引起失眠。?7.睡前一小時(shí)不要看手機(jī)、平板、電視等，避免屏幕藍(lán)光影響褪黑素的分泌。睡前避免觀看緊張刺激的節(jié)目或小說(shuō)，以免造成心理不安或過(guò)度興奮而影響入睡。?8.睡前先放松身心，讓自己在自然放松狀態(tài)下睡眠。不要學(xué)習(xí)、工作到臨睡前，保證睡前有充足的時(shí)間進(jìn)行放松，清空頭腦。睡前一小時(shí)調(diào)暗臥室燈光，進(jìn)行適合自己的放松程序，如聽(tīng)音樂(lè)、閱讀、腹式呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松、正念身體掃描等。?9.不要帶著問(wèn)題上床。睡前不要進(jìn)行煩心的談話或活動(dòng)，晚上要早些時(shí)間解決煩惱的問(wèn)題或制定第二天的計(jì)劃。如果你躺床醒著仍在思考這些事，果斷起床，把問(wèn)題寫(xiě)下來(lái)，等放松下來(lái)了再回到床上睡覺(jué)。?10.確保臥室和床的舒適性，避免光線和噪聲，保持溫度、濕度適宜。臥室和床只能用來(lái)睡覺(jué)，不要躺在床上進(jìn)行與睡眠無(wú)關(guān)的事情，如看電視、刷手機(jī)等。?11.減少頭腦對(duì)入睡的覺(jué)察，接納自己不能馬上入睡，讓休息（你可控的東西）成為你的目標(biāo)，放松的休息對(duì)你的身體也有幫助。越努力睡越睡不著。睡不著時(shí)或醒來(lái)后不要看時(shí)間。反復(fù)看時(shí)間會(huì)引起挫敗感、憤怒和擔(dān)心。?12.長(zhǎng)期躺床上又沒(méi)有睡著，反而會(huì)導(dǎo)致焦慮、易醒和淺睡眠。夜間醒來(lái)時(shí)，如果感覺(jué)難以再入睡，建議離開(kāi)床和臥室。可以進(jìn)行看書(shū)、整理東西、散步等輕微活動(dòng)，不建議看手機(jī)、電視或進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。不要強(qiáng)迫自己入睡，等到有睡意時(shí)才能回到床上。?13.對(duì)睡眠時(shí)間的長(zhǎng)短保持合理的期望，只要白天精神狀態(tài)好，大多數(shù)人只需要睡6-7小時(shí)就足夠了，并不一定需要睡到8小時(shí)。隨著年齡的增長(zhǎng)，睡眠時(shí)間總體會(huì)有所減少。?14.不是所有的不舒服都是失眠引起的，更多的是由失眠引發(fā)的焦慮或抑郁的情緒導(dǎo)致的。第二天糟糕的感受也不是由昨晚睡了多長(zhǎng)時(shí)間決定的，而是由失眠給你帶來(lái)的不安和痛苦的程度決定的。?15.人的睡眠總是波動(dòng)的，每個(gè)人都有睡不好的時(shí)候。不要一晚上沒(méi)睡好，就有災(zāi)難性的想法，進(jìn)而緊張起來(lái)。接受自己可能會(huì)睡不好的不確定性，就能平靜的面對(duì)失眠。不恐懼失眠了，失眠才真正治愈了。?16.培養(yǎng)對(duì)失眠的耐受性，只要大部分時(shí)間都能睡好，偶爾幾次睡不好，一樣可以正常的工作生活。學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移注意力，順其自然，多充實(shí)自己的生活，保持白天清醒時(shí)活躍的狀態(tài)，對(duì)夜間睡眠非常有幫助。?17.不要過(guò)度的關(guān)注睡眠問(wèn)題，聽(tīng)從醫(yī)生的建議，積極治療，但不要因?yàn)槭呔驼焯稍诖采?，整天想著睡眠的?wèn)題。記住，睡覺(jué)是為了生活，而不是為了睡覺(jué)而生活！

（一）患者問(wèn)：失眠好多年了，我又怕吃安眠藥又怕睡不好。除了吃藥，有沒(méi)有什么靠譜又安全的失眠治療方法？醫(yī)生答：以往除了用藥，我們的確沒(méi)有其他很好的治療失眠的方法。但現(xiàn)在時(shí)代進(jìn)步了，面對(duì)失眠，我們有了很多非藥物治療的高效“武器”，其中就包括失眠的認(rèn)知行為治療（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia,CBT-I）。CBT-I治療的優(yōu)點(diǎn)很多，它的療效是受到普遍肯定的。無(wú)論是國(guó)內(nèi)外的專家學(xué)者和臨床醫(yī)生，還是曾經(jīng)做過(guò)這個(gè)治療的患者，大部分都非常認(rèn)可它，它的短期療效與催眠藥相當(dāng)，但長(zhǎng)期療效往往優(yōu)于藥物治療。但它的缺點(diǎn)在于起效較慢，一般需要1-2周起效，療效較大程度上取決于患者的依從性，配合越好效果越好。許多患者沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)CBT-I，質(zhì)疑它的療效，比較抗拒這種療法，害怕達(dá)不到自己期望的療效。這種擔(dān)心是可以理解的。其實(shí)這個(gè)治療方法在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)展三四十年了，我們科室在國(guó)內(nèi)較早正規(guī)開(kāi)展此項(xiàng)治療，目前已積累了十年的治療經(jīng)驗(yàn)，治療手段非常成熟，療效顯著。只要患者積極配合治療，有效率可以達(dá)到80%-90%左右。在治療前，與醫(yī)生詳細(xì)的交流自己的病情，請(qǐng)醫(yī)生先初步評(píng)估自己目前是否適合進(jìn)行治療，因?yàn)橹挥性谶m合的患者中，治療才會(huì)起效果。（二）患者問(wèn)：那CBT-I到底是什么呢？CBT-I具體怎么進(jìn)行呢？醫(yī)生答：CBT-I是一種心理和行為治療。整個(gè)過(guò)程中會(huì)收集相關(guān)的睡眠數(shù)據(jù)，用數(shù)據(jù)指導(dǎo)治療，用科學(xué)的方法改善睡眠。治療師對(duì)于失眠這個(gè)疾病有比較深入的了解，對(duì)失眠患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，能夠給予非常及時(shí)的幫助。在這個(gè)過(guò)程中，針對(duì)失眠的病因及持續(xù)因素進(jìn)行治療，通過(guò)專業(yè)的手段，糾正患者的不良睡眠習(xí)慣及與失眠相關(guān)的認(rèn)知偏差，重塑患者的合理認(rèn)知模式，緩解各種與失眠相關(guān)的負(fù)性情緒，消除患者對(duì)失眠的恐懼，減弱失眠的高覺(jué)醒狀態(tài)，重建健康的心態(tài)和良好的睡眠模式。CBT-I具體治療方法:1.認(rèn)知重建治療：患者對(duì)失眠的過(guò)分恐慌、擔(dān)憂、焦慮等不良情緒往往使失眠進(jìn)一步惡化，而失眠的加重又反過(guò)來(lái)影響患者的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。治療師會(huì)幫助患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)于失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知及對(duì)于失眠的非理性態(tài)度，如“不吃藥我就無(wú)法入睡、不能睡覺(jué)我的生活就毀了、睡不著明天我就沒(méi)法正常生活了”等等，通過(guò)對(duì)正確睡眠知識(shí)的了解，使患者重新樹(shù)立起對(duì)于睡眠的積極、合理的信念，從而達(dá)到改善失眠的目的。2.正念認(rèn)知的建立：通過(guò)自我對(duì)話訓(xùn)練等手段不斷強(qiáng)化正性思維減弱負(fù)性思維，建立初心、無(wú)為、放下、接納、不評(píng)判、信心、耐心等正念睡眠心態(tài)，促進(jìn)身心不斷放松。3.反向思維法運(yùn)用：不努力睡覺(jué)才會(huì)睡覺(jué)、不想睡覺(jué)才會(huì)睡覺(jué)、不關(guān)注睡覺(jué)才會(huì)睡覺(jué)、不強(qiáng)迫睡覺(jué)才會(huì)睡覺(jué)、不控制睡覺(jué)才會(huì)睡覺(jué)、不追求完美的睡覺(jué)才會(huì)睡覺(jué)，建立有利于睡眠的思維模式促進(jìn)睡眠本能的恢復(fù)。4.刺激控制療法：通過(guò)減少臥床時(shí)的覺(jué)醒時(shí)間來(lái)消除患者存在的床與失眠、沮喪、擔(dān)憂等不良后果之間的消極聯(lián)系，盡量使患者在臥床時(shí)大部分時(shí)間處于睡眠狀態(tài)，從而重建一種睡眠與床之間的積極明確的聯(lián)系，可使患者上床后迅速入睡。5睡眠限制療法：根據(jù)患者的實(shí)際睡眠情況，限制患者的臥床時(shí)間，以此來(lái)提高睡眠的持續(xù)性和加強(qiáng)睡眠的驅(qū)動(dòng)力，能有效的改善失眠的癥狀。重要提示：此項(xiàng)治療需要在治療師的正確指導(dǎo)下進(jìn)行，切勿隨意自行限制睡眠時(shí)間。治療師在治療過(guò)程中，會(huì)根據(jù)患者的病情變化，逐步的調(diào)整睡眠時(shí)間。6.睡眠衛(wèi)生教育：通過(guò)對(duì)睡眠習(xí)慣和睡眠衛(wèi)生知識(shí)的指導(dǎo)，減少和排除干擾睡眠的各種情況，幫助患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。7放松療法：通過(guò)一系列不同的放松模式，降低失眠患者睡前緊張與過(guò)度亢奮狀態(tài)，來(lái)幫助患者入睡，減少夜間覺(jué)醒，提高睡眠質(zhì)量。8.減藥策略：根據(jù)患者的睡眠變化，逐步減少患者對(duì)安眠藥的使用及依賴。（三）患者問(wèn)：我明明沒(méi)有心理問(wèn)題呀，為什么要來(lái)參加心理治療呢？醫(yī)生答：很多人并不了解心理治療，以為是心理有問(wèn)題的人才需要做的，自己只是睡不好，并沒(méi)有心理問(wèn)題，所以不需要做。其實(shí)這是個(gè)很大的誤區(qū)，因?yàn)镃BT-I包括行為治療和認(rèn)知治療（兩種都?xì)w類為心理治療），并不是針對(duì)普通大眾所認(rèn)為的“心理問(wèn)題或心理疾病”，恰恰就是針對(duì)睡眠問(wèn)題量身定制的一種治療方法。失眠要“除根”，就要針對(duì)病因進(jìn)行治療，就要改變患者不良的睡眠習(xí)慣和錯(cuò)誤的認(rèn)知。（四）患者問(wèn)：你說(shuō)的這些道理我都懂，我覺(jué)得自己的睡眠習(xí)慣和心態(tài)都挺好的，那還需要做這個(gè)治療嗎？治療師在治療中起著什么作用？為什么一定要找受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的CBT-I治療師？醫(yī)生答：很多患者因?yàn)殚L(zhǎng)期失眠，非常關(guān)注自己的睡眠，也嘗試了很多改善睡眠的方法，以為自己都懂，但實(shí)際上這些方法并不一定適合自己，或者在嘗試這些方法的過(guò)程中，沒(méi)有正確的運(yùn)用到位。治療師具有相當(dāng)豐富的睡眠理論知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，相當(dāng)于專業(yè)的“睡眠教練”，可以針對(duì)你的病情，在治療的過(guò)程中給予患者必要的指導(dǎo)，還能通過(guò)科學(xué)的方法幫助你跨越“知道”和“做到”的鴻溝。假如治療失眠就像學(xué)習(xí)跑步，一定要請(qǐng)專業(yè)的跑步教練指導(dǎo)。這個(gè)教練本身是懂得跑步的，也教過(guò)很多人跑步，很清楚其中的關(guān)鍵問(wèn)題所在，因此對(duì)于整個(gè)訓(xùn)練是拿捏得很到位的，一方面可以有效的提高訓(xùn)練成績(jī)，一方面還可以避免受傷。類似的，沒(méi)有一定的睡眠醫(yī)學(xué)背景和沒(méi)有受過(guò)專門的CBT-I訓(xùn)練的治療師，治療失眠可能不一定那么有效果。就像你請(qǐng)了一個(gè)瑜伽教練來(lái)教你跑步一樣，差別還是很大的。（五）患者問(wèn)：失眠好多年了，一直靠吃安眠藥才能睡覺(jué)，不吃藥就不會(huì)睡，最近感覺(jué)吃藥也睡不好了。安眠藥我為什么停不下來(lái)??？有什么辦法幫我把安眠藥停下來(lái)，還能讓我睡得好嗎？醫(yī)生答：停藥成敗的關(guān)鍵是如何改變患者不良的認(rèn)知和行為，幫助患者正確認(rèn)識(shí)停藥過(guò)程中可能遇到的困難，減輕患者心理和行為上的藥物依賴，重新建立良好的睡眠模式。停藥前，治療師會(huì)先讓患者掌握一些應(yīng)對(duì)停藥癥狀和反跳性失眠的有效方法，才開(kāi)始逐步減藥，多數(shù)患者在停藥的同時(shí)睡眠不會(huì)變得很差，只要繼續(xù)堅(jiān)持治療，睡眠會(huì)逐漸改善。經(jīng)過(guò)CBT-I治療的患者，再次服藥的概率低。因?yàn)榛颊咭呀?jīng)學(xué)會(huì)了應(yīng)對(duì)病情的波動(dòng)，能掌控自己的睡眠，即使再次出現(xiàn)失眠，患者會(huì)首先想到運(yùn)用治療中學(xué)到的方法去應(yīng)對(duì)，而不是首先考慮藥物。（六）哪些患者適合進(jìn)行CBT-I治療？1.入睡困難，睡眠維持困難，易醒難入睡，睡眠質(zhì)量差；2.存在不良的睡眠習(xí)慣和睡眠信念，生物鐘不穩(wěn)定，睡眠心態(tài)不好；3.焦慮抑郁等情緒問(wèn)題主要與睡眠相關(guān)，睡好心情好；4.晚上緊張，擔(dān)心睡不著，躺在床上胡思亂想無(wú)法控制；5.條件性覺(jué)醒，雖然很疲勞但躺上床又感覺(jué)很有精神，沒(méi)有睡意；6.失眠的藥物治療無(wú)效，身體條件不適合長(zhǎng)期服藥，不想服藥，不能耐受藥物的副作用等；7.慢性失眠，反反復(fù)復(fù)的“失眠問(wèn)題”；8.進(jìn)行藥物治療后病情穩(wěn)定，希望減少藥量或進(jìn)一步改善睡眠。以下是部分患者CBT-I治療后的反饋

什么是失眠？失眠癥(insomnia)是指入睡和(或)睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常生理需求而影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，是最常見(jiàn)的睡眠障礙性疾患。癥狀包括：入睡困難、早醒、淺睡眠增多、多夢(mèng)等等。第一步：自省只有自己能清晰的知道最近為什么失眠，是工作學(xué)習(xí)壓力大？是心情不好焦慮抑郁？失眠只是一個(gè)癥狀，解決根本原因才能不失眠。對(duì)應(yīng)解決辦法：焦慮抑郁情況評(píng)估，可進(jìn)行心理咨詢、行為療法，也可以短期服用一些改善情緒的藥物（如：鹽酸西酞普蘭、舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛等）。失眠并不可怕，一些廣告為了某些利益，鋪天蓋地的廣告宣揚(yáng)失眠的危害。但是，短期的失眠并不會(huì)這么嚴(yán)重，反倒會(huì)因?yàn)椤昂ε隆倍又亟箲]。第二步:藥物失眠與焦慮抑郁互相影響。大多數(shù)失眠患者就診時(shí)都會(huì)問(wèn)一個(gè)問(wèn)題：醫(yī)生，安眠藥副作用太大我不敢吃。但是，失眠的時(shí)候，能睡著才是最重要的?、儆易羝タ寺。浩鹦Э欤艘部?，長(zhǎng)期使用無(wú)明顯不良反應(yīng)。有中樞抑制作用。由于快速起效，右佐匹克隆適用于入睡困難人群。但需注意不可與酒精同服。②酒石酸唑吡坦：快速起效，不良反應(yīng)較少，同樣適用于入睡困難人群。③阿戈美拉?。壕哂歇?dú)特的藥理機(jī)制即調(diào)節(jié)睡眠覺(jué)醒周期，因而可在晚間調(diào)節(jié)患者的睡眠結(jié)構(gòu)，增進(jìn)睡眠。還有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁相關(guān)的失眠。④阿普唑侖：中效。主要用于睡眠淺、易醒和晨起需要保持頭腦清醒者。有抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜等作用。⑤部分中成藥也有助眠效果（篇幅有限本文不做解釋及推薦）。⑥褪黑素？：首先，它屬于保健品而非藥品。憑借“安全、無(wú)副作用”的廣告成為當(dāng)代年輕人必備的神器。但口服是否有用，由于缺乏高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，效果存在很大爭(zhēng)議。需要注意的是:服用艾司唑侖、氯硝西泮、地西泮(安定)等苯二氮卓類藥物前，需排除是否存在睡眠呼吸暫停綜合征，因?yàn)檫@些藥物有一定的肌肉松弛作用，會(huì)加重睡眠中缺氧。其次，第二天睡醒后還需防止摔倒，尤其是老年患者。最后:如果睡覺(jué)能讓我們開(kāi)心，為什么不吃點(diǎn)安眠藥，讓自己好好睡一覺(jué)呢？

唑吡坦（Zolpidem，酒石酸唑吡坦片）始由法國(guó)Synthelabo公司研制，商品名思諾思(Stilnox，又名舒睡晨爽)，1988年首次上市，先后在美(Ambien)、英、德、瑞士、西班牙等國(guó)廣泛使用，有逐步取代苯二氮?類藥物的趨勢(shì)。唑吡旦在2016年全球最暢銷的前200種藥物分子中，其排名第28位，每年擁有巨大的銷售額。我國(guó)1995年開(kāi)始進(jìn)口，1998年湖南株州湘江藥業(yè)公司批準(zhǔn)生產(chǎn)。唑吡坦是第一個(gè)非苯二氮?類（nBZD）的咪唑吡啶類催眠藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠和輕微的抗焦慮、肌肉松弛、抗驚厥作用，主要適用于偶發(fā)性、暫時(shí)性和慢性失眠癥的患者，屬于國(guó)家管制的第二類精神藥品。思諾思的突出優(yōu)點(diǎn)是：具有起效快、鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)、半衰期短（僅為2.5小時(shí)左右）、后遺效應(yīng)小、沒(méi)有明顯的停藥反跳及戒斷反應(yīng)，對(duì)肝腎功能、心血管疾病等不良影響小，在臨床上常用于以入睡困難為主訴的失眠患者?！舅幚碜饔谩磕壳皺C(jī)制未名，研究者推測(cè)在高劑量時(shí)不僅僅激活了GABA?受體的α1亞基（負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜），同時(shí)激活了GABA?受體的α2亞基（負(fù)責(zé)改善焦慮），從而使人感到欣快、舒適。研究還發(fā)現(xiàn)唑吡坦成癮者的大腦核磁共振掃描下額葉是萎縮的（黃色方框框起來(lái)的部分）。額葉負(fù)責(zé)記憶、判斷、分析、推理等高級(jí)認(rèn)知功能，研究發(fā)現(xiàn)這些患者在濫用后會(huì)出現(xiàn)注意力不集中、記憶力下降、執(zhí)行能力下降，導(dǎo)致工作和學(xué)習(xí)能力下降。還有研究顯示服用唑吡坦后出現(xiàn)了夢(mèng)游、囈語(yǔ)以及遺忘。唑吡坦同時(shí)通過(guò)GABA的作用機(jī)制，增加氯離子的流入，使神經(jīng)元細(xì)胞膜超極化，從而使神經(jīng)元的興奮受到抑制。顯著改善病人的睡眠潛伏期和睡眠效率。睡眠研究發(fā)現(xiàn)，唑吡坦主要作用于睡眠周期的非眼快動(dòng)相第二睡眠時(shí)相，增加或不增加慢波睡眠，對(duì)眼動(dòng)快相的作用輕微。如果停藥，與其他藥物相比，它引起的睡眠紊亂比較輕微。唑吡坦選擇性地與中樞系統(tǒng)的GABAA受體ω1亞型結(jié)合，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用，無(wú)抗驚厥、肌松及抗焦慮作用。特點(diǎn)：可縮短入睡時(shí)間，減少夜間蘇醒次數(shù)，增加睡眠總時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量；對(duì)快動(dòng)眼睡眠無(wú)影響?；颊叽稳涨逍押竽鼙３志X(jué)?？诜?.5～3小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為2～3小時(shí)?！具m應(yīng)證】偶發(fā)性、暫時(shí)性及慢性失眠癥。失眠的臨床表現(xiàn)：①入睡困難(入睡潛伏期超過(guò)30min)；②睡眠維持障礙(整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次）；③早醒、總睡眠時(shí)間減少(通常少于6.5h)；④睡眠質(zhì)量下降；⑤日間功能障礙（疲勞、情緒低落、易激惹、認(rèn)知障礙）。表2.鎮(zhèn)靜催眠藥你選對(duì)了嗎？【用法用量】成人推薦劑量為一次5mg-10mg，睡前服用，一晚只服一次，不得多次服用；也可酌情調(diào)整，但每日最高用量不超過(guò)20mg。偶發(fā)性失眠：治療偶發(fā)性失眠（如旅行失眠、異地失眠等）時(shí)，起始劑量為5mg，最大劑量為10mg，每日1次，睡前半小時(shí)服用，治療時(shí)間為2-5天，可立刻停藥，無(wú)需逐漸停藥。短暫性失眠：治療短暫性失眠時(shí)（如精神情緒不良等），起始劑量為5mg，最大劑量為10mg，每日1次，睡前半小時(shí)服用，治療2-3周，可立刻停藥，無(wú)需逐漸停藥。慢性失眠：治療短暫性失眠時(shí)（如精神情緒不良等），起始劑量為5mg，最大劑量為10mg，后逐漸降低至最小有效劑量，每日1次，睡前半小時(shí)服用，治療4周或以上，不可立刻停藥，需要逐漸減量，并觀察是否存在戒斷反應(yīng)。唑吡坦在女性中的暴露量較男性高大約30%，尤其是絕經(jīng)后。次日晨間嗜睡的風(fēng)險(xiǎn)促使FDA要求藥廠給出針對(duì)特定性別的劑量建議；制造商目前建議女性劑量為男性的一半，而未考慮絕經(jīng)狀況。表3.鎮(zhèn)靜催眠藥物的適應(yīng)癥和常用量【不良反應(yīng)】可見(jiàn)嗜睡、頭暈、頭痛、惡心、腹瀉、共濟(jì)失調(diào)、手足笨拙。少見(jiàn)記憶障礙、夜間煩躁、抑郁綜合征、精神障礙、意識(shí)障礙、復(fù)視、顫抖、跌倒、心率加快、面部水腫、呼吸困難、皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐及肌痛。另有報(bào)道出現(xiàn)低血壓、過(guò)敏反應(yīng)、興奮、錯(cuò)覺(jué)、暴怒、夢(mèng)魘、幻覺(jué)（思諾思致幻的實(shí)際發(fā)生率僅為0.03%～0.3%，且常出現(xiàn)于特定人群）、敵對(duì)、緊張、易激惹和人格分裂。有報(bào)道抑郁患者服用后抑郁加重。思諾思是精神活性物質(zhì)或毒品嗎？精神活性物質(zhì)指能夠影響人類心境、情緒、行為、改變意識(shí)狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)。根據(jù)藥理特性，常把精神活性物質(zhì)分為以下幾類：阿片類藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥、致幻劑、揮發(fā)性有機(jī)溶劑等。思諾思屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥中的非苯二氮?類。因此，思諾思屬于國(guó)家管制的精神藥品，如果被用以非法買賣、運(yùn)輸、持有等犯罪行為，才歸屬于刑法意義上的毒品。思諾思具有致依賴性，但依賴性并不完全等同于成癮性。相比傳統(tǒng)的苯二氮?類藥物，思諾思被認(rèn)為具有較低的依賴風(fēng)險(xiǎn)及較好的耐受性。極端副作用（唑吡坦僵尸）即使是推薦劑量，服用該藥的患者也可能在睡眠狀態(tài)中從床上爬起來(lái)，做一些第二天完全回憶不起來(lái)的事情（做飯、性交、破壞財(cái)務(wù)、誤殺等）。【禁忌】對(duì)本藥過(guò)敏者、急性酒精中毒者、梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征患者、急性呼吸功能不全伴呼吸抑制者、重癥肌無(wú)力患者及嚴(yán)重肝功能不全者禁用本藥。【注意事項(xiàng)】呼吸功能不全者、輕至中度肝功能不全者、腎功能不全者、體弱患者及肌無(wú)力患者應(yīng)慎用本藥。連續(xù)服用數(shù)周可能產(chǎn)生藥物耐受性。本藥劑量個(gè)體差異很大，應(yīng)當(dāng)逐漸調(diào)整。推薦用法為臨睡前或上床后服用10mg，若需最快起效，應(yīng)空腹服用。老年患者或肝功能不全的患者劑量應(yīng)減半；每日劑量不得超過(guò)10mg，通常應(yīng)使用最低有效劑量，不得超過(guò)最大治療劑量。短期服用者無(wú)須逐漸停藥。盡量短期使用，服藥療程最短為數(shù)天，不宜超過(guò)4周;失眠患者可選擇按需治療(間斷性、非每夜給藥)；如長(zhǎng)期用藥，則應(yīng)逐步停藥，以避免出現(xiàn)戒斷癥狀和反跳性失眠。服藥后應(yīng)該保證7-8小時(shí)的睡眠，如需駕駛車輛應(yīng)在服藥12小時(shí)后。不建議妊娠期、哺乳期及18歲以下的兒童使用。藥物與酒精同時(shí)服用可能增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，服藥期間不要喝酒。【藥物相互作用】與催眠藥、抗焦慮藥、麻醉止痛藥、抗癲癇藥和有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥合用，能增強(qiáng)中樞抑制作用。與抗抑郁藥安非他酮、氟西汀、地昔帕明、舍曲林、文拉法辛等合用，可增加出現(xiàn)幻覺(jué)的危險(xiǎn)性。多次口服本藥與氟西汀，本藥的半衰期延長(zhǎng)。與舍曲林合用時(shí)，本藥的血藥濃度顯著升高。本藥不宜與抗抑郁藥合用。與氯丙嗪合用，可延長(zhǎng)氯丙嗪的半衰期，減少警醒。利福平可使本藥的代謝增加，血藥濃度和藥效降低?？傊?，唑吡坦是治療失眠的良藥，對(duì)于偶發(fā)失眠或者短期失眠的患者最為合適，并且短期服用無(wú)明顯成癮性和耐藥性，但如果長(zhǎng)期服用必須堅(jiān)持最小有效劑量，并且停藥時(shí)要注意減少藥量，緩慢停藥。其次，雖然唑吡坦可以長(zhǎng)期口服，但依然建議患者在服藥的同時(shí)調(diào)整自身的作息和睡眠習(xí)慣，盡量通過(guò)非藥物的療法緩解病情，減少對(duì)于藥物的依賴。最后，不同病情下唑吡坦的服用方法不同，因此必須按照醫(yī)師的醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范服藥。參考文獻(xiàn)：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點(diǎn)及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國(guó)主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2453.公衛(wèi)·科普｜合理用藥，安心睡眠——唑吡坦藥學(xué)部丁曉虹上海市公共衛(wèi)生臨床中心2022-10-2822:24上海4.江海峰,趙敏,劉鐵橋,郝偉.鎮(zhèn)靜催眠藥合理使用專家意見(jiàn)[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志,2021,27(02):103-106.DOI:10.15900/j.cnki.zylf1995.2021.02.034.5.MooreThomasJ,MattisonDonaldR,AssessmentofPatternsofPotentiallyUnsafeUseofZolpidem.[J].JAMAInternMed,2018,178:1275-1277.6.酒石酸唑吡坦片(商品名:思諾思)說(shuō)明書(shū)［Z］.2020-10-16．7.楊玉慧,許秀麗,朱珠.酒石酸唑吡坦的安全風(fēng)險(xiǎn)及使用要點(diǎn)[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2019,54(14):1188-11938.SabM,KashefH,GironiC,etc.Zolpidemstimulanteffect:Inducedmaniacasereportandsystematicreviewofcases[J].ProgNeuropsychopharmacolBiolPsychiatry.2019;94:109643.9.SommerIE,BrandBA,StuijtCCM,TouwDJ.Sexdifferencesneedtobeconsideredwhentreatingwomenwithpsychotropicdrugs.WorldPsychiatry.2024Feb;23(1):151-152.doi:10.1002/wps.21155.PMID:38214636;PMCID:PMC10785976.10.熊娜娜,駱蕾,孫偉,等.Z類藥物濫用和依賴風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥物依賴性雜志,2020,29(06):401-405+429.

勞拉西泮（Lorazepam）是我們常用的抗焦慮、安眠藥，作為處方藥，你知道該如何正確使用它嗎？勞拉西泮，又名氯羥安定，由美國(guó)惠氏公司合成，1977年由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，商品名Ativan（音譯為“阿蒂凡”）。該藥的商品名還有Lora（音譯為“羅拉”）等。勞拉西泮是苯二氮?類藥物（Benzodiazepine，BZR），為中樞抑制劑。屬國(guó)家管制的精神藥品，已被列入《精神藥品品種名錄（2013版）》按照第二類精神藥品進(jìn)行管理?！舅幚碜饔谩恐饕ㄟ^(guò)加強(qiáng)或促進(jìn)γ-氨基丁酸的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用，在中樞神經(jīng)各個(gè)部位，起突觸前和突觸后的抑制作用，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇和抗焦慮作用以及較弱的中樞性骨骼肌松弛作用。口服后1～6小時(shí)達(dá)峰值，肌肉注射1～1.5小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為10～20小時(shí)?！具m應(yīng)證】抗焦慮、催眠。焦慮：由Michelson發(fā)表在AmericanJournalofPsychiatry上的一篇文獻(xiàn)指出由于勞拉西泮在治療焦慮癥時(shí)存在耐受性和依賴性的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用超過(guò)2-4周。廣泛性焦慮癥（GAD）：英國(guó)國(guó)家健康與臨床?越研究所（NICE）指出，勞拉西泮可用于直接治療GAD，但是用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4周。失眠：可用于短期治療失眠。由于依賴的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)超過(guò)2至4周。藥物安全委員會(huì)建議，如果需要長(zhǎng)期使用勞拉西泮治療失眠，則應(yīng)盡可能使用最低有效劑量、間斷治療。抑郁癥：如果用兩種不同的抗抑郁藥治療效果不顯著，加拿大精神病學(xué)協(xié)會(huì)（CPA）建議勞拉西泮可以在一定的時(shí)間內(nèi)用于緩解嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)。CPA指南指出，4-6周后，勞拉西泮的作用可降低至安慰劑水平。老人：由Riss等發(fā)表在ActaNeurologicaScandinavica的一篇薈萃分析建議老年人服用勞拉西泮片的推薦劑量大約是年輕人的一半，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)兩周。孕婦：本品可以透過(guò)胎盤(pán)屏障。妊娠早期用藥，有致畸胎的危險(xiǎn)。哺乳期：本品可分泌入乳汁，哺乳期婦女用藥應(yīng)權(quán)衡利弊。兒童：12歲以下兒童使用本品的安全性與劑量尚未確立?！緫?yīng)用原則】大劑量連續(xù)使用不應(yīng)超過(guò)2周。靜脈注射速度不超過(guò)2mg/min。深部肌肉注射用于經(jīng)口內(nèi)窺鏡檢查前輔助用藥，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行局部麻醉以減少咽部反射性活動(dòng)。服藥期間不宜飲酒。吸煙者的使用劑量較不吸煙者要大?！居梅ㄓ昧俊靠诜菇箲]：1次1～2mg，一日2～3次。催眠：睡前服1～2mg。肌肉注射抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠：按體重0.05mg/kg，總量不超過(guò)4mg。目前臨床上治療失眠的藥物主要分為苯二氮?類和非苯二氮?類藥物，他們均為鎮(zhèn)靜催眠類藥物。苯二氮?類藥物根據(jù)半衰期的長(zhǎng)短，可分為短、中、長(zhǎng)效三種。主要包括地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等。非苯二氮?類藥物主要包括主要包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來(lái)普隆等。此類藥物所產(chǎn)生的藥物依賴性、副作用、不良反應(yīng)等相對(duì)較少，安全性較高，已成為臨床最常用的治療失眠的藥物。（1）苯二氮?類藥物勞拉西泮：為中效催眠類藥物，適用于入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為2-4mg。艾司唑侖：為中效催眠類藥物，適用于早醒、入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為1-2mg。阿普唑侖：為中效催眠類藥物，適用于入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為0.4-0.8mg。地西泮：為長(zhǎng)效催眠類藥物，適用于入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為5-10mg。氯硝西泮：為長(zhǎng)效催眠類藥物，適用于入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為1日0.5～2mg。（2）非苯二氮?類藥物唑吡坦：適用于嚴(yán)重睡眠障礙者，臨睡前即可服用，每次口服推薦劑量為5-10mg。佐匹克?。哼m用于早醒、入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為3.75-7.5mg。右佐匹克隆：療效與佐匹克隆相當(dāng)，適用于早醒、入睡困難維持障礙者，不良反應(yīng)相對(duì)較低，睡前服用，每次口服推薦劑量為1-3mg扎來(lái)普?。喊胨テ诙?，適用于入睡困難者，睡前服用，每次口服推薦劑量為5-10mg。早醒這類患者一般也是建議選用中長(zhǎng)半衰期的藥物，比如艾司唑侖、氯硝西泮、佐匹克隆、S-佐匹克?。ㄓ易羝タ寺。┑鹊?，這樣可以有效保證患者的睡眠維持，能夠讓患者睡一整夜。常吃勞拉西泮需要注意哪些？有藥物或酒精依賴傾向的患者或人格障礙患者服用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以防產(chǎn)生依賴性。停藥應(yīng)逐漸減量，驟然停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合征。肝腎功能損害者使用勞拉西泮，出現(xiàn)毒性的風(fēng)險(xiǎn)增加。嚴(yán)重肝功能損害或腦病患者口服勞拉西泮，可能會(huì)引起癥狀加重。呼吸功能不全患者（如慢阻肺和睡眠呼吸暫停綜合征）口服勞拉西泮，可能會(huì)引起呼吸抑制。精神病患者口服勞拉西泮，可能會(huì)引起精神癥狀加重。癲癇患者口服勞拉西泮，如果突然停用，可能會(huì)引起癲癇發(fā)作。原發(fā)性抑郁癥患者，口服勞拉西泮后自殺或加重癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加。表1.國(guó)內(nèi)外失眠診療指南推薦表2.苯二氮?類短、中、長(zhǎng)效藥物【不良反應(yīng)】可出現(xiàn)疲勞、共濟(jì)失調(diào)、肌力減弱、惡心、胃不適、頭痛、頭暈、乏力、定向障礙、抑郁、食欲改變、睡眠障礙、激動(dòng)、眼功能障礙及便秘等。偶見(jiàn)不安、精神紊亂、視物模糊等。大劑量用藥可出現(xiàn)無(wú)尿、皮疹、粒細(xì)胞減少。靜脈注射可引起靜脈炎、靜脈血栓形成。【禁忌】對(duì)本藥過(guò)敏者、青光眼患者（因本藥的抗膽堿能效應(yīng)而使病情加重）、重癥肌無(wú)力患者、分娩前或分娩時(shí)禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】粒細(xì)胞減少者、肝腎功能不全者、有藥物濫用和藥物依賴病史者慎用。癲癇患者突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。有報(bào)道稱嚴(yán)重的抑郁患者使用時(shí)，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施。低蛋白血癥患者，可導(dǎo)致嗜睡、難醒。嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變患者，可加重呼吸衰竭。嚴(yán)重的急性酒精中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。與其他易成癮的藥物合用時(shí)，成癮的危險(xiǎn)性增加。避免長(zhǎng)期大量使用而成癮，如您長(zhǎng)期使用應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。多動(dòng)癥者可有反常反應(yīng)。外科或長(zhǎng)期臥床病人，咳嗽反射可受到抑制。【藥物相互作用】1、可增強(qiáng)洛沙平、氯氮平的鎮(zhèn)靜作用，出現(xiàn)流涎和共濟(jì)失調(diào)較多。2、與鎮(zhèn)痛藥合用，可使血藥濃度升高和過(guò)度嗜睡。3、與避孕藥合用可降低其療效。4、與乙胺嘧啶合用可能導(dǎo)致肝臟毒性。參考文獻(xiàn)：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點(diǎn)及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國(guó)主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2453.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來(lái)源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.【科普】眾人皆睡我獨(dú)醒，兩眼都是“大黑影”健康松江2021-05-2017:06上海6.大名鼎鼎的“安定”是怎么來(lái)的？廣東禁毒2023-04-2418:48廣東7.【用藥】三分鐘帶你認(rèn)識(shí)藥品——?jiǎng)诶縻魇【癫≡?018-12-2922:28江西

地西泮（Diazepam）由創(chuàng)建于1896年的羅氏有限責(zé)任公司，總部位于瑞士，是世界頂尖的生物制藥公司開(kāi)發(fā)，1959年，科學(xué)家Sternbach合成地西泮(Diazepam，商品名Valium安定，1963年上市)。一切還要從1954年Roche公司決定大力開(kāi)發(fā)鎮(zhèn)定藥開(kāi)始，LeoSternbach博士率領(lǐng)他的團(tuán)隊(duì)另尋僻徑，不走前人走過(guò)的道路在原有的鎮(zhèn)定藥進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾，而是堅(jiān)定的走向一條未知的新路——研發(fā)出全新的鎮(zhèn)定藥。想要走出一條新的寬敞大道，就要?dú)v經(jīng)艱難險(xiǎn)阻、忍受之痛，LeoSternbach博士與他的團(tuán)隊(duì)不斷嘗試，不斷失敗，一次的失敗并不能摧毀他們的決心，但是一次接著一次的失敗，在幾年間看不到任何的希望，他們也并沒(méi)有動(dòng)搖，但領(lǐng)頭羊Roche動(dòng)搖了，決定放棄這一大膽的嘗試，解散了LeoSternbach博士的團(tuán)隊(duì)讓他們轉(zhuǎn)戰(zhàn)抗生素。正當(dāng)LeoSternbach博士心灰意冷清空實(shí)驗(yàn)室的時(shí)候，成員EarlReeder注意到了一個(gè)之前就做好的試驗(yàn)品，交給了LeoSternbach博士送去藥理部進(jìn)行最后的孤注一擲，最后的一搏。三分天注定,七分靠打拼，愛(ài)拼才會(huì)贏。幸運(yùn)總是降臨在那些努力的人的身上，該實(shí)驗(yàn)品成功了！于是LeoSternbach博士率領(lǐng)他的團(tuán)隊(duì)繼續(xù)攻堅(jiān)克難，最終氯氮卓9與地西泮13問(wèn)世了，并迅速成為市面上最熱銷的鎮(zhèn)定藥。必然與偶然是揭示事物產(chǎn)生、發(fā)展和衰亡過(guò)程中的不同趨勢(shì)的一對(duì)范疇。沒(méi)有脫離偶然的必然，是說(shuō)必然事件是偶然事件量的疊加所產(chǎn)生。沒(méi)有脫離必然的偶然，是說(shuō)每一個(gè)具體事件的偶然性是有更加細(xì)微的必然事件組合而成，歷史總是充滿著偶然與必然，機(jī)會(huì)都是留給那些有準(zhǔn)備的人，讓無(wú)數(shù)人安眠入睡的LeoSternbach博士就是最好的證明。地西泮藥效顯著且安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)它的前輩“氯氮卓”，因此面世的第一年其銷售額就達(dá)到了10億美元，打破了當(dāng)時(shí)的世界記錄。事實(shí)上，青霉素、阿司匹林、地西泮是公認(rèn)的對(duì)人類生命貢獻(xiàn)最大的三種藥物，為人類的健康保駕護(hù)航。地西泮主要影響人體神經(jīng)系統(tǒng)的最主體部分：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦和脊髓。該藥通過(guò)抑制大腦皮層里某些重要神經(jīng)元的異常放電，即阻止這些神經(jīng)元給中樞神經(jīng)胡亂發(fā)送信號(hào)，從而降低中樞神經(jīng)對(duì)人體的異?？刂?。地西泮是苯二氮?類藥物，為中樞抑制劑。在我國(guó)第二類精神藥品管控。管理嚴(yán)格，需在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)具有二類精神藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的企業(yè)購(gòu)買?！舅幚碜饔谩烤哂锌菇箲]、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，以及骨骼肌松弛作用。0.5～2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為20～70小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，容易穿透血腦屏障；可通過(guò)胎盤(pán)，可分泌入乳汁。本藥有腸肝循環(huán)，長(zhǎng)期用藥有蓄積作用，停藥后消除較慢，最后經(jīng)腎由尿液排泄。地西泮通過(guò)刺激上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)內(nèi)的GABA受體，提高GABA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激后的皮層和邊緣性覺(jué)醒反應(yīng)的抑制和阻斷?？赡芘c促進(jìn)中樞神經(jīng)性神經(jīng)邊質(zhì)γ－氨基丁酸GABA的釋放或突觸的通道有關(guān)，從而引起細(xì)胞膜的去極化，全面降低降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。分子藥理學(xué)研究提示，減少或拮抗GABA的合成，苯二氮?類藥的鎮(zhèn)靜催眠作用降低，如增加其濃度則能加強(qiáng)苯二氮?類藥的催眠作用。此外地西泮在治療劑量時(shí)可以干擾記憶通路的建立，從而影響近事記憶。地西泮還具有抗驚厥作用，可能由于增強(qiáng)突觸前抑制，抑制皮質(zhì)-丘腦和邊緣系統(tǒng)的致癇灶引起癲癇活動(dòng)的擴(kuò)散，但不能消除病灶的異?；顒?dòng)。地西泮由于具有抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或阻斷興奮性突觸傳遞而抑制多突觸和單突觸反射，從而發(fā)揮骨骼肌松弛作用。苯二氮?類也可能直接抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和肌肉功能。目前認(rèn)為地西泮對(duì)中樞的抑制作用與腦內(nèi)遞質(zhì)GABA受體的亞型GABAA受體密切相關(guān)。GABAA受體是由不同亞基構(gòu)成的環(huán)狀五聚體，屬于配體門控型氯離子通道。在氯離子通道周圍有GABA、BDZ、巴比妥類、印防己毒類和神經(jīng)甾體化合物5個(gè)結(jié)合位點(diǎn)。GABAA受體有很多不同的亞單位，不同類型的亞單位間組合可能形成眾多的GABAA受體亞型。研究發(fā)現(xiàn)，BDZ結(jié)合位點(diǎn)位于α亞單位，而a、β和γ亞單位的集合是苯二氮?類結(jié)合位點(diǎn)的基本要求。地西泮藥物與其相應(yīng)位點(diǎn)結(jié)合后，可促進(jìn)GABA與GABAA受體的結(jié)合，導(dǎo)致氯離子通道開(kāi)放的頻率增加，大量氯離子內(nèi)流引起細(xì)胞膜超極化，導(dǎo)致神經(jīng)興奮性降低?？菇箲]作用是通過(guò)含有α2亞基的GABAA受體介導(dǎo)的，而鎮(zhèn)靜催眠作用是通過(guò)含有α1亞基的GABAA受體介導(dǎo)的?！具m應(yīng)證】主要用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗癲癇還可用于治療酒精戒斷綜合征。表1.國(guó)內(nèi)外失眠的診斷治療指南推薦表2.抗抑郁藥及苯二氮?類藥治療焦慮、失眠特點(diǎn)【用法用量】口服抗焦慮：1次2.5～5mg，1日3次。催眠：5～10mg睡前服?？拱d癇：1次2.5～10mg，1日2～4次。治療酒精戒斷綜合征：第1天10mg/次，首日3～4次，然后根據(jù)需要逐漸增加用量。肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜、催眠或急性酒精戒斷：初始用10mg，以后按需每隔3～4小時(shí)加5～10mg。24小時(shí)總量以40～50mg為限。靜脈注射鎮(zhèn)靜、催眠或急性酒精戒斷：初始用10mg，以后按需每隔3～4小時(shí)加5～10mg。針對(duì)急需快速發(fā)揮療效時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)選擇靜脈注射給藥途徑。但靜脈注射速度過(guò)快時(shí)可引起心血管抑制和呼吸驟停，需嚴(yán)格控制速度。癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重復(fù)發(fā)性癲癇：開(kāi)始時(shí)靜脈注射10mg，每間隔10～15分鐘可按需重復(fù)，達(dá)30mg，需要時(shí)可在2～4小時(shí)后重復(fù)治療。請(qǐng)注意對(duì)本類藥耐受量小的患者初用量宜小?！吨袊?guó)藥典臨床用藥須知（2020版）》中推薦地西泮注射液的給藥途徑包括肌內(nèi)和靜脈注射，老年和體弱患者肌內(nèi)注射或靜脈注射的用量減半。雖然地西泮注射液肌肉注射吸收慢而不規(guī)則，但是相比靜脈給藥起效慢，使用時(shí)較靜脈注射安全，導(dǎo)致呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較靜脈注射相對(duì)較小。對(duì)于無(wú)需快速發(fā)揮療效且口服吸收障礙的患者肌內(nèi)注射不失為一種相對(duì)安全的給藥途徑?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、震顫。罕見(jiàn)皮疹、白細(xì)胞減少。個(gè)別患者發(fā)生興奮、多語(yǔ)、睡眠障礙、甚至幻覺(jué)。停藥后上述癥狀很快消失。長(zhǎng)期連續(xù)用藥可產(chǎn)生藥物依賴性，停藥可能發(fā)生戒斷癥狀，表現(xiàn)為激動(dòng)或煩躁不安。【禁忌】對(duì)本藥過(guò)敏者、青光眼患者（因本藥的抗膽堿能效應(yīng)而使病情加重）、重癥肌無(wú)力患者、分娩前或分娩時(shí)禁用。?【注意事項(xiàng)】粒細(xì)胞減少者、肝腎功能不全者、有藥物濫用和藥物依賴病史者慎用。.不適合長(zhǎng)期使用，長(zhǎng)期使用時(shí)獲益并不明顯，還可能會(huì)誘發(fā)藥物成癮。停用可能發(fā)生戒斷反應(yīng)。癲癇患者突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。有報(bào)道稱嚴(yán)重的抑郁患者使用時(shí)，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施。低蛋白血癥患者，可導(dǎo)致嗜睡、難醒。嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變患者，可加重呼吸衰竭。嚴(yán)重的急性酒精中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。與其他易成癮的藥物合用時(shí)，成癮的危險(xiǎn)性增加。避免長(zhǎng)期大量使用而成癮，如您長(zhǎng)期使用應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。多動(dòng)癥者可有反常反應(yīng)。外科或長(zhǎng)期臥床病人，咳嗽反射可受到抑制【藥物相互作用】（1）與酒精、全身麻醉藥、可樂(lè)定、鎮(zhèn)痛藥、酚噻嗪類、單胺氧化酶A型抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)可彼此增效，應(yīng)調(diào)整用量。（2）與中樞抑制藥合用可增加呼吸抑制作用。（3）與抗高血壓藥和利尿降壓藥合用可增強(qiáng)降壓作用。（4）與西咪替丁、普萘洛爾合用本藥清除減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)。（5）撲米酮合用，由于減慢后者代謝，需調(diào)整撲米酮的用量。（6）與左旋多巴合用，可降低后者的療效。（7）利福平合用，增加本藥的排泄，血藥濃度降低。（8）異煙肼抑制本藥的排泄，以致血藥濃度增高。（9）與地高辛合用，可增加地高辛血藥濃度而致中毒。（10）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以抑制肝酶對(duì)本藥的代謝，使本藥的血藥濃度升高。（11）合用治療劑量的本藥和丁丙諾啡，會(huì)引起呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)衰竭。參考資料：1.氯硝西泮說(shuō)明書(shū)2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理與行為神經(jīng)病學(xué)學(xué)組.中國(guó)成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(08)：564-574[3]3.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點(diǎn)及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江4.師建國(guó)主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2455中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)更年期保健分會(huì),中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)婦科內(nèi)分泌和生育力促進(jìn)專委會(huì),北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)更年期專業(yè)委員會(huì).絕經(jīng)相關(guān)失眠臨床管理中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2023,26(24)：2951-2958.[5]6.被帶偏的氯硝西泮|別亂用藥物原創(chuàng)梅斯醫(yī)學(xué)梅斯精神新前沿2023-12-1320:01發(fā)表于上海7.廣泛性焦慮障礙基層診療指南（2021年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(12):1232-12392.8.中國(guó)成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(8):564-5723.9.癲癇伴焦慮診斷治療的中國(guó)專家共識(shí)[J].癲癇雜志,2018,4(3):185-1884.神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)（更新版）[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(9):799-8045.10.曲唑酮治療失眠及其相關(guān)抑郁、焦慮的專家共識(shí)[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2019,19(1):96-1006.11.曲唑酮臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2022,102(7):468-4747.伴焦慮痛苦特征抑郁癥的臨床診治專家共識(shí)[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2021,34(1):74-7712.王學(xué)峰.終止癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作的專家共識(shí)[J/OL].解放軍醫(yī)學(xué)雜志:1-15[2023-05-03].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.1056.R.20220509.1022.002.html13.西藥半月談丨地西泮熱衷于科普的藥枳實(shí)2023-11-1612:32上海