失眠

右佐匹克隆和佐匹克隆均為非苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，通過活化GABA（γ－氨基丁酸）受體而增強(qiáng)神經(jīng)抑制作用，具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，無（或很少有）肌肉松弛、精神運(yùn)動性損害發(fā)生，有與苯二氮?類藥相似的鎮(zhèn)靜催眠效果及較少的不良反應(yīng)和藥物依賴風(fēng)險。右佐匹克隆和佐匹克隆這兩者有何區(qū)別呢？佐匹克隆是消旋體，由S-佐匹克?。ㄓ易羝タ寺。┖蚏-佐匹克隆組成。右佐匹克隆與γ-氨基丁酸受體的親和力是R-佐匹克隆的50倍。因此，右佐匹克隆的藥理作用更強(qiáng)，3mg的右佐匹克隆的催眠作用與7.5mg的佐匹克隆相當(dāng)。起效時間：右佐匹克隆與佐匹克隆口服后均能迅速吸收，但佐匹克隆的達(dá)峰時間為1.5～2小時，右佐匹克隆為1小時，因此，右佐匹克隆顯效比佐匹克隆更快。使用劑量：佐匹克隆片（膠囊）常用的劑量有兩種：3.75mg/片（粒）；7.5mg/片（粒），佐匹克隆推薦劑量為：成人臨睡前服7.5mg，老年和體弱或肝功能不全患者服3.75mg。????右佐匹克隆片常用的劑量有三種：lmg/片；2mg/片；3mg/片。右佐匹克隆成年人推薦起始劑量為入睡前2mg，可根據(jù)臨床需要增加到3mg。主訴入睡困難的老年患者推薦起始劑量為睡前1mg，必要時可増加到2mg。睡眠維持障礙的老年患者推薦劑量為入睡前2mg。代謝方式：兩種藥物都是經(jīng)肝臟部分代謝，在老年和肝硬化患者群體中代謝減慢。佐匹克隆在老年患者中的半衰期為7小時，右佐匹克隆的半衰期相對稍長約為9小時。不良反應(yīng)：普通消旋的佐匹克隆片中，除了含有右旋體活性成分以外，也含有左旋體，而左旋體鎮(zhèn)靜催眠的生物活性很小，不排除會發(fā)生其他藥物不良反應(yīng)。因此，普通消旋的佐匹克隆片發(fā)生藥物不良反應(yīng)的機(jī)會比右佐匹克隆片大。服用右佐匹克隆片出現(xiàn)口苦，通常屬于正?，F(xiàn)象，其常見的不良反應(yīng)有味覺異常、口苦、頭疼、眩暈、胃部不適等。右佐匹克隆片服用后發(fā)現(xiàn)口苦的現(xiàn)象，其一可能是因為藥物本身內(nèi)容物比較苦，服藥時如果外層的糖衣片融化后內(nèi)容物暴露在口腔，則會導(dǎo)致口苦；其二是因為右佐匹克隆片的代謝經(jīng)過肝臟排出，部分會隨著唾液排出，從而導(dǎo)致口苦?；颊叻幒蟪霈F(xiàn)口苦癥狀屬于正?，F(xiàn)象，不必有過多擔(dān)心和緊張。相互作用：①服用佐匹克隆或右佐匹克隆期間禁止飲酒或含酒精的飲料；②不要在高脂飲食/過多飲食后立即服用右佐匹克隆，高脂飲食會降低右佐匹克隆的藥效。佐匹克隆和右佐匹克隆在用于治療失眠時，應(yīng)從小劑量開始用藥，不能自行隨意增加劑量。需要長期藥物治療應(yīng)“按需給藥”，而不一定必須連續(xù)每晚給藥，即預(yù)期入睡困難時，在上床前5-10分鐘服用；上床30分鐘后仍不能入睡時服用；比通常起床時間提前≥5小時醒來、且無法再次入睡時服用。

2019年《中國失眠診斷與治療指南》中推薦的治療方式主要包括藥物治療和非藥物治療。其中臨床上很多失眠患者會選擇服用以苯二氮卓類為代表的藥物來幫助入睡，但長期服用很可能會形成藥物依賴，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且停用后還可能出現(xiàn)失眠反跳情況。心理療法或認(rèn)知行為療法起效較慢，療程時間較長，大多數(shù)患者由于依從性問題難以長期堅持。那么，還有什么安全有效的非藥物治療方法嗎？近年來，經(jīng)顱磁刺激因其無痛、無創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點受到越來越多的重視，在失眠治療中應(yīng)用廣泛。其原理是利用交變磁場穿過顱骨直接作用于大腦皮層，在大腦皮層中產(chǎn)生感應(yīng)電流，進(jìn)而改變神經(jīng)細(xì)胞的動作電位，以此來影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動。經(jīng)顱磁刺激能通過刺激局部大腦皮層來抑制大腦皮層的過度興奮，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、褪黑素的合成釋放，誘導(dǎo)患者進(jìn)入深度睡眠，改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠效率，最終促進(jìn)失眠患者睡眠質(zhì)量的改善。失眠已成為一種高發(fā)性疾病，對日常生活有巨大的影響。在遭遇失眠時，我們應(yīng)該發(fā)揮主觀能動性，積極應(yīng)對，不要對失眠掉以輕心，必要時就醫(yī)，讓失眠不再是一種障礙！

阿戈美拉汀片【商品名：Valdoxan?（維度新）/Thymanax?，規(guī)格25mg】由法國施維雅公司研制，于2009年獲得歐洲藥品管理局的批準(zhǔn)在歐洲上市，用于成年人抑郁癥的治療，之后于2011年，阿戈美拉汀通過原CFDA批準(zhǔn)在中國上市?！舅幚碜饔谩堪⒏昝览∈且环N褪黑素MT1/MT2受體激動劑和5-HT2C受體拮抗劑。人體研究中，阿戈美拉汀對睡眠具有正向的時相調(diào)整作用，誘導(dǎo)睡眠時相提前，降低體溫，引發(fā)類褪黑素作用。阿戈美拉汀能特異性地增加前額皮質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，而對細(xì)胞外五羥色胺水平?jīng)]有影響。受體結(jié)合試驗結(jié)果顯示，阿戈美拉汀對單胺再攝取無明顯影響，對α、β腎上腺素受體、組胺受體、膽堿受體、多巴胺受體以及苯二氮卓類受體無明顯親和力。阿戈美拉汀可能使晝夜節(jié)律重新同步。阿戈美拉汀作為褪黑激素1和2受體的激動劑，可以通過充當(dāng)“替代褪黑激素”來重新同步晝夜節(jié)律。因此，即使在松果體中沒有褪黑激素產(chǎn)生的情況下，阿戈美拉丁也可以刺激視交叉上核（SCN）中的褪黑激素2和1受體，以重置晝夜節(jié)律。5HT2C受體也存在于SCN中，并被阿戈美拉汀阻斷。此外，通過阻斷腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）和藍(lán)斑（LC）中的5HT2C受體，阿戈美拉汀促進(jìn)前額葉皮層中多巴胺（DA）和去甲腎上腺素（NE）的釋放。Stahl處方指南第7版中，將阿戈美拉汀歸入“褪黑素多模式”（melatoninmultimodal,Mel-MM）藥物。具體作用機(jī)制可參考圖4：褪黑素是人體松果體分泌的內(nèi)源性激素，其主要的原材料是色氨酸，通過一系列生物反應(yīng)后最終生成為褪黑素。褪黑素僅僅在夜間生成和釋放，并且被證明是維持人體晝夜節(jié)律的重要保障，特別是其可以改善睡眠周期，維持睡眠的時間和質(zhì)量，對于睡眠有著不可替代的重要作用。為什么不直接補(bǔ)充褪黑素，還要開發(fā)相關(guān)的藥物呢？首先，褪黑素在體內(nèi)的半衰期非常短，僅有半個小時左右，這就意味著直接服用褪黑素僅僅能維持1個小時左右的藥效；其次，用外源性的褪黑素更不容易通過血腦屏障，從而降低了其生物效應(yīng)。與傳統(tǒng)的安眠藥直接產(chǎn)生抑制中樞興奮的功能不同，阿戈美拉汀的主要作用機(jī)制是刺激松果體內(nèi)的褪黑素受體，從而更多的褪黑素以調(diào)節(jié)人體的晝夜節(jié)律。阿戈美拉汀的第二個作用機(jī)制就是拮抗大腦內(nèi)的五羥色胺受體，讓其無法與五羥色胺相結(jié)合，從而產(chǎn)生抗抑郁的作用。【適應(yīng)癥】多項臨床研究證實阿戈美拉汀具有明顯的抗抑郁作用，此外對于季節(jié)性情感障礙也有效。由于作用于褪黑素受體，阿戈美拉汀具有與褪黑素類似的調(diào)節(jié)睡眠作用，這種對睡眠的改善作用往往在用藥的第1周就會顯現(xiàn)。對于伴有睡眠障礙的重癥抑郁患者，阿戈美拉汀是被CANMAT指南作為1級證據(jù)等級推薦的治療藥物，而其他藥物由于嗜睡和日間鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，作為2級證據(jù)等級被推薦。鎮(zhèn)靜強(qiáng)度：抗抑郁藥的鎮(zhèn)靜效應(yīng)由強(qiáng)到弱依次為米氮平＞阿米替林＞阿戈美拉?。厩蛲痉趁鳌？挂钟?、焦慮。具有催眠和改善睡眠質(zhì)量的作用，適合失眠的抑郁患者，同時對于興趣、快感缺乏的患者可能有幫助。抑郁伴睡眠周期紊亂：抑郁癥的患者多伴有入睡困難、容易驚醒、早醒并且醒后不易入睡等多種睡眠周期紊亂的表現(xiàn)，而阿戈美拉汀的雙重調(diào)節(jié)作用就可以有效改善睡眠周期紊亂，不僅僅可以改善抑郁、焦慮等異常情緒，而且可以有效調(diào)整睡眠周期，提高睡眠質(zhì)量，因此非常適合抑郁伴有失眠的患者。睡眠倒錯：睡眠倒錯是臨床常見的一種異常的臨床表現(xiàn)，患者多表現(xiàn)為白天睡眠時間延長，晚上卻無法入睡，多發(fā)生于老年人、長途旅行的人員或者經(jīng)常加班熬夜工作的人群。阿戈美拉汀作為一種褪黑素受體激動劑，其可以達(dá)到類似褪黑素的治療效果，可有效調(diào)整睡眠周期，減輕睡眠倒錯，促進(jìn)人體恢復(fù)正常的睡眠節(jié)奏。最后，阿戈美拉汀與褪黑素類似，對于光線非常敏感，因此患者在睡前服用阿戈美拉汀后一定要保證室內(nèi)光線較暗，或者睡覺時佩戴眼罩等睡眠裝備，以免較強(qiáng)光線影響阿戈美拉汀的治療效果。有許多患者看到阿戈美拉汀是一種褪黑素受體激動劑后，誤以為阿戈美拉汀就是褪黑素，甚至誤以為阿戈美拉汀也屬于保健品，但其實這些認(rèn)識都是錯誤的，雖然阿戈美拉汀的確是從褪黑素能配體演化而來，但是兩者在作用機(jī)制上和作用特點上有明顯不同，再次強(qiáng)調(diào)阿戈美拉汀是一種精神類的處方藥，不是保健品。阿戈美拉汀是一種從褪黑素能配體發(fā)展而來的奈衍生物，這種奈環(huán)類藥物具有更高的脂溶性，可以更容易透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，因此阿戈美拉汀的起效速度要明顯優(yōu)于褪黑素；其次，藥理學(xué)研究表明阿戈美拉汀與褪黑素受體的結(jié)合作用是傳統(tǒng)褪黑素的5-10倍，這導(dǎo)致其藥效更強(qiáng)，需要的劑量也更小，可以使用較小的劑量就可以對睡眠周期進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而產(chǎn)生較強(qiáng)的促睡眠作用?！居梅ㄓ昧俊客扑]劑量為25mg，每日1次，睡前口服。如果治療2周后癥狀沒有改善，可增加劑量至50mg每日1次，即每次2片25mg，睡前服用。阿戈美拉汀的服用原則是從低到高，循序漸進(jìn)，逐漸停藥，其常規(guī)的服用方法如下，起始劑量為每次25mg，每晚1次，睡前半小時服用，治療2周后如果效果欠佳可以調(diào)整為50mg每次，每晚1次。阿戈美拉汀的服藥周期多為6周為1療程，治療周期多為2-4個療程，如果是治療抑郁焦慮等異常情緒類疾病則服用周期可適當(dāng)延長。其次，雖然阿戈美拉汀無明顯成癮性，而且戒斷反應(yīng)較少，但是如果患者是每晚服用50mg，則建議先將劑量減至25mg每日，然后再停藥；如果每日口服25mg，則可以間斷服用，逐漸停藥。抑郁癥患者應(yīng)給予足夠的治療周期(至少6個月)，以確保癥狀完全消失。阿戈美拉汀可與食物同服或空腹服用?！静涣挤磻?yīng)】最常見不良反應(yīng)為惡心和頭暈。其他主要的不良反應(yīng)為：頭痛、失眠、困倦、偏頭痛、肝功能異常（尤其是谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)異常的）。嗜睡、頭痛、頭暈，一般可逐漸減緩。血清轉(zhuǎn)氨酶升高患者:在臨床試驗中，已有患者在使用阿戈美拉汀時發(fā)生血清轉(zhuǎn)氨酶升高。在停用阿戈美拉汀后，這些患者的血清轉(zhuǎn)氨酶通?？苫謴?fù)到正常水平。在開始應(yīng)用阿戈美拉汀治療前，所有患者都應(yīng)進(jìn)行肝功能檢測，并在治療期間定期復(fù)查，建議在治療6周、12周和24周進(jìn)行肝功能檢查，轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限的3倍以上應(yīng)停藥，肝功通?？芍饾u恢復(fù)，肝炎及肝功異?；颊卟唤ㄗh服用?！咀⒁馐马棥吭昕?輕癥躁狂:阿戈美拉汀應(yīng)慎用于有躁狂或輕癥躁狂發(fā)作史的患者。當(dāng)患者出現(xiàn)了躁狂癥狀時，應(yīng)該停止使用阿戈美拉汀。自殺/自殺念頭:抑郁癥本身會導(dǎo)致自殺念頭、自傷和自殺行為(自殺相關(guān)事件)的風(fēng)險增加。這種風(fēng)險持續(xù)存在直至患者明顯緩解。由于治療最初幾周或更長的時間內(nèi)可能都沒有改善，此時應(yīng)對患者進(jìn)行密切監(jiān)測直至癥狀緩解。通常的臨床經(jīng)驗是在患者康復(fù)期早期自殺風(fēng)險會有所升高。過量飲酒或正接受可能引起肝損害藥物的患者應(yīng)慎用阿戈美拉汀。乳糖耐受不良患者:阿戈美拉汀含有乳糖。有罕見的遺傳性半乳糖不耐受、Lapp乳糖酶缺乏或葡萄糖半乳糖吸收不良的患者不應(yīng)使用阿戈美拉汀。對駕駛和機(jī)械操作能力的影響:沒有進(jìn)行阿戈美拉汀對駕駛和機(jī)械操作能力影響的研究。但考慮到頭暈和嗜睡是阿戈美拉汀常見的不良反應(yīng)。患者應(yīng)注意對駕駛和操作機(jī)械能力的可能影響。孕婦及哺乳期婦女用藥:妊娠期婦女慎用阿戈美拉汀。阿戈美拉汀對哺乳嬰兒的潛在影響目前尚未證實?；颊呷绻仨毥邮馨⒏昝览≈委?，應(yīng)停止哺乳。兒童用藥:目前尚缺乏兒童及18歲以下青少年患者使用阿戈美拉汀的安全性和有效性數(shù)據(jù)，因此不推薦維度新用于兒童及18歲以下青少年患者老年用藥:阿戈美拉汀用于治療伴有癡呆的老年抑郁癥患者的療效和安全性尚未得到證實，因此阿戈美拉汀不應(yīng)用于治療伴有癡呆的老年抑郁癥患者。【藥物相互作用】阿戈美拉河主要經(jīng)細(xì)胞色素P4501A2(CYP1A2)(90％)和CYP2C9/19(10％)代謝,與這些酶有相互作用的藥物可能會降低或提高阿戈美拉汀的生物利用度，具體如下：氟伏沙明是強(qiáng)效CYPIA2和中度CYP2C9抑制劑，可明顯抑制阿戈美拉汀的代謝，使阿戈美拉汀的暴露量增高60倍(范圍12-412)。因此，阿戈美拉汀禁止與強(qiáng)效CYPIA2抑制劑(如:氟伏沙明、環(huán)丙沙星)聯(lián)合使用。與雌激素(中度CYP1A2抑制劑)合用時，阿戈美拉汀的暴露量會增高數(shù)倍。盡管800名同時使用雌激素的患者均未顯示出特異的安全性問題，在獲得進(jìn)一步臨床經(jīng)驗前，同時處方阿戈美拉汀和中度CYP1A2抑制劑(如:普奈洛爾、格帕沙星、依諾沙星)時應(yīng)謹(jǐn)慎。利福平是所有參與阿戈美拉汀代謝的三種細(xì)胞色素的誘導(dǎo)劑，會降低阿戈美拉汀的生物利用度。吸煙可誘導(dǎo)CYPLA2，會降低阿戈美拉汀的生物利用度，尤其是重度吸煙者(＞15支/天)。不可與酒精同時使用。參考文獻(xiàn)：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國主編.實用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2453.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聰，趙雯迪，鐘朝暉.氟西汀治療早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受體占有率減?？咕癫∷帲?021-03-29來源：醫(yī)脈通7.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2020：062-076.8.江開達(dá)教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機(jī)制|e信使9.精神藥物不良事件的臨床判斷建議|指南共識醫(yī)脈通精神科2024-02-0220:01發(fā)表于北京10.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道11.基礎(chǔ)：精神科受體效應(yīng)/臨床必備.原創(chuàng)JN醫(yī)脈通精神科2017-07-2912.司天梅,黃繼忠,于欣.Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第3版）[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011.13.【用藥】三分鐘認(rèn)識藥品——阿戈美拉汀江西省精神病院2019-05-1717:23江西14.LiMeizhen,TangFang,XieFeifanetal.DevelopmentandvalidationaLC-MSMSmethodforthesimultaneousdeterminationofagomelatineanditsmetabolites,7-desmethyl-agomelatineand3-hydroxy-agomelatineinhumanplasmaApplicationtoabioequivalencestudy.[J].JChromatogrBAnalytTechnolBiomedLifeSci,2015,100360-6.15.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組。中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）【J】.中華神經(jīng)科雜志，2018,51（5）：324-335.16.劉珊珊,朱雪泉,豐雷,等.門診抑郁癥患者抗抑郁藥治療現(xiàn)狀及相關(guān)因素的多中心研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2022,32(02):85-89.17.馮新新,王克勤.抑郁癥患者抗抑郁治療無效后換藥方法文獻(xiàn)綜述[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017,40(03):209-213.18.N?slundJ,HieronymusF,EmilssonJF,etal.Incidenceofearlyanxietyaggravationintrialsofselectiveserotoninreuptakeinhibitorsindepression.ActaPsychiatrScand.2017Oct;136(4):343-351.19.SaraR.Abell,MDRifS.El-Mallakh,MD.Serotonin-mediatedanxiety:Howtorecognizeandtreatit.CurrentPsychiatry.2021November;20(11):37-40.20.CosciF,ChouinardG.AcuteandPersistentWithdrawalSyndromesFollowingDiscontinuationofPsychotropicMedications.PsychotherPsychosom.2020;89(5):283-306.21.既能促進(jìn)睡眠質(zhì)量，又能抗抑郁，聊一聊新型安眠藥—阿戈美拉汀周撲通2022-01-2615:10

曲唑酮是一種臨床常用的5-HT受體拮抗/再攝取抑制劑（SARI），又稱5-HT平衡抗抑郁藥（SMA）。1966年由意大利安吉里尼實驗室最先研發(fā)出的一種抗抑郁藥物，其抗抑郁作用已獲得多個國家的認(rèn)可?？挂钟簟⒔箲]。雖然它的適應(yīng)癥是治療抑郁癥，但臨床醫(yī)生很少用它治療抑郁，而經(jīng)常將它用于鎮(zhèn)靜催眠，由于它的代謝周期和人的睡眠時間相似，也不存在安眠藥的依賴性，所以是一種相對理想的催眠藥物，常用于伴有失眠的抑郁焦慮患者的輔助治療，也有的醫(yī)生將它用于失眠癥的治療。對心臟的安全性一般，嚴(yán)重的心臟病患者不適用。治療初期可見惡心、水腫、口干，比較罕見的副作用是男性的長時間異常勃起（發(fā)生率1/8000），如持續(xù)近1小時需去急診室找醫(yī)生處理，局部注射去氧腎上腺素?！舅幚碜饔谩勘舅幙勺钄?－HT2受體，抑制5－HT和NE的再吸收。曲唑酮能作用于突觸后的5-HT2A和5-HT2C受體，并輕度抑制突觸前5-羥色胺再攝取。該藥的作用可能為劑量依賴性：在低劑量時，作為5-羥色胺受體拮抗劑，而在高劑量時作為5-羥色胺受體激動劑。曲唑酮可作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)受體，具有阻斷5-HT2A/2C受體、腎上腺素α1受體和組胺受體1（H1）的作用，也可劑量依賴性地抑制5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體，阻斷5-HT的再攝取。?【適應(yīng)證】治療各種抑郁癥和伴有抑郁癥狀的焦慮癥。本藥尤適用于老年性抑郁癥，頑固性抑郁癥患者經(jīng)其他抗抑郁藥治療無效時，可試用本藥。鎮(zhèn)靜強(qiáng)度：抗抑郁藥的鎮(zhèn)靜效應(yīng)由強(qiáng)到弱依次為米氮平＞阿米替林＞阿戈美拉汀＞曲唑酮＞氟伏沙明。與苯二氮?類藥物相比，曲唑酮無成癮性。對于發(fā)生苯二氮?類藥物（BZD）依賴和戒斷反應(yīng)的焦慮與失眠患者（持續(xù)服用6個月以上患者）：睡前服用的BZD減半，每晚睡前加用曲唑酮，起始劑量25～50mg，根據(jù)患者睡眠情況調(diào)整藥物劑量為50～200mg/d?；颊哌_(dá)睡眠滿意狀態(tài)后，穩(wěn)定5天再將苯二氮?類藥物減半，每5天調(diào)整一次藥物劑量直至停用苯二氮?類藥物。曲唑酮對性功能障礙也有一定的療效（3/B）。在抗抑郁治療中，許多研究發(fā)現(xiàn)曲唑酮對性功能影響較小。應(yīng)用小劑量的曲唑酮（25～100mg）可以有效改善性欲下降，聯(lián)用安非他酮或多巴胺能藥物可以增強(qiáng)曲唑酮對性欲下降的療效。曲唑酮與SSRIs類藥物聯(lián)用時，除了可以增強(qiáng)SSRIs類藥物的抗抑郁療效，同時還可以預(yù)防或治療SSRIs類藥物的一些不良反應(yīng)，包括性功能障礙。曲唑酮還可以治療由美沙酮引起的勃起功能障礙（3/B）。對于使用西地那非療效欠佳且未發(fā)現(xiàn)任何原因引起的性功能障礙患者，可以使用曲唑酮治療。但值得注意的是，應(yīng)用曲唑酮時可能會出現(xiàn)陰莖異常勃起?！居梅ㄓ昧俊砍跏紕┝浚阂蝗?0-100mg，分次服用。然后每三至四天劑量可增加50mg/日。常用劑量150～300mg/日，分2次服用。最大劑量：不超過一日400mg，分2次服用。需慎用＞400mg/日的劑量，尤其是對老年患者和有心血管毒性風(fēng)險的其他患者。曲唑酮是一種非常有趣的藥物:主要原因在于，曲唑酮是一種劑量依賴性的精神藥物，不同劑量下，曲唑酮的藥理學(xué)效應(yīng)判若兩“藥”。大劑量抗抑郁（150-600mg/d）；小劑量改善睡眠（25-100mg/d）。曲唑酮「不同劑量」，判若兩藥。如果白天給予較小劑量、睡前給予較大劑量(例如，早上100mg、睡前200mg)，患者可更好地耐受其鎮(zhèn)靜作用。小劑量曲唑酮可作用于5-HT2A受體和H1受體，還可調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇對下丘腦-垂體-腎上腺軸（thehypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）的抑制，這可能是曲唑酮治療失眠障礙有效性的原因之一（1/B）?？挂钟羲?例如，安非他酮或氟西汀)引起失眠的患者，睡前服用曲唑酮速釋制劑50～100mg可能有益。臨床常見的不良反應(yīng)有困倦、疲乏，偶見皮膚過敏，視力模糊、便秘、口干、頭痛、惡心等，多數(shù)在服藥后很快出現(xiàn)，隨著用藥時間會逐漸減輕或消失。由于拮抗α1受體，少數(shù)患者可出現(xiàn)體位性低血壓。通常50mg劑量約降低血壓10～15mmHg。對于血壓正常者基本不受影響，合并使用降壓藥患者需適當(dāng)減小降壓藥用量，但對低血壓患者需慎用。對伴有心血管病的抑郁患者總體較為安全，長期使用偶見竇性心動過緩?！居梅ㄓ昧俊砍跏紕┝浚阂蝗?0-100mg，分次服用。然后每三至四天劑量可增加50mg/日。常用劑量150～300mg/日，分2次服用。最大劑量：不超過一日400mg，分2次服用。需慎用＞400mg/日的劑量，尤其是對老年患者和有心血管毒性風(fēng)險的其他患者。曲唑酮是一種非常有趣的藥物:主要原因在于，曲唑酮是一種劑量依賴性的精神藥物，不同劑量下，曲唑酮的藥理學(xué)效應(yīng)判若兩“藥”。大劑量抗抑郁（150-600mg/d）；小劑量改善睡眠（25-100mg/d）。如果白天給予較小劑量、睡前給予較大劑量(例如，早上100mg、睡前200mg)，患者可更好地耐受其鎮(zhèn)靜作用。小劑量曲唑酮可作用于5-HT2A受體和H1受體，還可調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇對下丘腦-垂體-腎上腺軸（thehypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）的抑制，這可能是曲唑酮治療失眠障礙有效性的原因之一（1/B）。抗抑郁藥(例如，安非他酮或氟西汀)引起失眠的患者，睡前服用曲唑酮速釋制劑50~100mg可能有益。臨床常見的不良反應(yīng)有困倦、疲乏，偶見皮膚過敏，視力模糊、便秘、口干、頭痛、惡心等，多數(shù)在服藥后很快出現(xiàn)，隨著用藥時間會逐漸減輕或消失。由于拮抗α1受體，少數(shù)患者可出現(xiàn)體位性低血壓。通常50mg劑量約降低血壓10～15mmHg。對于血壓正常者基本不受影響，合并使用降壓藥患者需適當(dāng)減小降壓藥用量，但對低血壓患者需慎用。對伴有心血管病的抑郁患者總體較為安全，長期使用偶見竇性心動過緩。失眠是24小時的疾病，不僅有夜間睡眠紊亂，還有日間功能受損。失眠有五種形式：入睡困難、睡眠維持障礙、睡眠時間不足、睡眠質(zhì)量下降、日間殘留效應(yīng)。失眠的診斷主要依賴患者、家人主訴、睡眠日記、睡眠問卷有助于診斷，多導(dǎo)睡眠圖（PSG）不是必備的;失眠是重大的公共健康和社會問題，應(yīng)積極正確診斷和有效治療。【不良反應(yīng)】常見嗜睡、疲乏、頭暈、頭疼、失眠、緊張、震顫、視物模糊、口干、便秘、過度鎮(zhèn)靜及激動等。少見直立性低血壓、心動過速、惡心、嘔吐。偶見高血壓、腹痛、共濟(jì)失調(diào)、白細(xì)胞計數(shù)降低、中性粒細(xì)胞計數(shù)降低。極少出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛、多夢。臨床研究可能與本藥相關(guān)的不良反應(yīng)有：靜坐不能、過敏反應(yīng)、貧血、胃脹氣、排尿異常、性功能障礙和月經(jīng)異常，但極少見?！窘伞繉Ρ舅庍^敏者、嚴(yán)重肝功能不全者、嚴(yán)重心臟病或心律失常者、意識障礙者禁用本藥?！咀⒁馐马棥堪d癇患者、輕至中度肝功能不全者、腎功能不全者應(yīng)慎用本藥。應(yīng)在餐后服用，禁食條件空腹服藥，頭暈或頭昏有可能會增加。使用本藥期間應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用電休克治療。治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉疼痛或其他感染癥狀的患者，應(yīng)檢查白細(xì)胞計數(shù)及分類，若白細(xì)胞計數(shù)低于正常值應(yīng)停藥觀察。服藥期間應(yīng)避免從事危險性工作，如駕車和操縱機(jī)器。【藥物相互作用】氟西汀可降低本藥的清除，引起本藥中毒（鎮(zhèn)靜、口干、尿潴留）和5－羥色胺綜合征。本藥與氯丙嗪、三氟拉嗪、氟奮乃靜、奮乃靜、哌泊噻嗪、硫利達(dá)嗪合用有協(xié)調(diào)降壓作用，可引起低血壓。本藥可使苯妥英的血藥濃度升高。本藥可加強(qiáng)巴比妥類或其他中樞抑制藥的作用。本藥可抑制卡馬西平的代謝，使卡馬西平中毒的風(fēng)險增高（中毒表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、復(fù)視、窒息及癲癇）。與氟哌利多合用，出現(xiàn)心臟不良反應(yīng)（QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心臟停搏）的危險增加。帕羅西汀與本藥合用可引起5－羥色胺綜合征。本藥與單胺氧化酶抑制藥有相互作用，不宜合用。參考文獻(xiàn)：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國主編.實用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2453.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聰，趙雯迪，鐘朝暉.氟西汀治療早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受體占有率減停抗精神病藥？2021-03-29來源：醫(yī)脈通7.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2020：062-076.8.江開達(dá)教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機(jī)制|e信使9.精神藥物不良事件的臨床判斷建議|指南共識醫(yī)脈通精神科2024-02-0220:01發(fā)表于北京10.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道11.基礎(chǔ)：精神科受體效應(yīng)/臨床必備.原創(chuàng)JN醫(yī)脈通精神科2017-07-2912.司天梅,黃繼忠,于欣.Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第3版）[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011.13.曲唑酮臨床應(yīng)用中國專家共識海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會2022,102(7):468-47814.PetersB.Considerationsbeforetakingtrazodoneforinsomnia.March5,2022.Verywellhealth.com/trazodone-for-insomnia-3015244.15.KhouzamHR.Areviewoftrazodoneuseinpsychiatricandmedicalconditions[J].PostgradMed,2017,129(1):140-148.

科室：精神心理科徐一峰醫(yī)典專家團(tuán)上海市精神衛(wèi)生中心主任醫(yī)師中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會會長，上海市醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，精神醫(yī)學(xué)?？品謺u(yù)主任委員陳劍華醫(yī)典專家團(tuán)上海市精神衛(wèi)生中心副主任醫(yī)師上海市精神衛(wèi)生中心精神科醫(yī)務(wù)部副主任，中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會青年會概述操作目的操作后須知主要目的：行為和認(rèn)知治療結(jié)合，改變個體歪曲認(rèn)知和非適應(yīng)性行為排查疾病：抑郁、廣泛性焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙、進(jìn)食障礙和強(qiáng)迫癥等適用人群：認(rèn)知不恰當(dāng)導(dǎo)致心理問題或行為問題的人群禁忌人群：沒有針對的特殊人群認(rèn)知行為治療簡單來說就是將行為治療和認(rèn)知治療結(jié)合，通過認(rèn)知和行為的一些理論及技術(shù)方法來改變個體歪曲的認(rèn)知和非適應(yīng)性的行為。具體說來，行為治療是以學(xué)習(xí)理論和實驗證據(jù)確立的有關(guān)原則和方法，改變非適應(yīng)性行為的心理療法。而認(rèn)知治療，是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，改變個體歪曲認(rèn)知的心理療法。認(rèn)知行為療法主要用來做什么？許多心理問題都可以用認(rèn)知行為治療方法來處理，包括抑郁、廣泛性焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙、進(jìn)食障礙和強(qiáng)迫癥等。此外，該方法還可以治療一些跟軀體有關(guān)的問題，如失眠、吸煙等。認(rèn)知行為療法有哪幾種類型？應(yīng)如何選擇?認(rèn)知行為療法并沒有明確的分類，其治療方法是靈活的。但是一般情況下有多種形式，包括：理性情緒療法、辯證行為療法、問題解決療法等，要根據(jù)具體的問題進(jìn)行選擇，沒有統(tǒng)一的模板。做認(rèn)知行為療法時主要會用到哪個醫(yī)療器械？應(yīng)如何選擇？一般不需要特殊器械，如果需要做心理測試，可能會用到紙質(zhì)量表、計算機(jī)等設(shè)備。認(rèn)知行為療法通常需要多少費(fèi)用？醫(yī)保是否可報銷？該治療各地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一。認(rèn)知行為療法的發(fā)展歷程是怎么樣的？上世界60年代，Beck博士在研究精神分析療法的過程中，發(fā)現(xiàn)了該療法有效。后來，經(jīng)過臨床試驗研究，這種療法才得到了循證的支持。如今，在西方發(fā)達(dá)國家，認(rèn)知行為治療已經(jīng)取代精神分析療法，成為主流的治療方式。在我國，雖然該療法也越來越被大家所重視，尤其是得了到臨床精神科的認(rèn)可。相信未來，會有越來越多的人從該療法獲益?；颊咦畛柕膯栴}問認(rèn)知行為療法與其他心理治療方法有什么區(qū)別？答目前精神科醫(yī)院和其他私人機(jī)構(gòu)中有許多不同的心理治療流派和方法，比如精神分析、冥想、正念治療等，認(rèn)知行為治療和其他心理治療的區(qū)別在于理論基礎(chǔ)上的差異。也就是說，治療師在治療中做什么，為什么這么做。在認(rèn)知行為治療中，治療師的注意力集中于個體生活中的經(jīng)歷及其對個體現(xiàn)在的影響。我們知道，人們生活中會發(fā)生很多糟糕的事，但重點其實并不在于你生活中發(fā)生了什么，而是你從這些事中學(xué)會了什么，以及這些學(xué)到的東西對你當(dāng)下的生活有什么影響。這就是認(rèn)知行為治療的理論基礎(chǔ)。其他的治療方法，往往關(guān)注于發(fā)掘許多年前在你生活中發(fā)生的事，然后讓你重新體驗、重新塑造，嘗試以現(xiàn)在的自己來掌控過去的情境，而認(rèn)知行為療法更關(guān)注此時此刻?；颊咧榕浜习ㄉ罘绞剑袨榕浜虾苤匾?，也是個循序漸進(jìn)的植物神經(jīng)修復(fù)過程。

㈠療效⒈普瑞巴林的催眠效應(yīng)會發(fā)生耐受嗎？答：會。一患者開始服用普瑞巴林，睡眠明顯改善，但過段時間就開始早醒了。提示催眠效應(yīng)會發(fā)生耐受。⒉普瑞巴林會改善不真實感嗎？答：會，但是是或然的，不是必然的。一患者服用普瑞巴林300mg/d，感覺大腦上的那層膜沒那么禁錮了。提示能改善不真實感的隔層感。同時感覺反應(yīng)遲鈍，好多事情不能立即回憶出來，提示中樞抑制可能是改善不真實感的隔層感的一條途徑。⒊普瑞巴林會改善腹瀉嗎？答：會。普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，抑制腸蠕動，引起便秘，可抵消腹瀉。一患者服普瑞巴林375mg/d后，腹瀉改善很多。但如果用于腸易激綜合征，則代價有些大，因為用到普瑞巴林375mg/d時，會很困倦，除非是用于焦慮、失眠較突出的患者。㈡中樞副作用⒈服普瑞巴林次日會困倦嗎？答：會。普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，從而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、去甲腎上腺素）釋放，引起催眠效應(yīng)。普瑞巴林半衰期6小時，晚上服用，次日困倦不應(yīng)很重。⒉普瑞巴林會加重抑郁嗎？答：會。一患者服用普瑞巴林300mg/d，情緒更抑郁了。機(jī)制是普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，抑制單胺（去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺）釋放，引起抑郁。⒊普瑞巴林會引起怕冷嗎？答：會。一患者將普瑞巴林300mg/d減至225mg/d，就不再怕冷。因為寒冷刺激去甲腎上腺素釋放，激動β3受體、促進(jìn)脂肪分解,產(chǎn)熱增加，就不怕冷。普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流→去甲腎上腺素釋放↓→激動β3受體↓→脂肪分解↓→產(chǎn)熱↓→怕冷。⒋普瑞巴林會引起頭暈嗎？答：會，發(fā)生率6%。機(jī)制是普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，從而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、去甲腎上腺素）釋放，引起思睡，思睡引起頭暈。㈢外周副作用⒈普瑞巴林會引起視物模糊嗎？答：會。一患者服普瑞巴林，述眼睛不聚光，看不清楚。機(jī)制可能是普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，從而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、去甲腎上腺素）釋放，引起思睡，思睡引起中樞性視物模糊。⒉普瑞巴林會引起口干嗎？答：會。機(jī)制是普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，抑制唾液腺分泌，引起口干，發(fā)生率＞10%。⒊普瑞巴林會引起惡心嗎？答：普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，顱壓增高刺激嘔吐中樞，引起惡心。惡心率＞10%。⒋普瑞巴林會引起胃部不適嗎？答：會。一患者服用普瑞巴林后，感覺心臟有些堵，有時有點痛，停藥后，這些副作用消失?；颊叱０盐覆空f成心口，故估計指的是胃部發(fā)堵、發(fā)脹的意思。機(jī)制可能是普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，引起胃蠕動減少所致。⒌普瑞巴林空腹服與飯后服有什么影響？答：空腹服用普瑞巴林，達(dá)峰濃度快（1小時）；餐后服用，達(dá)峰濃度慢（3小時）?？崭狗闷杖鸢土?，對胃刺激大些（惡心、胃不舒服）；餐后服用，對胃刺激小些。⒍普瑞巴林增加食欲嗎？答：增加。一患者述。服用普瑞巴林300mg/d，食欲比不吃該藥強(qiáng)很多。普瑞巴林服用1年，1/4的患者增加體重。⒎普瑞巴林會引起過敏嗎？答：會，但罕見。一患者服用普瑞巴林150mg/早，150mg/晚，手指上長了許多紅水泡，停藥后4天，水泡慢慢消退。

⒈右佐匹克隆1.5mg/晚睡14小時怎么辦？答：右佐匹克隆的半衰期是6小時，最高治療量是3mg/晚，你只用1.5mg/晚，就睡到14小時，說明你對該藥很敏感，減成1/4片（3mg/片），再思睡就再減成1/8片，直到睡得正好為止。超過最高治療量怕不安全，低于治療量有什么好怕的？只能越減越安全。⒉右佐匹克隆會引起抑郁嗎？答：理論上講，在抑郁癥患者中是有這種可能的。但右佐匹克隆半衰期短（6小時），對白天無明顯影響，抑郁癥患者只要服用抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑或有抗抑郁性能的不典型抗抑郁藥，因失眠再服用右佐匹克隆，對抑郁應(yīng)無明顯影響。如果抑郁癥單服右佐匹克隆治療，是否惡化抑郁，就是一個未知數(shù)了。⒊右佐匹克隆會損害記憶嗎？答：會。晚睡前服用右佐匹克隆，在入睡前有一催眠相，可能會影響此間的識記功能；次晨剛起來時，催眠效應(yīng)如未散盡，也可能影響識記功能，但對次日白天的記憶應(yīng)無影響。⒋停右佐匹克隆就睡不好，是發(fā)生依賴了嗎？答：不是。右佐匹克隆3mg就是治療失眠的，服用睡眠就好，不服用就睡眠不好，這是標(biāo)準(zhǔn)的治療用藥，又不是為了追求快感或緩解撤藥癥狀（特指撤藥不久出現(xiàn)的療前不曾有的新癥狀，如惡心、不真實感、肢體蟲爬感、走路時有漂浮感、抑郁）而不得不用藥，談何依賴（成癮）？⒌右佐匹克隆與佐匹克隆有什么不同?答：佐匹克隆和右佐匹克隆都是催眠藥，都用于治療入睡困難，減少夜間覺醒或早醒。不良反應(yīng)都是口苦、乏力。佐匹克隆是7.5mg/片，由左旋佐匹克隆3.75mg和右旋佐匹克隆3.75mg組成，其中右旋佐匹克隆激動苯二氮卓受體是左旋佐匹克隆的50倍，提示其催眠效應(yīng)是左旋佐匹克隆的50倍。左旋佐匹克隆的半數(shù)致死量是右旋佐匹克隆的1/5，提示其毒性是右旋佐匹克隆的5倍。因此，佐匹克隆的催眠效應(yīng)主要由右旋佐匹克隆完成，不良反應(yīng)主要由左旋佐匹克隆完成。而右佐匹克隆就是右旋佐匹克隆，等于是取走了佐匹克隆的療效，扔下了不良反應(yīng)，故右佐匹克隆為佐匹克隆的更新產(chǎn)品，是3mg/片。右佐匹克隆比佐匹克隆達(dá)峰時間短（1小時∶1.5～2小時），起效快；清除半衰期稍長（6小時∶5小時），從服藥到催眠作用結(jié)束的時間相當(dāng)【（1+6）小時∶（2+5）小時】，戒斷癥狀輕。

一．療效⒈勞拉西泮的抗焦慮效果如何？答：有抗焦慮效果，但力度和持續(xù)時間均不如氯硝西泮。⒉勞拉西泮可用于境遇性焦慮嗎？答：可以。一患者在教室里害怕、心慌、坐不住，總想回家，每次臨時加服勞拉西泮0.5mg，效果好，能堅持上學(xué)。⒊勞拉西泮抗失眠可用到多大劑量？答：最大量可用到2mg/晚，一天最大量不超過4mg。例如，白天焦慮，晚上失眠，最大量可用至勞拉西泮1mg/早，1mg/中，2mg/晚。⒋勞拉西泮增減劑量的指證是什么？答：在服勞拉西泮期間，仍焦慮、失眠，勞拉西泮又沒有達(dá)最高治療量（4mg/d）,則是勞拉西泮增量的指證；焦慮、失眠已控制住，白天有精神，則是勞拉西泮維持的指證；焦慮、失眠已控制住，白天瞌睡、困倦，則是勞拉西泮減量的指證。假如焦慮、失眠已控制住，白天有精神，患者就是覺得服勞拉西泮是個心理負(fù)擔(dān)，一心想停藥，也可以試試，但成功率低。假設(shè)目前服勞拉西泮1.5mg/晚，可減掉0.5mg；如果睡眠不受影響，半個月后再減0.5mg，睡眠還是不受影響，再過半個月后減完.如果出現(xiàn)失眠，就恢復(fù)到前一次劑量，不要勉強(qiáng)堅持。二．副作用1.勞拉西泮與右佐匹克隆的次日無力副作用哪個輕一些？答：右佐匹克隆輕些。因為右佐匹克隆的半衰期比勞拉西泮短（5小時∶15小時）。⒉服勞拉西泮會忘事嗎？答：服較大劑量才會。一位15歲女性，一天服用了勞拉西泮3mg，事后對那天的事記不得了。這是勞拉西泮引起的順行性遺忘。⒊勞拉西泮會引起抑郁嗎？答：會。一位12歲女孩服勞拉西泮1mg/早，1mg/中，1mg/晚，第二天下午一直哭，說了很多以前的事情，晚上說如果她死了怎么辦，她怕死。說自己一直這樣頹廢，一點用也沒有，給父母帶來負(fù)擔(dān)！第三天減至勞拉西泮1mg/早，第四天情緒正?；＂磩诶縻鷷鹦揽旄袉?？答：會。例如，一位女性服用勞拉西泮1mg/晚,藥物起效后反而更精神,心情愉悅,眼睛微閉,像吸毒,走路不穩(wěn),非要吃上一堆東西,吃飽后秒睡,整個過程持續(xù)2小時。這是勞拉西泮引起的欣快感,應(yīng)停用,改用喹硫平12.5mg/晚。又如，一位36歲男性,因創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙服勞拉西泮1mg/下午，用了10多天,每次服完一會兒，心里變開心,肌肉變松弛,注意力提高,行為能力增強(qiáng),工作效力提高。病人察覺不對勁,自行將之減為0.5mg/下午。⒌停勞拉西泮會引起牙關(guān)緊咬嗎？答：會。勞拉西泮激動苯二氮卓類受體→γ-氨基丁酸A受體興奮→肌肉松弛；長期激動導(dǎo)致苯二氮卓類受體適應(yīng)性低敏→γ-氨基丁酸A受體興奮減退→肌肉松弛效應(yīng)減退；一旦勞拉西泮停用，苯二氮卓類受體因低敏而功能不足→γ-氨基丁酸A受體興奮低于正常→肌肉緊張，表現(xiàn)牙關(guān)緊咬；停藥后，苯二氮卓類受體由低敏適應(yīng)性逐漸正?；@一過程在14天內(nèi)完成，牙關(guān)緊咬也在此間緩解。⒍停勞拉西泮有輕微的戒斷反應(yīng)，算不算依賴？答：依賴（成癮）是指因戒斷反應(yīng)（而不是因為要獲得療效），患者不得不繼續(xù)服藥。如果勞拉西泮停了，戒斷反應(yīng)也抗過去了，則不能算依賴。⒎勞拉西泮會引起胸悶嗎？答：理論上講，勞拉西泮能松弛肋間肌的肌張力，引起肋間肌無力，吸氣時擴(kuò)胸困難，導(dǎo)致胸悶，但程度比氯硝西泮為輕。一患者服氯硝西泮0.5mg/早，感到有些胸悶，改服勞拉西泮1mg/早，就放松了。⒏懷孕期可以服用勞拉西泮嗎？答：勞拉西泮是D類妊娠藥物，即有胎兒致畸的陽性證據(jù)，但孕期服用依然利大于弊。雖如此說，我們建議，孕婦應(yīng)避免服用。

一．療效⒈境遇性焦慮服用阿普唑侖有效嗎？答：有效。問：考試時出現(xiàn)心慌，焦慮，吃一粒普萘洛爾可以嗎？答：并非不可以，但效果差。不如臨時服阿普唑侖0.4mg，一天不得超過2次。問：晚上睡不好臨時加服阿普唑侖0.4mg可以嗎？答：可以。問：可以時服時不服？答：可以。⒉阿普唑侖可治療睡著后手腳一驚一驚的癥狀嗎？答：可以。睡著后手、腳會一動一動的，身體動不動就一驚，一激靈，這不是癲癇，而是間歇性肢體運(yùn)動障礙。經(jīng)常是抗抑郁藥和抗精神病藥引的良性副作用，只要抽動不引起驚醒，就不處理；引起驚醒，就用阿普唑侖0.4mg/晚治療。⒊阿普唑侖大概吃多長時間，有沒有期限？答：取決于治療需要，只要抗失眠、抗焦慮的治療需要，就可以長期服用。一旦失眠、焦慮加重，就傾向增量。一旦失眠、焦慮緩解，困倦加重，就傾向減量。問：阿普唑侖0.8mg/d算不算量大？答：不大，臨床上可以用到0.4mg/早，0.4mg/中，0.8mg/晚。問：阿普唑侖0.4mg/早，0.4mg/中，0.8mg/晚還是壓不住焦慮怎么辦？答：換成氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，必要時氯硝西泮后面還可增量。問：吃多長時間會成癮？答：服用時間長，則成癮可能性增加，但沒有具體界限。⒋阿普唑侖和氯硝西泮能在一天內(nèi)同時服用嗎？答：不是絕對不可以，但它們是同類藥物，效應(yīng)雷同，為什么要同時服用呢？除非能說出令人信服的理由。二．中樞副作用⒈阿普唑侖次日的宿醉效應(yīng)重嗎？答：在安定類藥物中，阿普唑侖的宿醉效應(yīng)中等，比氯硝西泮和艾司唑侖輕。但也有個別敏感的。一位女生服阿普唑侖0.4mg/晚，次日上午精神恍惚(同學(xué)描述:神情淡漠，呆滯，呼之不應(yīng)，翻書動作笨拙)，半小時后趴在桌上睡著約兩個半小時，事后憶述，這三個小時內(nèi)感覺像是做夢，夢境生動。⒉阿普唑侖會引起頭痛和幻覺嗎？答：會。一位19歲女性,服阿普唑侖0.4mg一日3次,先引起頭痛,程度不重，后出現(xiàn)幻覺,內(nèi)容是看見密密麻麻的小蟲子在動；,幻覺也只出現(xiàn)過1~2次。頭痛緩解后,幻覺隨之緩解,事后能回憶。該患者有腦電圖廣泛中度異常,可能是在此基礎(chǔ)上,患者比一般人更易感催眠性幻覺。⒊服阿普唑侖怎么更來精神了？問：我吃了阿普唑侖,非但不困,反而抑制我的白天困,這是什么道理?答:這不是好現(xiàn)象。阿普唑侖激動γ-氨基丁酸能傳導(dǎo),抑制中樞,引起鎮(zhèn)靜、催眠,這是正常反應(yīng)。如果服阿普唑侖后,反而更來精神,說明阿普唑侖激動的γ-氨基丁酸神經(jīng)元已經(jīng)變性。當(dāng)然,這種變性可能是可逆的,你停用阿普唑侖1年半載后,再用阿普唑侖,可能又能催眠了。凡能使人提精神、引起快感的藥物,作為犒賞反應(yīng),人們就傾向自發(fā)長期服用,過一段時間提精神和快感效應(yīng)下降,人們就傾向自我增量→過一段時間效應(yīng)再下降→再增量,如此惡性循環(huán),導(dǎo)致藥物超量使用,這叫藥物濫用。所以,服阿普唑侖后更來精神,應(yīng)停用阿普唑侖,用非苯二氮卓類藥物(例如喹硫平、米氮平或曲唑酮)取代。⒋什么是阿普唑侖成癮？答：為了抗焦慮、抗失眠,在醫(yī)生指導(dǎo)下服用阿普唑侖,劑量不超過推薦劑量(≤1.6mg/d),即使長期服用(5~10年),也不叫成癮。如果服用阿普唑侖,不催眠,反提神;不鎮(zhèn)靜,反興奮;不遲鈍,反敏捷。為了這些“好處”而繼續(xù)服用阿普唑侖；或者一減停阿普唑侖，就出現(xiàn)療前沒有的新癥狀，即撤藥反應(yīng)，常表現(xiàn)為惡心、不真實感（看周圍模糊）、肢體蟲爬感（或像被蚊子叮咬一樣，這里癢一下，那里癢一下）、走路時有漂浮感、抑郁、癲癇發(fā)作，因撤藥反應(yīng)而不得不繼續(xù)服阿普唑侖，叫成癮。例如，一位20歲女性,因入睡延遲而服用阿普唑侖0.8mg/晚,自覺像吸了毒,變得很清醒、很精神,就想干點事情,或者不停地吃東西,此間做的事情,次日不能回憶。家長觀察,當(dāng)時情緒高,心情愉悅,眼神迷離,言語動作有些夸張,吃東西比較機(jī)械。患者為此而主動要求服阿普唑侖，這就是成癮，此時應(yīng)立即停用阿普唑侖,改服米氮平、喹硫平或曲唑酮治療。如果是因撤藥反應(yīng)而不得不服阿普唑侖引起的成癮，此時先恢復(fù)阿普唑侖原量，緩解撤藥反應(yīng)，然后再以較慢的速度減藥，必要時用喹硫平、丙戊酸鈉對癥處理。⒌為了避免阿普唑侖藥效耐受，我可以晚上阿普唑侖和氯硝西泮交替吃嗎？答：阿普唑侖出現(xiàn)了藥效耐受，再換成氯硝西泮。不要交替服用，否則副作用忽重忽輕，不穩(wěn)定。⒍睡前服阿普唑侖會引起次日傍晚焦慮嗎？答：可以。一患者服用阿普唑侖1.2～1.6mg/晚（劑量偏大，我們平時不超過0.8mg/晚），每天傍晚后腦發(fā)脹，像是血管“突突”在跳，手抖，端不穩(wěn)水杯，胸悶，甚至胸痛，如不服藥，半小時緩解。如提前服用阿普唑侖，則很快昏昏入睡，醒后緩解。這是兩次阿普唑侖服用之間超過一個半衰期（15小時）的時間，導(dǎo)致藥物有一個空檔期，在這個空檔期焦慮復(fù)燃?？蓪⑼砩系陌⑵者騺稣{(diào)0.4mg到中午服用，就能改善。可是，間歇性焦慮應(yīng)該是持續(xù)到下次服藥前，而該患者即使不服藥，過了半小時，焦慮就緩解，這一點不好解釋。三．外周副作用⒈服阿普唑侖完全不能開車嗎？答：是，如開車，形同酒駕后果，但比氯硝西泮損害駕駛的能力要輕一些。問：阿普唑侖減量服用能開車嗎？答：如果飲酒一杯算酒駕，那飲酒半杯算不算？1/4杯呢？我們認(rèn)為，影響還在，只是遞次在減輕。我想問你：飲酒1/4杯能不能開車？⒉阿普唑侖會引起視力模糊嗎？答：會，但少見。⒊阿普唑侖對心臟有影響嗎？問：一位女性晚8點半服阿普唑侖0.8mg，服后就睡，睡著一動也不動，怎么叫也沒反應(yīng)，怎么翻她也不動，像打了麻醉劑一樣。到早上5點多才會翻動，6點半起床。這劑量對心臟沒影響吧？答：沒影響。阿普唑侖減至0.4mg/晚。⒋阿普唑侖可以引起尿等待嗎？答：可以，但少見。比氯丙咪嗪、氯丙嗪、苯海索引起的尿等待為輕。四．比較⒈奧沙西泮可以代替阿普唑侖嗎？答：可以，但奧沙西泮的抗焦慮效應(yīng)不及阿普唑侖。⒉勞拉西泮與阿普唑侖哪個睡眠效果強(qiáng)？答：阿普唑侖強(qiáng)。一患者述：阿普唑侖0.4mg/早，0.8mg/晚換成勞拉西泮0.5mg/早，1mg/晚，晚上睡眠沒服阿普唑侖時深了，肌肉沒服阿普唑侖時那么放松了。⒊為什么不用喹硫平取代阿普唑侖抗焦慮、抗失眠呢？答：喹硫平通過抗組胺H1受體，引起鎮(zhèn)靜（抗焦慮）或催眠，無肌肉松弛效應(yīng)，次日昏昏沉沉，喹硫平還增加去甲腎上腺素能，增加警醒性，導(dǎo)致多夢，甚至白天也引起易激惹；而阿普唑侖通過增加γ-氨基丁酸能傳導(dǎo)，引起鎮(zhèn)靜（抗焦慮）或催眠，且通過肌肉松弛效應(yīng)而強(qiáng)化抗焦慮或催眠，有一種全身放松的舒適感（正因為這種舒適感，加重了成癮的風(fēng)險），次日昏昏沉沉的效應(yīng)輕，阿普唑侖抑制做夢睡眠，導(dǎo)致夢少，只要劑量不大，不易引起易激惹。所以，對神經(jīng)癥的焦慮和失眠，選擇阿普唑侖排在選擇喹硫平前面。可是，喹硫平增加去甲腎上腺素能，抗抑郁，而阿普唑侖通過增加γ-氨基丁酸能傳導(dǎo)，致抑郁。所以，對抑郁癥的焦慮和失眠，選擇喹硫平就排在阿普唑侖前面。⒋阿普唑侖與哌羅匹隆的催眠作用有什么不同？想睡而睡不著，服用阿普唑侖有效；而睡眠位相延遲（晚睡晚起）病人是到入睡時間強(qiáng)撐著不睡，刻板地做一些無意義的事情，例如刷短視頻、玩游戲，真正躺下是能睡著的，但病人因意志減退，不能停下這種刻板行為，用哌羅匹隆能中止刻板行為，轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)。