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2024年09月23日
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張麗主治醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 心理科 失眠患者的教育內(nèi)容主要包括建立良好的睡眠環(huán)境、規(guī)律的作息時(shí)間、良好的睡前習(xí)慣、身心放松以及合理飲食和適度運(yùn)動(dòng)。1.建立良好的睡眠環(huán)境：確保臥室安靜、幽暗、整潔，并保持適宜的溫度和濕度。床墊和枕頭應(yīng)符合個(gè)人需求，以確保舒適度。2.制定規(guī)律的作息時(shí)間表：每天保持固定的起床時(shí)間和就寢時(shí)間，以幫助調(diào)整生物鐘。避免長(zhǎng)時(shí)間午睡或過(guò)晚的睡眠，以免影響晚上的睡眠質(zhì)量。3.培養(yǎng)良好的睡前習(xí)慣：在睡覺(jué)前一小時(shí)創(chuàng)建一個(gè)放松的氛圍，可以進(jìn)行輕度的放松活動(dòng)，如泡熱水澡、聽(tīng)柔和的音樂(lè)或閱讀一本松弛心情的書(shū)籍。避免劇烈運(yùn)動(dòng)或攝入刺激性食物、飲料，如咖啡、茶和巧克力。4.保持身心放松：可以嘗試一些放松技術(shù)，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛或冥想等。這些技術(shù)有助于降低焦慮、舒緩壓力，促進(jìn)睡眠。5.合理飲食和適度運(yùn)動(dòng)：避免暴飲暴食和吃過(guò)多的辛辣或油膩食物，盡量選擇易于消化的健康食品。適度參與體育鍛煉，可以幫助調(diào)節(jié)身心狀態(tài)，改善睡眠質(zhì)量。如果患者出現(xiàn)失眠的癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并遵醫(yī)囑規(guī)范治療。同時(shí)，建議患者保持良好的心態(tài)，避免過(guò)度焦慮。如果有任何不適癥狀，建議及時(shí)就診，以上藥物需在醫(yī)生下指導(dǎo)。2024年09月11日976
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張淑昕心理治療師 費(fèi)縣婦幼保健院 心理科 失眠，這個(gè)看似簡(jiǎn)單卻復(fù)雜的詞匯，實(shí)際上涵蓋了多種睡眠困擾。失眠的醫(yī)學(xué)定義涵蓋了多個(gè)方面，主要關(guān)注的是患者入睡、睡眠維持以及睡眠質(zhì)量等方面的問(wèn)題。失眠是指患者出現(xiàn)明顯的入睡困難、多夢(mèng)易醒或早醒，以及睡眠有效時(shí)間短于正常生理需求（通常認(rèn)為少于6小時(shí)），且這種情況持續(xù)出現(xiàn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)于頻繁。當(dāng)這些癥狀影響到患者的日常生活和社會(huì)功能時(shí)，就可以考慮診斷為失眠。具體表現(xiàn)入睡困難：正常人一般能在10-20分鐘內(nèi)入睡，但失眠患者往往需要超過(guò)30分鐘甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能入睡。睡眠維持障礙：患者在睡眠過(guò)程中頻繁醒來(lái)，醒來(lái)次數(shù)兩次或以上，或者醒來(lái)后難以再次入睡，導(dǎo)致睡眠連續(xù)性中斷。早醒：患者早晨醒來(lái)的時(shí)間較早，并且醒來(lái)后無(wú)法再次入睡，這種情況也屬于失眠的一種表現(xiàn)。睡眠質(zhì)量差：即使患者入睡時(shí)間和總睡眠時(shí)間看似正常，但如果睡眠深度不足，經(jīng)常做夢(mèng)，醒來(lái)后仍感到疲勞、精神不振，也被視為睡眠質(zhì)量差，是失眠的一種表現(xiàn)。通俗地說(shuō)，失眠可以分為三種情況：躺下半小時(shí)以?xún)?nèi)睡不著，睡眠中經(jīng)常醒來(lái)，以及一覺(jué)醒來(lái)感覺(jué)很疲憊。這些情況都表明，我們的睡眠質(zhì)量或數(shù)量并未達(dá)到生理需求。對(duì)于睡眠，往往是由于我們錯(cuò)誤的理解，導(dǎo)致失眠。常見(jiàn)的錯(cuò)誤理解有兩種1、晚上睡不好，白天過(guò)度補(bǔ)交錯(cuò)誤認(rèn)知：很多人認(rèn)為，如果晚上沒(méi)有睡好，白天就應(yīng)該多睡一會(huì)兒來(lái)“補(bǔ)交”睡眠。1.破壞睡眠節(jié)律：白天過(guò)度睡眠會(huì)打亂正常的睡眠-覺(jué)醒節(jié)律，使得晚上更加難以入睡。2.影響夜間睡眠質(zhì)量：白天睡得過(guò)多，晚上可能會(huì)感到不困，導(dǎo)致入睡困難或睡眠質(zhì)量下降。3.增加疲勞感：雖然白天補(bǔ)覺(jué)可以暫時(shí)緩解疲勞，但長(zhǎng)期下來(lái)，這種不規(guī)律的睡眠模式會(huì)使人感到更加疲勞和精力不濟(jì)。正確認(rèn)知：睡眠與吃飯一樣，是我們的基本生理需求。當(dāng)肚子餓時(shí)，我們會(huì)有食欲，當(dāng)困了，我們會(huì)有困意。有食欲，你會(huì)選擇多吃一點(diǎn)，讓自己身體更“舒服”嗎？睡眠是一樣的，睡不好，也不去過(guò)量的補(bǔ)。我們需要的是調(diào)整睡眠環(huán)境、放松身心，而不是通過(guò)白天過(guò)多的睡眠來(lái)“補(bǔ)償”。否則，這可能會(huì)進(jìn)一步破壞我們的睡眠節(jié)律，使失眠問(wèn)題更加嚴(yán)重。睡眠并不是簡(jiǎn)單的“時(shí)間累積”。我們的身體有一個(gè)自然的睡眠-覺(jué)醒節(jié)律，這個(gè)節(jié)律受到多種因素的影響，包括光線(xiàn)、溫度、噪音等。當(dāng)我們?cè)诜撬邥r(shí)段過(guò)多地“補(bǔ)交”，實(shí)際上是在干擾這個(gè)自然的節(jié)律，使身體更加難以在夜晚入睡。2、怕睡不著，而早早上床，培養(yǎng)睡意錯(cuò)誤認(rèn)知：有些人擔(dān)心自己晚上會(huì)失眠，于是提前上床，試圖通過(guò)“培養(yǎng)”睡意來(lái)入睡1.增加焦慮情緒：提前上床并專(zhuān)注于入睡，反而會(huì)增加對(duì)失眠的恐懼和焦慮，這種負(fù)面情緒會(huì)進(jìn)一步干擾睡眠。2.降低睡眠質(zhì)量：即使提前上床并成功入睡，由于焦慮情緒的影響，睡眠質(zhì)量也可能不高，導(dǎo)致醒來(lái)后仍然感到疲憊。3.形成不良習(xí)慣：長(zhǎng)期這樣做可能會(huì)形成“早早上床-焦慮-失眠”的惡性循環(huán)，使失眠問(wèn)題更加嚴(yán)重。正確認(rèn)知：睡眠與吃飯一樣，是我們的基本生理需求。如果吃不下，我們不會(huì)選擇在餐桌旁久坐以培養(yǎng)食欲，而是會(huì)等待合適的時(shí)機(jī)再進(jìn)食。同樣地，當(dāng)感到困倦時(shí)，我們應(yīng)該尋求一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境去睡覺(jué)，而不是在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，試圖“培養(yǎng)”困意。那么，面對(duì)失眠，我們應(yīng)該怎么做呢？首先，要認(rèn)識(shí)到失眠并不是一種需要“忍受”或“克服”的困境，而是一種需要我們?nèi)ダ斫夂驼{(diào)整的生理狀態(tài)。其次，我們可以通過(guò)改善睡眠環(huán)境、調(diào)整作息時(shí)間、放松身心等方法來(lái)改善睡眠質(zhì)量。最后，如果失眠問(wèn)題持續(xù)嚴(yán)重，不妨尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的幫助，他們可以提供更具體、更個(gè)性化的治療建議。通過(guò)糾正這些常見(jiàn)的睡眠錯(cuò)誤認(rèn)知，并采取積極的措施來(lái)改善睡眠質(zhì)量，我們可以更好地享受睡眠帶來(lái)的益處，保持身心健康?？傊?，失眠并不是一種簡(jiǎn)單的“睡不著”，它涉及到我們身體的多個(gè)方面。面對(duì)失眠，我們需要的是科學(xué)的理解和正確的應(yīng)對(duì)方法，而不是盲目的“補(bǔ)交”或“培養(yǎng)困意”。通過(guò)合理的調(diào)整和治療，我們可以重新找回那個(gè)香甜、寧?kù)o的夜晚。2024年08月20日319
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賀亞輝副主任醫(yī)師 衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿科 標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范|基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)引用本文：中國(guó)睡眠研究會(huì).基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2024,104(25):2296-2307.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240318-00608.摘要失眠癥是最常見(jiàn)的睡眠障礙，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而且?guī)?lái)沉重的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。然而目前國(guó)內(nèi)外均缺乏針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥的診療規(guī)范。為此，中國(guó)睡眠研究會(huì)組織國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，以國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展為依據(jù)，制訂本專(zhuān)家共識(shí)，針對(duì)失眠癥的病理生理學(xué)機(jī)制、流行病學(xué)、診斷思路、篩查評(píng)估、防治措施和基層管理進(jìn)行逐一闡述，共制訂了15條推薦意見(jiàn)，以期為失眠癥的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療提供全面而規(guī)范的參考和建議。失眠癥是最常見(jiàn)的睡眠障礙［1］，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而且?guī)?lái)沉重的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)［2,?3］?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，是我國(guó)三級(jí)醫(yī)療制度的基礎(chǔ)，主要提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)防、治療和康復(fù)等基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)失眠癥的診療手段相對(duì)有限，而且國(guó)內(nèi)缺乏針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥的診療規(guī)范。因此，中國(guó)睡眠研究會(huì)組織國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家，以國(guó)內(nèi)外的最新研究進(jìn)展為依據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，制訂本專(zhuān)家共識(shí)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失眠癥診療提供規(guī)范化參考和依據(jù)。第一部分專(zhuān)家共識(shí)的制訂方法本共識(shí)制訂采用共識(shí)會(huì)議制訂法。2023年6月至2024年3月，中國(guó)睡眠研究會(huì)組織國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家，成立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)編寫(xiě)委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“編委會(huì)”），其中16名成員執(zhí)筆撰寫(xiě)。系統(tǒng)檢索了PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等從建庫(kù)到2023年12月發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索詞為“insomnia（disorder）”“disorderofinitiatingand/ormaintainingsleep”“primary/communitycare/healthcare”“primary/communityhealth/medicalcare/services/center（s）”“失眠（癥/障礙）”“睡眠起始/維持困難”“初級(jí)/社區(qū)衛(wèi)生保健/服務(wù)”“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等，涵蓋的文獻(xiàn)類(lèi)型包括臨床指南、專(zhuān)家共識(shí)、綜述、薈萃分析以及原始臨床研究。盡管?chē)?guó)外醫(yī)療體系與我國(guó)存在差異，但仍可借鑒其初級(jí)/社區(qū)衛(wèi)生保健/服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容。編委會(huì)成員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)分級(jí)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行推薦強(qiáng)度分級(jí)。部分的共識(shí)內(nèi)容可能無(wú)法在文獻(xiàn)中找到理想證據(jù)，需編委會(huì)成員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷、推薦為“專(zhuān)家共識(shí)”。本共識(shí)的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度基于中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》［4］，采用證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluations，GRADE）分級(jí)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)［5］。其中，證據(jù)等級(jí)分為“高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）”四級(jí)，推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)（1）、弱（2）”二級(jí)（表1）。第二部分失眠的病理生理學(xué)機(jī)制失眠機(jī)制尚不清楚，主要假說(shuō)簡(jiǎn)述如下：一、三因素假說(shuō)該假說(shuō)從易感因素（predisposingfactors）、促發(fā)因素（precipitatingfactors）和維持因素（perpetuatingfactors）三方面因素探討失眠的心理學(xué)機(jī)制［6］，也稱(chēng)3P假說(shuō)。易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可影響個(gè)體的失眠易感性；促發(fā)因素包括生活事件及應(yīng)激等，可誘發(fā)短期失眠；維持因素是失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應(yīng)對(duì)短期失眠的不良行為（如延長(zhǎng)在床時(shí)間）及對(duì)失眠本身的焦慮和恐懼等，進(jìn)而發(fā)展為慢性失眠。二、過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為失眠是一種過(guò)度覺(jué)醒。這種過(guò)度覺(jué)醒呈持續(xù)性，橫跨24h日周期，既包括擔(dān)心、緊張、反芻等認(rèn)知覺(jué)醒水平升高，也包括軀體、皮質(zhì)等生理水平升高。失眠患者表現(xiàn)為睡眠期覺(jué)醒增多、日間小睡潛伏期延長(zhǎng)、24h代謝率增加，以及清醒期更多β波活動(dòng)［7］、睡眠期的頻繁α波和β波、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度活躍及炎癥因子釋放增加等［8］。三、情緒應(yīng)對(duì)假說(shuō)該假說(shuō)提出，在快速眼動(dòng)睡眠（rapideyesmovement，REM）期間，健康人的大腦藍(lán)斑停止釋放去甲腎上腺素［4］。去甲腎上腺素的減少會(huì)阻斷記憶與情緒反應(yīng)之間的聯(lián)系，使個(gè)體在睡眠中達(dá)到“情緒喘息”的效果。失眠人群的REM睡眠則出現(xiàn)片段化，引發(fā)睡眠對(duì)不良情緒的適應(yīng)不足，導(dǎo)致持續(xù)性情緒問(wèn)題。該模型也解釋了失眠作為精神障礙風(fēng)險(xiǎn)因素的原因。四、其他假說(shuō)還包括認(rèn)知假說(shuō)［6］、REM睡眠不穩(wěn)定假說(shuō)［9］、刺激控制假說(shuō)等。以上假說(shuō)并不是相互排斥的，失眠的發(fā)生和發(fā)展可能是多種因素共同作用的結(jié)果，不同的假說(shuō)衍生出不同的臨床治療方法。失眠認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBTI）建立在3P假說(shuō)的基礎(chǔ)上，通過(guò)改變失眠者的認(rèn)知和行為模式來(lái)改善失眠癥狀。基于過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)，臨床可采取降低覺(jué)醒程度的治療措施，例如通過(guò)放松訓(xùn)練緩解日間的煩躁情緒。情緒應(yīng)對(duì)假說(shuō)則提供了新的治療思路，通過(guò)阻斷去甲腎上腺素受體（如β-受體阻滯劑）或抑制藍(lán)斑的活動(dòng)（如胍法辛），調(diào)控REM睡眠而達(dá)到調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)和改善睡眠質(zhì)量的效果。推薦意見(jiàn)1：失眠的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，主要包括三因素、過(guò)度覺(jué)醒和情緒應(yīng)對(duì)等多種假說(shuō)；各種假說(shuō)并不相互排斥，失眠是多種因素共同作用的結(jié)果。（專(zhuān)家共識(shí)）第三部分失眠癥的流行病學(xué)和高危因素失眠癥的現(xiàn)患率與定義、評(píng)估程序、樣本特征等因素有關(guān)。人群數(shù)據(jù)表明，36.3%成年人報(bào)告了當(dāng)前存在至少一種失眠癥狀［10］，將日間功能受損添加到失眠定義時(shí)，現(xiàn)患率降至9%~15%［11］，使用《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders5thEd，DSM-5）或《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)第3版文字修訂版》（TheInternationalClassificationofSleepDisorders-ThirdEdition，TextRevision，ICSD-3-TR）的失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，現(xiàn)患率則為6%~10%［12］。女性的失眠現(xiàn)患率約為男性的1.5倍［13］。隨著年齡增長(zhǎng)而睡眠能力逐漸下降，老年人的失眠現(xiàn)患率最高［14,?15］。一項(xiàng)美國(guó)全國(guó)性睡眠調(diào)查發(fā)現(xiàn)失眠人群中，白人為10%、亞洲人為4%，這可能與不同種族文化人群的睡眠態(tài)度和信念差異有關(guān)［16］。失眠的自然病程具有波動(dòng)性，可能自發(fā)緩解。一項(xiàng)研究對(duì)388例失眠患者進(jìn)行了為期3年隨訪，結(jié)果顯示54%的患者在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)入緩解期，但其中約半數(shù)又最終復(fù)發(fā)［17］。不同嚴(yán)重程度的失眠患者存在不同的病程軌跡，基線(xiàn)的嚴(yán)重失眠患者往往表現(xiàn)出更持久的病程。綜上所述，失眠發(fā)生發(fā)展的影響因素眾多，包括性別、年齡、失眠既往史、嚴(yán)重程度、家族史、心理脆弱性、生物易感性等。失眠癥會(huì)帶來(lái)一系列不良后果。短期包括醒來(lái)時(shí)身體不適、疲勞、易怒、對(duì)噪音和光線(xiàn)敏感，以及日間動(dòng)力下降等［18］。長(zhǎng)期失眠是多種精神疾病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，增加抑郁癥、焦慮癥、物質(zhì)濫用障礙等精神障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［19,?20］。失眠還常伴隨軀體疾病，因?yàn)槁允咭l(fā)的過(guò)度覺(jué)醒導(dǎo)致植物神經(jīng)活動(dòng)過(guò)于活躍從而誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾?。?1］，失眠患者由于睡眠剝奪導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)能力受損，也容易誘發(fā)糖尿病等代謝性疾?。?2］。此外，失眠帶來(lái)沉重的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者及其家庭的生活質(zhì)量下降［23,?24］。推薦意見(jiàn)2：大多數(shù)的失眠流行病學(xué)研究采用了自評(píng)問(wèn)卷而非診斷工具或客觀監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，所以失眠的流行病學(xué)特征尚需更多高質(zhì)量研究。（專(zhuān)家共識(shí)）第四部分失眠癥的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治情況20世紀(jì)80年代我國(guó)第一家睡眠呼吸障礙診療中心成立，至今已有3000余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備睡眠監(jiān)測(cè)的條件［25］，從業(yè)人數(shù)大幅增長(zhǎng)，診治范圍也由單一類(lèi)型睡眠障礙向綜合類(lèi)型睡眠障礙轉(zhuǎn)變。多部專(zhuān)著與指南也為睡眠障礙的規(guī)范化診治提供了依據(jù)。然而，我國(guó)的睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)仍存在發(fā)展不均衡［26］、技術(shù)門(mén)檻高、人才培養(yǎng)不系統(tǒng)等問(wèn)題。2022年的《全國(guó)醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況調(diào)查》覆蓋了31個(gè)省市自治區(qū)的各級(jí)綜合與專(zhuān)科醫(yī)院，調(diào)查顯示僅2%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了睡眠業(yè)務(wù)，前三位阻礙因素為專(zhuān)業(yè)人才缺乏（76%）、設(shè)備成本高昂（70%）、缺乏睡眠障礙患者（33%）［27］。需要關(guān)注的是，睡眠醫(yī)學(xué)在我國(guó)尚未成為獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，沒(méi)有獨(dú)立學(xué)位培養(yǎng)點(diǎn)，缺乏睡眠技師、住院醫(yī)師及專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系和認(rèn)證機(jī)構(gòu)［27］，因此限制了專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失眠癥主要采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥及中醫(yī)藥治療。由于醫(yī)療水平和設(shè)備條件的影響，很多失眠治療方式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有開(kāi)展［28］，失眠癥的分級(jí)診療制度也需要確立和完善。推薦意見(jiàn)3：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失眠癥防治水平受到了睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀的制約，失眠癥的分級(jí)診療制度也需要確定和完善。（1B）第五部分失眠癥在基層的診斷和鑒別診斷一、臨床診斷失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨(dú)立的疾病。通常來(lái)說(shuō)，失眠癥狀是短期與壓力、焦慮等因素相關(guān)的失眠問(wèn)題，通常是短期的、可自行緩解的。失眠癥是持續(xù)數(shù)月的、對(duì)個(gè)體的社會(huì)功能產(chǎn)生較大負(fù)面影響的睡眠障礙。（一）失眠癥狀失眠癥狀包括存在入睡困難、睡眠不深、易醒、早醒等，并導(dǎo)致了明顯的日間功能受損。（二）失眠癥根據(jù)ICSD-3-TR，失眠癥可分為慢性失眠癥（chronicinsomniadisorder）、短期失眠癥（short-terminsomniadisorder）和其他失眠癥（otherinsomniadisorder）。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.慢性失眠癥（ICD-11編碼：7A00）：標(biāo)準(zhǔn)（1）~（6）都必須滿(mǎn)足：（1）患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：①入睡困難；②睡眠維持困難；③比期望的起床時(shí)間醒來(lái)早；④在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不肯上床睡覺(jué)；⑤沒(méi)有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。（2）患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：①疲勞或萎靡不振；②注意力、專(zhuān)注力或記憶力下降；③社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；④情緒不穩(wěn)或易激惹；⑤日間困倦；⑥行為問(wèn)題（如活動(dòng)過(guò)度、沖動(dòng)或攻擊性）；⑦動(dòng)力、精力或工作主動(dòng)性下降；⑧易犯錯(cuò)或易出事故；⑨對(duì)自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿(mǎn)意。（3）這些睡眠/覺(jué)醒主訴不能完全由不合適的睡眠機(jī)會(huì)（如充足的睡眠時(shí)間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。（4）這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。（5）這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。（6）這些睡眠紊亂和相關(guān)的日間癥狀不僅僅是由于當(dāng)前的另一種睡眠障礙、軀體疾病、精神障礙或藥物/物質(zhì)使用所致。2.短期失眠癥（ICD-11編碼：7A01）：短期失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合慢性失眠癥第（1）~（3）、（6）條標(biāo)準(zhǔn)，主要區(qū)別在于病程<3個(gè)月，且沒(méi)有頻率的要求。3.其他失眠癥（ICD-11編碼：7A0Z）：指存在失眠癥狀但不符合另外兩類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況。二、鑒別診斷失眠癥可共病某種軀體疾病或精神障礙，需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及沒(méi)有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的失眠癥狀。1.精神障礙：如抑郁障礙、雙相情感障礙、焦慮障礙等引起的失眠癥狀。2.軀體疾?。喝鐑?nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等繼發(fā)的失眠癥狀。3.精神活性物質(zhì)或藥物：如抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和平喘藥等藥物及酒精和煙草等物質(zhì)誘發(fā)的失眠癥狀。4.其他睡眠障礙：如睡眠呼吸障礙、不寧腿綜合征、發(fā)作性睡病、異態(tài)睡眠等伴發(fā)的失眠癥狀。5.晝夜節(jié)律相關(guān)睡眠障礙：由于個(gè)體的生物鐘與外部環(huán)境的日夜節(jié)律不一致引起，如倒班或飛行時(shí)差。6.環(huán)境性睡眠障礙：存在干擾睡眠的環(huán)境因素時(shí)，不應(yīng)診斷為失眠癥。7.睡眠不足綜合征：過(guò)度或有意延長(zhǎng)工作或娛樂(lè)的時(shí)間而缺乏充足的時(shí)間睡眠，應(yīng)與失眠癥鑒別。推薦意見(jiàn)4：失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨(dú)立的疾病。需要鑒別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)的失眠癥狀。（專(zhuān)家共識(shí)）第六部分失眠癥的基層篩查和評(píng)估方法及工具一、失眠癥的基層篩查定期篩查有助于及早發(fā)現(xiàn)睡眠問(wèn)題，降低失眠癥的患病率，減少社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響，促進(jìn)社會(huì)的睡眠健康認(rèn)知［29］。二、失眠癥的評(píng)估方法及工具1.病史采集：（1）現(xiàn)病史：①核心癥狀及伴隨癥狀；②睡前狀況：評(píng)估傍晚到睡前的行為模式、心理活動(dòng)及睡眠環(huán)境；③睡眠-覺(jué)醒節(jié)律：了解日常作息習(xí)慣；④日間功能損害：日間的工作和學(xué)習(xí)情況，以及思睡和疲勞狀況。（2）其他：既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等。2.體格檢查：全面體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）以評(píng)估患者的軀體狀況。3.精神檢查：評(píng)估患者的精神狀態(tài)，建議使用抑郁篩查量表（thepatienthealthquestionnaire，PHQ-9）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）等量表輔助評(píng)估常見(jiàn)抑郁和焦慮情緒。4.輔助檢查：病史提示潛在疾病影響睡眠時(shí)，需進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、磁共振、甲狀腺功能等檢查）以明確診斷，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［30,?31］。5.睡眠檢查：（1）主觀評(píng)估工具：①睡眠日記：患者應(yīng)連續(xù)2周（至少1周）記錄每天的活動(dòng)和睡眠情況，從而評(píng)估睡眠節(jié)律，計(jì)算睡眠效率等指標(biāo)［31］。②量表評(píng)估：常用量表包括失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomniaseverityindex，ISI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI），Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale，ESS）、清晨型-夜晚型量表（Morningandeveningquestionnaire，MEQ）、睡眠呼吸暫停初篩量表（Snoring，tiredness，observedapnea，highbloodpressure-bodymassindex，age，neckcircumferenceandgenderquestionnaire，STOP-BANG）、不寧腿綜合征問(wèn)卷（restlesslegssyndromequestionnaire，RLSQ）等。（2）客觀評(píng)估工具：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）需要睡眠實(shí)驗(yàn)室和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，在基層醫(yī)院不易開(kāi)展，基層可以使用家用睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備［32,?33］、活動(dòng)記錄儀（actigraphy）、非侵入式遠(yuǎn)程監(jiān)控、額貼腦電和手環(huán)等創(chuàng)新設(shè)備［34］。推薦意見(jiàn)5：失眠癥的基層定期篩查非常必要，睡眠日志、量表及活動(dòng)記錄儀在失眠篩查和評(píng)估中具有實(shí)際操作的便捷性和準(zhǔn)確性。（1B）三、中醫(yī)的評(píng)估方法及工具中醫(yī)的失眠評(píng)估包括病史采集和望、聞、問(wèn)、切，用于證候的鑒別診斷和確立診斷。目前，已經(jīng)發(fā)展了較多的中醫(yī)評(píng)估量表：失眠癥系列狀態(tài)量表［35-38］、老年失眠中醫(yī)PRO量表［39］、失眠癥中醫(yī)生存質(zhì)量量表［40］、中醫(yī)失眠量表［41］、主觀性失眠評(píng)定問(wèn)卷［42,?43］、成人不寐中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷［44］、失眠癥中醫(yī)辨證診斷和治療前瞻性評(píng)定表［45］。這些量表除了評(píng)估夜間睡眠，均涵蓋了日間精神狀態(tài)、情緒狀態(tài)、臟腑功能表現(xiàn)，以癥狀程度和頻率評(píng)分，反映整體證候表現(xiàn)。推薦意見(jiàn)6：中醫(yī)失眠評(píng)估量表用于證候的診斷，對(duì)失眠的中醫(yī)分型治療具有臨床意義。（2B）第七部分防治措施一、目標(biāo)針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件，以及服務(wù)人群的特點(diǎn)，利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，制定合理的中西醫(yī)結(jié)合防治方案。實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：（1）增加有效睡眠時(shí)間和（或）改善睡眠質(zhì)量；（2）改善失眠相關(guān)日間損害；（3）降低失眠慢性化的概率；（4）減少失眠引發(fā)軀體疾病或與精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)。二、防治措施包括良好生活習(xí)慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)治療等。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，良好生活習(xí)慣是防治基礎(chǔ)，心理治療和物理治療是優(yōu)選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的治療方法。（一）良好生活習(xí)慣［46,?47］1.科學(xué)膳食：《中國(guó)居民膳食指南（2022）》建議［48］，注意飲食的搭配和營(yíng)養(yǎng)的攝入，增加膳食纖維和水分的攝入量，避免過(guò)量攝入高糖、高脂、高鹽的食物，適當(dāng)控制總能量攝入，以維持身體的健康。失眠者還應(yīng)該避免午后攝入咖啡、茶、奶茶、酒精飲品等刺激性食物，以及睡前過(guò)度進(jìn)食等。（1B）2.充足日照：光照是維持生物節(jié)律的最重要授時(shí)因子［49-51］，失眠患者應(yīng)減少夜間人工光源，特別是電子產(chǎn)品的使用；增加日間自然光照，上午的光照比下午更能促進(jìn)睡眠［52］。（1B）3.合理運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以改善睡眠質(zhì)量［53］，并有助于建立穩(wěn)定的休息-運(yùn)動(dòng)規(guī)律［54］，推薦瑜伽、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)。（2C）4.心理調(diào)適：可以自我進(jìn)行以下心理調(diào)適：（1）放松訓(xùn)練：降低緊張與過(guò)度警覺(jué)，提高睡眠質(zhì)量［3］，包括漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、腹式呼吸、冥想等［55］。（2）音樂(lè)療法：輕柔舒緩的音樂(lè)可以降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕焦慮情緒從而改善睡眠［56］。（3）調(diào)整認(rèn)知：不災(zāi)難化和過(guò)分關(guān)注失眠，不因偶爾失眠而產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)失眠的耐受性［57］。（2A）推薦意見(jiàn)7：科學(xué)膳食（1B），充足日照（1B）、合理運(yùn)動(dòng)（2C）、心理調(diào)適（2A）等良好生活習(xí)慣，可以保持健康的身心狀況，促進(jìn)健康睡眠。（二）心理治療失眠的心理治療以CBTI為代表，CBTI是針對(duì)行為和認(rèn)知因素導(dǎo)致失眠癥的多成分非藥物治療，包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制治療、刺激控制治療、認(rèn)知治療、放松訓(xùn)練等5個(gè)部分，被國(guó)內(nèi)外指南推薦為失眠癥的一線(xiàn)治療［58-66］。傳統(tǒng)的面對(duì)面模式CBTI效果良好，但是對(duì)治療師要求較高，且受時(shí)間和空間限制，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，失眠數(shù)字療法（digitaltherapiesforinsomnia，DTI）應(yīng)運(yùn)而生，可以通過(guò)應(yīng)用程序、微信、網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)等形式開(kāi)展［65，67］，大幅度降低了治療成本，不受時(shí)間和空間限制，且與傳統(tǒng)模式CBTI的效果相當(dāng)［68］?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)“階梯式保健”模式，在社區(qū)環(huán)境中以自助式CBTI作為失眠的階梯式保健的首選［69］。并根據(jù)失眠的嚴(yán)重程度將患者分配到不同級(jí)別的保健機(jī)構(gòu)中，增加患者的治療機(jī)會(huì)，節(jié)省有限的專(zhuān)家資源［70］。推薦意見(jiàn)8：階梯式保健和DTI等創(chuàng)新模式有助于CBTI在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。（1A）（三）物理治療物理治療具有使用方便，不易成癮、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。失眠的常用物理治療包括光照療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激、生物反饋療法等；此外，迷走神經(jīng)刺激術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）、聽(tīng)覺(jué)刺激等新興技術(shù)也日益得到關(guān)注。1.光照治療：光線(xiàn)是調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的重要因素。光照療法可改善失眠患者的日間思睡，減少睡眠片段化［71］，光照治療對(duì)于各種睡眠紊亂普遍有效，適用人群廣泛（2A）。推薦晨間光照，單位2500~10000lux，每天光照時(shí)間30~45min。2.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）：低頻rTMS（≤1Hz）通過(guò)降低失眠患者的皮質(zhì)異常興奮性、誘導(dǎo)慢波睡眠、增加睡眠深度，同時(shí)影響松果體褪黑素的合成和分泌，以維持正常睡眠覺(jué)醒周期和改善睡眠質(zhì)量。rTMS對(duì)失眠的療效確切，并且可以緩解焦慮和抑郁癥狀［72］，療效持續(xù)時(shí)間與療程有關(guān)（2B）。3.經(jīng)顱電刺激（transcranialelectricalstimulation，TES）：TES通過(guò)向頭皮施加低強(qiáng)度電流來(lái)調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)，包括經(jīng)顱交流電刺激（tACS）和經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）。tACS對(duì)慢性失眠患者有顯著改善作用［73］（2B），tDCS在失眠患者中應(yīng)用較少，暫不推薦。4.生物反饋療法：生物反饋旨在減少條件喚醒，尤其是軀體、認(rèn)知或皮質(zhì)的過(guò)度喚醒，可以減少失眠者的入睡時(shí)間和覺(jué)醒次數(shù)［74］，可以作為CBTI的替代療法或輔助治療［75］（2B）。5.其他：迷走神經(jīng)刺激、VR、聽(tīng)覺(jué)刺激等治療方法尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，暫不推薦。推薦意見(jiàn)9：光照療法對(duì)于各種睡眠紊亂普遍有效（2A），rTMS可以緩解失眠相關(guān)的焦慮和抑郁癥狀（2B），tACS對(duì)慢性失眠患者有改善作用（2B），生物反饋療法可減少失眠者的入睡時(shí)間和覺(jué)醒次數(shù)（2B）。（四）藥物治療藥物治療主要是指鎮(zhèn)靜催眠藥物，治療中需要明確失眠癥的病因以針對(duì)性治療，還應(yīng)避免或減少相關(guān)的負(fù)面效應(yīng)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需要遵循以下原則：1.治療時(shí)機(jī)：無(wú)法開(kāi)展CBTI或不愿意接受CBTI，以及CBTI療效不滿(mǎn)意時(shí)，可以與患者共同決策，選擇藥物治療［3，30］；對(duì)于失眠癥狀嚴(yán)重且緊急的患者，則宜盡早應(yīng)用。2.個(gè)體化：考慮患者的癥狀學(xué)特點(diǎn)，如入睡困難、睡眠維持困難或早醒，關(guān)注共病的軀體疾病、精神障礙、睡眠障礙、藥物和（或）成癮性物質(zhì)使用史、藥物相互作用，以及患者的自我選擇和藥物可獲取性等［3，66］。3.按需和間歇給藥：以最低劑量開(kāi)始治療，逐步向上滴定以達(dá)到治療效果?［30］?！鞍葱琛钡木唧w決策標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期入睡困難時(shí)，上床前5~10min服用；上床30min后仍不能入睡時(shí)，立即服用；比通常起床時(shí)間提前≥5h醒來(lái)，且無(wú)法再次入睡時(shí)，可以服用短半衰期的藥物；根據(jù)次日的日間活動(dòng)需求（如重要事務(wù)），睡前服用?！伴g歇”是指非連續(xù)性每晚用藥，具體頻次尚無(wú)定論，推薦頻率為3~5晚/周［3，66］。4.藥物選擇：催眠作用的藥物種類(lèi)繁多。苯二氮?類(lèi)受體激動(dòng)劑（benzodiazepinereceptoragonists，BZRA）的臨床應(yīng)用最為廣泛，包括非苯二氮?類(lèi)藥物（如唑吡坦、右佐匹克隆、佐匹克隆、扎來(lái)普?。?、苯二氮?類(lèi)藥物（如勞拉西泮、阿普唑侖、艾司唑侖）、γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體的部分正向別構(gòu)調(diào)節(jié)劑（地達(dá)西尼）等。雙重食欲素受體拮抗劑［dualorexinreceptorantagonists（DORA），如萊博雷生、達(dá)利雷生、蘇沃雷生］是新型鎮(zhèn)靜催眠藥。可以參考以下順序選擇藥物［3，30，66，76-79］：（1）首選短、中效的BZRA或褪黑素受體激動(dòng)劑（2A），或者DORA（2A）；（2）其他的BZRA或褪黑素受體激動(dòng)劑（2A）；（3）具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（2B），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者；（4）聯(lián)合BZRA和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（2B）；（5）具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥（2C）不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）非處方藥抗組胺藥物、普通褪黑素以及纈草提取物等非處方藥（2D）。5.療程：療程根據(jù)失眠障礙病程、嚴(yán)重程度及對(duì)藥物的治療反應(yīng)決定，一般不超過(guò)4周；如果連續(xù)治療超過(guò)4周時(shí)需重新全面評(píng)估。藥物療效與安全性欠佳者，建議更換治療藥物，睡眠明顯改善者，建議適時(shí)采取降低劑量或間歇給藥［3］。6.終止治療：患者的失眠改善并感覺(jué)可以控制睡眠后，可考慮逐漸減量、停藥［76］，CBTI有助于此過(guò)程。大劑量、多藥聯(lián)用或長(zhǎng)期連續(xù)藥物治療的患者應(yīng)避免突然停藥，以避免失眠反跳、癲癇發(fā)作和其他的嚴(yán)重精神癥狀［66，79］。7.特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無(wú)力患者慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療（2D）［3］。推薦意見(jiàn)10：鎮(zhèn)靜催眠藥物治療應(yīng)遵循個(gè)體化、按需、間歇和最低有效劑量給藥的原則，建議首選短、中效的BZRA或褪黑素受體激動(dòng)劑或者DORA（2A），盡可能在CBTI基礎(chǔ)上使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（2A）。推薦意見(jiàn)11：鎮(zhèn)靜催眠藥物使用一般不超過(guò)4周，失眠改善并感覺(jué)可以控制睡眠后，可考慮逐漸減量、停藥；連續(xù)治療超過(guò)4周時(shí)，需重新全面評(píng)估。（專(zhuān)家共識(shí)）（五）中醫(yī)藥治療中醫(yī)稱(chēng)失眠癥為“不寐病”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，進(jìn)行證治分類(lèi)［80,?81］，采用中醫(yī)藥治療，以及針刺、穴位按摩、艾灸治療、耳穴療法、功法治療、中醫(yī)心理療法等非藥物療法。1.失眠癥的辨證論治：（1）實(shí)證：①肝氣郁結(jié)證：治法：疏肝解郁，行氣止痛。推薦方藥：柴胡疏肝散或逍遙散加減；推薦中成藥：舒肝解郁膠囊［82］、舒眠膠囊［83］；②肝郁化火證：治法：疏肝解郁，清熱化火。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減；③胃氣失和證：治法：行氣導(dǎo)滯，和胃降逆。推薦方藥：保和丸或半夏秫米湯加減；④痰熱內(nèi)擾證：治法：化痰清熱，和中安神。推薦方藥：黃連溫膽湯加減；⑤瘀血內(nèi)阻證：治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。推薦方藥：血府逐瘀湯加減；⑥心火熾盛證：治法：清心瀉火，養(yǎng)血安神。推薦方藥：導(dǎo)赤湯合交泰丸或朱砂安神丸加減。（2）虛證：①心脾兩虛證：治法：益氣健脾，養(yǎng)心安神。推薦方藥：歸脾湯加減。推薦中成藥：棗仁安神膠囊［84,?85］；②心膽氣虛證：治法：益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)靜安神。推薦方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減；③心腎不交證：治法：滋陰降火，交通心腎。推薦方藥：六味地黃丸合交泰丸或天王補(bǔ)心丹加減；推薦中成藥：烏靈膠囊［86,?87］、百樂(lè)眠膠囊［88］。2.中藥單味藥治療：（1）藥目：酸棗仁［89,?90］、遠(yuǎn)志［91］、五味子［92］、茯神［93］、纈草［94］、落花生枝葉［95］、柏子仁［96］等。（2）服用方法：?jiǎn)挝端幙膳菟鞔栾嫛?.失眠癥的非藥物手段治療：（1）采用相應(yīng)穴位可進(jìn)行傳統(tǒng)針刺、電針、溫針、穴位按摩、艾灸治療［97-100］。主要穴位：百會(huì)、神門(mén)、三陰交、印堂、內(nèi)關(guān)、神庭、安眠、太溪［101］。操作要領(lǐng)參考《針灸技術(shù)操作規(guī)范》。（2）耳穴治療：取穴：神門(mén)、心、肝、皮質(zhì)下、交感［80］。每日自行按壓3~5次，每次每穴1~2min。每晚睡前按1次，約5min，雙耳交替。按壓以耳廓微紅、微熱為度，不宜過(guò)度重按，切記揉搓。每周換耳穴貼2次，每次雙耳各2貼，持續(xù)4周。（3）功法治療：①八段錦：操作要領(lǐng)參考國(guó)家體育總局推廣的《健身氣功·八段錦》［102］；②太極拳：操作要領(lǐng)參考“六式太極拳”［103］。建議治療時(shí)間：每周3~4次，每次半小時(shí)，至少持續(xù)12周；③中醫(yī)心理療法：結(jié)合當(dāng)代人的心理特征，重視精神調(diào)攝，倡導(dǎo)天人相應(yīng)，五志有節(jié)，起居有常。推薦意見(jiàn)12：中醫(yī)治療在辨證論治的基礎(chǔ)上，對(duì)失眠癥進(jìn)行分類(lèi)診治，應(yīng)用中藥（2C）、中成藥（2C）、針灸配合電針、溫針、艾灸（2A）、中醫(yī)心理療法（2D）等非藥物療法，具有一定的應(yīng)用場(chǎng)景。推薦意見(jiàn)13：?jiǎn)挝端幋栾嫞?C）、穴位按摩（2D）、耳穴療法（2C），八段錦（2D）、太極拳（2C）等功法鍛煉的方法簡(jiǎn)便，便于患者居家保健。推薦意見(jiàn)14：中醫(yī)治療可以單獨(dú)應(yīng)用，也可應(yīng)用于鎮(zhèn)靜催眠藥物的減量、停藥過(guò)程。（專(zhuān)家共識(shí)）第八部分失眠癥的基層管理建立基層失眠癥體系管理，需要患者及其家庭成員/照料者、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、專(zhuān)科醫(yī)師的共同參與?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)具有特定的社區(qū)基礎(chǔ)，在開(kāi)展失眠防治、分級(jí)診療和建立健康網(wǎng)絡(luò)方面具有重要作用（圖1）。圖1?基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥診療流程圖一、立足篩查，數(shù)據(jù)建檔（一）失眠癥篩查模式ISI可作為基層人群定期篩查量表，并在篩查基礎(chǔ)上應(yīng)用睡眠日記、PSQI、ESS、MEQ、STOP-BANG、RLSQ等量表，以及家用睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備、活動(dòng)記錄儀、非侵入式遠(yuǎn)程監(jiān)控、額貼腦電、手環(huán)等設(shè)備進(jìn)行篩查和評(píng)估［104］。（二）建立電子健康檔案基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)建立電子健康檔案，充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)等信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，開(kāi)展失眠癥的定期評(píng)估和健康管理。通過(guò)信息化的個(gè)案管理平臺(tái)，提高疾病的防治效率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有效促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的可及性。二、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診（一）分級(jí)診療分級(jí)診療可以?xún)?yōu)化醫(yī)療服務(wù)、構(gòu)建多層次化體系，通過(guò)專(zhuān)科和全科、二三級(jí)醫(yī)院（二級(jí)甲、乙等醫(yī)院，三級(jí)甲、乙等醫(yī)院）等上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作，給患者提供全疾病周期的醫(yī)療服務(wù)，使患者在失眠癥的早期獲得及時(shí)的干預(yù)，減少就醫(yī)的不便和盲目性，以及減少鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物的濫用，有助于醫(yī)師進(jìn)行有針對(duì)性地隨訪和制定個(gè)體化的診療方案，有利于全面改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與提高醫(yī)療服務(wù)效率［105］。（二）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥的診治范圍1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：具備失眠癥的識(shí)別能力，具有開(kāi)展失眠癥的診療、預(yù)防、康復(fù)能力。2.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：具有開(kāi)展失眠癥、藥物依賴(lài)性失眠、異相睡眠障礙、不寧腿綜合征、失眠癥共病精神障礙和軀體疾病等疑難、急危重癥的診斷、治療能力。（三）上轉(zhuǎn)指征當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理失眠癥患者時(shí)遇到以下情況，應(yīng)考慮及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。（1）失眠癥經(jīng)規(guī)范化治療4周以上，未得到緩解或患者對(duì)治療效果不滿(mǎn)意。（2）需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行PSG、核磁共振等檢查，以明確診斷和協(xié)助治療。（3）基層不具備rTMS、tACS、生物反饋療法等物理治療設(shè)備，需上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合進(jìn)行。（4）合并不穩(wěn)定的軀體疾病、精神障礙、其他睡眠障礙。（四）下轉(zhuǎn)指征失眠癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范治療后，癥狀緩解的患者可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步鞏固治療、康復(fù)、隨訪。三、規(guī)范治療、定期隨訪（一）規(guī)范治療治療方式包括良好生活習(xí)慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)藥治療等。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，良好生活習(xí)慣是防治基礎(chǔ)，心理治療和物理治療是優(yōu)選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的治療方法。其中，CBTI可以提高基層失眠癥的臨床療效［106］，在減少?gòu)?fù)發(fā)率、降低發(fā)病率上有一定作用［107］，值得在基層診療中進(jìn)一步推廣。（二）定期隨訪基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)面對(duì)面訪談、電話(huà)、手機(jī)App、微信隨訪等形式做好失眠患者定期隨訪。定期隨訪有利于提高患者的睡眠認(rèn)知水平，定期更新健康檔案，動(dòng)態(tài)觀察睡眠情況，及時(shí)就患者出現(xiàn)的睡眠問(wèn)題進(jìn)行治療、干預(yù)和轉(zhuǎn)診，降低失眠癥進(jìn)一步嚴(yán)重、惡化的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)15：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在失眠癥管理中承擔(dān)重要任務(wù)，立足于篩查，建立電子健康檔案，并根據(jù)診療范圍與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展規(guī)范化分級(jí)診療，并定期隨訪。（專(zhuān)家共識(shí)）總之，本共識(shí)的制訂充分吸納了國(guó)內(nèi)外失眠癥診斷與治療領(lǐng)域的最新研究成果，經(jīng)過(guò)數(shù)十位專(zhuān)家的深入討論和反復(fù)推敲，經(jīng)過(guò)多輪修訂后形成最終文本。盡管失眠癥的診斷和治療在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已有一定的實(shí)踐基礎(chǔ)，但仍面臨著諸多挑戰(zhàn)和需要進(jìn)一步探索的問(wèn)題，如患者接受度、醫(yī)療資源配置，以及長(zhǎng)期治療效果的評(píng)估等。本共識(shí)僅代表參與撰寫(xiě)的專(zhuān)家組的集體意見(jiàn)，不具有法律上的強(qiáng)制執(zhí)行力。隨著未來(lái)失眠癥診斷和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及相關(guān)臨床研究的深入，本共識(shí)將根據(jù)新的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行適時(shí)更新和完善，以期為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加精準(zhǔn)和有效的指導(dǎo)。2024年07月18日177
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 引用本文：中國(guó)睡眠研究會(huì).基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2024,104(25):2296-2307.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240318-00608.通信作者：張斌,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院精神心理科（睡眠醫(yī)學(xué)中心），廣州510515,Email：zhang73bin@hotmail.com.摘要失眠癥是最常見(jiàn)的睡眠障礙，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而且?guī)?lái)沉重的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。然而目前國(guó)內(nèi)外均缺乏針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥的診療規(guī)范。為此，中國(guó)睡眠研究會(huì)組織國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，以國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展為依據(jù)，制訂本專(zhuān)家共識(shí)，針對(duì)失眠癥的病理生理學(xué)機(jī)制、流行病學(xué)、診斷思路、篩查評(píng)估、防治措施和基層管理進(jìn)行逐一闡述，共制訂了15條推薦意見(jiàn)，以期為失眠癥的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療提供全面而規(guī)范的參考和建議。失眠癥是最常見(jiàn)的睡眠障礙［1］，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而且?guī)?lái)沉重的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)［2,?3］?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，是我國(guó)三級(jí)醫(yī)療制度的基礎(chǔ)，主要提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)防、治療和康復(fù)等基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)失眠癥的診療手段相對(duì)有限，而且國(guó)內(nèi)缺乏針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥的診療規(guī)范。因此，中國(guó)睡眠研究會(huì)組織國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家，以國(guó)內(nèi)外的最新研究進(jìn)展為依據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，制訂本專(zhuān)家共識(shí)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失眠癥診療提供規(guī)范化參考和依據(jù)。第一部分專(zhuān)家共識(shí)的制訂方法本共識(shí)制訂采用共識(shí)會(huì)議制訂法。2023年6月至2024年3月，中國(guó)睡眠研究會(huì)組織國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家，成立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)編寫(xiě)委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“編委會(huì)”），其中16名成員執(zhí)筆撰寫(xiě)。系統(tǒng)檢索了PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等從建庫(kù)到2023年12月發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索詞為“insomnia（disorder）”“disorderofinitiatingand/ormaintainingsleep”“primary/communitycare/healthcare”“primary/communityhealth/medicalcare/services/center（s）”“失眠（癥/障礙）”“睡眠起始/維持困難”“初級(jí)/社區(qū)衛(wèi)生保健/服務(wù)”“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等，涵蓋的文獻(xiàn)類(lèi)型包括臨床指南、專(zhuān)家共識(shí)、綜述、薈萃分析以及原始臨床研究。盡管?chē)?guó)外醫(yī)療體系與我國(guó)存在差異，但仍可借鑒其初級(jí)/社區(qū)衛(wèi)生保健/服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容。編委會(huì)成員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)分級(jí)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行推薦強(qiáng)度分級(jí)。部分的共識(shí)內(nèi)容可能無(wú)法在文獻(xiàn)中找到理想證據(jù)，需編委會(huì)成員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷、推薦為“專(zhuān)家共識(shí)”。本共識(shí)的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度基于中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》［4］，采用證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluations，GRADE）分級(jí)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)［5］。其中，證據(jù)等級(jí)分為“高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）”四級(jí)，推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)（1）、弱（2）”二級(jí)（表1）。第二部分失眠的病理生理學(xué)機(jī)制失眠機(jī)制尚不清楚，主要假說(shuō)簡(jiǎn)述如下：一、三因素假說(shuō)該假說(shuō)從易感因素（predisposingfactors）、促發(fā)因素（precipitatingfactors）和維持因素（perpetuatingfactors）三方面因素探討失眠的心理學(xué)機(jī)制［6］，也稱(chēng)3P假說(shuō)。易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可影響個(gè)體的失眠易感性；促發(fā)因素包括生活事件及應(yīng)激等，可誘發(fā)短期失眠；維持因素是失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應(yīng)對(duì)短期失眠的不良行為（如延長(zhǎng)在床時(shí)間）及對(duì)失眠本身的焦慮和恐懼等，進(jìn)而發(fā)展為慢性失眠。二、過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為失眠是一種過(guò)度覺(jué)醒。這種過(guò)度覺(jué)醒呈持續(xù)性，橫跨24h日周期，既包括擔(dān)心、緊張、反芻等認(rèn)知覺(jué)醒水平升高，也包括軀體、皮質(zhì)等生理水平升高。失眠患者表現(xiàn)為睡眠期覺(jué)醒增多、日間小睡潛伏期延長(zhǎng)、24h代謝率增加，以及清醒期更多β波活動(dòng)［7］、睡眠期的頻繁α波和β波、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度活躍及炎癥因子釋放增加等［8］。三、情緒應(yīng)對(duì)假說(shuō)該假說(shuō)提出，在快速眼動(dòng)睡眠（rapideyesmovement，REM）期間，健康人的大腦藍(lán)斑停止釋放去甲腎上腺素［4］。去甲腎上腺素的減少會(huì)阻斷記憶與情緒反應(yīng)之間的聯(lián)系，使個(gè)體在睡眠中達(dá)到“情緒喘息”的效果。失眠人群的REM睡眠則出現(xiàn)片段化，引發(fā)睡眠對(duì)不良情緒的適應(yīng)不足，導(dǎo)致持續(xù)性情緒問(wèn)題。該模型也解釋了失眠作為精神障礙風(fēng)險(xiǎn)因素的原因。四、其他假說(shuō)還包括認(rèn)知假說(shuō)［6］、REM睡眠不穩(wěn)定假說(shuō)［9］、刺激控制假說(shuō)等。以上假說(shuō)并不是相互排斥的，失眠的發(fā)生和發(fā)展可能是多種因素共同作用的結(jié)果，不同的假說(shuō)衍生出不同的臨床治療方法。失眠認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBTI）建立在3P假說(shuō)的基礎(chǔ)上，通過(guò)改變失眠者的認(rèn)知和行為模式來(lái)改善失眠癥狀?；谶^(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)，臨床可采取降低覺(jué)醒程度的治療措施，例如通過(guò)放松訓(xùn)練緩解日間的煩躁情緒。情緒應(yīng)對(duì)假說(shuō)則提供了新的治療思路，通過(guò)阻斷去甲腎上腺素受體（如β-受體阻滯劑）或抑制藍(lán)斑的活動(dòng)（如胍法辛），調(diào)控REM睡眠而達(dá)到調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)和改善睡眠質(zhì)量的效果。推薦意見(jiàn)1：失眠的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，主要包括三因素、過(guò)度覺(jué)醒和情緒應(yīng)對(duì)等多種假說(shuō)；各種假說(shuō)并不相互排斥，失眠是多種因素共同作用的結(jié)果。（專(zhuān)家共識(shí)）第三部分失眠癥的流行病學(xué)和高危因素失眠癥的現(xiàn)患率與定義、評(píng)估程序、樣本特征等因素有關(guān)。人群數(shù)據(jù)表明，36.3%成年人報(bào)告了當(dāng)前存在至少一種失眠癥狀［10］，將日間功能受損添加到失眠定義時(shí)，現(xiàn)患率降至9%~15%［11］，使用《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders5thEd，DSM-5）或《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)第3版文字修訂版》（TheInternationalClassificationofSleepDisorders-ThirdEdition，TextRevision，ICSD-3-TR）的失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，現(xiàn)患率則為6%~10%［12］。女性的失眠現(xiàn)患率約為男性的1.5倍［13］。隨著年齡增長(zhǎng)而睡眠能力逐漸下降，老年人的失眠現(xiàn)患率最高［14,?15］。一項(xiàng)美國(guó)全國(guó)性睡眠調(diào)查發(fā)現(xiàn)失眠人群中，白人為10%、亞洲人為4%，這可能與不同種族文化人群的睡眠態(tài)度和信念差異有關(guān)［16］。失眠的自然病程具有波動(dòng)性，可能自發(fā)緩解。一項(xiàng)研究對(duì)388例失眠患者進(jìn)行了為期3年隨訪，結(jié)果顯示54%的患者在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)入緩解期，但其中約半數(shù)又最終復(fù)發(fā)［17］。不同嚴(yán)重程度的失眠患者存在不同的病程軌跡，基線(xiàn)的嚴(yán)重失眠患者往往表現(xiàn)出更持久的病程。綜上所述，失眠發(fā)生發(fā)展的影響因素眾多，包括性別、年齡、失眠既往史、嚴(yán)重程度、家族史、心理脆弱性、生物易感性等。失眠癥會(huì)帶來(lái)一系列不良后果。短期包括醒來(lái)時(shí)身體不適、疲勞、易怒、對(duì)噪音和光線(xiàn)敏感，以及日間動(dòng)力下降等［18］。長(zhǎng)期失眠是多種精神疾病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，增加抑郁癥、焦慮癥、物質(zhì)濫用障礙等精神障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［19,?20］。失眠還常伴隨軀體疾病，因?yàn)槁允咭l(fā)的過(guò)度覺(jué)醒導(dǎo)致植物神經(jīng)活動(dòng)過(guò)于活躍從而誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾?。?1］，失眠患者由于睡眠剝奪導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)能力受損，也容易誘發(fā)糖尿病等代謝性疾?。?2］。此外，失眠帶來(lái)沉重的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者及其家庭的生活質(zhì)量下降［23,?24］。推薦意見(jiàn)2：大多數(shù)的失眠流行病學(xué)研究采用了自評(píng)問(wèn)卷而非診斷工具或客觀監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，所以失眠的流行病學(xué)特征尚需更多高質(zhì)量研究。（專(zhuān)家共識(shí)）第四部分失眠癥的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治情況20世紀(jì)80年代我國(guó)第一家睡眠呼吸障礙診療中心成立，至今已有3000余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備睡眠監(jiān)測(cè)的條件［25］，從業(yè)人數(shù)大幅增長(zhǎng)，診治范圍也由單一類(lèi)型睡眠障礙向綜合類(lèi)型睡眠障礙轉(zhuǎn)變。多部專(zhuān)著與指南也為睡眠障礙的規(guī)范化診治提供了依據(jù)。然而，我國(guó)的睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)仍存在發(fā)展不均衡［26］、技術(shù)門(mén)檻高、人才培養(yǎng)不系統(tǒng)等問(wèn)題。2022年的《全國(guó)醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況調(diào)查》覆蓋了31個(gè)省市自治區(qū)的各級(jí)綜合與專(zhuān)科醫(yī)院，調(diào)查顯示僅2%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了睡眠業(yè)務(wù)，前三位阻礙因素為專(zhuān)業(yè)人才缺乏（76%）、設(shè)備成本高昂（70%）、缺乏睡眠障礙患者（33%）［27］。需要關(guān)注的是，睡眠醫(yī)學(xué)在我國(guó)尚未成為獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，沒(méi)有獨(dú)立學(xué)位培養(yǎng)點(diǎn)，缺乏睡眠技師、住院醫(yī)師及專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系和認(rèn)證機(jī)構(gòu)［27］，因此限制了專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失眠癥主要采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥及中醫(yī)藥治療。由于醫(yī)療水平和設(shè)備條件的影響，很多失眠治療方式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有開(kāi)展［28］，失眠癥的分級(jí)診療制度也需要確立和完善。推薦意見(jiàn)3：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失眠癥防治水平受到了睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀的制約，失眠癥的分級(jí)診療制度也需要確定和完善。（1B）第五部分失眠癥在基層的診斷和鑒別診斷一、臨床診斷失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨(dú)立的疾病。通常來(lái)說(shuō)，失眠癥狀是短期與壓力、焦慮等因素相關(guān)的失眠問(wèn)題，通常是短期的、可自行緩解的。失眠癥是持續(xù)數(shù)月的、對(duì)個(gè)體的社會(huì)功能產(chǎn)生較大負(fù)面影響的睡眠障礙。（一）失眠癥狀失眠癥狀包括存在入睡困難、睡眠不深、易醒、早醒等，并導(dǎo)致了明顯的日間功能受損。（二）失眠癥根據(jù)ICSD-3-TR，失眠癥可分為慢性失眠癥（chronicinsomniadisorder）、短期失眠癥（short-terminsomniadisorder）和其他失眠癥（otherinsomniadisorder）。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.慢性失眠癥（ICD-11編碼：7A00）：標(biāo)準(zhǔn)（1）~（6）都必須滿(mǎn)足：（1）患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：①入睡困難；②睡眠維持困難；③比期望的起床時(shí)間醒來(lái)早；④在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不肯上床睡覺(jué)；⑤沒(méi)有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。（2）患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：①疲勞或萎靡不振；②注意力、專(zhuān)注力或記憶力下降；③社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；④情緒不穩(wěn)或易激惹；⑤日間困倦；⑥行為問(wèn)題（如活動(dòng)過(guò)度、沖動(dòng)或攻擊性）；⑦動(dòng)力、精力或工作主動(dòng)性下降；⑧易犯錯(cuò)或易出事故；⑨對(duì)自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿(mǎn)意。（3）這些睡眠/覺(jué)醒主訴不能完全由不合適的睡眠機(jī)會(huì)（如充足的睡眠時(shí)間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。（4）這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。（5）這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。（6）這些睡眠紊亂和相關(guān)的日間癥狀不僅僅是由于當(dāng)前的另一種睡眠障礙、軀體疾病、精神障礙或藥物/物質(zhì)使用所致。2.短期失眠癥（ICD-11編碼：7A01）：短期失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合慢性失眠癥第（1）~（3）、（6）條標(biāo)準(zhǔn)，主要區(qū)別在于病程<3個(gè)月，且沒(méi)有頻率的要求。3.其他失眠癥（ICD-11編碼：7A0Z）：指存在失眠癥狀但不符合另外兩類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況。二、鑒別診斷失眠癥可共病某種軀體疾病或精神障礙，需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及沒(méi)有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的失眠癥狀。1.精神障礙：如抑郁障礙、雙相情感障礙、焦慮障礙等引起的失眠癥狀。2.軀體疾?。喝鐑?nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等繼發(fā)的失眠癥狀。3.精神活性物質(zhì)或藥物：如抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和平喘藥等藥物及酒精和煙草等物質(zhì)誘發(fā)的失眠癥狀。4.其他睡眠障礙：如睡眠呼吸障礙、不寧腿綜合征、發(fā)作性睡病、異態(tài)睡眠等伴發(fā)的失眠癥狀。5.晝夜節(jié)律相關(guān)睡眠障礙：由于個(gè)體的生物鐘與外部環(huán)境的日夜節(jié)律不一致引起，如倒班或飛行時(shí)差。6.環(huán)境性睡眠障礙：存在干擾睡眠的環(huán)境因素時(shí)，不應(yīng)診斷為失眠癥。7.睡眠不足綜合征：過(guò)度或有意延長(zhǎng)工作或娛樂(lè)的時(shí)間而缺乏充足的時(shí)間睡眠，應(yīng)與失眠癥鑒別。推薦意見(jiàn)4：失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨(dú)立的疾病。需要鑒別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)的失眠癥狀。（專(zhuān)家共識(shí)）第六部分失眠癥的基層篩查和評(píng)估方法及工具一、失眠癥的基層篩查定期篩查有助于及早發(fā)現(xiàn)睡眠問(wèn)題，降低失眠癥的患病率，減少社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響，促進(jìn)社會(huì)的睡眠健康認(rèn)知［29］。二、失眠癥的評(píng)估方法及工具1.病史采集：（1）現(xiàn)病史：①核心癥狀及伴隨癥狀；②睡前狀況：評(píng)估傍晚到睡前的行為模式、心理活動(dòng)及睡眠環(huán)境；③睡眠-覺(jué)醒節(jié)律：了解日常作息習(xí)慣；④日間功能損害：日間的工作和學(xué)習(xí)情況，以及思睡和疲勞狀況。（2）其他：既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等。2.體格檢查：全面體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）以評(píng)估患者的軀體狀況。3.精神檢查：評(píng)估患者的精神狀態(tài)，建議使用抑郁篩查量表（thepatienthealthquestionnaire，PHQ-9）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）等量表輔助評(píng)估常見(jiàn)抑郁和焦慮情緒。4.輔助檢查：病史提示潛在疾病影響睡眠時(shí)，需進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、磁共振、甲狀腺功能等檢查）以明確診斷，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［30,?31］。5.睡眠檢查：（1）主觀評(píng)估工具：①睡眠日記：患者應(yīng)連續(xù)2周（至少1周）記錄每天的活動(dòng)和睡眠情況，從而評(píng)估睡眠節(jié)律，計(jì)算睡眠效率等指標(biāo)［31］。②量表評(píng)估：常用量表包括失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomniaseverityindex，ISI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI），Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale，ESS）、清晨型-夜晚型量表（Morningandeveningquestionnaire，MEQ）、睡眠呼吸暫停初篩量表（Snoring，tiredness，observedapnea，highbloodpressure-bodymassindex，age，neckcircumferenceandgenderquestionnaire，STOP-BANG）、不寧腿綜合征問(wèn)卷（restlesslegssyndromequestionnaire，RLSQ）等。（2）客觀評(píng)估工具：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）需要睡眠實(shí)驗(yàn)室和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，在基層醫(yī)院不易開(kāi)展，基層可以使用家用睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備［32,?33］、活動(dòng)記錄儀（actigraphy）、非侵入式遠(yuǎn)程監(jiān)控、額貼腦電和手環(huán)等創(chuàng)新設(shè)備［34］。推薦意見(jiàn)5：失眠癥的基層定期篩查非常必要，睡眠日志、量表及活動(dòng)記錄儀在失眠篩查和評(píng)估中具有實(shí)際操作的便捷性和準(zhǔn)確性。（1B）三、中醫(yī)的評(píng)估方法及工具中醫(yī)的失眠評(píng)估包括病史采集和望、聞、問(wèn)、切，用于證候的鑒別診斷和確立診斷。目前，已經(jīng)發(fā)展了較多的中醫(yī)評(píng)估量表：失眠癥系列狀態(tài)量表［35-38］、老年失眠中醫(yī)PRO量表［39］、失眠癥中醫(yī)生存質(zhì)量量表［40］、中醫(yī)失眠量表［41］、主觀性失眠評(píng)定問(wèn)卷［42,?43］、成人不寐中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷［44］、失眠癥中醫(yī)辨證診斷和治療前瞻性評(píng)定表［45］。這些量表除了評(píng)估夜間睡眠，均涵蓋了日間精神狀態(tài)、情緒狀態(tài)、臟腑功能表現(xiàn)，以癥狀程度和頻率評(píng)分，反映整體證候表現(xiàn)。推薦意見(jiàn)6：中醫(yī)失眠評(píng)估量表用于證候的診斷，對(duì)失眠的中醫(yī)分型治療具有臨床意義。（2B）第七部分防治措施一、目標(biāo)針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件，以及服務(wù)人群的特點(diǎn)，利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，制定合理的中西醫(yī)結(jié)合防治方案。實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：（1）增加有效睡眠時(shí)間和（或）改善睡眠質(zhì)量；（2）改善失眠相關(guān)日間損害；（3）降低失眠慢性化的概率；（4）減少失眠引發(fā)軀體疾病或與精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)。二、防治措施包括良好生活習(xí)慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)治療等。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，良好生活習(xí)慣是防治基礎(chǔ)，心理治療和物理治療是優(yōu)選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的治療方法。（一）良好生活習(xí)慣［46,?47］1.科學(xué)膳食：《中國(guó)居民膳食指南（2022）》建議［48］，注意飲食的搭配和營(yíng)養(yǎng)的攝入，增加膳食纖維和水分的攝入量，避免過(guò)量攝入高糖、高脂、高鹽的食物，適當(dāng)控制總能量攝入，以維持身體的健康。失眠者還應(yīng)該避免午后攝入咖啡、茶、奶茶、酒精飲品等刺激性食物，以及睡前過(guò)度進(jìn)食等。（1B）2.充足日照：光照是維持生物節(jié)律的最重要授時(shí)因子［49-51］，失眠患者應(yīng)減少夜間人工光源，特別是電子產(chǎn)品的使用；增加日間自然光照，上午的光照比下午更能促進(jìn)睡眠［52］。（1B）3.合理運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以改善睡眠質(zhì)量［53］，并有助于建立穩(wěn)定的休息-運(yùn)動(dòng)規(guī)律［54］，推薦瑜伽、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)。（2C）4.心理調(diào)適：可以自我進(jìn)行以下心理調(diào)適：（1）放松訓(xùn)練：降低緊張與過(guò)度警覺(jué)，提高睡眠質(zhì)量［3］，包括漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、腹式呼吸、冥想等［55］。（2）音樂(lè)療法：輕柔舒緩的音樂(lè)可以降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕焦慮情緒從而改善睡眠［56］。（3）調(diào)整認(rèn)知：不災(zāi)難化和過(guò)分關(guān)注失眠，不因偶爾失眠而產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)失眠的耐受性［57］。（2A）推薦意見(jiàn)7：科學(xué)膳食（1B），充足日照（1B）、合理運(yùn)動(dòng)（2C）、心理調(diào)適（2A）等良好生活習(xí)慣，可以保持健康的身心狀況，促進(jìn)健康睡眠。（二）心理治療失眠的心理治療以CBTI為代表，CBTI是針對(duì)行為和認(rèn)知因素導(dǎo)致失眠癥的多成分非藥物治療，包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制治療、刺激控制治療、認(rèn)知治療、放松訓(xùn)練等5個(gè)部分，被國(guó)內(nèi)外指南推薦為失眠癥的一線(xiàn)治療［58-66］。傳統(tǒng)的面對(duì)面模式CBTI效果良好，但是對(duì)治療師要求較高，且受時(shí)間和空間限制，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，失眠數(shù)字療法（digitaltherapiesforinsomnia，DTI）應(yīng)運(yùn)而生，可以通過(guò)應(yīng)用程序、微信、網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)等形式開(kāi)展［65，67］，大幅度降低了治療成本，不受時(shí)間和空間限制，且與傳統(tǒng)模式CBTI的效果相當(dāng)［68］。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)“階梯式保健”模式，在社區(qū)環(huán)境中以自助式CBTI作為失眠的階梯式保健的首選［69］。并根據(jù)失眠的嚴(yán)重程度將患者分配到不同級(jí)別的保健機(jī)構(gòu)中，增加患者的治療機(jī)會(huì)，節(jié)省有限的專(zhuān)家資源［70］。推薦意見(jiàn)8：階梯式保健和DTI等創(chuàng)新模式有助于CBTI在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。（1A）（三）物理治療物理治療具有使用方便，不易成癮、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。失眠的常用物理治療包括光照療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激、生物反饋療法等；此外，迷走神經(jīng)刺激術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）、聽(tīng)覺(jué)刺激等新興技術(shù)也日益得到關(guān)注。1.光照治療：光線(xiàn)是調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的重要因素。光照療法可改善失眠患者的日間思睡，減少睡眠片段化［71］，光照治療對(duì)于各種睡眠紊亂普遍有效，適用人群廣泛（2A）。推薦晨間光照，單位2500~10000lux，每天光照時(shí)間30~45min。2.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）：低頻rTMS（≤1Hz）通過(guò)降低失眠患者的皮質(zhì)異常興奮性、誘導(dǎo)慢波睡眠、增加睡眠深度，同時(shí)影響松果體褪黑素的合成和分泌，以維持正常睡眠覺(jué)醒周期和改善睡眠質(zhì)量。rTMS對(duì)失眠的療效確切，并且可以緩解焦慮和抑郁癥狀［72］，療效持續(xù)時(shí)間與療程有關(guān)（2B）。3.經(jīng)顱電刺激（transcranialelectricalstimulation，TES）：TES通過(guò)向頭皮施加低強(qiáng)度電流來(lái)調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)，包括經(jīng)顱交流電刺激（tACS）和經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）。tACS對(duì)慢性失眠患者有顯著改善作用［73］（2B），tDCS在失眠患者中應(yīng)用較少，暫不推薦。4.生物反饋療法：生物反饋旨在減少條件喚醒，尤其是軀體、認(rèn)知或皮質(zhì)的過(guò)度喚醒，可以減少失眠者的入睡時(shí)間和覺(jué)醒次數(shù)［74］，可以作為CBTI的替代療法或輔助治療［75］（2B）。5.其他：迷走神經(jīng)刺激、VR、聽(tīng)覺(jué)刺激等治療方法尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，暫不推薦。推薦意見(jiàn)9：光照療法對(duì)于各種睡眠紊亂普遍有效（2A），rTMS可以緩解失眠相關(guān)的焦慮和抑郁癥狀（2B），tACS對(duì)慢性失眠患者有改善作用（2B），生物反饋療法可減少失眠者的入睡時(shí)間和覺(jué)醒次數(shù)（2B）。（四）藥物治療藥物治療主要是指鎮(zhèn)靜催眠藥物，治療中需要明確失眠癥的病因以針對(duì)性治療，還應(yīng)避免或減少相關(guān)的負(fù)面效應(yīng)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要遵循以下原則：1.治療時(shí)機(jī)：無(wú)法開(kāi)展CBTI或不愿意接受CBTI，以及CBTI療效不滿(mǎn)意時(shí)，可以與患者共同決策，選擇藥物治療［3，30］；對(duì)于失眠癥狀嚴(yán)重且緊急的患者，則宜盡早應(yīng)用。2.個(gè)體化：考慮患者的癥狀學(xué)特點(diǎn)，如入睡困難、睡眠維持困難或早醒，關(guān)注共病的軀體疾病、精神障礙、睡眠障礙、藥物和（或）成癮性物質(zhì)使用史、藥物相互作用，以及患者的自我選擇和藥物可獲取性等［3，66］。3.按需和間歇給藥：以最低劑量開(kāi)始治療，逐步向上滴定以達(dá)到治療效果?［30］?！鞍葱琛钡木唧w決策標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期入睡困難時(shí)，上床前5~10min服用；上床30min后仍不能入睡時(shí)，立即服用；比通常起床時(shí)間提前≥5h醒來(lái)，且無(wú)法再次入睡時(shí)，可以服用短半衰期的藥物；根據(jù)次日的日間活動(dòng)需求（如重要事務(wù)），睡前服用?！伴g歇”是指非連續(xù)性每晚用藥，具體頻次尚無(wú)定論，推薦頻率為3~5晚/周［3，66］。4.藥物選擇：催眠作用的藥物種類(lèi)繁多。苯二氮?類(lèi)受體激動(dòng)劑（benzodiazepinereceptoragonists，BZRA）的臨床應(yīng)用最為廣泛，包括非苯二氮?類(lèi)藥物（如唑吡坦、右佐匹克隆、佐匹克隆、扎來(lái)普?。?、苯二氮?類(lèi)藥物（如勞拉西泮、阿普唑侖、艾司唑侖）、γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體的部分正向別構(gòu)調(diào)節(jié)劑（地達(dá)西尼）等。雙重食欲素受體拮抗劑［dualorexinreceptorantagonists（DORA），如萊博雷生、達(dá)利雷生、蘇沃雷生］是新型鎮(zhèn)靜催眠藥。可以參考以下順序選擇藥物［3，30，66，76-79］：（1）首選短、中效的BZRA或褪黑素受體激動(dòng)劑（2A），或者DORA（2A）；（2）其他的BZRA或褪黑素受體激動(dòng)劑（2A）；（3）具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（2B），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者；（4）聯(lián)合BZRA和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（2B）；（5）具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥（2C）不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）非處方藥抗組胺藥物、普通褪黑素以及纈草提取物等非處方藥（2D）。5.療程：療程根據(jù)失眠障礙病程、嚴(yán)重程度及對(duì)藥物的治療反應(yīng)決定，一般不超過(guò)4周；如果連續(xù)治療超過(guò)4周時(shí)需重新全面評(píng)估。藥物療效與安全性欠佳者，建議更換治療藥物，睡眠明顯改善者，建議適時(shí)采取降低劑量或間歇給藥［3］。6.終止治療：患者的失眠改善并感覺(jué)可以控制睡眠后，可考慮逐漸減量、停藥［76］，CBTI有助于此過(guò)程。大劑量、多藥聯(lián)用或長(zhǎng)期連續(xù)藥物治療的患者應(yīng)避免突然停藥，以避免失眠反跳、癲癇發(fā)作和其他的嚴(yán)重精神癥狀［66，79］。7.特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無(wú)力患者慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療（2D）［3］。推薦意見(jiàn)10：鎮(zhèn)靜催眠藥物治療應(yīng)遵循個(gè)體化、按需、間歇和最低有效劑量給藥的原則，建議首選短、中效的BZRA或褪黑素受體激動(dòng)劑或者DORA（2A），盡可能在CBTI基礎(chǔ)上使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（2A）。推薦意見(jiàn)11：鎮(zhèn)靜催眠藥物使用一般不超過(guò)4周，失眠改善并感覺(jué)可以控制睡眠后，可考慮逐漸減量、停藥；連續(xù)治療超過(guò)4周時(shí)，需重新全面評(píng)估。（專(zhuān)家共識(shí)）（五）中醫(yī)藥治療中醫(yī)稱(chēng)失眠癥為“不寐病”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，進(jìn)行證治分類(lèi)［80,?81］，采用中醫(yī)藥治療，以及針刺、穴位按摩、艾灸治療、耳穴療法、功法治療、中醫(yī)心理療法等非藥物療法。1.失眠癥的辨證論治：（1）實(shí)證：①肝氣郁結(jié)證：治法：疏肝解郁，行氣止痛。推薦方藥：柴胡疏肝散或逍遙散加減；推薦中成藥：舒肝解郁膠囊［82］、舒眠膠囊［83］；②肝郁化火證：治法：疏肝解郁，清熱化火。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減；③胃氣失和證：治法：行氣導(dǎo)滯，和胃降逆。推薦方藥：保和丸或半夏秫米湯加減；④痰熱內(nèi)擾證：治法：化痰清熱，和中安神。推薦方藥：黃連溫膽湯加減；⑤瘀血內(nèi)阻證：治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。推薦方藥：血府逐瘀湯加減；⑥心火熾盛證：治法：清心瀉火，養(yǎng)血安神。推薦方藥：導(dǎo)赤湯合交泰丸或朱砂安神丸加減。（2）虛證：①心脾兩虛證：治法：益氣健脾，養(yǎng)心安神。推薦方藥：歸脾湯加減。推薦中成藥：棗仁安神膠囊［84,?85］；②心膽氣虛證：治法：益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)靜安神。推薦方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減；③心腎不交證：治法：滋陰降火，交通心腎。推薦方藥：六味地黃丸合交泰丸或天王補(bǔ)心丹加減；推薦中成藥：烏靈膠囊［86,?87］、百樂(lè)眠膠囊［88］。2.中藥單味藥治療：（1）藥目：酸棗仁［89,?90］、遠(yuǎn)志［91］、五味子［92］、茯神［93］、纈草［94］、落花生枝葉［95］、柏子仁［96］等。（2）服用方法：?jiǎn)挝端幙膳菟鞔栾嫛?.失眠癥的非藥物手段治療：（1）采用相應(yīng)穴位可進(jìn)行傳統(tǒng)針刺、電針、溫針、穴位按摩、艾灸治療［97-100］。主要穴位：百會(huì)、神門(mén)、三陰交、印堂、內(nèi)關(guān)、神庭、安眠、太溪［101］。操作要領(lǐng)參考《針灸技術(shù)操作規(guī)范》。（2）耳穴治療：取穴：神門(mén)、心、肝、皮質(zhì)下、交感［80］。每日自行按壓3~5次，每次每穴1~2min。每晚睡前按1次，約5min，雙耳交替。按壓以耳廓微紅、微熱為度，不宜過(guò)度重按，切記揉搓。每周換耳穴貼2次，每次雙耳各2貼，持續(xù)4周。（3）功法治療：①八段錦：操作要領(lǐng)參考國(guó)家體育總局推廣的《健身氣功·八段錦》［102］；②太極拳：操作要領(lǐng)參考“六式太極拳”［103］。建議治療時(shí)間：每周3~4次，每次半小時(shí)，至少持續(xù)12周；③中醫(yī)心理療法：結(jié)合當(dāng)代人的心理特征，重視精神調(diào)攝，倡導(dǎo)天人相應(yīng)，五志有節(jié)，起居有常。推薦意見(jiàn)12：中醫(yī)治療在辨證論治的基礎(chǔ)上，對(duì)失眠癥進(jìn)行分類(lèi)診治，應(yīng)用中藥（2C）、中成藥（2C）、針灸配合電針、溫針、艾灸（2A）、中醫(yī)心理療法（2D）等非藥物療法，具有一定的應(yīng)用場(chǎng)景。推薦意見(jiàn)13：?jiǎn)挝端幋栾嫞?C）、穴位按摩（2D）、耳穴療法（2C），八段錦（2D）、太極拳（2C）等功法鍛煉的方法簡(jiǎn)便，便于患者居家保健。推薦意見(jiàn)14：中醫(yī)治療可以單獨(dú)應(yīng)用，也可應(yīng)用于鎮(zhèn)靜催眠藥物的減量、停藥過(guò)程。（專(zhuān)家共識(shí)）第八部分失眠癥的基層管理建立基層失眠癥體系管理，需要患者及其家庭成員/照料者、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、專(zhuān)科醫(yī)師的共同參與?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)具有特定的社區(qū)基礎(chǔ)，在開(kāi)展失眠防治、分級(jí)診療和建立健康網(wǎng)絡(luò)方面具有重要作用（圖1）。圖1?基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥診療流程圖一、立足篩查，數(shù)據(jù)建檔（一）失眠癥篩查模式ISI可作為基層人群定期篩查量表，并在篩查基礎(chǔ)上應(yīng)用睡眠日記、PSQI、ESS、MEQ、STOP-BANG、RLSQ等量表，以及家用睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備、活動(dòng)記錄儀、非侵入式遠(yuǎn)程監(jiān)控、額貼腦電、手環(huán)等設(shè)備進(jìn)行篩查和評(píng)估［104］。（二）建立電子健康檔案基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)建立電子健康檔案，充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)等信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，開(kāi)展失眠癥的定期評(píng)估和健康管理。通過(guò)信息化的個(gè)案管理平臺(tái)，提高疾病的防治效率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有效促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的可及性。二、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診（一）分級(jí)診療分級(jí)診療可以?xún)?yōu)化醫(yī)療服務(wù)、構(gòu)建多層次化體系，通過(guò)專(zhuān)科和全科、二三級(jí)醫(yī)院（二級(jí)甲、乙等醫(yī)院，三級(jí)甲、乙等醫(yī)院）等上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作，給患者提供全疾病周期的醫(yī)療服務(wù)，使患者在失眠癥的早期獲得及時(shí)的干預(yù)，減少就醫(yī)的不便和盲目性，以及減少鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物的濫用，有助于醫(yī)師進(jìn)行有針對(duì)性地隨訪和制定個(gè)體化的診療方案，有利于全面改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與提高醫(yī)療服務(wù)效率［105］。（二）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)失眠癥的診治范圍1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：具備失眠癥的識(shí)別能力，具有開(kāi)展失眠癥的診療、預(yù)防、康復(fù)能力。2.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：具有開(kāi)展失眠癥、藥物依賴(lài)性失眠、異相睡眠障礙、不寧腿綜合征、失眠癥共病精神障礙和軀體疾病等疑難、急危重癥的診斷、治療能力。（三）上轉(zhuǎn)指征當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理失眠癥患者時(shí)遇到以下情況，應(yīng)考慮及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。（1）失眠癥經(jīng)規(guī)范化治療4周以上，未得到緩解或患者對(duì)治療效果不滿(mǎn)意。（2）需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行PSG、核磁共振等檢查，以明確診斷和協(xié)助治療。（3）基層不具備rTMS、tACS、生物反饋療法等物理治療設(shè)備，需上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合進(jìn)行。（4）合并不穩(wěn)定的軀體疾病、精神障礙、其他睡眠障礙。（四）下轉(zhuǎn)指征失眠癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范治療后，癥狀緩解的患者可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步鞏固治療、康復(fù)、隨訪。三、規(guī)范治療、定期隨訪（一）規(guī)范治療治療方式包括良好生活習(xí)慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)藥治療等。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，良好生活習(xí)慣是防治基礎(chǔ)，心理治療和物理治療是優(yōu)選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的治療方法。其中，CBTI可以提高基層失眠癥的臨床療效［106］，在減少?gòu)?fù)發(fā)率、降低發(fā)病率上有一定作用［107］，值得在基層診療中進(jìn)一步推廣。（二）定期隨訪基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)面對(duì)面訪談、電話(huà)、手機(jī)App、微信隨訪等形式做好失眠患者定期隨訪。定期隨訪有利于提高患者的睡眠認(rèn)知水平，定期更新健康檔案，動(dòng)態(tài)觀察睡眠情況，及時(shí)就患者出現(xiàn)的睡眠問(wèn)題進(jìn)行治療、干預(yù)和轉(zhuǎn)診，降低失眠癥進(jìn)一步嚴(yán)重、惡化的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)15：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在失眠癥管理中承擔(dān)重要任務(wù)，立足于篩查，建立電子健康檔案，并根據(jù)診療范圍與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展規(guī)范化分級(jí)診療，并定期隨訪。（專(zhuān)家共識(shí)）總之，本共識(shí)的制訂充分吸納了國(guó)內(nèi)外失眠癥診斷與治療領(lǐng)域的最新研究成果，經(jīng)過(guò)數(shù)十位專(zhuān)家的深入討論和反復(fù)推敲，經(jīng)過(guò)多輪修訂后形成最終文本。盡管失眠癥的診斷和治療在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已有一定的實(shí)踐基礎(chǔ)，但仍面臨著諸多挑戰(zhàn)和需要進(jìn)一步探索的問(wèn)題，如患者接受度、醫(yī)療資源配置，以及長(zhǎng)期治療效果的評(píng)估等。本共識(shí)僅代表參與撰寫(xiě)的專(zhuān)家組的集體意見(jiàn)，不具有法律上的強(qiáng)制執(zhí)行力。隨著未來(lái)失眠癥診斷和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及相關(guān)臨床研究的深入，本共識(shí)將根據(jù)新的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行適時(shí)更新和完善，以期為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加精準(zhǔn)和有效的指導(dǎo)。2024年07月06日280
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周蓉主治醫(yī)師 北醫(yī)六院 睡眠醫(yī)學(xué)中心 由于失眠帶來(lái)的痛苦，大部分失眠者通常是希望能盡量避免失眠，但往往事與愿違，夜晚躺在床上時(shí)，越希望能盡快睡著，腦子卻越清醒。你有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，睡眠與其他事情不同，其他事情您如果想獲得一個(gè)理想的結(jié)果，需要努力，比如想要獲得好身材，需要努力鍛煉，但你越努力想睡著，就越睡不著。有一個(gè)治療失眠的心理學(xué)小技巧：不要努力入睡，而要讓自己盡量保持清醒。是的，你沒(méi)有聽(tīng)錯(cuò)，就是讓自己盡量保持清醒，這種治療叫做矛盾意向療法（paradoxicalintentiontherapy），雖然聽(tīng)起來(lái)聽(tīng)起來(lái)違反直覺(jué)，但其實(shí)這種方法可以幫助失眠者減輕睡眠相關(guān)的焦慮、減少入睡努力，從而減輕失眠。有些失眠的人沒(méi)有意識(shí)到，睡眠其實(shí)是一種非自主控制的生理過(guò)程，努力入睡往往會(huì)起反作用。這就好比，你發(fā)現(xiàn)自己血壓高，你心里努力想著“降血壓、降血壓”，血壓不但不會(huì)降下來(lái)，還可能因?yàn)槟銓?duì)高血壓的緊張焦慮而繼續(xù)升高。努力入睡會(huì)形成惡性循環(huán):努力入睡而達(dá)不到預(yù)期的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致焦慮水平升高、沮喪的情緒等，焦慮和努力入睡的行為會(huì)導(dǎo)致身體的生理喚醒增加，這與放松和睡眠的狀態(tài)相反，這會(huì)使入睡更加困難。放棄入睡努力可以打破這個(gè)惡性循環(huán)。矛盾意向療法的核心是“不要努力入睡，而要讓自己盡量保持清醒”,具體執(zhí)行起來(lái)有幾種不同的方法，以下舉例兩種。接受自己失眠這個(gè)事實(shí)。轉(zhuǎn)變態(tài)度，把每次失眠當(dāng)成是一個(gè)難得的機(jī)會(huì)而不是災(zāi)難，只要有機(jī)會(huì)就享受離開(kāi)床的樂(lè)趣，利用離開(kāi)床的時(shí)間有用或者你喜歡的事情，比如讀一讀你一直想讀的小說(shuō)，看你一直想看但卻沒(méi)時(shí)間看的電影等。盡量保持清醒。舒適地躺在床上，關(guān)上燈，但保持眼睛睜開(kāi)。放棄對(duì)入睡的努力。放下對(duì)失眠的擔(dān)憂(yōu)。當(dāng)感到眼皮快要合上的時(shí)候，溫柔地告訴自己“再保持幾分鐘”。方法一側(cè)重于接受，不要跟失眠對(duì)抗，而是接受、順應(yīng)。有些人過(guò)于在意睡眠，以至于成了睡眠的奴隸，每天都在為睡不好而焦慮，而當(dāng)你接受了失眠、接受了不完美，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，你重新拿回了生活的主動(dòng)權(quán)。方法二具有更明顯的“矛盾性”，讓失眠者保持自己不希望出現(xiàn)的癥狀，也就是保持清醒，而不是入睡。通過(guò)保持清醒，患者完全放棄了嘗試入睡的努力。這時(shí)你會(huì)發(fā)現(xiàn)，盡管努力保持清醒，但還是睡著了。如果你也正在承受失眠帶來(lái)的痛苦，可以試試這個(gè)辦法。如果自己解決不了問(wèn)題，不要忘了可以找專(zhuān)業(yè)醫(yī)生尋求幫助。2024年06月27日977
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周蓉主治醫(yī)師 北醫(yī)六院 睡眠醫(yī)學(xué)中心 上次的推送中我們介紹了是哪些因素導(dǎo)致了失眠，了解詳情請(qǐng)點(diǎn)擊鏈接：我為什么會(huì)失眠？這次我們介紹一下哪些因素能夠促進(jìn)睡眠。了解了這些睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)，并根據(jù)這些理論調(diào)整自己的作息習(xí)慣，有助于治療失眠、改善睡眠質(zhì)量?！八叩碾p過(guò)程模型(twoprocessmodel)”是目前有關(guān)睡眠的調(diào)節(jié)最受認(rèn)可的理論。該理論模型認(rèn)為，睡眠是晝夜節(jié)律系統(tǒng)（circadianrhythm,processC）與睡眠穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)（sleep-wakehomeostasis,processS）相互作用整合進(jìn)而調(diào)控睡眠需求的結(jié)果。晝夜節(jié)律系統(tǒng)比較好理解，咱們?nèi)梭w內(nèi)有內(nèi)在的晝夜節(jié)律計(jì)時(shí)系統(tǒng)，俗稱(chēng)“生物鐘”，這種內(nèi)在的晝夜節(jié)律系統(tǒng)促使人們白天保持清醒，而在夜晚困倦，讓咱們形成了“日出而作，日落而息”的作息習(xí)慣。晝夜節(jié)律系統(tǒng)受很多因素影響，最主要的是光照，其他的影響因素還有飲食、活動(dòng)、社交等。睡眠穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)是指隨清醒時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠壓力逐漸增加成為“睡眠負(fù)荷”，而為了減輕“睡眠負(fù)荷”，機(jī)體會(huì)主動(dòng)進(jìn)入睡眠狀態(tài)的調(diào)節(jié)過(guò)程。因覺(jué)醒時(shí)間延長(zhǎng)引起的睡眠負(fù)荷積聚，需通過(guò)后續(xù)睡眠時(shí)間的延長(zhǎng)或睡眠深度的提高得以消除。“睡眠負(fù)荷”可能是化學(xué)物質(zhì)的積聚，如腺苷、褪黑素，也可能是一種生物學(xué)效應(yīng)。這個(gè)理論聽(tīng)起來(lái)雖然有些復(fù)雜，但通俗地說(shuō)其實(shí)就是你保持清醒的時(shí)間越長(zhǎng)，你越容易入睡，而且你保持清醒的時(shí)間越長(zhǎng)，你越容易獲得深度睡眠?，F(xiàn)在我們已經(jīng)了解了睡眠調(diào)節(jié)的科學(xué)知識(shí)，那如何利用上述理論治療失眠、改善睡眠質(zhì)量呢？首先，根據(jù)晝夜節(jié)律理論，我們應(yīng)該在每天保持相對(duì)固定的作息時(shí)間，包括周末、節(jié)假日;睡前兩個(gè)小時(shí)可以把家里的光線(xiàn)調(diào)暗，睡前不接觸手機(jī)、平板電腦等電子屏幕。根據(jù)睡眠穩(wěn)態(tài)理論，失眠的人可以考慮適當(dāng)?shù)赝七t上床時(shí)間、提早起床時(shí)間、白天不要補(bǔ)覺(jué)，增加保持清醒的時(shí)間，以增加“睡眠負(fù)荷”，“睡眠負(fù)荷”積累到一定程度，你就很容易入睡了，而且還會(huì)得到你夢(mèng)寐以求的“深睡眠”。如果失眠，先別著急吃藥，可以先根據(jù)上述睡眠科學(xué)理論調(diào)節(jié)自己的作息方式，很可能問(wèn)題就迎刃而解了。如果調(diào)整了作息時(shí)間，仍然失眠，建議正規(guī)醫(yī)院就診，讓專(zhuān)業(yè)醫(yī)生幫您解決問(wèn)題。2024年06月12日670
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ⒈運(yùn)動(dòng)促進(jìn)睡眠：日起而作，日落而息，“作”就是勞動(dòng)，“息”就是休息。勞動(dòng)是耗能的，睡眠是產(chǎn)能的，白天勞動(dòng)將庫(kù)存能量消耗的越徹底，晚上就越易進(jìn)入睡眠，產(chǎn)能就越順利；而白天休息的越充分，庫(kù)存能量消耗的越少，晚上就越難進(jìn)入睡眠，產(chǎn)能就越不順利。能量就像是商品，售出去的越多，庫(kù)存越清空，才容易刺激商品再生產(chǎn)；相反，商品售出去的越少，庫(kù)存越滿(mǎn)，就越抑制商品再生產(chǎn)。所以，在農(nóng)耕時(shí)代，你白天耕作，晚上自然睡得好；在工業(yè)時(shí)代，辦公室一坐一天，進(jìn)出開(kāi)車(chē)，免去運(yùn)動(dòng)，晚上倒反而不易睡好，為補(bǔ)上運(yùn)動(dòng)這一課。人們選擇多走路，青壯年人每天急走40分鐘就足夠了，老人放慢速度，每天40分鐘也夠了。除了控制體重，也改善睡眠?；仡^來(lái)看，那些因骨折而固定在床的、老人因嚴(yán)重內(nèi)科疾病而長(zhǎng)期臥床的、或因抑郁而無(wú)力起床的，因?yàn)楹哪苓^(guò)少，反而睡不著、睡不沉；睡眠-覺(jué)醒的周期也縮短（例如，睡3小時(shí)，醒3小時(shí)）。只能靠安眠藥維持睡眠。⒉破壞睡眠的思慮：人無(wú)遠(yuǎn)慮，必有近憂(yōu)，所以人活著就會(huì)思考，腦力勞動(dòng)者比體力勞動(dòng)者不同的是，他們只是思考，但缺乏運(yùn)動(dòng)，所以就失去了一個(gè)促進(jìn)睡眠的變量。另一方面，并非所有事情通過(guò)腦力勞動(dòng)都能解決的，解決不了的就成了煩惱，煩惱增加警醒，引起失眠。所以，入睡時(shí)不要思考問(wèn)題。試想，怎么可能一邊理性思考解決了問(wèn)題；一邊又能睡上一覺(jué)呢？?；蛟S你想，我躺下閉目，先把問(wèn)題想明白，然后再入睡，不行嗎？不行。因?yàn)槿胨瘯r(shí)思考問(wèn)題，就會(huì)提高警醒性，而提高警醒性，就會(huì)增加入睡難度。所以，要么你把問(wèn)題想明白再睡；要么把問(wèn)題擱置到明天再想，入睡時(shí)想問(wèn)題，一定是破壞睡眠的?；蛟S你疑惑，我們每天入睡期間，不都會(huì)胡思亂想一陣嗎？是的，“胡思亂想”是被動(dòng)性思維，缺乏邏輯性和指向性，是無(wú)效思維，是催眠相的一種表現(xiàn)，不影響入睡。你要想解決問(wèn)題，是主動(dòng)性思維，有邏輯性和指向性，是有效思維，需要正常警醒或比正常稍高的警醒才能完成。不是一碼事。⒊破壞睡眠的信念：表面上的道理是：一天24小時(shí)，你少睡幾個(gè)小時(shí)，覺(jué)醒就多幾個(gè)小時(shí)，你就能賺幾小時(shí)，多做一些事。但覺(jué)醒是耗能，睡眠是產(chǎn)能，這本身需要一個(gè)平衡，壓縮了睡眠時(shí)間，就產(chǎn)能不足，覺(jué)醒就難以延長(zhǎng)，強(qiáng)行延長(zhǎng)，由于能量不足，覺(jué)醒期的注意、記憶效率就會(huì)下降。所以說(shuō)，偷走睡眠時(shí)間，試圖延長(zhǎng)覺(jué)醒時(shí)間，是愚蠢的信念。⒋破壞睡眠的情緒：強(qiáng)烈情緒包括焦慮、煩躁、憤怒、回憶不愉快往事的心緒不良、抑郁，都會(huì)因提高警醒度而引起入睡困難，這些問(wèn)題偶爾發(fā)生，也就扛過(guò)去了；連續(xù)發(fā)生，就不要想著通過(guò)自我放松挺過(guò)去，需要去精神科用藥治療，才能緩解。⒌破壞睡眠的行為：盡管運(yùn)動(dòng)促進(jìn)睡眠，但臨睡前劇烈運(yùn)動(dòng)（例如鍛煉）能提高警醒性，妨礙入睡。故臨睡前不要做劇烈運(yùn)動(dòng)。⒍破壞睡眠的物質(zhì)：煙、酒、茶、咖啡、可樂(lè)飲料破壞睡眠，其中吸煙破壞睡眠最輕，僅僅延遲睡眠半小時(shí)，所以，臨睡前不吸煙就可以了；飲酒對(duì)睡眠是矛盾效應(yīng)，一方面有γ-氨基丁酸的催眠效應(yīng)，促進(jìn)入睡，另一方面有兒茶酚胺（去甲腎上腺素、多巴胺）的警醒效應(yīng)，促進(jìn)夜間醒來(lái)，導(dǎo)致后半夜睡眠變淺，所以，靠飲酒入睡的，不如服用褪黑素誘導(dǎo)入睡，來(lái)的健康；茶中有茶堿，咖啡和可樂(lè)飲料中有咖啡因，都破壞睡眠，對(duì)于失眠的易感人群，應(yīng)避免使用這些物質(zhì)。2024年04月30日1668
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蔡青主治醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 麻醉科 背景介紹失眠的認(rèn)知行為療法（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia，CBT-I），作為一種非藥物治療失眠的方法，目前已被美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、歐洲睡眠研究協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)等推薦為成人慢性失眠治療的一線(xiàn)方案。在最新的2023版《歐洲失眠指南》中，CBT-I更是被推薦作為任何年齡的成人（包括有合并癥）慢性失眠治療的首選方案，當(dāng)CBT-I效果不佳時(shí)再進(jìn)行藥物治療[1]。CBT-I的效果已經(jīng)被大量研究證明，其治療慢性失眠的短期效果（2周）與安眠藥物相當(dāng)，長(zhǎng)期效果（1年以上）好于藥物治療，且副作用輕微，幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)[2]。CBT-I的組成CBT-I并不是一種單一的治療方法，而是一系列有效方法的組合（圖1）。目前，CBT-I主要包含5個(gè)模塊，包括刺激控制、睡眠限制、認(rèn)知治療、放松訓(xùn)練、睡眠衛(wèi)生教育。其中，刺激控制和睡眠限制為CBT-I的核心方案；放松訓(xùn)練作為增效方案；認(rèn)知療法為預(yù)防復(fù)發(fā)和根治失眠的重要方案；睡眠衛(wèi)生教育作為一個(gè)衛(wèi)生習(xí)慣長(zhǎng)期保持。隨著研究的不斷深入，未來(lái)可能有更多的方法加入到CBT-I中，例如冥想、瑜伽、太極拳、光療、運(yùn)動(dòng)療法等等。（1）刺激控制正常情況下，床和睡眠之間存著一種條件反射關(guān)系，即上床會(huì)產(chǎn)生困意（即使還沒(méi)到睡覺(jué)時(shí)間）。當(dāng)夜晚睡眠不佳時(shí)，部分人會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，焦慮又會(huì)加重失眠，形成惡性循環(huán)。長(zhǎng)期在床上清醒和焦慮，會(huì)導(dǎo)致床和清醒、焦慮形成一種病理性的條件反射，稱(chēng)為“條件性覺(jué)醒”，表現(xiàn)為在床以外的地方已經(jīng)很困了，但看到床或者一上床之后就會(huì)逐漸清醒甚至焦慮。刺激控制是從行為上打斷“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)，一旦在床上保持太長(zhǎng)時(shí)間清醒或焦慮，就應(yīng)該離開(kāi)床，目的是重新建立床和睡眠的正確關(guān)系。刺激控制作為單一療法已被廣泛驗(yàn)證，有著可靠的臨床效果，具體方法如下：只在有困意的時(shí)候再上床；20分鐘無(wú)法入睡時(shí)，應(yīng)該起床離開(kāi)臥室，進(jìn)行一些放松活動(dòng)，等到再次有困意的時(shí)候，再返回臥室睡覺(jué)；20分鐘內(nèi)仍然無(wú)法入睡時(shí)，重復(fù)上條策略，如果有必要，整晚都可重復(fù)該過(guò)程；無(wú)論前一天晚上的睡眠時(shí)間多少，第二天早晨都在同一時(shí)間起床；避免白天午睡或打盹。刺激控制雖然有著很好的效果，但有一個(gè)明顯的缺點(diǎn)，就是執(zhí)行困難，在夜深人靜的寒夜里反復(fù)穿衣起床需要強(qiáng)大的個(gè)人意志力，導(dǎo)致很多患者無(wú)法堅(jiān)持執(zhí)行造成挫敗感。此外，刺激控制早期實(shí)際睡眠可能減少很多，因此狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者需慎用。所以在臨床上，尤其是在CBT-I早期，更推薦使用下面介紹的睡眠限制作為主要方法。（2）睡眠限制慢性失眠的人往往有一種錯(cuò)誤的想法，認(rèn)為增加在床時(shí)間可以增加入睡機(jī)會(huì)和睡眠時(shí)間，以致于每天早早上床等待困意，醒來(lái)之后又遲遲不愿起床期望多睡一會(huì)，白天或中午也會(huì)躺在床上補(bǔ)覺(jué)。然而，過(guò)多的在床時(shí)間和補(bǔ)覺(jué)行為會(huì)進(jìn)一步降低睡眠需求，導(dǎo)致睡眠碎片化，表現(xiàn)為入睡困難，淺眠易醒，睡眠質(zhì)量和體驗(yàn)低下，我們認(rèn)為能夠改善失眠的方法反而變成了加重失眠的原因。睡眠限制主要通過(guò)限制在床時(shí)間，剝奪部分睡眠時(shí)間來(lái)增加睡眠需求（所以早期白天癥狀會(huì)加重），把碎片化睡眠壓縮成連續(xù)睡眠，實(shí)現(xiàn)加快入睡、減少覺(jué)醒、提升睡眠質(zhì)量和體驗(yàn)(圖2)。雖然在指南中睡眠限制的推薦等級(jí)弱于刺激控制，但由于其操作簡(jiǎn)單，更具有人性化，接受度和依從性都好于刺激控制，實(shí)際應(yīng)用中，治療師更傾向于采用睡眠限制作為主要方法，在睡眠限制效果不佳時(shí)再引入刺激控制。由于睡眠限制早期也會(huì)加重癥狀，對(duì)于狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者仍需謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用睡眠限制時(shí)，需要記錄睡眠日記（圖3），根據(jù)睡眠日記計(jì)算一周的睡眠效率，睡眠效率=（實(shí)際睡眠時(shí)間/在床總時(shí)間）X100%，然后根據(jù)睡眠效率調(diào)整下周的在床時(shí)間，目標(biāo)睡眠效率為85%~90%，但在床時(shí)間最低不應(yīng)低于4.5小時(shí)，老年人不低于5小時(shí)，老年人的目標(biāo)睡眠效率可以降低為80~85%。具體方法如下：睡眠效率低于85%，減少15~20min在床時(shí)間；睡眠效率在85%~90%，在床時(shí)間不變；睡眠效率高于90%，增加15~20min在床時(shí)間；（3）認(rèn)知治療失眠的人往往有很多錯(cuò)誤的想法和信念，包括對(duì)睡眠不合理的期待、對(duì)失眠后果的過(guò)度擔(dān)心、將生活的不順過(guò)度歸因于失眠等等，以下是一些常見(jiàn)的認(rèn)知錯(cuò)誤：睡眠是可以靠意識(shí)掌控的，我現(xiàn)在要睡覺(jué)就必須睡著；每天必須要睡夠8個(gè)小時(shí)，才能保持健康；必須要睡好，才能精神好，才能表現(xiàn)好，才能生活好；晚上睡不好，白天要補(bǔ)一下，要不然身體扛不??；睡不好人會(huì)瘋，會(huì)猝死的；所有的問(wèn)題都是睡不好造成的，睡好了就什么都好了；根據(jù)認(rèn)知行為療法的理論模型，這些錯(cuò)誤的想法和信念會(huì)觸發(fā)不良的情緒，進(jìn)一步導(dǎo)致不良行為和加重癥狀（圖4）。例如，當(dāng)患者夜晚難以入睡時(shí)，會(huì)想到第二天會(huì)有很多軀體癥狀，同時(shí)還要處理很多工作和人際關(guān)系，一旦處理不好就會(huì)影響到個(gè)人發(fā)展和家庭社會(huì)價(jià)值等等，這些想法會(huì)觸發(fā)焦慮情緒進(jìn)一步加重失眠，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。認(rèn)知療法是通過(guò)一系列認(rèn)知重建技術(shù)，幫助患者重新建立對(duì)睡眠的正確認(rèn)識(shí)，讓患者保持合理的睡眠期待、降低對(duì)失眠的預(yù)期焦慮、客觀對(duì)待失眠對(duì)生活的影響，以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)失眠，從認(rèn)知方面打破“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)。大部分人很難在短時(shí)間內(nèi)做出思想上的改變，因此認(rèn)知治療需要一定的時(shí)間，通常做法是在執(zhí)行睡眠限制的6~8周時(shí)間里，逐漸改變認(rèn)知。由于每個(gè)人所遇到的認(rèn)知問(wèn)題并不相同，需要具體問(wèn)題具體分析，加上個(gè)人的認(rèn)知能力和接受能力也不同，因此認(rèn)知治療往往需要治療師進(jìn)行個(gè)體化治療，不像行為治療那樣標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一。此外，認(rèn)知治療還是提高CBT-I治療成功率和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。很多自學(xué)CBT-I、使用APP自助CBT-I和門(mén)診執(zhí)行簡(jiǎn)化CBT-I的患者，沒(méi)有接受系統(tǒng)的認(rèn)知治療，往往以為睡眠限制就是CBT-I的全部，無(wú)法理解CBT-I是如何治療失眠，也無(wú)法理解為什么CBT-I對(duì)自己有效或者無(wú)效。在這種情況下，對(duì)于效果不佳的患者則很容易中斷治療；對(duì)于好轉(zhuǎn)的患者，在睡眠限制解除后，一旦遇到短期失眠，又會(huì)陷入“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)從而復(fù)發(fā)。（4）放松訓(xùn)練放松訓(xùn)練是CBT-I二線(xiàn)療法，作為增效方案可以提高CBT-I的整體效果。放松訓(xùn)練是通過(guò)一系列的放松程序，以達(dá)到調(diào)節(jié)身心的作用，包括呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松、意向放松、正念放松等。此外，冥想、瑜伽和太極等方法也被視為潛在的有效方法，正在被進(jìn)一步研究。放松訓(xùn)練的效果主要是減輕焦慮和降低大腦覺(jué)醒，間接改善睡眠，對(duì)睡眠并沒(méi)有直接作用。放松訓(xùn)練雖然可以改善大部分人的癥狀，但需要患者抱著開(kāi)放的心態(tài)每天花時(shí)間練習(xí)，起效也相對(duì)較慢。對(duì)于追求完美或急切想改善睡眠的患者，往往會(huì)把放松訓(xùn)練看得很重要，以至于在訓(xùn)練時(shí)用力過(guò)猛，要求自己每個(gè)動(dòng)作都要標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)刻保持集中、不能分心等等，反而形成了一種壓力，從而很快就對(duì)放松訓(xùn)練喪失了動(dòng)力。對(duì)于此類(lèi)患者，早期最好在治療師引導(dǎo)下來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。（5）睡眠衛(wèi)生教育睡眠衛(wèi)生教育主要提供一種良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，該方法適合所有人，但對(duì)于失眠患者單獨(dú)使用是無(wú)效的，就像飯前便后洗手可以減少胃腸道感染但本身不能治療感染一樣。保持好良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不僅可以降低失眠患者復(fù)發(fā)的可能，也可以減少正常人發(fā)生失眠的概率，其內(nèi)容包括下列幾條，具體內(nèi)容會(huì)在單獨(dú)文章內(nèi)介紹。只需睡到第2天恢復(fù)精力即可；規(guī)律鍛煉，規(guī)律進(jìn)餐，且不要空腹上床；確保臥室很舒適、夜間的溫度適宜，且不受光線(xiàn)和聲音的干擾；夜間避免過(guò)度飲用飲料，避免飲酒、吸煙，減少咖啡因的攝入；別把問(wèn)題帶上床，不要試圖入睡；把鬧鐘放到床下或轉(zhuǎn)移它，不要看到它；每天同一時(shí)間起床，一周7天都是如此；避免白天打盹?？偨Y(jié)CBT-I作為認(rèn)知行為治療的一個(gè)重要分支目前還在快速地發(fā)展，不論是對(duì)醫(yī)生還是患者，都是易學(xué)難精，并不是聊聊天，改改睡眠習(xí)慣，看一下書(shū)或文章就能學(xué)會(huì)那么簡(jiǎn)單。失眠也不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病，很多失眠的背后往往隱藏著心理問(wèn)題，也需要在CBT-I期間引導(dǎo)出來(lái)一并解決，才能保證良好的長(zhǎng)期效果。對(duì)于自學(xué)或者使用APP的患者，如果效果不佳或復(fù)發(fā)也不用著急，可以尋求治療師的幫助進(jìn)行“面對(duì)面”治療。作為CBT-I治療師或治療失眠的醫(yī)生，需要對(duì)心理學(xué)和CBT-I有足夠的理解，最好能親自實(shí)踐一段時(shí)間，針對(duì)不同的患者靈活采用單一成分治療或組合治療，而不是機(jī)械地執(zhí)行睡眠限制。參考文獻(xiàn)[1]RiemannD,etal.TheEuropeanInsomniaGuideline:Anupdateonthediagnosisandtreatmentofinsomnia2023.JSleepRes.2023;32:e14035.[2]TrauerJM,etal.CognitiveBehavioralTherapyforChronicInsomnia:ASystematicReviewandMeta-analysis.AnnInternMed.2015;163(3):191-204.2024年04月22日319
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失眠相關(guān)科普號(hào)
熊南翔醫(yī)生的科普號(hào)
熊南翔 主任醫(yī)師
武漢大學(xué)中南醫(yī)院
神經(jīng)外科
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何鳴醫(yī)生的科普號(hào)
何鳴 主任醫(yī)師
上海新虹橋和諾綜合門(mén)診部
精神心理科
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佘生林醫(yī)生的科普號(hào)
佘生林 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院
精神科
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