脫水

輕中度脫水在家護(hù)理的主要方法是補充口服補液鹽，推薦使用第三代口服補液鹽（ORSⅢ），沖泡時一般是用250ml水整包沖，或參照說明書。不推薦用牛奶或果汁來沖泡，這樣做會影響口服補液鹽中糖、鹽、鉀的比例，無法達(dá)到補液效果。口服補液鹽配好后不需要一口氣喝完，可以少量多次飲用，直到腹瀉和嘔吐停止。如果孩子愿意喝奶、喝水，也可以。嬰幼兒可以用小勺或注射器來給液，一般來說每次腹瀉后補充10ml/kg、每次嘔吐后補充2ml/kg的補液鹽是合適的，其他時候可以每1~2分鐘給5ml左右（約一湯匙）。

可以參照美國兒科學(xué)會的指引：輕至中度脫水，孩子通常表現(xiàn)為：1、相對平時不怎么愛玩。（精神狀態(tài)欠佳）2、小便次數(shù)少（嬰兒每天少于6片濕尿布）。3、口干。4、很口渴。5、啼哭時淚水較少。6、嬰幼兒囟門凹陷。7、若脫水是腹瀉引起的，則大便稀溏。若脫水是由于體液流失（嘔吐、液體攝入少）引起的，孩子的正常排便會減少。重度脫水，孩子通常表現(xiàn)為：1、包含有上文輕度至中度脫水的體征和癥狀。2、十分煩躁。3、非常疲倦。4、雙眼凹陷。5、手腳冰涼、變色。6、皮膚起皺。7、每天僅有1-2次小便。

下面這個發(fā)表在《Pediatrics》上、只根據(jù)患兒的總體狀態(tài)、眼睛、舌頭、眼淚進(jìn)行評分的工具就很實用，不難掌握。不難理解，分值越高，脫水程度越重。其中1-4分提示輕度脫水，5-8分提示中/重度脫水。這些評估指標(biāo)同樣適合在線上平臺咨詢醫(yī)生時使用。一段家長上傳的拍攝質(zhì)量良好的有針對性的視頻或照片，就能讓經(jīng)驗豐富的醫(yī)生大體判斷孩子的狀態(tài)以及有無明顯脫水。當(dāng)然，這只是一個快速評分工具。在醫(yī)療機構(gòu)面對患兒時，我們還需要根據(jù)皮膚彈性、末梢血管充盈時間來綜合評估。脫水程度較重時，還需要抽血化驗。但對家長而言，熟練掌握圖表中的內(nèi)容就夠了。孩子有脫水并不可怕，因為大多還是輕度脫水，關(guān)鍵在于早期的識別和管理。脫水的初步管理基于脫水程度。比如，輕至中度脫水，往往通過有效的經(jīng)口補液就可糾正（所以家里要備好口服補液鹽Ⅲ，不要等孩子都出現(xiàn)脫水了，再到處去找）。中/重度脫水才需要輸液（其實中度脫水患兒如果可以有效經(jīng)口/經(jīng)胃管補液的話，也可避免輸液。但這種做法在國內(nèi)還是難以普及）。另外，根據(jù)這個脫水評分表，評4分算是輕度脫水。但在日常工作中，我會告知家長，遇到評4分時，最好就醫(yī)。這是考慮到家長非專業(yè)人員，萬一低估，孩子就可能存在風(fēng)險。

一、兒童易患導(dǎo)致嘔吐、腹瀉、發(fā)熱的病毒感染二、低齡兒童無法準(zhǔn)確表達(dá)口渴的感受三、兒童體表面積/體積比值更高，經(jīng)由體表的非顯性失水更明顯因此，每當(dāng)面對就醫(yī)的患兒（尤其是急性病，比如發(fā)熱、腹瀉、嘔吐、氣喘、不明原因哭鬧等），快速評估有無脫水是必須的。家長要學(xué)習(xí)在家評估脫水，比如如何觀察精神狀態(tài)、皮膚彈性、眼淚、口腔濕潤度、眼窩、囟門（如果還沒閉合且比較大的話）、以及小便情況，甚至末梢循環(huán)充盈時間的方法（毛細(xì)血管充盈時間（CRT）測量方法：輕壓甲床使其變白，然后測量釋放壓力后局部顏色復(fù)原的時間。通常小于2秒，如果超過3秒則提示血容量不足或低血壓）。

什么是脫水？“脫水”是指身體丟失過多水分。身體需要一定量水分才能正常工作，因此脫水會造成問題。脫水有時又稱“低血容量”。 脫水有輕有重：輕度脫水一般不造成問題，但若不治療，可出現(xiàn)加重；重度脫水屬醫(yī)療急癥，可危及生命。 兒童脫水的風(fēng)險高于成人，其原因包括： ●通過出汗等方式，從皮膚失去更多水分 ●較容易感染可造成嘔吐和腹瀉的病毒，進(jìn)而引發(fā)脫水。 ●嬰幼兒是依靠成人提供飲水，因此可能無法在口渴時告訴別人。 如何導(dǎo)致？身體失水量超過飲食攝水量時，可發(fā)生脫水。 人體每日會正常丟失一些水分，如排尿排便。但某些因素會造成大量失水，在兒童中這包括： ●嘔吐 ●腹瀉 ●高熱 ●疾病或藥物導(dǎo)致排尿多于平常 ●大量出汗 某些因素可阻礙人體攝入充足的水分，例如，兒童胃部不適或咽痛時可能拒絕飲食。 有何癥狀？輕度脫水可能沒有明顯癥狀。 脫水加重后可能引發(fā)下列癥狀： ●口渴 ●排尿減少，或者尿液呈深黃色或棕色 ●口干或嘴唇破裂 ●哭泣時沒有眼淚 ●疲倦或意識模糊 ●頭暈或頭暈?zāi)垦?●眼窩深陷 ●嬰兒囟門下陷–“囟門”是嬰兒的顱骨間隙。嬰兒脫水時，可看到或摸到頭頂囟門內(nèi)陷。 重度脫水者可能出現(xiàn)呼吸異?；蛳萑牖杳浴?應(yīng)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員嗎？若孩子出現(xiàn)脫水癥狀，請聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。 有以下情況也應(yīng)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員： ●腹瀉持續(xù)數(shù)日以上 ●嘔吐持續(xù)1日以上 ●無法咽下液體，或飲入后即嘔吐出 ●嘔血或血樣腹瀉 ●持續(xù)數(shù)小時不愿飲入任何東西 ●較年長兒童連續(xù)6-8個小時無排尿需求，或嬰幼兒持續(xù)4-6個小時未尿濕尿布 有針對性檢查嗎？有。醫(yī)生可檢測血液和尿液，以評估有無脫水及其嚴(yán)重程度，可能還會進(jìn)行其他檢查，以尋找脫水原因。 如何治療？治療方法為補液。 重度脫水兒童一般需要住院治療，包括靜脈給予液體，或是小口啜飲治療脫水患兒的特殊液體。 僅有輕度脫水的兒童，還可通過飲液治療。治療有效的表現(xiàn)為： ●排尿頻次增加，尿液呈淺黃色或澄清。 ●尿濕尿布的數(shù)量增多。 一些液體可給身體提供適量的水和鹽，因而改善脫水的效果比水好。應(yīng)采用下列液體來治療脫水： ●口服補液溶液–即專用于改善脫水的特殊飲料，如Pedialyte(兒童用口服電解質(zhì)補充劑)，商店或藥房有售。嘗試每幾分鐘給孩子飲用幾茶匙液體，若不愿用瓶子或杯子飲用，可用勺子或無針注射器喂入。 ●母乳–母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 ●蘋果汁與等量水的混合液 脫水糾正后便可恢復(fù)正常飲食。若仍有嘔吐或腹瀉，則繼續(xù)給其額外補液。 可以預(yù)防嗎？可以。預(yù)防措施包括： ●確保孩子多喝水，尤其是生病和發(fā)熱者。 ●嬰幼兒開始嘔吐或腹瀉時，盡快口服補液。 ●天氣炎熱、孩子運動或出汗時，需額外補液。 來源uptodate

脫水是指由于水分補充不足或水分丟失過多而導(dǎo)致細(xì)胞外液量減少，繼而引起新陳代謝障礙的臨床綜合征。脫水常常伴有鈉離子與滲透壓的變化，使得細(xì)胞內(nèi)、外液失衡，影響細(xì)胞的形態(tài)與功能。通常分為：等滲性脫水，低滲性脫水和高滲性脫水。 等滲性脫水，又叫做急性脫水，在臨床中最為常見。主要特點為水鈉成比例丟失，鈉離子減少，滲透壓處于正常范圍內(nèi)。常見于急性腸梗阻、腸瘺、大量嘔吐、腹瀉等疾病?；颊卟挥X口渴，有惡心、乏力、少尿等脫水表現(xiàn)，丟失過多者會出現(xiàn)休克癥狀。在治療上首先處理導(dǎo)致脫水的病因，減少水鈉丟失，同時可靜脈輸入平衡鹽溶液補充血容量。 低滲性脫水，也叫慢性脫水。由于丟失的鈉離子多于失水，致使鈉離子濃度150mmol/L。在患者進(jìn)食和飲水功能障礙的情況下多見，還可見于高熱、大量出汗、甲亢等導(dǎo)致水喪失過多的疾病。輕癥患者可感到口渴，重度缺水者可出現(xiàn)錯亂、幻覺等精神失常癥狀，極重者可致昏迷甚至死亡。對此，臨床處理時要治療原發(fā)疾病，控制鈉的攝入，根據(jù)患者全身情況進(jìn)行補液治療。

兒童腹瀉吃什么水果？腹瀉能吃水果嗎？ 當(dāng)然可以，我推薦吃熟蘋果，蒸煮烤都可以，民間就有熟蘋果治療腹瀉的經(jīng)驗。還建議吃青香蕉，就是不太熟的香蕉，未完全成熟的香蕉里面含有鞣酸這種成分。鞣酸具有非常強的收斂止瀉功效；香蕉里含有鉀，是一個天然的補鉀藥，所以給腹瀉兒童吃香蕉，除了止瀉，還可預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生，體現(xiàn)中醫(yī)治未病的思想。 脫水吃什么水果？兒童嘔吐腹瀉時間長，次數(shù)多，常常會伴有脫水，大夫會給開口服補液鹽，可口味又不好，不愛喝，喂不進(jìn)去，我建議用蘋果水代替口服補液鹽，自古以來，民間就有熟蘋果治療腹瀉的經(jīng)驗。國外也有文獻(xiàn)報道，加拿大多倫多兒童醫(yī)院做了一個稀釋蘋果水和口服補液鹽對照研究，發(fā)現(xiàn)效果一樣，沒有差別，反而蘋果水兒童更容易接受。 李奇 兒科醫(yī)生，擅長中醫(yī)調(diào)理治療小兒疾病，王應(yīng)麟名老中醫(yī)傳承工作室成員；中國中醫(yī)藥信息研究會兒科分會理事；北京中醫(yī)藥學(xué)會外治專業(yè)青年委員；國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心中國兒童哮喘行動計劃專委會成員。

脫水是因為身體缺水，這是很多人都知道的常識。缺水會感到口渴，這也是大家都知道的事情?？墒菫槭裁从腥颂幱诿撍疇顟B(tài)，依然不覺得口渴呢？最近在急診帶教學(xué)，遇到了服用減肥藥引起脫水的病例，感到有必要對脫水做一些解釋說明。26歲的林女士被送到急診時，出現(xiàn)了嚴(yán)重脫水癥狀，她身體異常倦怠，看起來非常虛弱無力，嘴唇和舌頭干燥發(fā)黏，眼窩凹陷，皮膚顏色發(fā)花，尿量很少，還不足400ml。而引起林女士脫水的原因，令人感到有些意外。事情得從頭說起。夏日臨近，到了穿單衣和短袖的季節(jié)，也到了女士們的減肥季。盡管很少有人說林女士胖，但她依然覺得自己屬于肥胖范疇，對身材很不滿意。為了減肥，她特意托人從日本買回了某種減肥藥物。服用半個月后，林女士發(fā)現(xiàn)體重驟減了10斤，不由得欣喜萬分?？上А案５溝嘁馈?，林女士沒有想到，這種激進(jìn)的減肥方式嚴(yán)重?fù)p害了她的健康。隨即，她出現(xiàn)了惡心嘔吐、頭暈等癥狀，最后不幸倒在了辦公室里，被同事七手八腳地以最快速度送進(jìn)了醫(yī)院。經(jīng)檢查，林女士出現(xiàn)了高滲性脫水，而造成脫水的元兇，正是她服用的代購減肥藥。減肥藥有催吐功效，會造成使用者嘔吐，同時減肥藥中還有瀉藥成分，引起使用者腹瀉。林女士在服用減肥藥后，嘔吐，腹瀉，丟失了大量的消化液。同時，為了減肥，林女士堅持控制飲食攝入，喝得少，吃得更少。一方面是消化液大量丟失，另一方面是飲食得不到補充，引發(fā)了脫水癥狀。林女士脫水是因為服用減肥藥物，而生活中另一種常見脫水原因，則是在高溫下大量出汗，造成身體過度失水。記得2017年8月中旬，全北京市的長跑愛好者都在備戰(zhàn)九月馬拉松比賽。小馬一直酷愛跑步，這一次他終于中簽，獲得了參賽資格。他為了創(chuàng)造個人最好成績，自月初起，便加大了訓(xùn)練量。小馬沒有想到，8月的“秋老虎”異常兇猛，高溫到來，酷熱難耐。他在北京奧林匹克公園堅持訓(xùn)練時，一頭栽倒在了健身跑道上，渾身滾燙，昏迷不醒。不幸中的幸運是，小馬遇到了幾位好心人，將他快速送到了醫(yī)院搶救室。經(jīng)過一番積極搶救，小馬恢復(fù)了知覺，身體也從高熱中逐漸恢復(fù)過來。他最后得知，自己的診斷結(jié)果也是高滲性脫水。那么什么叫高滲性脫水？脫水又是怎么回事？分為幾種情況？不會感到口渴的脫水，又是哪一種呢？理解脫水，首先要理解人體的水份組成。人體內(nèi)含有大量液體成分，由水和水中物質(zhì)組成。這些液體成分叫做體液，分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液是細(xì)胞中的液體成分，細(xì)胞外液包括血漿、淋巴液、組織液等等。當(dāng)脫水發(fā)生時，首先丟失的是細(xì)胞外液。而細(xì)胞外液本質(zhì)是一種鹽溶液，含有許多鈉離子。所以說，丟失細(xì)胞外液意味著同時失去水和鹽。脫水不單單會造成身體缺水，而且還會令身體缺鹽。于是便有了以下三種情況：同時喪失水和鹽，但身體更缺水；同時喪失水和鹽，但身體更缺鹽；成比例地喪失水和鹽，身體需要補充成比例的水和鹽。這三種情況，分別對應(yīng)了三種脫水，那就是高滲性脫水、低滲性脫水，以及等滲性脫水。高滲、低滲和等滲中的滲字，代表著細(xì)胞外液的滲透壓。正是細(xì)胞外液滲透壓，通過刺激中樞神經(jīng)和調(diào)節(jié)腎臟，來決定我們是否會感到口渴，是否會減少排尿。從字面不難看出，高滲性脫水時，細(xì)胞外液滲透壓會增高。而滲透壓增高的原因，也是高滲性脫水的特征，那便是同時喪失水和鹽，但身體更缺水。通常是由兩種原因造成的。第一種原因是水?dāng)z入不足，就是沒有喝進(jìn)足夠多的水。比如電影《少年派的奇幻漂流》中的主人公，他在海上漂流，四面都是水卻無法飲用。類似的情況，還有沙漠中迷路的背包客，困在深山找不到水源的登山者，都是因為環(huán)境原因而無水可喝。 成年人每天至少需要飲用1000到1200毫升的水，如果水?dāng)z入嚴(yán)重不足，很可能會引起高滲性脫水。也有患者因為患病，導(dǎo)致無法飲水。比如陷入昏迷的患者，有上消化道病變的患者，受病情影響不能進(jìn)水。如果這些患者沒有得到及時治療，身體沒有補充水分，也會有高滲性脫水的癥狀。第二種原因是水丟失過多，短時間內(nèi)失去大量水分，會引起高滲性脫水。比如各種原因?qū)е碌膰I吐、腹瀉，會令患者丟失大量消化液，從而失去過多水分。前文中服用減肥藥的林女士，她因為嘔吐和腹瀉失水，又沒有及時補水，導(dǎo)致高滲性脫水，最終暈倒被送進(jìn)醫(yī)院急救。此外，大量出汗也會導(dǎo)致過度失水。天氣炎熱時運動、從事重體力勞動，很容易便會汗如雨下。在高溫環(huán)境下，人體對水的需求會增加，這個時候更需要及時補水，以免發(fā)生脫水。高滲性脫水時，細(xì)胞外液滲透壓增高，會刺激中樞神經(jīng)，引起口渴，讓人想要喝水。于此同時，下丘腦視上核滲透壓感受器也會受到刺激，釋放更多的抗利尿激素(ADH)，使腎小管重吸收水增多，從而引起尿量減少。口渴、少尿、乏力、嘴唇和舌頭干燥、皮膚彈性變差、眼窩凹陷等等，都是高滲性脫水的癥狀。此外，滲透壓意味著對水的吸引力，細(xì)胞外液滲透壓增高，會促使水從細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞脫水。脫水嚴(yán)重時，會出現(xiàn)比較明顯的腦細(xì)胞脫水，從而引起中樞神經(jīng)功能障礙，如嗜睡、昏迷、肌肉抽搐等。并且，皮膚蒸發(fā)的水分減少，會影響體溫調(diào)節(jié)，引起體溫升高，臨床上稱之為“脫水熱”。前文中的小馬，就是在高滲性脫水后，出現(xiàn)了昏迷、脫水熱等癥狀。幸好搶救及時，他最終脫離的了危險。還有一種脫水叫做低滲性脫水，和高滲性脫水剛好相反，其特征是同時喪失水和鹽，但身體更缺鹽。通常由以下兩種原因?qū)е?。第一種原因是發(fā)生高滲性脫水或者等滲性脫水后，只補充水而未補充鹽。脫水不但是水分的丟失，也是鹽分的丟失。如果只注意補充水，而忽略補充鹽，便會造成低滲性脫水。第二種原因是腎排水功能不足。比如嚴(yán)重心力衰竭患者要控制飲水，因為此時患者體內(nèi)有效循環(huán)血量減少，腎臟血流量也會減少，相應(yīng)的腎臟排水量也會明顯減少。此時攝入過多的水，容易引起水中毒。還有急性或者慢行腎功能不全的患者，在少尿期內(nèi)也要限制飲水。當(dāng)腎臟排水功能急劇下降的時候，不加限制地攝入水，會引起水在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致低滲性脫水。一旦出現(xiàn)低滲性脫水，細(xì)胞外液滲透壓降低，對中樞神經(jīng)不產(chǎn)生刺激，因而不會覺得口渴。于此同時，細(xì)胞外液滲透壓降低，會抑制下丘腦視上核滲透壓感受器，使得抗利尿激素(ADH)分泌減少，致使腎小管對水的重吸收減少，所以早期病人尿量并不會減少。與高滲性脫水相反，當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓降低時，水會從細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，使得細(xì)胞外液明顯減少。因此，低滲性脫水患者，雖然不會口渴，但是會較早表現(xiàn)出明顯的脫水貌，比如皮膚失去彈性，眼窩凹陷等。同樣的原因，也使得這種患者，會較早出現(xiàn)明顯的循環(huán)衰竭病癥。水從細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，還會造成細(xì)胞水腫。晚期時甚至?xí)l(fā)生腦細(xì)胞水腫，引起水中毒，致使神經(jīng)中樞系統(tǒng)功能紊亂。最后說說等滲性脫水，與前面兩種脫水都不一樣，它的特征是水和鹽成比例地丟失，發(fā)生這種情況的原因有三。第一種原因是短時內(nèi)丟失大量消化液。胃腸液特別是小腸液是等滲體液，鈉離子含量與血漿近似。所以嚴(yán)重腹瀉、十二指腸減壓、小腸瘺、小腸梗阻或引流，都可引起等滲體液的丟失，造成等滲性脫水。另外兩種原因有大量抽取胸、腹水，以及大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷造成血漿丟失?？偠灾?，身體失去任何等滲體液，都會造成等滲性脫水。發(fā)生等滲性脫水時，細(xì)胞外液滲透壓正常，對中樞神經(jīng)不產(chǎn)生刺激，因而不會覺得明顯口渴。水不會在細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液之間轉(zhuǎn)移，因此細(xì)胞既不會脫水，也不會水腫。細(xì)胞外液大量丟失，使得有效循環(huán)血量減少，因而抗利尿激素(ADH)分泌增加，腎小管對鈉、水的重吸收增多，致使尿量減少。等滲性脫水患者雖然不會明顯口渴，但是會有少尿的癥狀，同時還會有失鹽的表現(xiàn)，比如厭食、惡心、乏力、口腔黏膜干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降等癥狀。嚴(yán)重時，會因為血容量迅速減少而引發(fā)休克。對比三種脫水情況，會發(fā)現(xiàn)只有高滲性脫水時，才會有明顯口渴的感覺，而其他兩種脫水，明明身體已經(jīng)極度缺水了，卻并不怎么覺得渴。而發(fā)生低滲性脫水時，非但不覺得口渴，初期尿量都不會減少，這個時候如果憑自身感覺來判斷是否缺水，很可能會判斷錯誤。而且，無論哪種脫水，身體不光會丟失水，也會丟失鹽，補水的同時，也要及時補充鹽分。這就是為什么在做運動之時，需要飲用運動型飲料的原因。預(yù)防脫水，首先注意補水、補鹽，比如在拉肚子、嘔吐后及時喝水，補充鹽分，同時也要留意尿液顏色。雖然在低滲性缺水早期，尿比重較低，無法從尿液中判斷是否脫水，但是日常生活中絕大多數(shù)情況，都可以從尿液顏色中判斷出身體是否缺水。下圖是尿液顏色對比，當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體缺水時，一定要及時補充水分。夏日即將來臨，希望大家在享受明媚陽光之時，別忘了提醒自己和身邊的人，多喝水。 撰寫：鐘朝輝，編輯：郭子英本文系鐘朝輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。