視網(wǎng)膜變性

眼前黑點(diǎn)、閃光等預(yù)示著什么門診時長會碰到患者說眼前突然出現(xiàn)黑點(diǎn)漂動，甚至有閃光感。對于新近發(fā)生的眼前黑點(diǎn)、閃光、視物遮擋等主訴，可能出現(xiàn)了視網(wǎng)膜裂孔，需要擴(kuò)瞳詳細(xì)檢查眼底，尋找可能存在的視網(wǎng)膜裂孔并進(jìn)行治療。視網(wǎng)膜裂孔通常是視網(wǎng)膜局部變性和玻璃體變性牽拉共同作用的結(jié)果。好發(fā)于中老年人，尤其是近視合并眼底周邊格子樣變性的患者。周邊部視網(wǎng)膜格子樣變性，如同破舊的衣服總有局部的變薄一樣，當(dāng)玻璃體變性、牽拉視網(wǎng)膜時，容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔。這又像年久失修的房間，墻紙已經(jīng)菲薄脆弱，在外力牽拉的情況下就容易出現(xiàn)破損孔洞。視網(wǎng)膜裂孔形態(tài)不一，有呈新月形、舌形、馬蹄孔等，以馬蹄孔多見，視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生后，玻璃體腔內(nèi)的液體容易進(jìn)入裂開的視網(wǎng)膜下，隨后裂孔將進(jìn)一步擴(kuò)大、裂孔下液體持續(xù)增多，出現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離，兩者疊加反復(fù)，脫離范圍迅速擴(kuò)大，眼前黑影很快變大，累及黃斑時將嚴(yán)重影響視力。在視網(wǎng)膜裂孔早期，及時利用激光光凝裂孔周圍視網(wǎng)膜，封閉裂孔，同時進(jìn)行對側(cè)眼檢查，對對側(cè)眼可能存在的視網(wǎng)膜變性區(qū)周圍進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝，可以減少對側(cè)眼視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生。激光光凝視網(wǎng)膜裂孔是通過激光在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與視網(wǎng)膜色素上皮層之間產(chǎn)生黏附作用，從而將裂孔固定在一定范圍內(nèi)，阻止裂孔進(jìn)一步擴(kuò)大，預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。激光后24小時視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)黏附作用，3到5天后黏附作用進(jìn)一步增強(qiáng)，牢固的黏附作用一般需要2周，所以在進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝封閉裂孔后2周內(nèi)，尤其是第1周內(nèi)，需要較嚴(yán)格的臥床休息，避免活動過多玻璃體腔液體持續(xù)沖擊視網(wǎng)膜裂孔致使視網(wǎng)膜發(fā)生脫離，這就如同利用水泥砌墻時的黏附作用發(fā)生需要一定的過程一樣，在砌墻后要預(yù)防墻體晃動及雨水沖刷，否則墻體持續(xù)的晃動和雨水沖刷，水泥勢必?zé)o法形成有效的粘結(jié)，最終墻壁不可避免坍塌。嚴(yán)格的制動、臥床休息，對于上方的視網(wǎng)膜裂孔來說更加重要，因?yàn)樗谥亓Φ淖饔孟?，從上而下流阻力更小、流速更快，一旦流水突破未完全黏附緊密的激光斑，視網(wǎng)膜必然脫離，從而不得不通過切開眼球壁的后入路玻璃體切割手術(shù)治療封閉裂孔。玻璃體視網(wǎng)膜牽拉出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔的過程中，通常伴隨玻璃體后脫離，也就是玻璃體后界面與視網(wǎng)膜之間出現(xiàn)分開，有時在裂孔形成的過程中出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管破裂，血液從視網(wǎng)膜流入玻璃體腔，就如同墻壁的紅色顏料進(jìn)入房間一樣，激光僅能封閉裂孔，玻璃體出血混濁需要通過藥物促進(jìn)其緩慢代謝、吸收。但不可否認(rèn)的是，一旦出現(xiàn)玻璃體混濁或積血，即使再好的藥物也無法使玻璃體回到初始狀態(tài)，就如同透明膠水里滴入了紅色墨水一樣，即使通過經(jīng)年累月的緩慢分解、逐漸吸收，但始終無法回到最清澈的狀態(tài)。?

集合主要分為這兩大類1.自主性集合。是指可以通過人的意志來控制的，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)使視軸偏向鼻側(cè)的高級功能，這是由大腦額葉區(qū)所負(fù)責(zé)。2.非自主性集合。由大腦枕葉司理，不受人為主觀控制，產(chǎn)生這樣的原因是由于落在視網(wǎng)膜上的像點(diǎn)不在對應(yīng)點(diǎn)上，給了大腦一個物象即將分離的刺激，為了能保證仍然可以將其看成一個，大腦潛意識的動用集合功能維持雙眼單視。非自主性集合包括以下四種4種，其中最為重要的是調(diào)節(jié)性集合和融像性集合，近感知性集合和張力性集合影響較小。(1)張力性集合：人眼在休息、睡眠或全麻的狀態(tài)下，兩眼視軸偏向外方，在清醒睜眼的狀態(tài)下，雙眼內(nèi)直肌經(jīng)常接受一定量的神經(jīng)沖動，來維持第一眼位，避免雙眼視軸向外發(fā)散。(2)調(diào)節(jié)性集合：集合運(yùn)動像近處固視點(diǎn)產(chǎn)生調(diào)節(jié)時所引起的集合為調(diào)節(jié)性集合(3)融像性集合：當(dāng)雙眼注視一個目標(biāo)時，為了將兩眼分別看到的像合二為一，避免發(fā)生復(fù)視，使物象落在兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上所引起的融像性集合。(4)近感知性集合：物體靠近時心理上的一種反應(yīng)。搞清楚集合的分類，有助于醫(yī)生判斷雙眼視功能檢查的結(jié)果，有助于患兒雙眼視功能快速診斷。

“病理性”飛蚊癥，指伴有明確眼底病變（“眼底”是什么？見文末）的玻璃體混濁，雖然臨床上僅占飛蚊癥的少數(shù)，但卻要非常重視，因?yàn)檠鄣撞∽兾：O大，必須及時就醫(yī)治療，不然可能造成更嚴(yán)重的視覺損害，甚至可能失明！“病理性”玻璃體混濁的病因有很多，最常見的是周邊視網(wǎng)膜變性和裂孔。視網(wǎng)膜，按部位可分中央部和周邊部。中央部（也稱“后極部”）視網(wǎng)膜包括視盤和黃斑（“黃斑”是什么？見文末），周邊部視網(wǎng)膜指中央部視網(wǎng)膜以外部分的視網(wǎng)膜。當(dāng)然，中央部和周邊部視網(wǎng)膜只是臨床上大致的分法，兩者并沒有嚴(yán)格的界限。周邊視網(wǎng)膜變性和裂孔就是發(fā)生在周邊部視網(wǎng)膜的常見疾病。周邊視網(wǎng)膜變性，指正常的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)因各種原因（如退行性病變、血管損害或機(jī)械性牽拉等）所致的一系列病理性改變，其中最具代表性的是格子樣變性，尤其好發(fā)于近視眼。正常情況下，健康視網(wǎng)膜貼附于眼球壁內(nèi)面，而在近視情況下，眼軸長度（眼球前后徑）會增長，導(dǎo)致周邊部視網(wǎng)膜被拉薄，造成周邊部視網(wǎng)膜失去健康狀態(tài)，即周邊視網(wǎng)膜變性。就像一件衣服的布料，本來結(jié)實(shí)耐用，但因長時間使用或者拉扯造成布料變薄，導(dǎo)致質(zhì)量下降了。視網(wǎng)膜裂孔，是周邊視網(wǎng)膜變性進(jìn)一步加重，出現(xiàn)視網(wǎng)膜組織發(fā)生斷裂。就像一件已經(jīng)快要磨破的衣服，若未及時修補(bǔ)，結(jié)果就是衣服被磨出破洞。要是此時還不重視就醫(yī)，最終可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離（“視網(wǎng)膜脫離”是什么，見文末）的嚴(yán)重后果！“病理性”飛蚊癥是一只咬人的壞蚊子，而它們的巢穴之一就是周邊視網(wǎng)膜變性和裂孔，要想除掉這些有害的壞蚊子，必須要搗毀它們的巢穴才行。那么，如何搗毀“壞蚊子”的巢穴呢？請聽下回分解。?關(guān)于“眼底”的概念，詳見我的科普文《眼底是啥？散瞳又是啥？》https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/8440704956.html關(guān)于“黃斑”的概念，詳見我的科普文《黃斑——視力YYDS！》http://www.sshealther.com/neirong/wenzhang/8506662187.html關(guān)于“視網(wǎng)膜脫離”，詳見我的科普文《視網(wǎng)膜脫離是什么？》http://www.sshealther.com/neirong/wenzhang/8539798575.html

視網(wǎng)膜的變性區(qū)有不同的形式，如果是明顯變薄有可能發(fā)展成為裂孔的（例如格子樣變性），就需要做激光治療。目的是加固局部的視網(wǎng)膜，防止因?yàn)榱芽装l(fā)展為視網(wǎng)膜脫離。有些變性，不會引發(fā)裂孔，就不必做激光，定期觀察即可。 這種激光治療，沒有什么副作用，不必?fù)?dān)心。

1、因病種類不同，激光治療常需要多次間斷進(jìn)行，需要患者耐心配合，才能見效。 2、激光治療并不改善視力，只是減少遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。合并黃斑水腫者，激光手術(shù)前后需要針對黃斑部病變繼續(xù)治療。 3、患者在激光治療時，可有輕度疼痛感及一過性視力下降，這些可自行恢復(fù)，并不影響效果及健康。 4、激光治療后大多數(shù)患者均能達(dá)到預(yù)期的目的，說明激光治療是有效的，但是少數(shù)患者可能出現(xiàn)反應(yīng)性水腫、出血、滲出、視力下降等情況，這與患者原有眼底病的嚴(yán)重程度有關(guān)。 5、激光治療前，我們會給您滴表面麻醉藥水，并散大瞳孔，做激光時需要您的配合，不可以隨意轉(zhuǎn)動眼球。如配合不好，易容損傷黃斑中心，則視力嚴(yán)重下降。 6、激光治療視網(wǎng)膜周邊變性和裂孔的目的：通過激光光凝在視網(wǎng)膜裂孔周圍造成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連，可以預(yù)防孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。 7、激光術(shù)后追蹤觀察：應(yīng)于激光后2周、一個月、三個月復(fù)查眼底，以后定期每月復(fù)查一次，直到病變消退為止。觀察光斑形成情況，視網(wǎng)膜新生血管的眼底病必須激光后3個月再做造影，觀察激光斑是否完全覆蓋無灌注區(qū)，新生血管是否全部消退等。

本病是一種進(jìn)行性視力減退、夜盲和視野縮小及眼底視網(wǎng)膜色素沉著的遺傳性眼病。遺傳方式為常染色體顯性、隱性或性連鎖隱性遺傳，多雙眼受累，單眼或象限性者少見。男性患者及近親通婚的子女多見。病情發(fā)展緩慢，預(yù)后不良。發(fā)病年齡小，多為性連鎖隱性遺傳，病情重，失明較早。發(fā)病年齡大，病情較輕，多為常顯遺傳，失明也較晚。本病目前尚無有效療法。臨床表現(xiàn)1.夜盲及進(jìn)行性視力下降；2.進(jìn)行性視野向心性縮小至管狀視野；3.眼底：視盤色淡、蠟黃、視網(wǎng)膜血管細(xì)窄、眼底灰青色污穢狀，可見骨細(xì)胞樣色素沉著，越向周邊越明顯，視網(wǎng)膜萎縮，硬化的脈絡(luò)膜血管顯露；4.眼底熒光血管造影：早期出現(xiàn)透見熒光，動脈充盈遲緩，黃斑可因囊樣水腫而出現(xiàn)滲漏；5.視網(wǎng)膜電流圖：呈熄滅型。診斷依據(jù)1.多在１０—２０歲出現(xiàn)夜盲。視力進(jìn)行性下降及視野向心性縮小。2.常有家族史。3.典型的眼底表現(xiàn)。4.視網(wǎng)膜電流圖：呈熄滅型。5.眼底熒光照影：呈廣泛色素上皮萎縮的透見熒光。治療原則1.一般血管擴(kuò)張劑及視神經(jīng)、視網(wǎng)膜營養(yǎng)藥。2.活血化瘀、補(bǔ)腎明目中藥。3.組織療法及微量元素。4.避免近親通婚及控制生育。用藥原則1.以“A”為主，必要時也可試增加眼明注射液進(jìn)行組織療法。2.本病藥物療效不明顯，尚未有特效藥物。