視網(wǎng)膜脫落

2023年6月27日上午32歲的叢女士急急忙忙趕到我的診室，告訴我她左眼前黑影遮擋差不多半個(gè)月了，近1個(gè)星期以來(lái)出現(xiàn)明顯的視物變形和視力下降到了0.3。因?yàn)榻裉焐衔缭谕庠阂呀?jīng)診斷為累及黃斑部的視網(wǎng)膜脫離。她通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢得知像她這樣的情況需要盡快做手術(shù)，不能再等下去了，否則視力難以恢復(fù)，所以她從其他醫(yī)院急急忙忙趕到我院找我，希望我盡快給她做手術(shù)。叢女士是一個(gè)聰明人！她在關(guān)鍵時(shí)候做出了正確的選擇。我們第2天就給叢女士左眼在兩步麻醉法下做了25GPPV手術(shù)，20分鐘手術(shù)結(jié)束時(shí)注入惰性氣體。手術(shù)結(jié)束時(shí)叢女士挺驚訝一是想不到手術(shù)這么快就結(jié)束了，二是想不到手術(shù)一點(diǎn)都不痛。今天上午是手術(shù)以后1個(gè)星期復(fù)查，她的左眼視力已經(jīng)恢復(fù)到了0.7，將來(lái)慢慢恢復(fù)1.0也是完全有可能的，希望她的眼睛能夠如愿以償。視網(wǎng)膜脫離是眼科臨床常見(jiàn)病，其中孔源性視網(wǎng)膜脫離是最常見(jiàn)的類(lèi)型之一，手術(shù)是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離唯一有效果的手段。但是孔源性視網(wǎng)膜脫離一次手術(shù)成功率只有約90~95%（不像常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)接近100%），而且這個(gè)成功率是指視網(wǎng)膜脫離經(jīng)過(guò)手術(shù)治療以后平復(fù)（即不脫離），而不是指患者期望的視力能夠恢復(fù)到視網(wǎng)膜脫離之前的水平，這是眼科界的共識(shí)，因此要注意我們與患者所謂的“成功”是指視力恢復(fù)到手術(shù)以前水平不一致的。為什么視力不能恢復(fù)到視網(wǎng)膜脫離之前的水平，影響因素有視網(wǎng)膜脫離的時(shí)間長(zhǎng)短、脫離范圍、嚴(yán)重程度（是否存在PVR）、脫離的位置等等都與手術(shù)以后視力恢復(fù)有關(guān)系，尤其是視網(wǎng)膜脫離是否累及到黃斑區(qū)及脫離時(shí)間有很大關(guān)系。通常，累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離是指患者的視網(wǎng)膜包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜從神經(jīng)上皮與色素上皮之間分離，患者通常出現(xiàn)急劇視力下降、漂浮物、閃爍等情況。在患病后視力是否可以恢復(fù)需要根據(jù)患者的個(gè)人情況進(jìn)行判斷，如果視網(wǎng)膜并沒(méi)有過(guò)多的累及黃斑區(qū)，病程較短且積極進(jìn)行治療，一般是可以恢復(fù)視力的，我們自己的患者就有不少恢復(fù)到1.0的；反之如果黃斑區(qū)受累情況嚴(yán)重，且病程較長(zhǎng)，則視力完全恢復(fù)的可能性就比較小。以上這些結(jié)論主要來(lái)自小樣本的觀察和個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并沒(méi)有大數(shù)據(jù)支持，那么大數(shù)據(jù)結(jié)果是什么情況呢？今年5月MiyakeM等人代表日本視網(wǎng)膜脫離注冊(cè)登記信息平臺(tái)組剛剛在OphthalmolRetina上報(bào)道了719例大樣本前瞻性觀察性隊(duì)列研究（MiyakeM,etal.OphthalmolRetina,2023May;7(5):375-382.），很有參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道分析如下。這個(gè)研究納入了2016年2月至2017年3月1年期間在日本視網(wǎng)膜脫離注冊(cè)登記信息平臺(tái)上的3468只眼睛信息，其中對(duì)719只累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離眼睛的手術(shù)結(jié)果觀察6個(gè)月以后發(fā)現(xiàn)，累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離≤2天手術(shù)以后最佳矯正視力（BCVA）明顯優(yōu)于≥累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離3天手術(shù)以后最佳矯正視力；同樣，累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離≤3天手術(shù)以后最佳矯正視力明顯優(yōu)于≥累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離4天手術(shù)以后最佳矯正視力（最小分辨角的對(duì)數(shù)差異分別為-0.113，P=9.1×10-7；-0.076，P=1.6×10-3）。當(dāng)累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離為2天時(shí)，約90%（88-93%）的眼睛術(shù)后最佳矯正視力達(dá)到20/40，此后這一比例下降?？梢?jiàn)，一天之差，結(jié)果就是不一樣。為什么累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離≤3天手術(shù)以后最佳矯正視力比較好呢？主要是與3天之內(nèi)手術(shù)有較高的黃斑區(qū)解剖復(fù)位率有關(guān)。為了分析不同時(shí)間段視力恢復(fù)情況，他們也將719眼分成了4個(gè)組進(jìn)行觀察，即刻手術(shù)組（一周內(nèi)）和早期手術(shù)組（2周內(nèi)）的平均術(shù)后最佳矯正視力明顯好于中間中期手術(shù)組（4周內(nèi)）、延遲手術(shù)組（6周內(nèi)）及晚期手術(shù)組（6星期）的最佳矯正視力。另一方面，對(duì)4天內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)與5天后進(jìn)行的手術(shù)以及5天內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)與6天后進(jìn)行的手術(shù)比較也顯示，早做手術(shù)視力恢復(fù)更好，盡管它們之間視力差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著。如果黃斑脫離的持續(xù)時(shí)間>7天，視力結(jié)果會(huì)隨著時(shí)間的推移而惡化；10天后，在最終視力方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床相關(guān)的差異。從手術(shù)方式上看，當(dāng)累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離超過(guò)10天時(shí)，不管是用玻璃體切除術(shù)/白內(nèi)障摘除及玻璃體聯(lián)合手術(shù)作為首選的治療模式，術(shù)后平均最佳矯正視力也有顯著的下降，這與以前使用外路手術(shù)結(jié)果相當(dāng)。該研究建議考慮到社會(huì)環(huán)境，如周末，應(yīng)考慮在黃斑脫離發(fā)病后3天內(nèi)進(jìn)行早期手術(shù)治療?？傊?，一句話，只要是視網(wǎng)膜脫離就應(yīng)該盡快手術(shù)，特別是累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離時(shí)要爭(zhēng)分奪秒地盡快手術(shù)。因此，我們醫(yī)院在2019年就推出了視網(wǎng)膜脫離24小時(shí)綠色救治通道，盡可能挽救視網(wǎng)膜脫離患者視功能，也與這個(gè)研究的結(jié)果高度一致。

一提到視網(wǎng)膜脫離，大家都覺(jué)得很可怕，是不是所有的脫離都很危險(xiǎn)呢？其實(shí)有一些脫離是自然的生理現(xiàn)象，比如說(shuō)玻璃體的脫離，隨著年齡增長(zhǎng)，慢慢就會(huì)有玻璃體和視網(wǎng)膜之間粘連分開(kāi)的趨勢(shì)，這種脫離是完全正常的，如果B超報(bào)告上看到了這種玻璃體后脫離，大家也不用擔(dān)心，大多數(shù)情況下這是一個(gè)正常的B超報(bào)告。如果出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離，也是要分清楚類(lèi)型，由于裂孔造成的，需要及時(shí)手術(shù)進(jìn)行治療；脈絡(luò)膜的脫離，要分清病因來(lái)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療；如果是角膜上皮的脫離，需要明確病因去除誘因，對(duì)應(yīng)的點(diǎn)藥水進(jìn)行治療。

您聽(tīng)說(shuō)過(guò)這種保健眼睛的方法嗎？就是讓眼睛各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，但如果有明顯的高度近視而且還有飛蚊癥那就不要做這個(gè)動(dòng)作了，因?yàn)橛锌赡茉黾右暰W(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。正常的玻璃體是凝膠狀的也就是像果凍那樣，對(duì)視網(wǎng)膜起到了一個(gè)支撐作用，而高度近視或者明顯的飛蚊癥患者玻璃體容易液化，也就變成了水樣的，就像一個(gè)玻璃杯一樣，如果你的眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的時(shí)候里面裝的是果凍，那么它的里面的活動(dòng)就很小，而玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜這種作用力就很小，如果里面裝的都是水，那你轉(zhuǎn)動(dòng)的時(shí)候里面的活動(dòng)度很大，玻璃體和視網(wǎng)膜之間的作用力就很強(qiáng)，對(duì)于高度近視本身就視網(wǎng)膜比較薄，而且視網(wǎng)膜有變性的人來(lái)說(shuō)玻璃體的這種作用李，牽拉力就有可能導(dǎo)致了視網(wǎng)膜破裂產(chǎn)生了視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)

鞏膜外墊壓術(shù)簡(jiǎn)稱(chēng)視網(wǎng)膜脫離的“外路手術(shù)”。部分不適合做玻璃體切除手術(shù)的視網(wǎng)膜脫離患者，可首選鞏膜外墊壓術(shù)，例如兒童青少年視網(wǎng)膜脫離、陳舊性視網(wǎng)膜脫離、裂孔位于視網(wǎng)膜周邊的患者等。與玻璃體切除手術(shù)相比，鞏膜外墊壓術(shù)具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：1.?完整保留了玻璃體，避免了玻切術(shù)后的增殖反應(yīng)，特別是在兒童青少年視網(wǎng)膜脫離中，減少了復(fù)發(fā)網(wǎng)脫的概率；2.?術(shù)后不需俯臥位，減少了患者的痛苦；3.?無(wú)需填充硅油，不需二次手術(shù)取硅油視網(wǎng)膜脫離的患者，我們會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查，確定具體手術(shù)方式。若符合手術(shù)要求，我們一般首選鞏膜外墊壓術(shù)。若患者視網(wǎng)膜裂孔位置靠后極部，增殖較重，或合并白內(nèi)障、玻璃體積血等，則首選玻璃體切除手術(shù)。