視網(wǎng)膜脫落

眼球受到了巨大外力的震蕩，玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離，睫狀體脈絡(luò)膜脫離，如果不進(jìn)行積極的治療，最終視力喪失眼球萎縮。隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的發(fā)展，有一些因外傷可能會(huì)摘除眼球的病人，也能夠通過玻璃體手術(shù)聯(lián)合硅油注入術(shù)，得到保住眼球外觀并存留少許視力的手術(shù)目的。病例一嚴(yán)重眼外傷玻璃體出血，脈絡(luò)膜上腔出血，視網(wǎng)膜脫離。眼內(nèi)大量紅色出血。術(shù)前，眼內(nèi)嚴(yán)重積血，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離，光感第一次手術(shù)脈絡(luò)膜上腔及玻璃體腔積血清楚后，光感第二次手術(shù)，視網(wǎng)膜復(fù)位，眼球大小正常，可見人影。病例二拳頭把眼球打傷。巨大裂孔視網(wǎng)膜脫離，白內(nèi)障。玻璃體手術(shù)加硅油填充，視網(wǎng)膜平復(fù)，可以生活自理。病例三鑰匙砸傷，視網(wǎng)膜脫離，脈絡(luò)膜積血，睫狀體脫離。眼內(nèi)大出血。眼內(nèi)大出血，脈絡(luò)膜脫離，睫狀體脫離。無光感。玻璃體手術(shù)聯(lián)合睫狀體縫合，硅油填充術(shù)后，眼球外觀可，可見到人影。對(duì)于嚴(yán)重眼外傷的患者，不應(yīng)該過早的放棄治療。部分患者能夠通過微創(chuàng)玻璃體手術(shù)，保留眼球的形狀，并獲得有用的視力。

視網(wǎng)膜脫落是一種具有嚴(yán)重致盲性的眼病，目前，手術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫落的有效方法，但并不是治療的終結(jié)，視網(wǎng)膜脫落手術(shù)后還是需要一些眼睛護(hù)理方法，這樣才能更好的恢復(fù)眼睛。那么，視網(wǎng)膜脫落手術(shù)后如何護(hù)理眼睛呢?1、術(shù)后體位與視網(wǎng)膜復(fù)位有密切關(guān)系，玻璃體腔內(nèi)注入消毒空氣，氣體比重小于玻璃體腔內(nèi)液體比重，因而上浮，頂壓視網(wǎng)膜，促使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位及封閉裂。2、嚴(yán)密觀察眼部病情，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，定期換藥和局部的藥物應(yīng)用，避免出現(xiàn)局部感染。平時(shí)還要注意局部的清潔衛(wèi)生，如果局部出現(xiàn)瘙癢不適的癥狀，不可用手揉搓，以免導(dǎo)致視網(wǎng)膜再次脫離，如果出現(xiàn)了眼睛脹疼的情況，還需要排除眼壓升高的可能性。3、術(shù)后繃帶包扎雙眼，應(yīng)及時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)敷料有滲出時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，保持敷料清潔，預(yù)防感染，密切觀察炎癥反應(yīng)，如出現(xiàn)術(shù)眼出血加重或分泌物增多，視力不詳時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。手術(shù)出院后并非萬事大吉，仍要經(jīng)常復(fù)查，密切配合，看書，看電視要適當(dāng)，注意勞逸結(jié)合，避免用眼過度，確定睡眠質(zhì)量；防止眼部外傷，注意珍惜和保護(hù)已恢復(fù)的視力，確定手術(shù)療效。

孔源性視網(wǎng)膜脫離治療成功的關(guān)鍵包括兩個(gè)方面1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)手術(shù)。發(fā)病1-2周內(nèi)手術(shù)基本能恢復(fù)視力。2.選擇合適的手術(shù)方式。較大裂孔，中老年，有玻璃體混濁，玻璃體出血的患者需要做玻璃體手術(shù)。小的萎縮孔，無玻璃體混濁，行鞏膜外加壓術(shù)。3.玻璃體手術(shù)打氣還是打油上方的新鮮的裂孔，可以打氣。視力恢復(fù)好。下方的裂孔，或者陳舊的裂孔，必須打油。硅油對(duì)視神經(jīng)視網(wǎng)膜有毒性，應(yīng)盡早取出。

視網(wǎng)膜脫離術(shù)后俯臥位是很多患者非?？鄲赖膯栴}，尤其是合并一些全身性疾病、老年人或肥胖的患者。玻璃體切割硅油填充術(shù)后需要患者保持俯臥位來達(dá)到硅油頂壓視網(wǎng)膜的效果，這是大多數(shù)患者了解到的情況。其實(shí)，隨著先進(jìn)手術(shù)設(shè)備及手術(shù)技術(shù)，手術(shù)理念的提高，術(shù)后長時(shí)間俯臥位已經(jīng)不是一個(gè)必須的過程。首先我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的是只要徹底解除了牽拉，視網(wǎng)膜就能夠復(fù)位，硅油在這個(gè)過程中起到的主要作用是限制了眼內(nèi)液體的流動(dòng)，不讓液體在視網(wǎng)膜牢固復(fù)位前進(jìn)入視網(wǎng)膜下，反而頂壓作用是其次的。秉持這樣的理念，我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中會(huì)盡可能的切除所有玻璃體，解除牽拉，俗話講就是手術(shù)做得盡量干凈。只要保證了手術(shù)質(zhì)量，術(shù)后患者最多需要俯臥位一周，而且白天只要坐位低頭即可，完全不需要趴太長時(shí)間。對(duì)于裂孔位于上方的患者，甚至完全不需要俯臥位。

視網(wǎng)膜脫離手術(shù)內(nèi)路好還是外路好？視網(wǎng)膜脫離往往是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜被玻璃體牽拉或存在先天異常而出現(xiàn)了裂孔，眼內(nèi)的液體通過裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層的分離。因?yàn)橐暰W(wǎng)膜是由神經(jīng)細(xì)胞組成的，一旦脫離就會(huì)引起神經(jīng)細(xì)胞的死亡，是嚴(yán)重的致盲性疾病。所以，得了視網(wǎng)膜脫離要盡快手術(shù)，修復(fù)裂孔復(fù)位視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜脫離手術(shù)分為外路和內(nèi)路手術(shù)。所謂外路手術(shù)就是不需要進(jìn)入眼球內(nèi)部，通過在眼球外部放置硅膠帶頂壓裂孔達(dá)到讓視網(wǎng)膜復(fù)位的目的。這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是損傷小，花費(fèi)少，術(shù)后不需要俯臥位，恢復(fù)快。但缺點(diǎn)是對(duì)裂孔情況有要求，要求裂孔位于周邊視網(wǎng)膜，沒有嚴(yán)重的玻璃體牽拉，而且裂孔不能太大。內(nèi)路手術(shù)就是我們通常所說的玻璃體切割手術(shù)了。通過器械進(jìn)入眼球內(nèi)部切除玻璃體，解除對(duì)視網(wǎng)膜及裂孔的牽拉，達(dá)到復(fù)位視網(wǎng)膜的目的。內(nèi)路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能處理所有情況的裂孔，不受裂孔情況的影響，缺點(diǎn)是損傷相對(duì)較大，費(fèi)用較高，如果填充硅油還需要二次手術(shù)取油，還有就是往往需要患者術(shù)后保持一定的體位，比如俯臥位。我會(huì)根據(jù)患者的具體眼底情況決定進(jìn)行哪種手術(shù)方式，原則上是外路手術(shù)優(yōu)先，對(duì)于外路手術(shù)不能解決的病例采取內(nèi)路手術(shù)。治病是科學(xué)，更要實(shí)事求是，選對(duì)正確的手術(shù)方式最重要。

近些年視網(wǎng)膜脫離手術(shù)隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，更多采用玻璃體切除的（內(nèi)路）術(shù)式，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)扎及外加壓的越來越少?？傮w而言，通過外路進(jìn)行視網(wǎng)膜脫離的病例也大為減少。但歷史上經(jīng)外路手術(shù)積累的病例非常多，特別是2015年前。如果在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者出現(xiàn)1、局部充血2、反復(fù)出血3、異常肉芽4、分泌物增多等情況，接診醫(yī)生有必要仔細(xì)檢查360度眼表區(qū)域，以便發(fā)現(xiàn)有無環(huán)扎帶以及外加壓帶的暴露或者對(duì)應(yīng)的縫線的松脫和暴露。一旦暴露，材料或者縫線是需要拆除的！多數(shù)需要全部拆除。上述材料的使用最主要是為了減少玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引。歷史上使用過的材料包括：1、硅膠帶：環(huán)扎及外加壓2、硅海綿3、在1990年以前使用的Teflon歷史上筆者曾經(jīng)遇到一例Teflon外加壓材料暴露的，材料與鞏膜高度粘連，術(shù)中鞏膜壞死缺失。拆除過程中可導(dǎo)致眼球破裂，造成嚴(yán)重后果。但通常術(shù)前已充分告知，也不得不做。之后采用的硅膠帶材料相對(duì)安全的多。但是暴露仍可發(fā)生，年限不等。多年前老一輩醫(yī)生的詳盡手術(shù)記錄，讓我們知道具體固定位置，無需盲目探查，值得年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)。事實(shí)上無論是環(huán)扎還是外加帶，最主要作緩解玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，通常在手術(shù)一年后起的作用就很有限了。拆除本身多數(shù)并不影響既往視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)成功率。但術(shù)前詳細(xì)檢查眼底是必須的，有視網(wǎng)膜變形或者裂孔及時(shí)干預(yù)。作為90年代入職的醫(yī)生，那個(gè)年代的考評(píng)體系以臨床培訓(xùn)為主。作為玻璃視網(wǎng)膜的研究生學(xué)習(xí)了眼后段手術(shù)；而白內(nèi)障晶體囊外摘除和人工晶體植入手術(shù)是那個(gè)年代眼科醫(yī)生的基本功；后續(xù)也完成若干白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入等眼前段手術(shù)。盡管現(xiàn)階段不再做此類手術(shù)，但是眼前段的手術(shù)基本功讓我們?cè)诮鉀Q：1、前房異物2、虹膜腫物切除；眼后段的基本功讓我們?cè)谥委?、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的保眼治療（冷凍和TTT）2、睫狀體占位切除3、后部鞏膜異物時(shí)更加胸有成竹。知識(shí)，從來都是有備無患；臨床，需要反復(fù)磨練實(shí)踐。