室性心動(dòng)過速

治療前病史1年，反復(fù)發(fā)作室速，幾乎每日都有發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)及holter有室早。半年前外院標(biāo)測(cè)室早室速起源于左后分支，射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)；口服藥物無效治療中我院射頻消融，術(shù)中標(biāo)測(cè)為左后乳頭肌起源，心腔內(nèi)超聲顯示靶點(diǎn)在左后乳頭肌根部，成功消融。特別漂亮的左后和左前兩組乳頭肌都被ICE發(fā)現(xiàn)，并標(biāo)記出來了。治療后治療后7天心電監(jiān)護(hù)完全沒有室早室速，治愈。

早搏是最常見的心律失常，室早因?yàn)橛幸欢ǖ奈：?，引起大家更多的關(guān)注。今天我們來了解一下室早室速實(shí)1.什么是室早/室速？室性心動(dòng)過速、室性早搏的簡稱，是指心率自發(fā)地跳動(dòng)。若每次發(fā)作<3跳便恢復(fù)正常，稱為室早，也叫室性期前收縮；而連續(xù)3跳或3跳以上成串的發(fā)作，則為室速。發(fā)作時(shí)，心室率通常超過100次/分，甚至達(dá)到200次/分（正常情況下60-100次/分）。在普通人群中，其發(fā)病率約為1%-4%。室早/室速的發(fā)病率隨年齡增長而逐步增加，其發(fā)生有晝夜節(jié)律變化，大部分人在日漸交感神經(jīng)興奮性較高的時(shí)間增多，亦有部分人群在夜間多發(fā)。2.室早/室速有哪些癥狀？心悸、胸悶、心跳停搏感；乏力、氣促、出汗、頭暈、黑曚；不明原因的心絞痛發(fā)作。尤其要注意，部分室早沒有明顯癥狀。3.室早/室速有哪些危害？多數(shù)情況下是少量的早搏在健康人群中影響不大。癥狀明顯者、影響正常工作和生活；室早負(fù)荷過重患者，長期發(fā)作可能引起心肌病，心臟擴(kuò)大，功能下降，甚至發(fā)生心力衰竭；室速的風(fēng)險(xiǎn)較大，最為嚴(yán)重的是，發(fā)作時(shí)黑曚、暈厥，可能導(dǎo)致意外，部分患者甚至直接誘發(fā)室顫、室撲，導(dǎo)致猝死！需要積極治療。4.室早/室速的治療方式？藥物治療，通過藥物作用抑制室早發(fā)作。有效率較低，有效者需要長期吃藥。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療，安全性高，可以消除大部分室早/室速；而用于室早較多的患者。植入式除顫器（ICD），對(duì)惡性室速或器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防猝死，終止發(fā)作。5.室早/室速治療有哪些誤區(qū)？室速需要治療，室早不需要偶發(fā)的室早可為生理性的，沒有什么危害，但早搏數(shù)量達(dá)到總心搏數(shù)的10%以上，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心功能惡化的可能增加，應(yīng)及早治療，而一旦發(fā)生室速，均應(yīng)積極治療。只需要吃藥，能不做手術(shù)就不做藥物對(duì)室早/室速有一定的治療效果，可以一定程度上減少發(fā)作，但經(jīng)長期觀察，復(fù)發(fā)率高，且有一定的副作用。6.哪些室早/室速適合射頻消融治療？發(fā)作頻繁的室性早搏（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖>1萬次/天）；室早有明顯癥狀，或出現(xiàn)心臟增大等心肌病表現(xiàn)；不能耐受抗心律失常藥物，或服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用；已經(jīng)接受植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），頻繁放電，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；發(fā)作性室速患者均應(yīng)及時(shí)就診。7.導(dǎo)管消融手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)？手術(shù)時(shí)間一般1-2小時(shí)，導(dǎo)管消融治療術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，非常安全，但它和其它創(chuàng)傷性手術(shù)一樣，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前醫(yī)生會(huì)將手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和您進(jìn)行細(xì)致的說明。另外術(shù)中也會(huì)通過一些防范措施將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低到最低程度：如心電、血壓監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)，并利用先進(jìn)的儀器，確保手術(shù)順利的進(jìn)行。8.導(dǎo)管消融手術(shù)能帶來什么益處？恢復(fù)正常的心律；成功消融能夠?qū)崿F(xiàn)根治，一般手術(shù)成功率在80-90%以上；減少或者消除心律失常的癥狀，研究發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)作頻率減少而未完全消失，仍能夠改善心臟功能；減少甚至告別對(duì)抗心律失常藥物的依賴；減少或擺脫ICD放電，提高生活質(zhì)量。9.射頻消融手術(shù)前需要哪些準(zhǔn)備？醫(yī)生：詢問病史、體檢；血尿糞常規(guī)，肝腎功能，甲狀腺功能，心電圖，心臟彩超，核磁共振或CT以了解心臟和身體一般情況；通常室早/室速手術(shù)前需要停用抗心律失常藥物，具體停用的時(shí)間需要根據(jù)藥物來定，以確保手術(shù)時(shí)能夠發(fā)作。患者：攜帶既往的病例，并且告知醫(yī)生您正在服用藥物的清單；如有ICD，請(qǐng)告知醫(yī)生ICD的品牌；術(shù)前無需禁食、禁水（全麻除外），但應(yīng)避免飽餐；術(shù)前摘除假牙；放松心情10.手術(shù)后有什么需要注意的地方？。用藥：根據(jù)手術(shù)情況而定，可能會(huì)服用一定的抗心律失常藥物，來鞏固治療效果，無需口服抗凝藥物。術(shù)后穿刺部位護(hù)理：術(shù)后需平躺以防出血，按照穿刺血管動(dòng)脈靜脈的不同，需要平躺6~12小時(shí)，通常改換包扎后就可以下床活動(dòng)，但尤其是動(dòng)脈穿刺后，1~2天不要提重物或進(jìn)行重體力勞動(dòng)。術(shù)后需關(guān)注：局部穿刺部位是否有紅腫熱痛？是否有胸部不適？是否發(fā)燒、頭暈、惡心？11.如何判斷療效？?導(dǎo)管消融治療尤其是室早的療效不是在手術(shù)后即刻就能確定。一般均需1-3個(gè)月觀察期才能明確。屆時(shí)專業(yè)醫(yī)生會(huì)結(jié)合癥狀和心電圖等檢查加以判斷。

患者是一位36歲的小伙子，平素身體健康，沒有高血壓、糖尿病等慢性病。不吸煙不喝酒，沒有不良嗜好，有跑步等鍛煉的好習(xí)慣，這個(gè)年齡沒有肥胖，身體管理很不錯(cuò)。按理說這正是年富力強(qiáng)、建功立業(yè)的好時(shí)光。但因?yàn)檫@次的突發(fā)事件在鬼門關(guān)走了一圈，真的，一點(diǎn)都不夸張。小伙子前天夜跑期間突然出現(xiàn)胸悶、心悸，趕緊停下來休息，十多分鐘后明顯好轉(zhuǎn)，就回家了。到家后洗澡過程中再次出現(xiàn)心悸，而且伴有反復(fù)嘔吐，急忙讓家人開車送來我們醫(yī)院急診。急診測(cè)血壓75/40mmHg，心率180-220次/分鐘，馬上進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，行心電圖檢查如下：作為對(duì)比大家看一份大致正常的心電圖：相信即使不是學(xué)醫(yī)的，也能感受到強(qiáng)烈的對(duì)比，正常的心電圖看著還蠻清爽的，心率大約60-100次/分，也很規(guī)律，上面這份心電圖看起來就眼暈，心率大約200次/分，其實(shí)也挺規(guī)律的。但是這是一份室性心動(dòng)過速的心電圖，就是我們平時(shí)說的室速，是導(dǎo)致暈厥或者猝死的常見心律失常，被稱為惡性心律失常。心律失常健康人也很容易出現(xiàn)，比如偶發(fā)室早（室性早搏），房早（房性早搏），右束支傳導(dǎo)阻滯等，這些有可能體檢心電圖的時(shí)候就可能碰到，但是一般不需要處理。還有一部分心律失常，比如房顫（下圖），頻發(fā)早搏，室上速等，雖然也有一部分很嚴(yán)重，但是大多數(shù)可以用藥物控制，或者做射頻消融，一般不致命。像室速、預(yù)激綜合征、病竇綜合征、brugada綜合征、竇停、III°傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生暈厥或者猝死的風(fēng)險(xiǎn)非常高。房顫，不過這個(gè)病人可能有高危血管病變患者來到急診以后，有兩種可選的治療方式，一是使用藥物轉(zhuǎn)復(fù)，比如胺碘酮，但是患者血壓低，有一定的風(fēng)險(xiǎn)；二是選擇直流同步電復(fù)律（沒錯(cuò)，就是電視上看到的搶救用的電擊），電復(fù)律其實(shí)還是挺安全的，但是不到危急時(shí)刻病人不容易接受，清醒的人容易產(chǎn)生心理陰影。而且對(duì)于室速，有時(shí)候機(jī)器不能識(shí)別，同步電復(fù)律可能不放電，就需要非同步電除顫，就有一定的風(fēng)險(xiǎn)。這里解釋一下同步電復(fù)律和非同步電除顫有什么區(qū)別，一般對(duì)于房顫、室速、室上速等快速性心律失常，因?yàn)檫€有節(jié)律，選擇心臟不應(yīng)期放電，更安全，但是對(duì)于室顫、室撲、某些室速，機(jī)器不能識(shí)別R波，所以都用非同步電除顫。這個(gè)患者來的時(shí)候血壓低，就是有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，理論上可以直接同步電復(fù)律，但是患者當(dāng)時(shí)不同意，而且經(jīng)過補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)液高壓很快恢復(fù)到85-90mmHg，理論上可以耐受藥物，給予胺碘酮150mg緩慢靜推，大約20分鐘后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。化驗(yàn)出來以后都問題不大。TNI輕度升高一點(diǎn)血糖輕度升高，可能和應(yīng)激有關(guān)系稍微有點(diǎn)堿中毒血常規(guī)正?；颊吣壳靶穆驶謴?fù)正常，下一步該怎么辦？這個(gè)小伙子有很高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，因此下一步一是需要安裝ICD(植入式心臟復(fù)律除顫器)，它具有支持性起搏、抗心動(dòng)過速起搏、低能量電轉(zhuǎn)復(fù)（復(fù)律）、高能量電除顫等幾大作用。前段時(shí)間在歐洲杯丹麥隊(duì)的首場(chǎng)比賽中，埃里克森因?yàn)樾呐K驟停倒地，后來就安裝了ICD，以應(yīng)對(duì)今后有可能再度發(fā)生的心臟問題。當(dāng)然還需要用一些藥物來減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。ICD對(duì)應(yīng)的AED（體外自動(dòng)除顫器）大家可能更熟悉，好多公共場(chǎng)所現(xiàn)在都備有AED，如果有突發(fā)猝死的患者，大家一定大膽的用，這東西也叫作傻瓜除顫器，按語音提示做就行。接下來還要找一下患者發(fā)生室速的原因，看看能不能祛除。常見的發(fā)生心源性猝死的原因有三大類：心血管阻塞（急性心肌梗死），心肌病變（爆發(fā)性心肌炎、心肌?。?，致死性心律失常。當(dāng)然前面兩種病變也往往是惡性心律失常的原因，還有各種遺傳性離子通道病也是常見的惡性心律失常原因，這也是猝死容易有家族史的原因。比如brugada綜合征，引起的猝死占所有猝死人群的4-12%。打個(gè)比方這個(gè)就相當(dāng)于一間房子的管路問題、墻壁問題、電路問題。對(duì)于他恢復(fù)后的心電圖表現(xiàn)，不考慮血管問題，所以下一步主要是查心臟彩超、心肌核磁、電生理檢查等。等他的所有檢查都出來以后咱們看看能不能明確診斷?，F(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)確實(shí)很發(fā)達(dá)了，ICD可以預(yù)防猝死，現(xiàn)在還有植入性holter，可以把動(dòng)態(tài)心電圖放在體內(nèi)長期監(jiān)測(cè)心電變化，便于找到心源性因素引起的不明原因暈厥，不像咱們做的普通holter，只能監(jiān)測(cè)24小時(shí)，往往發(fā)現(xiàn)不了潛在的心律失常。隨著科技的進(jìn)步，以后智能可穿戴設(shè)備估計(jì)也能做到，只要足夠小、足夠方便，就可以在體表長期監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)。

什么是ICD？某些室速、室撲或室顫可導(dǎo)致病人暈厥或猝死，需要緊急處置，最有效的方法就是電擊除顫復(fù)律。 ICD就是植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，可在必要時(shí)電擊除顫復(fù)律。 為什么要植入ICD？體外除顫器在國內(nèi)普及度不高，主要集中在醫(yī)療單位，如在院外遇到緊急心臟事件無法及時(shí)除顫，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)而失去寶貴生命。 植入式除顫器可以通過在心腔內(nèi)植入除顫電極的方式做到精準(zhǔn)識(shí)別，及時(shí)治療。 什么情況要植入ICD？1.非可逆性原因?qū)е碌氖翌澔蛘哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速 2.伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速（30s），無論血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定 3.不明原因暈厥，但電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關(guān)的、具有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫 怎么植入ICD？1.做好術(shù)前準(zhǔn)備工作 2.靜脈穿刺 3.制作一個(gè)用于放置ICD的囊袋 4.電極導(dǎo)線被引導(dǎo)通過靜脈血管進(jìn)入心臟，電極導(dǎo)線將被連接到除顫器上 5.將除顫器放入囊袋中并且縫合囊袋

門診經(jīng)常有患者前來咨詢，我被診斷了“左室特發(fā)性室速“，非常擔(dān)心害怕，除了有心慌感覺之外，還很擔(dān)心，這個(gè)病是否有生命危險(xiǎn)？這個(gè)疾病該如何治療？什么是左室特發(fā)性室速（英文簡稱ILVT）？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科鄭黎暉屬于一種心律失常，心跳的問題，表現(xiàn)為心跳突然加快，突然停止心慌癥狀，部分患者伴有胸悶。發(fā)作時(shí)心跳比較整齊、規(guī)律，心跳一般150-220次/分。部分患者心動(dòng)過速不能自行終止，需要到急診推藥才能終止。這種疾病以青年男性多見。一般心臟超聲、不發(fā)作時(shí)心電圖都是正常的。而且多數(shù)這樣的患者對(duì)這樣的室速能夠耐受，所以可以持續(xù)發(fā)作數(shù)天，不甚影響生活。但是，心電圖上和特殊類型的室上速類似，部分患者通過心電圖診斷可能誤診。 ILVT如何合理治療？1） 藥物治療：這種ILVT對(duì)于一種名為維拉帕米的藥物效果很好，靜推后一般較易終止。所以，這種ILVT還有個(gè)別名，叫做維拉帕米敏感性室速。也可以口服預(yù)防發(fā)作。2） 手術(shù)治療：如果室速頻繁發(fā)作，而且藥物治療效果不佳，或者要求首選手術(shù)根治治療，也可以選擇射頻消融手術(shù)。屬于微創(chuàng)手術(shù)治療方法，這種ILVT起源于左心室間隔面，需要穿刺動(dòng)脈途徑進(jìn)入左心室，總體手術(shù)成功率90%左右。 ILVT的預(yù)后如何？如何避免發(fā)作？一般單純的ILVT預(yù)后良好，沒有生命危險(xiǎn)，除非合并于其他器質(zhì)性心臟病。預(yù)防發(fā)作方面，注意避免熬夜勞累，避免劇烈活動(dòng)，避免濃茶咖啡有助于預(yù)防室速發(fā)作。平時(shí)可以口服維拉帕米有助于防止室速發(fā)作。

兒茶酚胺敏感性多形性室速，英文簡稱CPVT，是一種遺傳性疾病，可以引發(fā)室速、室顫引起患者暈倒、猝死。CPVT好發(fā)于年輕患者或者兒童，由于暈倒，心電圖發(fā)現(xiàn)了雙向性室速而診斷。一般在情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)后可以出現(xiàn)，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加，先出現(xiàn)雙向的室性早搏，隨即發(fā)作室速、室顫。所以運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或者靜脈滴注異丙腎上腺素有助于誘發(fā)、明確診斷。主要與交感神經(jīng)的興奮性過高有關(guān)。一般沒有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。對(duì)于懷疑CPVT的患者，可以進(jìn)行基因檢測(cè)，部分患者發(fā)現(xiàn)一些特定的基因異常表現(xiàn)。同時(shí)應(yīng)該對(duì)直系親屬一同基因檢測(cè)。治療上，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1） 若患者出現(xiàn)了室速，血壓不穩(wěn)、暈厥、脈搏消失，立刻給予電復(fù)律治療，搶救生命。2） 長期治療方面: 應(yīng)該給予充分劑量的普萘洛爾（屬于β阻滯劑）治療，直到心率達(dá)到目標(biāo)范圍；此外普萘洛爾服用過程中應(yīng)該定期就診復(fù)查心電圖，酌情調(diào)整劑量；倍他樂克治療也可考慮應(yīng)用；3） ICD治療：如果患者曾經(jīng)發(fā)生過心臟驟停，或者使用β阻滯劑中仍有室速/室顫導(dǎo)致的暈厥，就考慮植入埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）保護(hù)生命，但普萘洛爾類β阻滯劑必須足量應(yīng)用；4） 射頻消融治療：部分患者可以在我中心經(jīng)過充分評(píng)估，實(shí)施微創(chuàng)射頻消融治療，有望消除觸發(fā)CPVT的早搏，減少發(fā)作。5） 左心交感神經(jīng)干切除：部分患者在使用充分的β阻滯劑治療后不適應(yīng)、不耐受或者仍有癥狀者，可以考慮經(jīng)過充分評(píng)估，進(jìn)行外科手術(shù)。