失血性休克

和大家分享一個案例：一位25歲的雙胎孕婦行選擇性剖宮產，術后子宮收縮乏力 ,醫(yī)生按照MOPPABE方法進行處理。一面按摩子宮，一面用縮宮素,用了80U的縮宮素還是沒有子宮收縮。然后用前列腺素宮體注射,反復注射 4支仍無效。行B-Lynch手術縫合子宮后出血明顯減少,子宮也開始收縮,在出血得到控制后關腹回病房。在術后觀察時又出現(xiàn)陰道出血, 于是在放射介導下行子宮動脈栓塞 ,仍不能控制出血?；颊咭驗槌鲅?,已經出現(xiàn) D I C,只好大量輸注血制品。在患者病情穩(wěn)定后行次全子宮切除術,至手術結束時患者已經累計失血超過10000mL。術后觀察時腹腔引流管一直有不凝血液流出, 24 h累計接近2000mL。第2天只好再次手術 ,發(fā)現(xiàn)宮頸殘端有小的出血點, 予以縫扎。術后腹腔引流管仍一直有不凝血液流出, 24h接近1000mL。此時患者已經出現(xiàn)多臟器功能衰竭 , 呼吸功能衰竭(用呼吸機) 、腦功能衰竭 、心衰 、腎衰(用腎透析),最后患者死亡。雖然醫(yī)生按照MOPPABE方法每一步不拉都做了,但是患者還是死亡 ,究其原因 ,就是每一步都做晚了,都是被動的。如果早下決心切除子宮 ,就不會導致最終的死亡 !按照發(fā)生的時間不同 , 產科出血可分為產前出血和產后出血 。 產前出血的主要原因有前置胎盤和胎盤早剝 , 產后出血的發(fā)生率和嚴重程度要顯著高于產前出血。本文將著重探討產后失血性休克的診斷和處置 。 關于產后出血的一般診斷和治療原則 , 在教科書和其他文章中都有詳細的介紹 ,本文不作贅述 ,這里要介紹的主要是我在實踐中的體會和學習他人經驗的總結。我的導師，復旦大學附屬婦產科醫(yī)院已故的張振鈞教授曾經對如何做好產科工作提出過非常精辟的“兩戒、三性” 。所謂“兩戒”就是:一戒盲目觀察、二戒輕舉妄動；“三性”就是:原則性、靈活性、主動性。這個“四字方針”用于產后失血性休克的診斷和處置再合適不過 。1 一戒盲目觀察現(xiàn)代醫(yī)學今后發(fā)展的方向可以概括為“3P”:即P redictive(預測)；Preventive(預防)；Personalized(個體化)。就產后失血性休克而言, 就是要了解每個產婦的產后出血高危因素,預測其是否有可能發(fā)生產后出血。在分娩過程中和分娩后采取相應的措施預防產后出血的發(fā)生。所以對產后失血性休克處理的最佳方法其實是要強調早期診斷 ,預防其發(fā)生 ,等休克出現(xiàn)再處理就比較被動了。但是在臨床實踐中,出于種種原因,不少產后出血往往會被忽視,從而導致失血性休克。導致臨床判斷失誤的最重要的一個原因就是過于依賴化驗和檢查,忽視了最基本的病史詢問、體格檢查,導致醫(yī)生喪失了正常的判斷能力。1.1 沒有辦法做 D I C篩查和確診試驗怎么辦？在產后出血發(fā)生休克之前和發(fā)生休克之時，往往會出現(xiàn)DIC，準確及時的診斷對于患者的搶救意義重大。但是在基層醫(yī)療機構、節(jié)假日、半夜時往往無法及時得到準確的結果。在出血比較多，不能判斷是否有DIC的情況下究竟是只補充紅細胞，一直被動盲目等下去，有可能喪失搶救的機會呢？還是就直接用大量寶貴的凝血因子、纖維蛋白原、血漿，而有可能導致血栓栓塞的風險呢？在這種情況下，可以用簡單的試管內凝血試驗來幫助判斷：將靜脈血5mL置15mL試管內，隔5min觀察1次。在凝血功能正常的情況下，血液一般于5～6min內凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>115g/L。如果30min不凝，提示血液中纖維蛋白原含量<110g/L。一般不需要等30min，如果15min還不凝，就要高度懷疑DIC，可以采取相應的處理措施了。1.2 如何依靠臨床癥狀判斷出血量？在估計產后出血量時，往往存在估計不足的現(xiàn)象。如果過于相信別人的出血量估計、患者家屬的敘述、轉診醫(yī)院的記錄，而忽視患者的檢查，就有可能喪失搶救的機會。在無法準確了解患者出血量的情況下，我們可以用以下的方法初步判斷患者的出血量（對于體重為60kg的孕婦來講，全身的血容量大約為5000 mL）：出血20%（1000mL），BP 不降，心跳加快；出血30%（1500 mL），BP開始下降，開始出現(xiàn)休克癥狀；出血40%（2000 mL），BP下降，出現(xiàn)重度休克癥狀。1.3 血壓不夠低就沒有問題了嗎？血壓低是判斷休克的一個重要指標，但不是唯一指標，如果只看血壓而忽視其他癥狀就有可能釀成大禍。一位剖宮產術后患者，術后血壓偏低，醫(yī)生認為是麻醉后的正常表現(xiàn)，只補充了晶體。后來患者出現(xiàn)煩躁，醫(yī)生再次檢查發(fā)現(xiàn)血壓并不很低，因此認為是產后精神性疾病，請精神科會診。其實該患者是子宮切口處的動脈回縮所導致的后腹膜血腫，由于沒有及時診斷，延誤了搶救時機，最后導致患者死亡。本病例是典型的盲目觀察！在患者術后出現(xiàn)低血壓時，醫(yī)生并沒有仔細的檢查和處理（除了血壓低以外，仔細檢查還會發(fā)現(xiàn)心跳快，血紅蛋白水平比較低）；等休克癥狀出現(xiàn)，表現(xiàn)為煩躁不安時，簡單考慮為可能性很小的精神性疾病（多見多考慮，少見少考慮，不見不考慮！全忘記了?。?，不知道此時的血壓不下降是煩躁不安所造成的暫時性變化 。血的教訓??！1.4 超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內出血就沒有問題了嗎？在剖宮產術后懷疑有內出血時，往往需要請超聲醫(yī)生檢查協(xié)助診斷 ,如果是下段切口部位的出血形成血腫，一般不難發(fā)現(xiàn)。但是，如果是子宮其他部位或后腹膜血腫，往往很難發(fā)現(xiàn)。有1例重度子癇前期的患者，由于發(fā)生子癇抽搐而不得不行剖宮產終止妊娠。手術過程順利，但是術后血壓比較低，尿量不多，血紅蛋白水平比較低。于是懷疑有內出血，請超聲醫(yī)生檢查，報告是未發(fā)現(xiàn)有下段切口部位的血腫，在直腸子宮陷凹也沒有積液。由于擔心患者家屬有意見，而且手術醫(yī)生的心理壓力也比較大，所以不敢輕易第二次開腹手術探查，就采取保守治療。但是輸血以后血紅蛋白還是無法上升，請外院專家會診后認為患者存在內出血，究竟在何處還不是太清楚，有指征剖腹探查。于是二次開腹探查，發(fā)現(xiàn)在盆腔左側有一個很大的后腹膜血腫，手術切除血腫，找到出血點后結扎，術后患者的血壓得到了穩(wěn)定。這說明超聲檢查也不是萬能的，看到血腫可以診斷，但是沒有看到并不能排除血腫的可能性。 一定要結合患者病情的變化和實驗室的檢查進行綜合的判斷和考慮。1.5 補充血容量多少算夠？產后出血補充血容量的原則是：出多少，補多少。但是往往出血量估計不足、患者家屬的敘述、轉診醫(yī)院的記錄又不全面或不夠真實。在這種情況下，不能輕易相信患者的主訴和別人的記錄，補充血容量的原則是：患者要達到兩個“100”,兩個“30”，即收縮壓>100mmHg，心率<100>30mL/h，紅細胞壓積>0.3(30%),這說明患者的血容量已經得到充分的恢復。2 二戒輕舉妄動做一個好的產科醫(yī)生要主動,不盲動,才會不被動。產科醫(yī)生有一個共同的特點：喜歡動手！分娩是一個自然過程，正常情況下產科醫(yī)生應該干預的越少越好。其實我們更應該：多看（觀察），多說（溝通），少做（少干預）。但是一旦確實有臨床需要，還是應該果斷處理。3 休克處理的“原則性”處理產后出血要遵循以下的處理原則 ：REACT。(1) Resucitation（復蘇）：復蘇要遵循HOT原則：①Head down tilt：采取頭低位，增加心臟和大腦的血供。②Oxygen by mask：面罩給氧，速度要達到8L/min。③Transfuse：及時開放兩路靜脈，要用14G針頭，便于補充血制品。(2) Evaluation（評估）：監(jiān)測實驗室及生命指標，進行血液常規(guī)檢查，凝血功能檢查，測量T、P、R、BP，檢查ECG、氧飽和度、每小時尿量，必要時測定中心靜脈壓。(3) Arresthemorrhage（止血）：采用作者本人總結的MOPPABE方法：按摩子宮(Massage)、縮宮素 (Oxytocin)、前列腺素(Prostaglandins) 、 宮腔填塞紗布(uterine Packaging)、子宮動脈結扎(Artery ligation)、子宮底壓迫縫合(B-Lynch)、子宮動脈栓塞(Embolization)。(4) Consult(請會診):請下列6類人員會診幫助搶救：有經驗的助產士、有經驗的產科醫(yī)生和上級醫(yī)生、有經驗的麻醉醫(yī)生和上級醫(yī)生、血液科醫(yī)生、血庫人員、輔助人員拿血送標本 。(5) Treatcomplications(治療并發(fā)癥)：請內科醫(yī)生協(xié)助治療腎衰、ARDS、DIC、感染等并發(fā)癥。4 休克處理的“靈活性”產后出血的原因各不相同，患者的病情也不一樣，因此在臨床處理時不能太拘泥于教科書里所列舉的方法。例如在羊水栓塞引起產后出血時，教科書一般建議用肝素。我的體會是肝素只適合用于羊水栓塞的早期，血液呈高凝狀態(tài)時。若羊水栓塞引起產后出血時，再用肝素，往往反而會加重出血。因為在臨床上有兩種情況會讓我們懷疑羊水栓塞：一是患者大叫一聲就昏迷或死亡了，二是發(fā)生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在這種情況下再用肝素無疑是雪上加霜。產后出血的處理要按照原則去執(zhí)行，但是還要根據(jù)患者的實際情況“靈活機動” ,不能太機械和死板。5 休克處理的“主動性”產后出血處理成功的金科玉律是: 診斷一定要有預判性！處理永遠要提早一步！在處理產后出血時，子宮切除往往是最后萬不得已而為之的一件事，不到山窮水盡，醫(yī)生一般是不會輕易切除產科子宮的。因為切除子宮意味著患者喪失生育能力，也往往意味著沒完沒了的醫(yī)療糾紛。但是主動的子宮切除和被動的子宮切除有著很大的區(qū)別 ，循證醫(yī)學的證據(jù)顯示：Hysterectomy earlier rather than late (早切除子宮比晚切除好)！晚切除還是要切除子宮，而且往往會導致大量的出血，甚至DIC和死亡。開篇真實的案例就很好地說明了這一點。