輸尿管損傷

"雖然膀胱造瘺口可以解決我的排尿問題，但還是會有尿從管子周圍漏出來，經常發(fā)炎，氣味也重，夏天我都不敢出門。" 湖南婁底六旬老漢從高處墜落，導致尿道斷裂，無法自主排尿，從此開始長達8個月的膀胱造瘺、肚皮上排尿的生活，為此苦不堪言。被譽為"高級管道修理工"的湖南省人民醫(yī)院泌尿二科團隊在省內率先采用尿道超聲影像學檢查技術，化解老人"難言之隱"，助其恢復正常生活。 今年春節(jié)前，為了讓從外地回來的兒孫們過一個喜慶祥和年，64歲的朱爹搭著梯子給家里掛燈籠。誰知腳下一滑，連人帶梯子摔倒。正當他慶幸自己沒有摔出大問題時，卻發(fā)現怎么都拉不出小便。家人趕緊將他送往當地醫(yī)院，被診斷為"會陰部血腫，急性尿潴留"。導尿管插不進，醫(yī)生只得做了膀胱造瘺緊急處理，并建議他到大醫(yī)院接受尿道重建修復手術。 7月22日，朱爹來到湖南省人民醫(yī)院泌尿外科袁武雄主任醫(yī)師處就診，初步診斷為"尿道狹窄"，隨即住進泌尿二科病房。 曾銘強博士仔細詢問病史并結合檢查資料判斷，老人從高處摔下時騎坐在梯子上造成騎跨傷，導致尿道斷裂。完善相關檢查后，曾銘強博士聯合超聲科為患者進行尿道超聲影像學檢查。7月26日，又為患者進行了膀胱軟鏡檢查，在距離尿道外口12cm處發(fā)現狹窄。 在此基礎上，科室組織進行了認真的術前討論，做好充足的術前準備后，在泌尿二科袁武雄主任醫(yī)師全程指導下，曾銘強博士等于8月3日成功為患者施行"尿道球部閉鎖段切除+端端吻合術"。 術中發(fā)現，情況遠比預想的復雜，由于患者四個月前接受了肛周膿腫手術，導致解剖位置不清，加上長期炎性刺激，瘢痕像水垢一樣堆積在尿道中，讓本就斷裂的尿道愈發(fā)狹窄，瘢痕組織周圍還有膿液滲出。手術既要清除膿腔又不能損傷直腸，猶如在刀尖上行走。所幸手術歷時3小時順利完成，患者安返病房。 術后，朱爹恢復順利，于8月14日康復出院，有望擺脫膀胱造瘺管，恢復正常排尿。 "尿道修復重建可以讓尿道狹窄、閉鎖的患者恢復正常排尿功能，維持正常生理結構，保持正常性生活"，曾銘強博士介紹，近年來，由于各種意外事故導致尿道損傷的發(fā)病率日益增加，患者在做尿道修復重建手術前，采取經會陰聯合經直腸途徑尿道超聲檢測，可以動態(tài)觀察尿道閉鎖的長度、瘢痕的程度，以及前后尿道與周圍組織的關系，能較好地評估手術的難度，了解尿道損傷有無并發(fā)癥，這一技術的開展將造福眾多尿道狹窄、閉鎖患者。

輸尿管陰道瘺是少見輸尿管損傷類型，常見于經腹全子宮切除和盆腔腫瘤放療后。陰道不自主漏尿是輸尿管陰道瘺的主要癥狀，患者坐臥、行走均可發(fā)生陰道不自主漏尿，無法控制，嚴重影響患者日常生活及心理健康。這類患者病程長，當地醫(yī)院大多已完成初步診斷，泌尿系CTU常提示輸尿管瘺口周圍造影劑外泄，部分患者尚有輸尿管膀胱連續(xù)性中斷。一部分患者已于當地醫(yī)院接受過修復手術或已經確認手術失敗，很多患者苦于病情折磨，對治療失去信心。對單純輸尿管陰道瘺而沒有發(fā)生輸尿管和膀胱離斷的腫瘤患者，傳統(tǒng)觀點認為結合患者全身整體狀況及放化療對組織的影響，容易出現術后輸尿管陰道瘺復發(fā)或病情遷延不愈，一般建議輸尿管皮膚永久造口等尿流改道手術以降低不良影響。Allium覆膜金屬輸尿管支架“另辟蹊徑”，術中通過內鏡操作，盡快恢復輸尿管連續(xù)性，成功放置可以有效保護患腎功能，消除漏尿癥狀。治療過程不涉及局段輸尿管血供情況，亦不涉及傷口愈合問題，因手術創(chuàng)傷小，僅以控制漏尿癥狀為主要目標，術后恢復快，病人接受度較高。2019年北京大學人民醫(yī)院與北京市大興區(qū)人民醫(yī)院各完成一例Allium支架控制腫瘤放療患者中輸尿管陰道瘺漏尿癥狀，術后效果穩(wěn)定，經隨訪患者生活質量及心理狀況均有明顯改善。附錄2，范例6手術記錄為大興區(qū)人民醫(yī)院治療一例宮頸癌術后急性腎后性梗阻出現腎功能不全患者，患者來院就診時無尿，肌酐達700。術前影像學檢查及當地醫(yī)院換管記錄提示左側輸尿管下段存在嚴重狹窄，局部輸尿管接近閉塞且有瘺口通向陰道。緊急安排手術，先為對側輸尿管更換腫瘤專用抗壓輸尿管支架，再于輸尿管瘺口周圍仔細觀察，多種方式確認正確道路，首先恢復輸尿管連續(xù)性，逆行造影確認輸尿管狹窄起始段及長度后常規(guī)行輸尿管球囊擴張，然后留置Allium支架，輸尿管瘺口被Allium支架覆膜完美覆蓋，覆膜支架下端越過輸尿管口，實現了對輸尿管瘺口的“離水覆蓋”，術后患者除肌酐快速下降外，漏尿癥狀消失。結合初期經驗，Allium支架治療作為一種全新輸尿管支架手術，可以為腫瘤術后輸尿管陰道瘺患者除傳統(tǒng)尿流改道手術外，提供一種更為安全、有效的癥狀控制手段，但術后瘺口能否自然愈合尚需長期觀察。盡管如此，該類手術患者術后不良反應輕，手術創(chuàng)傷小，恢復快，控制漏尿癥狀直接確切，臨床工作中確實可極大提振醫(yī)生和患者治療信心！

羅女士是一位來自重慶的卵巢癌術后的患者，2年前在當地醫(yī)院進行了卵巢癌根治手術，術后腫瘤得到了有效的控制，但卻出現了嚴重的陰道漏尿情況，經過檢查，診斷為右側輸尿管陰道瘺。每天都有大量的尿液不自主的從陰道排出，嚴重的影響了羅女士的生活，她每天需要更換大量的衛(wèi)生巾。為了解決困擾自己的漏尿問題，羅女士冒著巨大的風險在當地醫(yī)院接受了第二次開刀手術，術中發(fā)現腹腔內粘連太重，腸管與輸尿管無法分離，無法找到輸尿管進行修補，為了避免其它的意外損傷，只能中止手術，開刀手術失敗。此后，由于漏尿問題沒有解決，羅女士仍然在努力嘗試治療，在當地醫(yī)院又經過幾次輸尿管鏡內鏡下的治療，瘺口的問題始終無法得到解決，為了減少漏尿，她只能長期在體內留置輸尿管支架管，但仍是會出現漏尿的情況，而且經常發(fā)生支架管堵塞，需要反復做膀胱鏡更換支架。對于羅女士而言，長期漏尿不僅讓她無法進行正常的社交活動，而且長期漏尿導致的尿路感染和皮膚刺激也是讓她很頭疼的問題。其次，留置普通輸尿管支架管雖然可以稍微緩解漏尿的情況，但是支架管置入后的不適感以及頻繁的更換也給她帶來很大的麻煩。就像羅女士的女兒所說：“雖然輸尿管陰道瘺本身不像腫瘤那么致命與可怕，但是她所帶來的不便與心理壓力并不比腫瘤少，我很希望我的母親能像正常人那樣去生活?！?在苦苦尋找解決方法的時候，羅女士的女兒聽說了一種新型的輸尿管覆膜支架，這種支架可能會解決她母親的漏尿問題。她在網上搜索了相關的資料后聯系了北京大學人民醫(yī)院泌尿外科的胡浩副教授，她知道胡醫(yī)生是目前國內完成輸尿管覆膜支架最多的醫(yī)生。羅女士通過網絡與胡浩醫(yī)生及助手王起醫(yī)生反復溝通了很長時間，最終千里迢迢奔赴北京接受治療。手術前，胡浩醫(yī)生及王起醫(yī)生從專業(yè)角度向羅女士介紹了治療方案的可行性，并坦誠的告知羅女士：“目前國內還沒有輸尿管陰道瘺的病人接受過這種治療，我們會精心準備，努力把手術做好，我們共同期待理想的結果?！? 在經過徐濤主任主持的病例討論及充分的術前準備后，手術最終于2019年5月21日在北京大學人民醫(yī)院中心手術室由胡浩副教授順利完成。手術時間半小時，沒有任何體表的切口，羅女士甚至連疼痛都沒有感覺到。據胡浩副教授介紹：“羅女士的手術很順利，術中發(fā)現輸尿管瘺口位于輸尿管下段，在術中使用X線和輸尿管鏡確認瘺口的位置后，安放了1根輸尿管覆膜金屬支架，術中輸尿管造影就已經確認支架封堵了瘺口?！毙g后當天羅女士就欣喜地發(fā)現陰道里完全沒有尿液漏出，術后第二天拔除尿管后，羅女士可以正常排尿，完全沒有出現漏尿的情況，她順利出院。這次出院的羅女士一家非常開心，不像以前的每次出院都是帶著遺憾和失望，這次她對未來生活有了新的希望。據胡浩副教授介紹：“這種支架能夠通過覆膜結構把瘺口封堵上，沒有了尿液的通過后，周圍的組織會逐漸生長，堵住原先的瘺口，瘺口應該會逐漸閉合，希望以后羅女士在拔除支架后，也不再漏尿?！钡_女士卻笑著說：“只要能不在漏尿，我寧可一直帶著這個支架。漏尿的日子我再也不想過了?！绷_女士是第一位受益于輸尿管覆膜金屬支架管的輸尿管陰道瘺患者，希望她的疾病早日康復，也希望這種支架管能為更多患者帶來福音。國內知名尿控專家北京大學人民醫(yī)院許克新教授介紹：“輸尿管覆膜支架治療輸尿管陰道瘺在歐洲已有部分醫(yī)生嘗試，今年的歐洲泌尿外科年會就有歐洲專家報道，結果比較理想，我們也是在借鑒了國外專家的經驗后做的嘗試，希望我們能積累更多的經驗，有更多更好的遠期隨訪結果?！北本┐髮W人民醫(yī)院泌尿外科主任徐濤教授介紹：“這種新型輸尿管支架已在歐洲有近十年的臨床使用經驗，北京大學人民醫(yī)院泌尿外科于2018年8月成功完成了國內第一例該支架手術，目前已完成了近百例不同類型復雜輸尿管狹窄及相關輸尿管疾病的支架手術治療，隨訪結果良好，為大量患者解除了頻繁更換支架管的痛苦及保護腎臟功能的問題，同時大大提高了患者的生活質量。我們正在積累更多的臨床經驗，不斷提高治療效果，不斷探索新的手術適應癥，讓更多的患者受益?！?/p>

先天性輸尿管末端狹窄是兒童泌尿系統(tǒng)梗阻性疾病的常見類型。其可以引起尿液排出受阻，繼而引起上尿路擴張及損傷。UVJO可引起膿尿、血尿、發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹及排尿異常等癥狀。這些需要開放手術的先天性狹窄，目前可以考慮用無創(chuàng)的方法治療，即用球囊擴張器把狹窄段擴開。這種球囊擴張技術在90年代國際小兒泌尿外科界既有開展，但多為個案報道，其確切的療效及安全性未得出定論。近年來，國外多個醫(yī)療機構采取球囊擴張的辦法治療兒童輸尿管末端狹窄，取得了較好的療效，成功率在85%左右，經球囊擴張治療的孩子術后第二天就可以出院。對于年齡在1歲以下的輸尿管末端狹窄的嬰幼兒，過早的行輸尿管再植術不但手術成功率低且易引起膀胱功能障礙等后遺癥。所以，對這部分病人的治療為了避免腎臟功能進行性下降，多數醫(yī)生會選擇早期腎造瘺，擇期行輸尿管再植，但這樣又增加了感染的機會、家長護理困難及經濟負擔。所以球囊擴張對這部分病人更為適合。球囊擴張是治療輸尿管末端狹窄的一個簡單安全可靠的方法。本科室目前已開展輸尿管狹窄患兒的球囊擴張技術（限于UVJO），期望可以為更多的患兒提供高質量的服務。

Hey~我們又見面啦~端午小長假剛過，你還好嗎？今天和大家聊聊輸尿管狹窄球囊擴張微創(chuàng)治療的話題。部分曾經罹患輸尿管結石的患者，因結石在輸尿管處嵌頓損傷輸尿管，導致術后輸尿管狹窄概率大大提高。一旦發(fā)生輸尿管狹窄，會導致腎積水，嚴重者甚至面臨腎臟功能完全丟失的風險。因此，輸尿管狹窄需要得到及時、妥善解決，是開放手術還是內鏡下微創(chuàng)治療？手術的風險？手術的成功率？什么樣的狹窄適合做球囊擴張？標準球囊擴張術視頻 球囊導管擴張球囊介紹認識球囊01Asend AQ(COOK)導管直徑：6F 球囊直徑(mm):4;5;6;7;10 球囊長度（cm):4;6;10特性：1、AQ親水涂層2、鉑金標志3、最大充盈壓為20atm4、5F頭端6F導管錐形設計02X-Force(BARD)導管直徑：6F 球囊直徑(mm):4;5;6;7;8;10 球囊長度（cm):4;6;10特性：1、親水涂層2、白金標志3、最大充盈壓為30atm4、19°的球囊錐形設計5、增加纖維的多層非順應性球囊6、球囊導管上增加折疊器03Passport(BOSTON)導管直徑：3F 球囊直徑(mm):4 球囊長度（cm):2;4特性：1、AQ親水涂層2、最大充盈壓為8.5atm3、用于擴張輸尿管開口4、可經輸尿管鏡下直視擴張04巴德輸尿管擴張球囊的特點如圖1：增加纖維的多層非順應性球囊如圖2：19°的錐度錐形設計如圖3：折疊器答疑解惑問輸尿管狹窄球囊擴張治療利弊？答（與開放手術相比）1、手術難度相對較小2、創(chuàng)傷小3、恢復快4、沒有徹底切除瘢痕，容易復發(fā)問為什么醫(yī)生說我輸尿管狹窄段太長不適合內鏡微創(chuàng)治療？答輸尿管鏡下球囊擴張治療輸尿管狹窄成功率和狹窄的長度息息相關。Berkmann等報道：狹窄球囊擴張狹窄長度<2cm，手術成功率為84%>2cm，手術成功率50%問哪些類型的輸尿管狹窄球囊擴成功率高？答1：治療效果較好： 生理性狹窄結石導致炎癥性狹窄2、治療效果一般： 創(chuàng)傷性狹窄3、治療效果較差： 放療性狹窄 結核性狹窄 惡性腫瘤導致狹窄問我的輸尿管狹窄一年多了球囊擴張還有效果嗎？答Netto等認為在8周~18個月內形成的狹窄，腔內治療效果較好。也有人認為狹窄形成時間不是主要因素。問為什么狹窄那側的腎功能差球囊擴張治療效果差？答患側腎功能小于25%者，腔內治療效果較差： 可能原因：1、沒有足夠的尿流，保持管腔的通暢；2、腎功能下降導致表皮生長因子形成減少。3、缺乏促使有絲分裂的刺激問我的狹窄在靠近腎的部位可以球囊擴張嗎？答可以的！靠近腎盂和膀胱部位的狹窄效果較好，而輸尿管中段狹窄效果較差

本文主要寫給我本人做過的回腸代輸尿管患者及其家屬。原創(chuàng)內容，歡迎外院同道轉載，但請尊重知識產權，注明出處?；啬c代輸尿管手術是輸尿管修復手術中最復雜的手術方式，只有在不能用自身尿路組織修復的患者中使用。腸管替代尿路組織都存在代謝紊亂的風險，因此需要定期的隨訪，才能達到良好的效果，避免并發(fā)癥。下面是回腸代輸尿管患者手術以后需要注意的一些事項：1、每天飲水2000-3000毫升每天適量的液體入量（包括飲水、飲料、湯等流質飲食），通常要達到2000-3000毫升的飲水量，才能使尿量在2000-3000毫升?？梢杂行У臏p少泌尿系統(tǒng)感染，降低腸管失鹽綜合癥如引起脫水和體重下降等。減少腸管吸收尿液中毒素吸收，較少粘液團塊的形成，減少尿路結石的形成。2、不要過度憋尿腸代輸尿管和膀胱的吻合口可能會存在一定程度的返流，過度憋尿會增加返流風險，增加對尿液中毒素的吸收，導致泌尿系感染、腎積水、代謝性紊亂的發(fā)生。因此要避免憋尿，尤其是腎功能已經存在輕度異常的患者，對于術后早期的患者建議白天2小時排尿一次，晚上要設鬧鐘3-4小時排尿一次。并且定期查血氣分析，減少新膀胱對尿中毒素的吸收并降低感染的風險。3、尿中的絮狀物及感染腸道會分泌粘液，因此腸代輸尿管患者的尿中會有一定量的絮狀物，并不是尿路感染，通常腸粘膜分泌的粘液量會隨著時間的延長而逐漸減少，而且很少因為粘液引起尿路梗阻。但如果因為各種原因出現尿路感染和菌尿癥需要根據癥狀和具體的病原菌進行相應的積極處理。包括多飲水和應用敏感抗生素，并且根據具體原因進行處理。4、避免及解除尿路梗阻腸代輸尿管術后患者應該謹防尿路梗阻。尿路梗阻包括上尿路梗阻和下尿路梗阻。上尿路梗阻通常由結石、吻合口狹窄導致；下尿路梗阻通常見于老年男性的前列腺增生和女性患者的膀胱頸梗阻。上述這些病因都應該通過定期的檢查來早期發(fā)現，通過相應措施來預防或者減緩其發(fā)生。比如尿路結石，可以通過多飲水、控制感染來預防，一旦發(fā)現結石，早期處理；前列腺增生尿路梗阻癥狀早期應用藥物控制，排尿困難嚴重時積極手術。下尿路通暢程度對腸代輸尿管患者的長期預后可能有很大的影響，一定要給予重視。5、定期復查腸代輸尿管患者術后的復查可以對患者進行正確的指導，而且腸代輸尿管患者經常為結石病患者，結石復發(fā)的風險很高。因此，通過定期復查早期發(fā)現不良反應是保證良好功能和避免嚴重并發(fā)癥的關鍵。比如腸代輸尿管患者術后有出現代謝性酸中毒的風險，如果出現酸中毒時，可能表現為嗜睡，疲勞、惡心、嘔吐、厭食和腹部燒灼感等癥狀。通過靜脈血氣分析監(jiān)測堿剩余可以了解酸中毒情況。有些患者需要一段時間服用碳酸氫鈉治療(2–6 克/天)進行糾正。術后還需按期進行相關檢查。比如（1）超聲檢查：監(jiān)測腎臟形態(tài)、有無結石，代輸尿管擴張情況、膀胱殘余尿量；（2）膀胱尿道造影、反流造影：了解有無尿道狹窄，有無代輸尿管反流；（3）靜脈尿路造影：有無腎積水；（4）CT或者核磁：了解腎臟、代輸尿管及膀胱的形態(tài)；（5）核素利尿腎動態(tài)：了解分腎功能和有無梗阻。如果出現腰疼、發(fā)熱、排尿困難、腹部膨隆以及血生化腎功能指標異常等情況要及時就診。醫(yī)生會根據具體情況采取治療措施，延誤診治可能會導致嚴重后果。北大泌尿所 李學松本文系李學松醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

膀胱輸尿管返流、輸尿管下段梗阻，往往需要行輸尿管膀胱再植術，此類手術既往需要于恥骨上行3-5厘米切口，而氣膀胱腹腔鏡微創(chuàng)手術則徹底改變了這一情況。方法對比傳統(tǒng)開放手術機器人手術氣膀胱腹腔鏡手術手術切口大，腹部，約3-5厘米術后瘢痕明顯國內未見開展三個通道切口（5毫米/3毫米/3毫米）手術年齡國內基本5個月以上國內基本3個月以上手術創(chuàng)傷大，打開肌肉組織范圍大。多個小切口，基本無創(chuàng)傷。術后恢復恢復慢（2周）并發(fā)癥多恢復快（3-5天）并發(fā)癥少。手術費用2-2.5萬，可報銷2-2.5萬，可報銷成功率80%以上95%以上開展難度普及程度小，普遍開展。我院極為成熟。技術難度極大，北京、上海最為成熟。在廣東未有開展，但我院已經取得成功并將大規(guī)模開展。

什么是輸尿管狹窄？輸尿管正常有3個生理彎曲，也就是狹窄段。第一狹窄在穿入膀胱壁處;第二狹窄在跨越髂動 脈入小骨盆處;第三狹窄在穿入膀胱壁入。輸尿管狹窄是指因各種原因導至輸尿管管腔部分或全段較正常狹小，管腔的連續(xù)性雖然沒有中 斷，但已引起不同程度的上尿路梗阻和腎積水。輸尿管狹窄的原因？輸尿管狹窄包括先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，炎癥及手術損傷后狹窄。近年來廣泛開展的輸尿管鏡操作，也容易引起輸尿管損傷，特別是輸尿管口損傷狹窄，狹窄愈完全，愈接近腎臟，對腎臟的損害出現得愈早，程度也愈重。最終將導致腎功能喪失。常用檢查：1.靜脈腎盂造影（ＩVＰ）顯示腎積水程度，狹窄的部位。2.輸尿管逆行插管造影可確診治療原則1.腎盂輸尿管連接部狹窄，可行腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成型術，切除狹窄段，尤其對于小兒先天性輸尿管狹窄，均適用此術式，也可行開放成型手術。2.輸尿管狹窄段短，可用輸尿管鏡直視下將輸尿管擴張導管插過狹窄部擴張輸尿管。3.輸尿管下段狹窄，腔內擴張失敗可切除狹窄行膀胱再植或膀胱壁瓣輸尿管成型術。4.輸尿管上中段狹窄，腔內擴張失敗，可切除狹窄端端吻合，狹窄段長切除后可行腸道代輸尿管術。5.輸尿管手術成型或吻合術后均應放置7ＦＤＪ管，保留４-６周。

診斷： 1）來源于上尿路血尿的定位診斷。 2）尿脫落細胞學檢查。 3）造影檢查中的充盈缺損。 4）上尿路移行細胞癌（TCC）腔內治療后的隨訪。治療： 1）全尿路結石的治療。 2）淺表的上尿路移行細胞癌。

手術中、手術后,一旦發(fā)現輸尿管損傷,應及時采取措施,以減輕和防止損害擴大。1．處理原則：首先了解腎功能情況,對受損側腎功能極度受損并有漏尿者則作自體腎移植術；如腎功能已完全喪失而無癥狀者可以保守觀察,不需處理。腎功能尚好者,盡快手術以解除漏尿癥狀,時間的拖延,可使腎功能惡化。2.處理方法：如損傷小，膀胱鏡下輸尿管插管順利，可置入雙“J”管，2-3個月后取出，多能自行愈合。如損傷大，可行輸尿管端端吻合。如果輸尿管損傷長度較大，無法行端端吻合，可行輸尿管膀胱置入術；如果輸尿管缺損較多，無法行膀胱置入術，則可考慮行自體腎盆腔內移植。輸尿管損傷的預防1．了解容易發(fā)生損傷部位：輸尿管跨越髂血管處、輸尿管與子宮動脈交叉處、輸尿管進入隧道及膀胱處。2．術中出血處理：止血時要謹慎,先紗布加壓止血,然后邊抽去紗布邊用吸引器吸血,看清出血點,再用止血鉗止血,切勿盲目鉗夾止血。3．盆腔粘連炎癥者，首先應恢復子宮及兩側附件的解剖位置,然后手術。4．對子宮頸、子宮峽部或闊韌帶內的肌瘤應先切除肌瘤再作全子宮切除術。5．對難度大的婦科手術后,檢查兩側上段輸尿管是否增粗及蠕動情況。