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王碩主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 患者為一名48歲男性，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管占位1個(gè)月；2023.10因右側(cè)腰痛就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管占位。完善PET-CT：右側(cè)輸尿管下段管壁增厚、管腔狹窄，代謝增高；多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右腎盂及中上段輸尿管積水，右腎萎縮；我院病理會(huì)診：高級(jí)別尿路上皮癌，原單位免疫組化：PD-L1(SP263)(CPS＜1)，HER2(2+)，PD1(腫瘤細(xì)胞-，免疫細(xì)胞5%-10%+）。入院診斷:右側(cè)輸尿管癌晚期，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。考慮患者較為年輕，腫瘤惡性程度較高并且伴有全身轉(zhuǎn)移，因此先給予此患者新輔助系統(tǒng)治療，待腫瘤縮小后再進(jìn)行手術(shù)確保手術(shù)效果。治療方案：維迪西妥單抗+阿替麗珠單抗（RC48+PD-1）2023-12-13~2024-01-25行1~4周期。2024-02-07~2024-04-09行5-9周期。系統(tǒng)治療結(jié)束后患者臨床評(píng)效：【9周期評(píng)效】外院CT（2024-4-12）：右側(cè)輸尿管管壁增厚較前明顯縮小，右側(cè)腎積水好轉(zhuǎn)，腹膜后、雙側(cè)髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較前明顯縮小/消失；雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移，較前變化不大?；颊呦到y(tǒng)治療后腫瘤明顯縮小，且遠(yuǎn)處病灶消失，多學(xué)科討論后建議患者行手術(shù)治療，于2024-05我行腹腔鏡右腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)+膀胱部分切除術(shù)，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血量50ml，術(shù)后4天患者恢復(fù)后出院，術(shù)后病理提示：原發(fā)病灶腫瘤消失，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失。臨床評(píng)估腫瘤cr，即完全消失。總結(jié)：輸尿管癌惡性程度通常較高，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，針對(duì)此類患者我們可以先進(jìn)行系統(tǒng)系治療，包括adc類藥物或者化療，后再進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，術(shù)后配合放療或者免疫治療或其他相關(guān)治療，可有效縮小腫瘤延長(zhǎng)患者總體生存時(shí)間！2024年06月16日
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2024年06月05日64
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 ?上尿路尿路上皮癌，包括腎盂癌及輸尿管癌，是一種發(fā)病率較低，但惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。腎輸尿管以及輸尿管膀胱開口處袖套狀切除術(shù)，也就是常說(shuō)的半尿路切除術(shù)，是治療上尿路尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)。由于輸尿管較長(zhǎng)，手術(shù)區(qū)域涉及范圍較大，傳統(tǒng)手術(shù)需要兩個(gè)長(zhǎng)十多厘米的大傷口，術(shù)中還需變換體位，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使得腰背部?jī)H需幾個(gè)小洞洞即可完整腎臟的切除，但在下腹部還是需要一個(gè)大切口來(lái)處理輸尿管及膀胱開口處，依然需要術(shù)中改變體位，重新消毒鋪巾，患者的創(chuàng)傷依然較大。一體位半尿路切除術(shù)的出現(xiàn)，就進(jìn)一步降低了患者的創(chuàng)傷，并且無(wú)需變換體位，大大節(jié)省了整個(gè)手術(shù)的時(shí)間。2024年的開年，我科尿路上皮腫瘤治療組就完成了5例機(jī)器人輔助一體位半尿路切除及1例腹腔鏡一體位半尿路切除。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)視野清晰，機(jī)械臂操作更為靈活，可兼顧腎臟的切除以及輸尿管膀胱開口處的切除及膀胱創(chuàng)面的縫合，并且僅需一個(gè)大約6cm的傷口用于取出標(biāo)本。一體位手術(shù)后患者的恢復(fù)更快，術(shù)后第一天即可起床活動(dòng)，術(shù)后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。2024年02月29日384
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 腎孟輸尿管癌/尿路上皮癌的放射治療曾輝醫(yī)生按：目前已經(jīng)全面進(jìn)入精準(zhǔn)放療時(shí)代，很多縣級(jí)醫(yī)院IGRT-IMRT基本是標(biāo)配；免疫治療在輸尿管癌中也大放異彩；化療藥物及抗血管生成治療也顯示較好的臨床效果，熱療也與放、化療聯(lián)合應(yīng)用取得事半功倍的效果，總之，多種手段合理運(yùn)用的綜合治療非常重要。2023-08-04/W5(癸卯兔年六月十八於漢口)2015復(fù)旦中山醫(yī)院參加腹盆部腫瘤放射綜合治療培訓(xùn)-曾輝曾輝博士談：放化療對(duì)腎盂輸尿管癌（UTUC）的貢獻(xiàn)放療在腎盂輸尿管癌（UTUC）中的價(jià)值-高危輔助放療/晚期不能耐受化療的挽救性放療熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療腎盂癌曾輝博士參編-CACA指南之-神經(jīng)保護(hù)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1/PD-L1）尿路上皮癌治-BGB-A317-204研究1例（女/78歲）輸尿管/膀胱尿路高級(jí)別（G3）上皮癌根治性同步放化療+免疫治療-TOMO曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)穿潛水衣/1例（男/5歲）B系急淋-全皮膚+全骨髓+海馬保護(hù)全中樞+全淋巴結(jié)+睪丸保護(hù)-TOMO放療湖北省臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)單位-武漢市第六醫(yī)院腫瘤科Renalandureteralcarcinompyelo-carcinomaandcarcinomaofureterPelvicUreteralCarcinoma腎孟輸尿管癌（renalpelvicandureteraltumor）大多為移行上皮癌,可發(fā)生在上尿路集合系統(tǒng)的任何部位，從腎盞到輸尿管膀胱交界處，腫瘤多見于成人,很少發(fā)生在40歲以下者,男性是女性的2~3倍。病變常見多發(fā),近半數(shù)的病例可伴發(fā)膀胱移行細(xì)胞癌。腎盂或輸尿管癌的病因尚未完全明了，但已知的可以導(dǎo)致膀胱癌的相關(guān)因素也都與上尿路上皮癌相關(guān)，如職業(yè)暴露，一些職業(yè)工人長(zhǎng)期接觸職業(yè)相關(guān)的致癌物，如苯、苯胺、2-奈胺、聯(lián)苯胺等也同樣會(huì)導(dǎo)致上尿路上皮癌。此外，與遺傳因素、生活方式（如吸煙）、飲食習(xí)慣（如喜歡吃烤肉、熏肉或煙熏、腌制食物）、長(zhǎng)期服用某些藥物（如止痛片）、長(zhǎng)期慢性刺激（如尿石）等有關(guān)。與膀胱尿路上皮癌有所不同的是巴爾干腎?。ㄩg質(zhì)性腎炎）患者易患上尿路上皮癌，巴爾干腎病雖然無(wú)家族遺傳性，但卻有家族性發(fā)病的特點(diǎn)，這類患者所患腎盂輸尿管尿路上皮癌多為低級(jí)別、多發(fā)，雙側(cè)患病患者約有10%。應(yīng)用解剖觀察腎的冠狀切面,腎實(shí)質(zhì)內(nèi)輻射狀分布杯口樣收集系統(tǒng),共有7~8個(gè)腎小盞,形似漏斗。在腎竇內(nèi),2~3個(gè)腎小盞匯合成一個(gè)腎大盞,再由2~3個(gè)腎大盞匯合形成一個(gè)腎孟。腎孟離開腎門向下彎行約在第2腰椎（L2）上緣水平逐漸變向與輸尿管相移行。輸尿管是成對(duì)的位于腹膜外位的肌性管道,約平第2腰椎（L2）上緣水平起自腎孟末端，終于膀胱。長(zhǎng)為20~30cm,管徑平均為0.5~1cm,最窄處口徑只有0.2~0.3cm。全長(zhǎng)分3部分,即輸尿管腹部、輸尿管盆部和輸尿管壁內(nèi)部。行經(jīng)腰大肌前面下行至骨盆入口處,越過(guò)骼血管前方,經(jīng)盆腔側(cè)壁至膀胱,從膀胱底外上角向內(nèi)下穿人膀胱壁,開口于膀胱三角。腎孟的區(qū)域淋巴結(jié)包括腎蒂淋巴結(jié)、腔靜脈周圍淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腹膜后巴結(jié)。輸尿管的區(qū)域淋巴結(jié)包括腎蒂巴結(jié)、腔靜脈周圍淋巴結(jié)、骼血管(骼總、骼內(nèi)、骼外）淋巴結(jié)、輸尿管周圍淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)。腎孟輸尿管的淋巴引流系統(tǒng)呈彌散和節(jié)段性,主要引流至腎門淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腔靜脈旁淋巴結(jié)、骼總淋巴結(jié)、骼內(nèi)或骼外淋巴結(jié)。輸尿管對(duì)射線的耐受性輸尿管腫瘤的放療均為半尿路切除術(shù)后放療,很難觀察到對(duì)輸尿管全段的影響。盆腔腫瘤(前列腺癌、直腸癌和官頸癌)的放療，放射輸尿管損傷的報(bào)道幾乎沒(méi)有。有些腫瘤放療后出現(xiàn)輸尿管梗阻,也是腫大的淋巴結(jié)或腫瘤本身進(jìn)展所致。在人體,約12.5Gy的術(shù)中照射（術(shù)中為單次照射）加上50Gy的外照射（分次照射/常規(guī)分割）即可引起輸尿管梗阻。由于腎孟與腎實(shí)質(zhì)在一起,我們未能得出腎孟對(duì)射線的耐受量,只能把腎孟等同于腎臟。但腎孟的細(xì)胞由移形上皮構(gòu)成,其對(duì)射線的耐受應(yīng)該同輸尿管。流行病學(xué)上尿路移行細(xì)胞癌是少見的泌尿系統(tǒng)腫瘤,僅占腎孟腫瘤的7%和腎上皮惡性腫瘤的5%。多發(fā)年齡為50~60歲,男女比例為2~3:1。上尿路移行細(xì)胞為多中心腫瘤,超過(guò)/3的上尿路移行細(xì)胞癌患者發(fā)展成膀胱癌。由于腎孟輸尿管和膀胱表面黏膜的胚胎發(fā)生同源性,許多腎孟輸尿管上皮癌的流行病學(xué)特性亦與膀胱癌類似。城市人群、吸煙、腎孟結(jié)石、濫用止痛藥(如乙酷氨基苯乙醚)等與本病發(fā)生相關(guān)。轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)特性上尿路移行細(xì)胞上皮癌表現(xiàn)為多中心病程,可以表現(xiàn)為多節(jié)段性腫瘤。輸尿管上皮癌好發(fā)于遠(yuǎn)端1/3輸尿管。上尿路上皮癌可以表現(xiàn)為局部侵犯,也可通過(guò)血行、淋巴轉(zhuǎn)移,也可能發(fā)生腫瘤細(xì)胞在膀胱黏膜上的種植。原發(fā)腫瘤的病理分級(jí)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。分化程度高的(1、2級(jí))腫瘤很少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分化程度低的(3、4級(jí))出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率明顯升高。臨床表現(xiàn)血尿是腎孟輸尿管癌最常見的癥狀,70%~95%的病例都有肉眼或鏡下血尿,大多表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿。其次,8%~40%的病例可有腰部不適或隱痛。10%~20%的病例因腫瘤梗阻引起巨大腎積水時(shí),腹部可捫及腫塊。診斷要點(diǎn)1，病史大多病例都有無(wú)痛性全程肉眼血尿,伴或不伴腰部酸痛。2.脫落細(xì)胞學(xué)檢查腎孟輸尿管的腫瘤細(xì)胞脫落至尿液中,檢出的陽(yáng)性率較高。在逆行造影時(shí),可通過(guò)沖洗或刷洗來(lái)作脫落細(xì)胞學(xué)檢查。3.腎孟造影包括靜脈腎孟造影和逆行腎孟造影。在造影片上出現(xiàn)充盈缺損為腎孟輸尿管癌的特點(diǎn)。4.超聲波檢查腎孟癌表現(xiàn)為腎孟內(nèi)低回聲反射或強(qiáng)回聲反射;伴有腎積水時(shí),可有腎積水的超聲表現(xiàn),并能清晰顯示腫瘤的形態(tài)。超聲顯示腎的皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂,說(shuō)明腫瘤已侵及腎實(shí)質(zhì);腎輪廓不規(guī)則變形,提示腫瘤已累及包膜。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)巨大腎積水時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查梗阻部位有無(wú)腫瘤的發(fā)生。5.CT和MRI檢查對(duì)于腫瘤的發(fā)現(xiàn)以及腫瘤性質(zhì)的鑒別,CT和MRI檢查相對(duì)于常規(guī)檢查更具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)CT和MRI檢查能清楚地顯示腫瘤是否侵犯腎外組織及范圍,能明確是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床分期美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)(AJCC)2005TNM定義:原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法確定T0無(wú)原發(fā)腫瘤Ta乳頭狀非浸潤(rùn)癌Tis原位癌T1腫瘤浸潤(rùn)上皮下結(jié)締組織T2腫瘤浸潤(rùn)肌層T3腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)肌層達(dá)腎周脂肪或腎實(shí)質(zhì)(僅適用腎孟腫瘤)T3腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)肌層達(dá)輸尿管周圍脂肪(僅適用輸尿管腫瘤）T4腫瘤侵犯鄰近器官或通過(guò)腎臟達(dá)腎周脂肪。區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且最大徑＜2cm。N2單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑＞2cm,但＜5cm，或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑＜5cmN3單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑＞5cm。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期組織學(xué)分級(jí)Gx分級(jí)無(wú)法評(píng)估G1高分化G2中分化G3~4低分化或未分化病理腎盂輸尿管癌90%移行細(xì)胞乳頭狀癌,鱗形上皮細(xì)胞癌和腺癌少見。中等分化的移行細(xì)胞癌多見,早期就可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散,而腎孟輸尿管鱗癌更易局部侵犯,故其局部復(fù)發(fā)率高。預(yù)后因素腫瘤的分期和病理分級(jí)仍是腎孟輸尿管癌最重要的預(yù)后因素。Corrado報(bào)道腫瘤Ta、T1、T2、T3、T4的5年生存率分別為80%、83%、72%、51%、16%。Heney報(bào)道腫瘤局限于黏膜下層和腫瘤穿破肌層的兩組病例5年生存率分別為82%~100%和0%~24%。Huben報(bào)道分化好的腫瘤(G1~2)和分化差的腫瘤(G3~4)中位生存期分別為91.1個(gè)月和12.9個(gè)月(P0.004)。在此組病例中,分化差的腫瘤(G3~4)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.7%。復(fù)旦中山醫(yī)院曾隨訪一組46例輸尿管癌病例,T1~T2和T3~T4的5年生存率分別為54%和18%,顯示本病總體生存率與臨床分期明顯相關(guān)(P0.002)。腫瘤細(xì)胞分化程度差,使轉(zhuǎn)移率升高而生存率下降。Corrado報(bào)道分級(jí)為G1、G2、G3、G4的腫瘤5年生存率分別為83%、75%、52%、0%。其他一些報(bào)道結(jié)果也相仿。Charbit報(bào)道低分化腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,90%的死亡病例為低分化腫瘤病例。多因素分析表明，除腫瘤分期和分級(jí)是腎孟輸尿管腫瘤預(yù)后最重要的因素外，腫瘤細(xì)胞的DNA狀態(tài)以及初診時(shí)腫瘤是否多發(fā)也與預(yù)后相關(guān)。。治療一、外科處理根治性手術(shù)切除是絕大部分腎孟輸尿管移行細(xì)胞癌的首選治療。手術(shù)范圍包括切除Gerota筋膜內(nèi)患側(cè)腎臟、同側(cè)輸尿管全程及膀胱輸尿管人口處膀胱壁錐形切除。但單純手術(shù)其局部復(fù)發(fā)率仍較高，有時(shí)可達(dá)30%。保守手術(shù)可在某些分化好、分期早的單個(gè)腫瘤或?qū)?cè)腎功能差或腎缺如情況下應(yīng)用,而保守術(shù)后應(yīng)該輔助放療。保守性手術(shù)包括鏡下電切術(shù)、部分切除術(shù)等。是否行淋巴結(jié)清掃尚無(wú)定論,但淋巴結(jié)陽(yáng)性的病例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高。二、放療以往很少資料表明腎孟輸尿管癌需行常規(guī)輔助放療,放療可能對(duì)T3、T4期腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例有益。Brookland和Richter在一組回顧性分析中認(rèn)為術(shù)后放療使局部復(fù)發(fā)率降低。另外一些報(bào)道也得出相似的結(jié)論,分化較差的腎孟輸尿管移行細(xì)胞癌輔助放療可使局部控制率提高。在一組26例T3、T4或淋巴結(jié)陽(yáng)性的腎孟輸尿管癌病例中分組對(duì)照分析,其中17例單純手術(shù)的有9例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),而術(shù)后接受輔助放療的9例僅1例部復(fù)發(fā)。多因素分析與局部復(fù)發(fā)相關(guān)因素有兩個(gè):一是腫瘤分級(jí),二是輔助放療。復(fù)旦中山醫(yī)院放療科曾對(duì)一組46例輸尿管癌病例分組作回顧性對(duì)照分析,單純手術(shù)和術(shù)后放療兩組些結(jié)果還有待較大的樣本量來(lái)分析證實(shí)。局部復(fù)發(fā)率分別為55%和25%,顯示術(shù)后放療使局部復(fù)發(fā)率降低(P=0.036)。兩組5生存率分別為26.6%和52.5%(P=0.43)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上未有顯著差異。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)單手術(shù)的22例患者中,有9例出現(xiàn)膀胱種植，因此術(shù)后放療應(yīng)包括膀胱在內(nèi)的全尿路照射。放射技術(shù)腎孟輸尿管癌的術(shù)后放療，臨床靶區(qū)應(yīng)包括腎筋膜和輸尿管全程以及同側(cè)膀胱三角在內(nèi)的膀胱壁,靶區(qū)同時(shí)也將主動(dòng)脈旁或下腔靜脈旁的淋巴結(jié)包括在內(nèi)。對(duì)亞臨床灶的治療以1.8~2Gy/F的分割劑量、總量達(dá)45~50Gy為宜。對(duì)局部切緣陽(yáng)性或局部晚期(如腫瘤穿透或淋巴結(jié)多個(gè)陽(yáng)性)的病例,還應(yīng)該縮野局部加量5~I0Gy。對(duì)不能切除（不愿意手術(shù)或醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)者）或肉眼殘留病灶,可能需要更高的治療劑量。在這些需較高治療劑量的病例中,應(yīng)該設(shè)計(jì)包括斜野和側(cè)野在內(nèi)的多野照射,以降低周圍正常組織結(jié)構(gòu)的受量，減少正常組織的良反應(yīng)。CT輔助三維治療以及適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)有助于放射靶區(qū)體積的設(shè)定。對(duì)于接受化療的病例,可適當(dāng)?shù)亟档湍[瘤的放射劑量。治療結(jié)果腎孟輸尿管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高,特別是那些腫瘤分化差或浸潤(rùn)深的病例,更易出班局部復(fù)發(fā)。目前有關(guān)輔助放療的資料還很少。早期Brookland曾報(bào)道一組回顧性對(duì)照析,提示輔助放療有助于本病的局部控制。9例接受術(shù)后放療(中位劑量50Gy)和11例純手術(shù)的病例比較,放療組的局部復(fù)發(fā)率降低(11%:46%),而生存率提高(27%：17%）。Babaian也報(bào)道8例腎孟輸尿管癌術(shù)后接受放療(40~60Gy/4~6周)的病例,僅1例出現(xiàn)部復(fù)發(fā)。Cozad也認(rèn)為腎孟輸尿管癌術(shù)后接受輔助放療的病例,其局部控制率和生存率較純手術(shù)組得以提高。盡管這些結(jié)果顯示術(shù)后放療對(duì)腎孟輸尿管癌的局部控制和生存率有益。但事實(shí)上對(duì)那些腫瘤分化差、浸潤(rùn)較深或出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,其預(yù)后仍然較差（曾輝醫(yī)生按：化療+免疫治療目前已經(jīng)大大改善這類患者的預(yù)后）復(fù)旦中山醫(yī)院對(duì)46例腎孟輸尿管癌病例也作了臨床對(duì)照研究,術(shù)后輔助放療24例,治療劑量50Gy/25Fx,其中9例行局部腫瘤區(qū)域照射，15例行瘤床、區(qū)域淋巴結(jié)和膀胱全程照射。訪結(jié)果顯示前者出現(xiàn)1例局部復(fù)發(fā)和6例膀胱種植復(fù)發(fā),而后者僅出現(xiàn)3例膀胱種植復(fù)發(fā),兩者局部控制率有顯著差異(P=0.010)。22例單純手術(shù)的病例中出現(xiàn)3例局部復(fù)發(fā)9例膀胱種植復(fù)發(fā),與15例全尿路放療病例比較,其局部控制率也有顯著差異(P:0.036)。術(shù)后放療組和單純手術(shù)組5年生存率分別為52.54%和26.64%,統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯差異(P=0.431)。這可能與本組病例的高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(35%)和樣本量有關(guān)。Maulard-Durdux回顧性分析26例上尿路移行細(xì)胞癌術(shù)后輔助放療病例，中位治療量45Gy,其中8例僅行局部瘤床照射、3行區(qū)域淋巴結(jié)照射、15行瘤床和區(qū)域淋照射，將本組生存率與臨床單純手術(shù)組比較,作者認(rèn)為輔助放療并未提高本病的生存率，但木組病例的局部復(fù)發(fā)率僅為11.5%(3例復(fù)發(fā)),顯示術(shù)后放療對(duì)本病的局部控制有益。同時(shí),本組病例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)54%，提示我們應(yīng)該考慮輔助系統(tǒng)治療。放射反應(yīng)及并發(fā)癥腎孟輸尿管癌的放射治療不良反應(yīng)及并發(fā)癥與其他腹部盆腔腫瘤的放療相似。不良反應(yīng)包括患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹部不適及陣發(fā)性痙攣。右側(cè)尿路腫瘤患者放療可能導(dǎo)致肝損傷。哥本哈根癌癥治療中心曾報(bào)道一組27例腎孟輸尿管癌放療結(jié)果:3例發(fā)生肝損傷而出現(xiàn)生化異常,3例出現(xiàn)十二指腸及小腸炎,6例出現(xiàn)十二指腸及小腸出血。9例腸道并發(fā)癥患者中4例通過(guò)外科手術(shù)處理恢復(fù),而5例死于相關(guān)并發(fā)癥。本組病例采用每天2.5Gy大分割治療，總量50Gy。上尿路腫瘤的放療并發(fā)癥發(fā)生率與放射總量、分割劑量和放射技術(shù)有關(guān)。CT輔助三維治療計(jì)劃可以使上尿路腫瘤放療的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。Stein報(bào)道一組56例接受術(shù)后放療的病例,照射總量46Gy,僅3例(5%)出現(xiàn)明顯的放射毒性反應(yīng),而這3例病例還是在應(yīng)用CT輔助治療前的病例中發(fā)生。另一組應(yīng)用CT輔助治療的12例患者，照射總量45Gy,而無(wú)1例發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。問(wèn)題與展望腎孟和輸尿管癌是泌尿系統(tǒng)的少見腫瘤，治療以根治性半尿路切除為主要手段,術(shù)后輔助放療對(duì)局部控制率和生存率的提高已為越來(lái)越多的人所認(rèn)識(shí),但由于樣本量的限制，對(duì)術(shù)后放療療效的認(rèn)識(shí)尚未一致。另外腎孟輸尿管癌的術(shù)后放療的范圍大,如何更有效避免周圍正常組織的急性損傷和放射并發(fā)癥的發(fā)生，是我們目前應(yīng)該重視的問(wèn)題。通過(guò)合理設(shè)計(jì)放療靶區(qū)及CT輔助治療技術(shù),可有效解決上述問(wèn)題。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，相信放療是腎孟輸尿管癌的有效、合理的治療手段。2023年08月04日147
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管癌屬于排尿管道腫瘤，制定輸尿管癌治療方案需要結(jié)合患者腫瘤范圍、惡性程度、患者的身體狀況、醫(yī)院的設(shè)備及主治醫(yī)生擅長(zhǎng)。沒(méi)有轉(zhuǎn)移的局限性腫瘤首先考慮手術(shù)切除腫瘤，標(biāo)準(zhǔn)的切除范圍包括腫瘤這一側(cè)的腎臟，屬于大手術(shù)。腫瘤較小、惡性程度低及位于遠(yuǎn)端的輸尿管癌也可以選擇局部切除腫瘤。方法多采用微創(chuàng)手術(shù)，常用的有腹腔鏡，還可以選擇輸尿管鏡行腔內(nèi)切除腫瘤，有些情況下，也可以選擇傳統(tǒng)的開刀手術(shù)。如腫瘤已全身轉(zhuǎn)移，通常選擇化療，可以結(jié)合免疫治療，如免疫檢查點(diǎn)抑制劑。還可以選擇抗體偶聯(lián)藥物等等。2023年05月28日716
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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 輸尿管腫瘤最根本的治療方法就是行根治性的腎輸尿管全長(zhǎng)切除手術(shù)，切除的范圍包括患側(cè)的腎臟、全段輸尿管以及輸尿管在膀胱開口周圍的部分膀胱。淋巴結(jié)清掃不做要求。對(duì)于低級(jí)別的低分期的原發(fā)性輸尿管癌，可以行輸尿管鏡電灼或者切除手術(shù)，也可以行輸尿管節(jié)段性的切除，然后再進(jìn)行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱吻合。對(duì)于孤立腎或者雙側(cè)腎臟都有病變的患者，可能采用保守治療，盡可能地保留腎臟的功能。原發(fā)性的輸尿管腫瘤對(duì)化療和放療效果都不好。2023年04月05日87
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管癌是發(fā)生在輸尿管的惡性腫瘤，主要的組織來(lái)源是輸尿管的尿路上皮。輸尿管癌主要是尿路上皮癌。輸尿管是連接腎盂與膀胱的重要“下水管”，位于腹膜后，位置較為隱蔽，平時(shí)存在感較低。這也導(dǎo)致輸尿管癌的起病較為隱匿，常常漏診。一、輸尿管癌發(fā)病率低，起病隱匿輸尿管癌的發(fā)病率大約是1.5/10萬(wàn)，大約占尿路上皮腫瘤的1%～5%，遠(yuǎn)低于膀胱癌的發(fā)病率。但是在過(guò)去的20年中我國(guó)輸尿管癌的發(fā)病率是一年比一年提高的，這提醒我們對(duì)輸尿管癌要引起重視。輸尿管癌的患病年齡主要在50歲～70歲，40歲以前發(fā)病較少見；患者的男女比約為3:1，多見于輸尿管下段。原發(fā)性輸尿管癌與結(jié)石、長(zhǎng)期梗阻、炎癥等刺激因素有關(guān)，吸煙及接觸苯類化學(xué)物質(zhì)也是該疾病的危險(xiǎn)因素。原發(fā)性輸尿管癌常缺乏特異性臨床癥狀，最常見癥狀是血尿，這種血尿具有“間歇性”和“無(wú)痛性”的特點(diǎn)，因此，輸尿管癌定性診斷困難。很多患者發(fā)現(xiàn)血尿，首先會(huì)以為是尿路感染，或膀胱出了問(wèn)題，去醫(yī)院就診檢查了膀胱超聲等，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后便放松了警惕，這也導(dǎo)致了輸尿管癌容易漏診。另外，輸尿管癌容易穿透輸尿管肌層，其惡性程度高于膀胱癌，易發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致輸尿管癌預(yù)后較膀胱癌差。所以如果在生活中發(fā)現(xiàn)“間歇性”和“無(wú)痛性”肉眼血尿，一定要到醫(yī)院進(jìn)行檢查，并且需要完整地檢查泌尿系統(tǒng)，即包括腎、輸尿管和膀胱。二、系統(tǒng)檢查很重要——影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病理檢查臨床上確診輸尿管癌的過(guò)程較為復(fù)雜，需結(jié)合常規(guī)化驗(yàn)、影像學(xué)檢查、尿細(xì)胞學(xué)檢查和病理檢查。常規(guī)化驗(yàn)除了常規(guī)的血液檢查外，主要是尿常規(guī)；影像學(xué)檢查包括超聲檢查、CT檢查、核磁檢查等，影像學(xué)檢查若發(fā)現(xiàn)輸尿管占位，伴/不伴上段輸尿管擴(kuò)張及積水，則高度提示輸尿管惡性腫瘤；尿細(xì)胞學(xué)檢查是診斷輸尿管癌非常重要的檢查，其尿液留取方便，但不是每家醫(yī)院都有專業(yè)的病理科醫(yī)生能夠出具報(bào)告，另外尿細(xì)胞學(xué)檢查特異性度高，但靈敏性低，也就是假陰性率偏高；病理檢查為確診輸尿管癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要有創(chuàng)手術(shù)才能取得活檢，醫(yī)生可以在輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡下進(jìn)入輸尿管內(nèi)尋找病灶，發(fā)現(xiàn)病灶后可以收集病變標(biāo)本送到病理科進(jìn)行病理檢查。目前臨床上診斷輸尿管癌需要綜合上述檢查，并不完全依賴病理檢查報(bào)告，若影像學(xué)明確提示輸尿管占位且尿脫落細(xì)胞見異性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞，或內(nèi)鏡檢查看到輸尿管內(nèi)新生物，均高度提示輸尿管惡性腫瘤。三、無(wú)需“翻來(lái)覆去”，“一體位”微創(chuàng)治療輸尿管癌除了腎功能不全、年老體弱、基礎(chǔ)疾病多、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)等的患者，腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術(shù)（半尿路切除術(shù)）目前仍是輸尿管癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但傳統(tǒng)手術(shù)方法中，患者術(shù)中需先后采取多體位，如先側(cè)臥位后平臥位等，這樣不僅手術(shù)切口多、創(chuàng)傷較大大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于患者微創(chuàng)的需求，葉定偉教授團(tuán)隊(duì)?wèi){借豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以及多年對(duì)上尿路尿路上皮癌的診療經(jīng)驗(yàn)，在保證瘤控的基礎(chǔ)上，選擇合適的患者，采用“一體位”腹腔鏡方式行半尿路切除術(shù)。這一方式在術(shù)中無(wú)需改變患者體位，僅需調(diào)整術(shù)者占位及顯示器位置，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)野污染機(jī)會(huì)，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境干擾少，患者創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)也快。2022年10月31日571
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