死胎

妊娠 20 周以后，胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎，表現(xiàn)為無(wú)胎動(dòng)（正常妊娠 18-20 周產(chǎn)婦會(huì)初感胎動(dòng)）、子宮停止增長(zhǎng)、胎心消失、無(wú)臍動(dòng)脈搏動(dòng)等。

基本病因

大部分死胎發(fā)生的原因主要包括母親因素、胎兒因素、胎盤及臍帶因素，但仍至少有 1/4 的病例無(wú)法明確病因：

• 胎盤及臍帶因素：胎盤早剝、前置胎盤、血管前置、臍帶打結(jié)等，導(dǎo)致胎盤供氧不足，使得胎兒缺氧死亡。
• 胎兒因素：如胎兒染色體和基因異常、嚴(yán)重畸形、胎兒生長(zhǎng)受限、雙胎輸血綜合征等。
• 母親因素：孕婦妊娠期間出現(xiàn)嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、心血管疾病等。

危險(xiǎn)因素

• 家族因素：孕婦有凝血相關(guān)的個(gè)人或家族病史，如肺栓塞、血栓形成、血栓性靜脈炎等。

• 個(gè)人因素：
  孕婦超重和肥胖。

  具有酗酒或吸毒史。

  既往曾有死胎病史。

  孕期嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。

  孕婦年齡在 18 歲以下或 35 歲以上等。

• 環(huán)境因素：
  孕期接觸有毒化學(xué)物質(zhì)、輻射等，如暴露于高濃度殺蟲(chóng)劑或一氧化碳的環(huán)境中。

  孕婦腹部外傷或孕期曾有嚴(yán)重?zé)齻取?/p>

• 藥物因素：孕婦服用藥物會(huì)增加胎兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

胎兒死亡前孕婦通常沒(méi)有征兆，也可能出現(xiàn)胎動(dòng)減少、減弱等異常，死亡后孕婦可自覺(jué)胎動(dòng)消失、乳房退縮、體重不增或減輕，腹部不再增大，有不適感、陰道可見(jiàn)血性或水樣分泌物等情況。

典型癥狀

• 胎心、胎動(dòng)消失，子宮不再繼續(xù)增大，體重下降，孕婦乳房脹感消失。
• 腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮高腹圍和停經(jīng)月份不相符，無(wú)胎動(dòng)和胎心。
• 胎兒死亡后，約 80% 在 2~3 周內(nèi)自然娩出，若胎兒死亡后 3 周仍未排出容易引起彌散性血管內(nèi)凝血。胎死宮內(nèi) 4 周以上，彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生機(jī)會(huì)增多，可引起分娩時(shí)的嚴(yán)重出血。

并發(fā)癥

死胎若在宮內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間未排出，則會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血，在分娩前后有出血傾向，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致大出血，甚至危及生命，所以應(yīng)盡早診斷，及時(shí)處理。

• 備孕時(shí)適量鍛煉身體、健康飲食，建議進(jìn)行孕前檢查，懷孕前至少提前一到兩個(gè)月服用葉酸。
• 妊娠前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的孕前評(píng)估，既往娩出過(guò)死胎的女性，應(yīng)盡早去醫(yī)院，和醫(yī)生一起評(píng)估死胎病因以及再次妊娠死胎的風(fēng)險(xiǎn)。
• 如有其他基礎(chǔ)疾病，應(yīng)孕前控制疾病，及早減少高危因素。
• 戒煙戒酒，并停止接觸或暴露于有毒有害物質(zhì)。
• 肥胖者應(yīng)嚴(yán)格管理體重，保持相對(duì)穩(wěn)定。
• 有家族遺傳病史者，需進(jìn)行遺傳咨詢。
• 高危孕婦自身應(yīng)加強(qiáng)孕期管理，以及孕期自我監(jiān)測(cè)技能的學(xué)習(xí)。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、胎心監(jiān)護(hù)及 B 超進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 臨床表現(xiàn)：自覺(jué)胎動(dòng)消失、子宮不再繼續(xù)增大，子宮大小與停經(jīng)月份不相符，乳房脹感消失。
• B 超：為死胎的確診方法，顯示胎心、胎動(dòng)消失。

死胎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)。引產(chǎn)方法應(yīng)綜合判定，原則上盡量經(jīng)陰道分娩，剖宮產(chǎn)僅在特殊情況下使用。無(wú)論胎兒死亡時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)積極處理。產(chǎn)后做好相關(guān)檢查，建議尸體解剖、病理檢查及染色體檢查，尋找死胎原因，做好產(chǎn)后咨詢，為后續(xù)妊娠提供指導(dǎo)。

對(duì)癥治療

一般需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行不同的引產(chǎn)方式：

• 根據(jù)孕周大小、子宮有無(wú)瘢痕選擇引產(chǎn)方法，包括羊膜腔內(nèi)注射藥物、縮宮素、米非司酮配伍米索前列醇、水囊引產(chǎn)等。
• 胎兒死亡不久，可采用羊膜腔內(nèi)注射藥物或前列腺素引產(chǎn)，醫(yī)生在術(shù)前會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)引發(fā)產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染的疾病，及時(shí)給予處理。
• 胎兒死亡超過(guò) 4 周，常規(guī)檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，若凝血功能不足，應(yīng)給予肝素治療，然后再行引產(chǎn)，術(shù)前備血，以防止產(chǎn)后出血和感染。
• 對(duì)子癇、子宮破裂和胎盤早剝等危重孕婦，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，則需剖宮取胎。

• 定期產(chǎn)前檢查，學(xué)會(huì)自測(cè)胎動(dòng)。有高危因素者（如高齡、肥胖、發(fā)生感染等情況）加強(qiáng)產(chǎn)檢次數(shù)。

  胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法：每天早、中、晚各數(shù) 1 小時(shí)的胎動(dòng)，3 次相加乘 4 即為 12 小時(shí)的胎動(dòng)計(jì)數(shù)。

  正常胎動(dòng)約 3~5 次/小時(shí)，12 小時(shí)胎動(dòng)應(yīng)大于 30 次，如 12 小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)計(jì)數(shù)少于 10 次，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，要及時(shí)就醫(yī)。

• 死胎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)。

• 保證營(yíng)養(yǎng)，多吃水果蔬菜，保持大便通暢。少食多餐，忌生冷、寒涼、辛辣刺激等食物。

• 規(guī)律作息，戒煙，戒酒，盡量減少飲用濃茶、咖啡等含有高濃度咖啡因成分的飲品。

• 條件允許時(shí)建議適量運(yùn)動(dòng)，能分散產(chǎn)婦注意力，使心情愉悅。

死胎一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需要及時(shí)采取相應(yīng)措施盡早引產(chǎn)，否則可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及產(chǎn)婦生命。

此外，對(duì)于多胎妊娠，其中一胎死亡，存活的胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)也增加。如果該存活胎兒在孕 28 周后娩出，產(chǎn)前用類固醇激素，產(chǎn)后應(yīng)用肺表面活性劑，新生兒預(yù)后較好。若孕周不足 28 周就娩出，則新生兒預(yù)后較差。