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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 門診一位孕婦早孕，詢問病史曾經(jīng)發(fā)生過死胎，而且是在我院診斷的，但是到外院引產(chǎn)，引產(chǎn)后大夫告訴她是臍帶扭轉(zhuǎn)，現(xiàn)在大家普遍認(rèn)為，無論是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，還是死胎都可能有多個原因?qū)е?。下面科普一下死胎的病因。死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，在美國大概每160次妊娠就會有1次是死胎，中國的平均數(shù)據(jù)會更高一些（1-4%）。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，就可以主動去避免這些因素，做好預(yù)防，防止死胎的發(fā)生，導(dǎo)致死胎的原因有：1.1感染包括細(xì)菌、病毒、弓形蟲和梅毒等。1.2母親的病因常見的有高血壓疾病、糖尿病、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、遺傳性易栓癥等，另外母兒血型不合、血小板同種異體免疫和早產(chǎn)等均可導(dǎo)致死胎。慢性腎病如腎病綜合征、肝病如妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等發(fā)病率較低，但是也可導(dǎo)致死胎。1.3胎盤和臍帶異常胎盤異常(包括胎盤血管前置和胎盤早剝)、臍帶異常(包括帆狀植入臍帶、臍帶脫垂、臍帶閉塞、單臍動脈、臍帶纏繞)和多胎妊娠胎盤異常(包括雙胎輸血綜合征和雙胎逆轉(zhuǎn)動脈灌注等)。1.4胎兒疾病包括細(xì)胞遺傳學(xué)異常如Turners綜合征、21三體綜合征、18三體綜合征和13三體綜合征，以及羊膜帶綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等。另外，導(dǎo)致死胎的危險因素還包括高齡、肥胖、吸煙、既往死胎史和無規(guī)范產(chǎn)檢。???既往不明原因的死胎經(jīng)過詳細(xì)檢查，免疫紊亂和易栓癥的可能更大。在分析病情后做了相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性，進(jìn)一步詢問有口干和眼干的癥狀。于是給予了相應(yīng)的治療，期待未來的良好結(jié)局2023年03月26日
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，國內(nèi)的平均數(shù)據(jù)是1%-4%間。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，可以主動去避免這些因素，防止死胎的發(fā)生。發(fā)生死胎，需要及時檢查、搞清楚病因，以便在下次懷孕時提前做好準(zhǔn)備。有些死胎是概率問題，但也有很多死胎是系統(tǒng)問題。據(jù)統(tǒng)計曾經(jīng)發(fā)生過死胎的孕婦，以后懷孕再發(fā)生死胎的概率會升高，次數(shù)越多風(fēng)險越高。所以做胚胎和父母的全面檢查，對于下次懷孕不再死胎、生個健康寶寶有幫助。二、產(chǎn)科因素死胎的風(fēng)險因素很多，與早孕期流產(chǎn)（10周內(nèi)）主要因為遺傳原因（染色體異常）所引起的不同，20w以后的死胎死產(chǎn)中，遺傳的比例要低一些（但依然>10%），產(chǎn)科方面的原因占了較大比例。風(fēng)險因素包括孕婦初次生育、高齡、肥胖、既往糖尿病、慢性高血壓、吸煙、飲酒、輔助生殖、多胎妊娠、胎兒為男性、既往流產(chǎn)死胎病史，以及未婚等都有影響。傳統(tǒng)知識認(rèn)為，初次生育風(fēng)險大、抽煙、喝酒對胚胎好，這都符合實際情況。不過故老相傳的孕婦要多吃猛吃的情況，已經(jīng)不那么合適了，肥胖、糖尿病、高血壓都是導(dǎo)致死胎的不利因素。至于雙胞胎、生男孩這種傳統(tǒng)上比較受歡迎的情況，是有代價的，需要引起注意。另外，很多孕婦的疾病、還有孕期合并癥等都很可能影響懷孕的狀態(tài)，導(dǎo)致死胎；所以及時、全面的孕期檢查是非常必要。容易引起死胎的疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎疾病、甲狀腺疾病、妊娠膽汁淤積及抗磷脂綜合征(APS，一種與死產(chǎn)相關(guān)的獲得性血栓形成傾向)疾病等，都是要產(chǎn)科醫(yī)生去搞清楚原因及時干預(yù)的。二、染色體和遺傳異常染色體核型異常在死胎中大約占6%-13%。如果胎兒有結(jié)構(gòu)異常或生長受限時，染色體異常率可以升高到20%。死胎中，實際發(fā)生染色體異常的比例會高得多。因為發(fā)生死胎以后，至少一半以上的染色體培養(yǎng)會失敗，所以提前進(jìn)行穿刺產(chǎn)前診斷，或者取死胎組織檢測或進(jìn)行基因分析，可以明顯提高檢出率?；蛐酒–MA）對于所有死產(chǎn)，診斷率比染色體檢查增加不止一倍，達(dá)到41.9%，如果有胎兒畸形的話，則能增加到53.8%。如果再加上基因測序的話，這個數(shù)字還高；不過WES檢測和分析難度大，所以基因芯片依然是死胎的首選檢測方案。假如遇到骨骼發(fā)育不良或懷疑存在單基因病時，需優(yōu)先考慮WES檢查。另外限制性胎盤嵌合（胎兒染色體正常，胎盤中一部分細(xì)胞異常）也與死產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)，但平常關(guān)注比較少，做起來麻煩一些，要查清死胎原因的話，建議不要遺漏。三、胎兒生長受限（FGR）胎兒體重越低，死胎風(fēng)險越大；<10個百分位時，死胎累積風(fēng)險約為1.5%；低于5個百分位時，風(fēng)險增加至2.5%；如果更低風(fēng)險更大。胎兒生長受限與一些胎兒非整倍體、胎兒感染、母親吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、肥胖和糖尿病有關(guān)。四、胎盤早剝在5%-10%的死胎，是因為胎盤早剝引起的，如果早產(chǎn)發(fā)生早剝或涉及較大的胎盤表面積，更容易造成死胎。如果有出血等情況，要引起重視。五、臍帶不良事件臍帶異常約占死產(chǎn)的10%，發(fā)生原因包括血管前置、臍帶套圈、卡壓、閉塞和胎兒缺氧、脫垂或血栓狹窄等。評價時需謹(jǐn)慎，單獨的臍帶繞頸，通常是主要原因。六、感染在發(fā)達(dá)國家，感染與大約10%-20%的死產(chǎn)有關(guān)，我國家則更高。傳染性疾病可以通過多個方式導(dǎo)致死產(chǎn)，包括直接感染胎兒、感染胎盤導(dǎo)致胎盤功能障礙、孕產(chǎn)婦嚴(yán)重身體疾病影響妊娠或刺激母胎導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)等。引起胎盤、胎兒感染的病原體，通常來自于陰道、腸道，也可能是血源性傳播的病原體。病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒和寨卡病毒。孕婦血清免疫指標(biāo)（TORCH）與胎兒胎盤感染的相關(guān)性不大；一些胎兒嚴(yán)重感染的病例，IgM也不高，檢測意義不大。七、死產(chǎn)后再次妊娠的孕期管理（一）孕前或初次產(chǎn)檢1.詳細(xì)的醫(yī)療和產(chǎn)科病史。2.先前死產(chǎn)的評估和檢查結(jié)果。3.確定復(fù)發(fā)風(fēng)險。4.戒煙。5.肥胖女性的體重減輕（僅限孕前）。6.如果有家庭遺傳病，則進(jìn)行遺傳咨詢。7.糖尿病篩查。8.獲得性血栓形成傾向測試：狼瘡抗凝物以及抗心磷脂和β2-糖蛋白抗體的IgG和IgM。（二）針對性處理及安慰1.孕前三個月超聲檢查；早唐篩查、NT或NIPT（無創(chuàng)DNA）；針對性治療及安慰。2.孕中期?超聲檢查；中唐篩查或AFP（甲胎蛋白）；針對性處理及安慰。3.晚孕期?28周后胎兒生長受限的超聲篩查；產(chǎn)前胎兒監(jiān)測始于妊娠32周或比之前的死產(chǎn)早1-2周；針對性處理及安慰。4.分娩?計劃在妊娠39+0/7周或根據(jù)其他母體或胎兒合并癥情況進(jìn)行分娩。在患者嚴(yán)重焦慮的情況下，如果傾向于進(jìn)行早產(chǎn)（37+0/7周至38+6/7周），以防止死胎復(fù)發(fā)。根據(jù)章博講遺傳資料編輯2022年07月21日195
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張向南醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 婦科 1.首先了解死胎的高危因素 1.1母體因素 1.1.1 母體背景因素 母體的背景因素，如年齡、受孕方式、產(chǎn)次、不良生活習(xí)慣等都是死胎的危險因素。其中母體生育年齡小于15歲或大于35歲為死胎的獨立危險因素，即使在控制了高血壓、糖尿病、前置胎盤和多胎妊娠等其他高危因素后，母體高齡仍然是死產(chǎn)的獨立危險因素［3-5］。體外受精（in vitro fertilization，IVF）受孕也與死產(chǎn)風(fēng)險增加（2～3倍）有關(guān)［6-8］。除年齡及受孕方式外，初產(chǎn)婦、產(chǎn)次≥3次、經(jīng)濟(jì)水平低、吸煙及藥物濫用等也是死胎的高危因素［9-10］。 1.1.2 既往死胎史或其他不良妊娠史 與未發(fā)生過死胎的孕婦相比，既往有死胎史的孕婦，再次妊娠時死胎的發(fā)生風(fēng)險增加（OR=4.83，95%CI 3.77～6.18）［11］。既往有早產(chǎn)、胎兒生長受限或子癇前期等不良妊娠史的孕婦，再次妊娠時死胎的風(fēng)險增加［12］，如有小于胎齡兒（SGA）生育史，尤其是分娩孕周小于32周時，再次妊娠死胎的發(fā)生風(fēng)險明顯增加（OR=8.0，95%CI 4.7～13.7）［13］。 1.1.3 母體慢性合并癥或妊娠并發(fā)癥 高血壓和糖尿病是2種最常見的妊娠合并癥［14-15］。妊娠合并孕前糖尿病時死胎風(fēng)險增加2倍，糖尿病孕婦發(fā)生死胎的機(jī)制主要為胎兒高血糖及高胰島素血癥引起的缺氧和酸中毒，以及母體血管病變導(dǎo)致的胎盤灌注不良。妊娠合并慢性高血壓時，圍產(chǎn)兒死亡率增加2～4倍，主要與早產(chǎn)及胎兒生長受限相關(guān)。除此之外，抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、腎臟疾病、未控制的甲狀腺疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥都與死胎有關(guān)。 1.1.4 肥胖（BMI＞30） 肥胖是死胎的獨立危險因素之一。在肥胖婦女中，隨著母體BMI或孕周的增加，死胎風(fēng)險逐漸增加［16-17］。 1.2 胎兒因素 1.2.1 多胎妊娠 雙胎妊娠死胎的發(fā)生率是單胎妊娠的2.5倍，分別為1.407%和0.565%［18］，且隨著孕周的增大而逐漸增加，尤其是在單絨毛膜雙胎中。三胎及三胎以上妊娠中死胎的發(fā)生率更高（3.1%）［19］。多胎妊娠中死胎發(fā)生風(fēng)險增高與胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)異常以及單絨毛膜多胎特有的雙胎輸血綜合征等特殊并發(fā)癥相關(guān)［18，20］。 1.2.2 胎兒性別 有研究對3000多萬名新生兒的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)死胎在男性和女性胎兒中的發(fā)生率分別為0.623%和0.574%（RR=1.10，95%CI 1.07～1.13）［21］。男性胎兒是死胎的危險因素之一，但其機(jī)制目前尚不明確。 1.2.3 過期妊娠 與足月妊娠相比，當(dāng)孕周≥42周時死胎風(fēng)險增加2倍，孕周≥43周時死胎風(fēng)險增加4倍，孕周≥44周時死胎風(fēng)險增加5～7倍［22］。 2死胎的預(yù)測模型 2.1 母體病史篩查 與死胎相關(guān)的母體病史包括孕婦年齡、BMI、種族、受孕方式、吸煙、既往死胎史、母體慢性合并癥如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂綜合征（APS）、糖尿病等。2016年Yerlikaya等［23］通過前瞻性隊列收集了113 415例單胎妊娠孕婦，其中孕24周后的死胎396例、活產(chǎn)113 019例，采用孕婦體重、人種、輔助生殖技術(shù)與否、吸煙、既往死胎史、母體合并癥包括SLE、APS和糖尿病等建立死胎預(yù)測模型，當(dāng)假陽性率（false positive rate，F(xiàn)PR）為10%時，對孕24周后死胎的檢出率為29%，曲線下面積（areas under curve，AUC）為0.642；預(yù)測孕32周前胎盤功能受損所致的死胎，其檢出率（靈敏度）相對更高，為38%。Trudell等［24］應(yīng)用母體年齡、種族、初產(chǎn)婦、BMI、吸煙、慢性高血壓、孕前糖尿病等病史建立了≥32周死胎的預(yù)測模型。Payne等［25］對并發(fā)妊娠期高血壓的人群應(yīng)用母體年齡、妊娠期高血壓疾病的體征數(shù)目、蛋白尿是否陽性建立死胎預(yù)測模型，靈敏度為48.6%，特異度為86.6%。 2.2 超聲指標(biāo)篩查 用于預(yù)測死胎的超聲指標(biāo)包括孕婦子宮動脈搏動指數(shù)（UtA-PI），子宮動脈切跡，胎兒靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)（DV-PI），胎兒生長評估（EFW）、腦/胎盤比（CPR）等。Khalil等［26］應(yīng)用孕26周后的超聲指標(biāo)（包括CPR、UtA-PI、EFW）建立死胎預(yù)測模型，其靈敏度和特異度分別為66.7%和92.1%（AUC為0.88）。 2.3 聯(lián)合篩查 2.3.1 母體病史聯(lián)合超聲指標(biāo) 母體病史聯(lián)合孕11～13周的UtA-PI及DV-PI預(yù)測24周后胎盤因素導(dǎo)致的死胎時，靈敏度48%（FPR為10%）［27］。當(dāng)母體病史結(jié)合孕19～24周的超聲胎兒生長、UtA-PI時，對32周前胎盤因素所致死胎的檢出率可高達(dá)88%（FPR為10%）［28］，母體病史聯(lián)合孕22～24周超聲UtA-PI、子宮動脈切跡預(yù)測死胎時，對32周前死胎的靈敏度54%，特異度95%（AUC為0.89）［29］，但該模型對32周后死胎的預(yù)測價值并不高。? 2.3.2 母體病史、超聲指標(biāo)聯(lián)合血清生化因子 有研究將早孕期母血妊娠相關(guān)蛋白A（PAPP-A）或中孕期母血胎盤生長因子（PlGF），聯(lián)合母體病史及超聲多普勒血流用于死胎的預(yù)測模型中。Akolekar等［30］采用母體病史、早孕期（11～13+6周）頸項透明層（NT）及DV-PI聯(lián)合PAPP-A建立死胎的預(yù)測模型，當(dāng)FPR為10%時，該模型對孕24周后死胎的檢出率為35%（AUC為0.676）。早孕期（11～13+6周）母體病史、超聲DV-PI和UtA-PI聯(lián)合PAPP-A時，對死胎預(yù)測價值更高，尤其是孕32周前胎盤受損所致的死胎，F(xiàn)PR為10%時，靈敏度為64%（AUC為0.870）［31］。早孕期（11～13+6周）母體病史、超聲DV-PI、UtA-PI聯(lián)合PlGF，對預(yù)測32周前胎盤因素所致死胎的靈敏度可達(dá)71%（FPR為10%），AUC為0.900［27］。應(yīng)用中孕期（19～24周）母體病史、胎兒生長評估（超聲測量下胎兒頭圍及腹圍的Z值）、UtA-PI聯(lián)合PlGF預(yù)測胎盤因素所致死胎時，其對孕32周前死胎的預(yù)測價值顯著高于孕37周后，靈敏度分別為97%和61%（FPR為10%）［32］。 3死胎高危人群的管理 3.1 對可控風(fēng)險因素的管理 肥胖婦女孕前減重、戒煙、戒酒、避免暴露于有毒有害物質(zhì)等［33］，可降低死胎的發(fā)生率。 3.2 對母體內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥的管理 對糖尿病、高血壓、抗磷脂綜合征等母體疾病的恰當(dāng)管理，可減少死胎的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。孕期可通過藥物嘗試改善胎盤功能及炎性反應(yīng)。對于有子癇前期高危因素的孕婦，可使用小劑量阿司匹林以降低死胎的發(fā)生風(fēng)險。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)孕16周前每日服用阿司匹林劑量≥100mg，可降低圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險（RR 0.47，95%CI 0.25～0.88）［34］，可能受益于阿司匹林對早期胎盤發(fā)育和功能的影響。但這些研究并不是針對阿司匹林是否能夠降低死胎風(fēng)險這一問題而設(shè)立，因此，對于不存在子癇前期高危因素的孕婦，并不常規(guī)推薦使用阿司匹林來預(yù)防死胎［35］，該藥物在死胎預(yù)防中的有效性仍需要進(jìn)一步研究證實。 3.3 孕期監(jiān)測 產(chǎn)前監(jiān)測的目的是降低死胎的發(fā)生風(fēng)險。對死胎高危人群的產(chǎn)前監(jiān)測包括胎動計數(shù)，無應(yīng)激試驗（NST）以及生物物理評分、羊水量、多普勒血流超聲評估。 胎動計數(shù)是孕婦評估胎兒宮內(nèi)狀況最簡單有效的方法，胎動頻率的改變有助于識別發(fā)生死胎的高危人群，有研究對孕28周后的死胎組（291例）和妊娠匹配對照組（733例）在發(fā)生死胎前2周的胎動進(jìn)行分析，胎動減少與死胎風(fēng)險增加相關(guān)（aOR=4.51，95%CI 2.38～8.55）［36］。NST反應(yīng)型對1周內(nèi)發(fā)生死胎的陰性預(yù)測值為99.8%～100%［37］。BPP正常時1周內(nèi)發(fā)生死胎的風(fēng)險為0.8/1000［38］；改良版BPP的假陰性率極低，NST有反應(yīng)型且最大羊水池深度≥2cm時為正常，可作為胎兒酸堿狀態(tài)的短期指標(biāo)［39］。由于NST及BPP有著較高的假陽性率，需綜合評估孕周、母體或胎兒疾病的嚴(yán)重程度等因素后決定進(jìn)一步的處治方案。 超聲多普勒血流在胎盤功能不良介導(dǎo)的FGR的評估中具有重要作用，其中臍動脈血流評估最為常用，在產(chǎn)前評估中增加臍動脈多普勒測量，可使圍產(chǎn)兒死亡率下降29%［40-41］。除臍動脈外，胎兒大腦中動脈及靜脈導(dǎo)管多普勒血流也對預(yù)測胎盤功能不全導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒死亡具有一定價值［42-43］。在臨床工作中，如臍動脈血流阻力增高，甚至出現(xiàn)舒張末期血流缺失或反向，則建議轉(zhuǎn)診至有FGR監(jiān)護(hù)和診治經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)一步評估。 3.4 適時分娩 死胎的風(fēng)險在妊娠后期逐漸增加。有研究表明（系統(tǒng)綜述包含了13項研究，1500萬例妊娠，超過17 800例死胎），在嚴(yán)格定義的低風(fēng)險單胎妊娠中，孕37周時死胎發(fā)生率為0.11/1000（95%CI 0.07～0.15），而孕42周時死胎發(fā)生率為3.18/1000（95%CI 1.84～4.35）［44-45］。但與孕39～40+6周分娩的新生兒相比，足月早期（孕37～38+6周）分娩的新生兒病率相對較高，因此，在決定是否計劃性引產(chǎn)以避免足月死胎時，應(yīng)綜合考慮相應(yīng)孕周下繼續(xù)妊娠與終止妊娠的胎兒死亡率、新生兒病率和死亡率等數(shù)據(jù)。 3.5 對既往死胎史孕婦再次妊娠的管理 應(yīng)盡可能明確前次妊娠發(fā)生死胎的原因，如為遺傳學(xué)異常導(dǎo)致的死胎，應(yīng)經(jīng)過正規(guī)的遺傳咨詢以便對下一胎進(jìn)行生育指導(dǎo)。對于子癇前期引起的胎兒死亡再次妊娠時可預(yù)防性給予小劑量阿司匹林。如果前次死胎原因不明且此次妊娠無母胎并發(fā)癥時，應(yīng)避免在39周前終止妊娠［46］；對于存在高危因素的孕婦，在權(quán)衡終止妊娠與繼續(xù)妊娠帶來的胎兒/新生兒風(fēng)險后，個性化制定分娩時機(jī)2022年02月14日463
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺，共同發(fā)布。 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》 2020年10月 第36卷 第10期 作者姓名：喬娟，漆洪波 作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶市胎兒醫(yī)學(xué)中心 基金項目：國家重點研發(fā)計劃“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重點專項（2018YFC1002904） 關(guān)鍵詞：妊娠；死胎；尸檢；遺傳學(xué)檢查；分娩 死胎是最常見的不良妊娠結(jié)局之一，其評估和管理一直都是產(chǎn)科臨床面臨的挑戰(zhàn)。死胎的定義普遍采用美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的標(biāo)準(zhǔn)［1］，即妊娠≥20周或胎兒體重≥350g，胎兒分娩時無呼吸、心跳、臍帶搏動或隨意肌的明確運動等生命跡象。由于嚴(yán)重胎兒畸形或不能存活的胎膜早破而引產(chǎn)的情況不屬于死胎范疇。目前，我國對死胎的定義也采用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布了死胎管理專家共識（Management of Stillbirth）［2］，該共識總結(jié)并更新了死胎的相關(guān)病因和危險因素，重點對死胎的評估和管理提出了15條推薦。 1 死胎的常見病因 ACOG專家共識依據(jù)現(xiàn)有研究列舉了死胎的相關(guān)危險因素（表1），這些母兒狀態(tài)對死胎的發(fā)生均有顯著影響。然而，導(dǎo)致死胎的因素較多，即使經(jīng)過全面的評估，仍然有很大一部分死胎無法明確病因［3］。因此，該共識重點對已知的一些死胎常見病因進(jìn)行了總結(jié)和更新。 1.1 胎兒生長受限 已有眾多研究發(fā)現(xiàn)，胎兒生長受限與死胎風(fēng)險顯著增加有關(guān)。一項美國的大型回顧性隊列研究結(jié)果顯示：若胎兒體重僅低于相同胎齡體重的第10百分位數(shù)，發(fā)生死胎的風(fēng)險為2.63‰；若胎兒體重低于相同胎齡體重的第5百分位數(shù)，則發(fā)生死胎的風(fēng)險為4.39‰；若胎兒體重低于相同胎齡體重的第3百分位數(shù)，則發(fā)生死胎的風(fēng)險可高達(dá)5.8‰［4］。該研究表明胎兒生長受限越嚴(yán)重，發(fā)生死胎的風(fēng)險越高。 1.2 胎盤早剝 約5%～10%的死胎與胎盤早剝有關(guān)［3］。如果死胎發(fā)生前存在胎兒失血的明顯血流動力學(xué)超聲表現(xiàn)，那么除了需要排除胎盤早剝外，還需警惕絨毛膜血管瘤或絨毛膜癌等罕見病因。 1.3 胎兒染色體異常 約6%～13%的死胎存在核型異常，尤其在合并解剖異?；蛏L受限的死胎中，核型異常的比例超過20%［3,5］。與死胎相關(guān)的最常見的染色體異常為21-三體（31%）、X染色體單體（22%）、18-三體（22%）和13-三體（8%）［5］。 1.4 感染 發(fā)達(dá)國家中約10%～20%的死胎與感染有關(guān)，而發(fā)展中國家該比例更高［3］。胎盤和胎兒感染一部分源于B族鏈球菌（group B streptococcus, GBS）或大腸桿菌的上行感染，一部分源于單增李斯特菌或梅毒等病原體的血行傳播。與死胎相關(guān)的病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒和寨卡病毒。但是對弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒的母體血清學(xué)篩查，其有效性尚未經(jīng)證實［6］，不推薦用于死胎的評估。 1.5 臍帶因素 約10%的死胎伴臍帶異常，但臍帶纏繞可發(fā)生于約25%的正常妊娠，所以臍帶異常是否就是死胎的原因需要進(jìn)行嚴(yán)格評估。按照美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所（NICHD）“死胎協(xié)作組”的標(biāo)準(zhǔn)，需要尋找臍帶發(fā)生受壓、梗塞、脫垂或狹窄時伴隨出現(xiàn)的血栓形成或胎兒缺氧的其他證據(jù)［3］。并且研究發(fā)現(xiàn)，臍帶繞頸不論繞頸周數(shù)均與死胎風(fēng)險無關(guān)［3］，因此該共識認(rèn)為單純的臍帶繞頸并不能作為死胎的病因。 2 死胎評估的相關(guān)推薦 推薦1 死胎評估應(yīng)包括胎兒尸檢，胎盤、臍帶和胎膜的大體和組織學(xué)檢查以及遺傳學(xué)檢查（1A）。 推薦2 應(yīng)進(jìn)行死胎尸檢，尸檢是明確死因最重要的診斷方法之一（1A）。 推薦3 應(yīng)及時對死胎進(jìn)行全面檢查，注意胎兒所有異常結(jié)構(gòu)的特征，并測量體重、身長和頭圍（1C）。 推薦4 應(yīng)由經(jīng)驗豐富的病理學(xué)專家進(jìn)行胎盤、臍帶和胎膜的大體和組織學(xué)檢查，這是死胎評估的重要環(huán)節(jié)（1A）。 解讀：所有死胎均應(yīng)按照已發(fā)布的操作規(guī)范［7］進(jìn)行尸檢。如果家屬不同意尸檢，則應(yīng)對死胎進(jìn)行以下評估，包括照相、X線片、超聲、磁共振和組織取樣（血液或皮膚等）。死胎的大體檢查應(yīng)全面細(xì)致，注意胎兒的所有畸形特征，并測量體重、身長和頭圍，若妊娠≤23周則應(yīng)測量足長以核實孕周。所有死胎應(yīng)留取全身照片（未穿衣服），面部、四肢和手掌的正面和側(cè)面照片，以及異常部位的特寫照片。 胎盤、臍帶和胎膜的大體評估可顯示諸如胎盤早剝、臍帶血栓形成、帆狀臍帶插入和前置血管等情況，并且胎盤的評估還可提供有關(guān)感染、遺傳異常和貧血的相關(guān)信息。在多胎妊娠的死胎中，檢查胎盤和胎膜有助于判斷絨毛膜性質(zhì)和識別血管吻合。若考慮臍帶異常為死胎原因時，必須有確鑿的組織學(xué)證據(jù)支持，即至少應(yīng)具有臍帶、絨毛膜板和絨毛干出現(xiàn)血管擴(kuò)張和血栓形成的證據(jù)。 推薦5 如果死胎父母同意，所有死胎均應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)檢查（1A）。 推薦6 對于拒絕侵入性檢查的孕婦，可將分娩后的部分胎盤、臍帶或胎兒內(nèi)部組織進(jìn)行遺傳學(xué)檢查（1B）。 推薦7 與傳統(tǒng)的核型分析相比，死胎評估中采用基因芯片分析能提高遺傳學(xué)異常的檢出率（1A）。 推薦8 一些特殊的遺傳學(xué)評估應(yīng)以臨床病史和檢測到的胎兒異常情況作為指導(dǎo)（1C）。 推薦9 遺傳分析的申請書應(yīng)寫明死胎的相關(guān)病史和體格檢查結(jié)果，以便協(xié)助實驗室人員解釋細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查結(jié)果（最佳實踐）。 解讀：所有死胎均應(yīng)進(jìn)行遺傳分析，尤其對于合并水腫、生長受限、生長不一致、結(jié)構(gòu)異常的死胎，遺傳學(xué)檢查的陽性率較高［8］。遺傳學(xué)檢查的標(biāo)本包括羊水、臍帶插入部位的胎盤組織（包括絨毛膜板）、臍帶或一些低氧狀態(tài)的胎兒內(nèi)部組織（如肋軟骨或髕骨組織），其次是胎兒皮膚。在荷蘭的一項大型研究中發(fā)現(xiàn)，分娩前通過羊膜腔穿刺等侵入性取樣得到的標(biāo)本，細(xì)胞培養(yǎng)成功率遠(yuǎn)高于出生后的胎兒組織取樣（85% vs. 28%）［5］。因此，如未臨近分娩，應(yīng)盡量通過侵入性檢查獲取標(biāo)本。 相比核型分析，基因芯片分析能檢測已死亡的組織，并且除非整倍體異常之外還能檢測拷貝數(shù)變異（較小的缺失和重復(fù)），且檢出率高［9］。對于伴結(jié)構(gòu)異常的死胎，采用基因芯片分析，其遺傳學(xué)診斷可增加到53.8%［8］。該共識認(rèn)為基因芯片分析是目前死胎評估的首選遺傳學(xué)檢查方法。當(dāng)然，全外顯子組測序或全基因組測序可能會逐漸成為死胎評估的另一種方法，但目前尚不是死胎評估的常規(guī)檢查方法。 目前尚未發(fā)現(xiàn)任何單基因缺陷會直接導(dǎo)致死胎［10］，故而有關(guān)單基因缺陷和微缺失的遺傳評估價值有限。并且死胎中約20%合并形態(tài)或骨骼異常，約15%～20%合并嚴(yán)重畸形。因此，共識建議有關(guān)畸形的遺傳學(xué)評估需要結(jié)合臨床病史和已知的胎兒異常情況進(jìn)行綜合分析。 推薦10 遺傳性易栓癥與死胎無關(guān)，不建議將其作為死胎評估的常規(guī)檢測（1C）。 推薦11 應(yīng)詳細(xì)搜集母親病史，以尋找與死胎有關(guān)的信息（最佳實踐）。 推薦12 應(yīng)尊重死胎家屬的情感、文化或宗教背景，給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷（最佳實踐）。 推薦13 尸檢、胎盤檢查、實驗室檢測和細(xì)胞遺傳學(xué)研究的結(jié)果應(yīng)及時通知臨床醫(yī)生和死胎家屬（最佳實踐）。 解讀：死胎評估的內(nèi)容還包括對母親的評估，共識建議應(yīng)搜集母親的完整病史，除產(chǎn)科和臨床相關(guān)的病史外，需要注意搜集接觸史、吸毒史和包括死胎在內(nèi)的三代家族史。母系或父系家族中任何與死胎相關(guān)的信息也應(yīng)記錄并進(jìn)行調(diào)查核實。雖然胎母輸血綜合征很少導(dǎo)致死胎，但若在分娩后進(jìn)行Kleihaur-Betke（KB）試驗很可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，共識建議在發(fā)現(xiàn)死胎后盡早采用KB試驗或流式細(xì)胞學(xué)方法鑒別胎母輸血綜合征。 研究已證實，獲得性易栓癥能增加死胎的發(fā)生風(fēng)險，其中最常見的抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome, APS）也常與死胎相關(guān)，而且研究發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白1抗體水平升高與死胎風(fēng)險增加3～5倍相關(guān)［11］。因此，死胎孕婦一般均要進(jìn)行APS的相關(guān)檢測，尤其當(dāng)死胎伴有胎兒生長受限、重度子癇前期或其他胎盤功能不全的情況時更加推薦這類抗體的檢測。但2018年ACOG指南指出，遺傳性易栓癥與死胎發(fā)生無關(guān)［12］。因此，該共識建議不將遺傳性易栓癥作為死胎評估的常規(guī)內(nèi)容。 近期，NICHD“死胎協(xié)作組”全面評估了512例死胎以比較各種檢查方法對明確死因的價值［13］，發(fā)現(xiàn)最有價值的的檢查方法是胎盤病理學(xué)（64.6%，95%CI 57.9%～72.0%）和胎兒尸檢（42.4%，95%CI 36.9%～48.4%），其次是遺傳學(xué)檢查（11.9%，95%CI 9.1%～15.3%）和抗磷脂抗體檢測（11.1%，95%CI 8.4%～14.4%）。由此，共識認(rèn)為應(yīng)綜合尸檢、胎盤病理學(xué)結(jié)果和臨床情況，進(jìn)而個體化制定死胎評估的具體方案。見表2。 3 死胎分娩管理的相關(guān)推薦 推薦14 應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，結(jié)合醫(yī)院情況，綜合決定死胎的最佳分娩方式（最佳實踐）。 解讀：在死胎的分娩管理中，雖然大多數(shù)患者希望及時分娩，但死胎滯留很少引發(fā)凝血功能障礙，因此死胎的分娩時機(jī)并不特別重要，重要的是分娩方式的選擇。死胎最常選擇引產(chǎn)或?qū)m頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)來終止。對于妊娠中期的死胎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇宮頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)，但這種方式會損傷胎兒，分娩后無法進(jìn)行尸檢和大體觀察。然而，若選擇引產(chǎn)則大多需要在分娩后行清宮術(shù)［14］。此外，死胎的分娩方式尚取決于死胎的孕周、母親的產(chǎn)科病史（如剖宮產(chǎn)史）和母親的意愿。因此，需要權(quán)衡利弊、綜合決定死胎的最佳分娩方式。該專家共識總結(jié)最新研究證據(jù)，建議如下。 米索前列醇：研究發(fā)現(xiàn)，妊娠＜28周的死胎引產(chǎn)，不論宮頸Bishop評分如何，最有效的引產(chǎn)方法均為陰道用米索前列醇［15］，次選方法為靜滴縮宮素。但也有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，不論陰道用或口服用米索前列醇均能在48 h內(nèi)排出死胎［16］。基于目前的有限證據(jù)，共識認(rèn)為妊娠＜28周采用米索前列醇引產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)方法為每3～6 h經(jīng)陰道給藥400～600μg，若＜400μg則會降低療效［17］。妊娠≥28周的死胎引產(chǎn)，則應(yīng)按照產(chǎn)科規(guī)范進(jìn)行。 米非司酮：作為輔助用藥，尤其在妊娠＜20周的死胎引產(chǎn)時，于米索前列醇誘導(dǎo)前24～48 h使用米非司酮（口服200mg或600 mg），比單獨使用米索前列醇更能有效縮短分娩時間［18］。 瘢痕子宮的死胎引產(chǎn)方式：對于瘢痕子宮的死胎引產(chǎn)同樣可選擇引產(chǎn)或者宮頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)。依據(jù)近期研究結(jié)果，共識認(rèn)為妊娠＜24周的瘢痕子宮死胎引產(chǎn)仍然首選陰道用米索前列醇［19］，妊娠24～28周的引產(chǎn)方法雖然有待進(jìn)一步評估，但目前一致認(rèn)為首選仍然為低劑量（200μg）的米索前列醇［20］。妊娠≥28周的瘢痕子宮死胎引產(chǎn)則應(yīng)遵循剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的指南標(biāo)準(zhǔn)，而非選擇米索前列醇。并且研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oley尿管促宮頸成熟引發(fā)子宮破裂的風(fēng)險類似于自然分娩［21］，因此共識認(rèn)為可作為瘢痕子宮死胎引產(chǎn)的一種方法。 剖宮取胎：剖宮取胎需慎重選擇，但對于子宮破裂高風(fēng)險的死胎孕婦，如有傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)史、多次剖宮產(chǎn)史、合并前置胎盤或胎盤早剝等，則需考慮剖宮取胎手術(shù)。 4 死胎后再次妊娠的相關(guān)推薦 推薦15 對于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開始，每周進(jìn)行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測。對于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當(dāng)個體化制定產(chǎn)前監(jiān)測方案（2C）。 解讀：有死胎史的孕婦再發(fā)死胎的風(fēng)險是正常妊娠的2.5倍（95%CI 1.4～4.7）［20］。盡管一般認(rèn)為死胎后再次妊娠有必要盡量減少死胎的危險因素，如糖尿病患者控制血糖，然而Cochrane評價認(rèn)為目前尚無有效的死胎預(yù)防措施［22］。對于有不明原因死胎史的孕婦，目前也尚無足夠證據(jù)能指導(dǎo)其產(chǎn)前監(jiān)測，但對于有特定病因死胎史的孕婦，推薦進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。因此，本共識推薦對于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開始，每周進(jìn)行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測。對于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當(dāng)個體化制定產(chǎn)前監(jiān)測方案。 許多研究表明，胎動減少的孕婦，其圍產(chǎn)期不良結(jié)局的風(fēng)險相應(yīng)增加，但尚無足夠證據(jù)來指導(dǎo)胎動計數(shù)以預(yù)防死胎的發(fā)生［23］。 該專家共識提出了死胎后再次妊娠的孕期管理建議（表3）。關(guān)于分娩時機(jī)，共識認(rèn)為羊膜腔測定胎兒肺成熟度不應(yīng)當(dāng)用于指導(dǎo)分娩時機(jī)，對于死胎后再次妊娠者建議在妊娠39+ 0/7周分娩，或者由其他母兒并發(fā)癥決定分娩時間。如果孕婦希望在早期足月（妊娠37+ 0/7～38+ 6/7周）時分娩，應(yīng)考慮繼續(xù)妊娠雖然存在胎兒丟失的風(fēng)險，但早期終止會使母兒并發(fā)癥隨之增加，因此，需權(quán)衡利弊，綜合評估。2021年03月12日1168
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邢衛(wèi)杰副主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 大家都知道高齡生育對孕媽嗎和胎兒來說很危險，那么，高齡生育的風(fēng)險到底有多大？今天我們來了解一下~ 其實，女性若是超過35周歲，卵巢功能會進(jìn)一步下降，卵巢儲備會急劇減少，雌性激素的水平也開始越來越低，這就意味著卵子的質(zhì)量和數(shù)量也逐漸下降。44歲以后即使進(jìn)行試管嬰兒助孕，成功率也幾乎是“0”了，到了45周歲以后無論是自然生育還是試管嬰兒，懷孕的可能性都微乎其微了。 若是高齡冒險懷孕，可能會流產(chǎn)、胎盤前置，可能會得高血壓、糖尿病以及孕晚期死亡…… 讓我們來看一張數(shù)據(jù)~ ≥35歲女性各年齡組的流產(chǎn)率 35歲-44歲：40% ＞45歲：60%-65% ≥35歲女性各年齡組的活產(chǎn)率 39歲-42歲：12.7% 42歲-44歲：5.1% 46歲以上：趨近0% 若是加上雙胎妊娠，更是險上加險，雙胎妊娠孕產(chǎn)期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子宮破裂、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)等發(fā)生率明顯增高，對孕產(chǎn)婦生命安全及生活質(zhì)量造成威脅。同時，早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫、及出生缺陷等發(fā)生率顯著高于單胎妊娠。 研究表明，多胎妊娠死胎率比單胎高5倍，新生兒病死率比單胎高7 倍， 出現(xiàn)腦癱率比單胎高4 倍。這樣，可能連一個健康的足月嬰兒都難以存活，即使存活，早產(chǎn)兒各器官及系統(tǒng)發(fā)育也可能落后于單胎妊娠兒。 所以說，雖然現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)，能夠讓晚育的女性獲得孕育的希望，但是生殖專家還是提醒廣大女性想懷孕還是要趁早，女性的最佳生育年齡為25-29歲，因為此時卵巢功能和卵子質(zhì)量都比較好，有利于懷孕。 對于已經(jīng)超過35歲的女性，在懷孕前，最好先到生殖中心進(jìn)行一個全面的評估，特別是嘗試幾次自然受孕都失敗的朋友，更應(yīng)盡早查明原因、及早治療，千萬不要再盲目等待，以免錯過受孕的最好時機(jī)！更多試管問題、不孕問題可在線咨詢~2019年09月18日1937
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2019年02月19日2119
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李家福主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 產(chǎn)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：懷孕五個月后胎兒無胎心，此前每次做產(chǎn)前檢查都正常，顯示沒任何問題雙方的染色體化驗無異常 想請問是什么原因?qū)е碌奶和Ｓ?武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科李家福： 死胎查因,通常用APC法:A (anatomy)代表胎兒尸檢,P (placenta)代表胎盤臍帶送病理檢查結(jié)果,C (clinic informatioms)代表母體臨床診斷及其相關(guān)影響因素等總和.國人敬畏尸體完整,很少能查出胎兒確切死因,除非胎兒體表畸形很明顯或母體病因明確,一目了然者.死胎即使做尸檢,多半由于死胎 嵇留宮內(nèi)時間較長,組織細(xì)胞自溶,也難以確切分析死因. 下次懷孕,除按期產(chǎn)檢外,要提醒醫(yī)生本次有的不良孕產(chǎn)史,并標(biāo)識為高危妊娠,以期引起醫(yī)生更高的重視和作一些針對性檢查和處理,不必氣餒 ! 本次妊娠,有特殊情況嗎?2011年10月15日21170
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