鎖骨骨折

鎖骨骨折不一定必須做手術。鎖骨骨折需不需要手術主要看骨折端有沒有明顯的移位、骨折端是不是粉碎性的、看骨折端有沒有導致周圍的神經血管損傷或者看骨折端有沒有戳破局部皮膚的風險。急診中，鎖骨骨折占4-10%，多數主訴摔倒后肩部著地或直接暴力打擊造成的。2/3骨折發(fā)生在鎖骨中段，2%發(fā)生在胸骨端，余下發(fā)生在肩峰端。既往多使用保守治療，但考慮保守治療的并發(fā)癥和內植物技術的進步，手術治療也逐步增多。但鎖骨骨折了，究竟需不需要手術，需要結合患者的年齡、骨折嚴重情況以及患者的期望值。鎖骨骨折如果發(fā)生在兒童，容易形成青枝骨折，一側皮質仍然保持連接，但局部容易成角畸形，通過手法復位、鎖骨帶固定，鎖骨骨折會在6-8周完全愈合，而不需要采取手術治療。如果是成人的鎖骨骨折，通常為完全性斷裂，而且所有的骨折斷端會出現短縮、移位、成角畸形，保守治療通常無法使鎖骨骨折順利復位，一般需要采取手術治療。通過切開復位鈦板螺釘內固定，恢復骨折端的穩(wěn)定性，最終能夠保證鎖骨骨折順利愈合。這種情況手術治療，可以復位移位的骨折端，恢復鎖骨的完整性，促進骨折的愈合，不然骨折很容易導致畸形愈合，延遲愈合，甚至不愈合的情況。綜上所述，鎖骨骨折是否需要做手術，可以到創(chuàng)傷骨科門診就診，由?？漆t(yī)生為患者進行詳細分析和解答，使患者清楚自身鎖骨骨折的類型、嚴重程度、適宜的治療方法，并盡快接受治療。

鎖骨骨折是臨床常見損傷，其中約80%為鎖骨中段骨折。鎖骨骨折治療方式和手術指征把握存在爭議。成人鎖骨骨折采用保守治療大多會遺留部分畸形。而切開復位內固定，會留下較長疤痕，且易損傷皮神經造成局部皮膚麻木，尤其是女性，影響美觀。傳統(tǒng)治療上往往采用非手術療法治療鎖骨骨折，例如橫“8”字繃帶等，但如果骨折斷端成角嚴重，錯位愈臺很容易出現鎖骨下血管、神經壓迫及損傷，而對于嚴重的粉碎性骨折則往往會導致骨不連或者畸形愈合，預后較差。傳統(tǒng)的非手術療法效果較佳，但這些方法限制了肩關節(jié)的早期活動，且需要患者保持又腰挺胸體位，早期疼痛難以忍受，患者依從性較差，而且容易出現骨折不愈合、臂叢神經受刺激、外形不滿意、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。鋼板內固定方法可以使骨折端達到絕對穩(wěn)定，大大減輕患者疼痛，使患者術后可以早期活動，優(yōu)勢明顯。對于鎖骨骨折，鋼板內固定種很好的治療手段。微創(chuàng)接骨板接骨術（MIPO）、彈性髓內釘等相對微創(chuàng)術式，可以在骨折復位、早期活動和美觀上有較好的平衡。

上一期我們介紹了鎖骨骨折的定義、臨床表現、并發(fā)癥及手術指征。鎖骨骨折術后，很多人因為疼痛或擔心再次受傷，不敢運動；也有患者知道早期康復運動的重要性，但是不知如何運動才是安全有效的。研究表明，制動6小時，肌肉組織內代謝下降，制動72小時后，肌肉量將減少14-17%，此外，制動還會引起氧含量下降，使肌肉疲勞加重。鎖骨骨折術后長時間制動將會導致肩關節(jié)僵硬，甚至可能導致整個上肢功能障礙。因此術后早期安全有效的康復鍛煉非常重要！康復目標消腫鎮(zhèn)痛、保持肌肉容積、維持關節(jié)活動度、預防功能障礙01術后1天體位擺放：患者去枕仰臥于床上，肩胛區(qū)墊枕以使兩肩后伸，同時在患側胸壁側方墊枕，防止患側上肢下垂，保持上臂及肘部與胸部位于平行位（見下圖）。功能鍛煉：肩部制動，可行鄰近關節(jié)功能鍛煉（每個動作重復10次/組，2~3組，每日兩次）。(1)手掌握拳、伸指、分指練習(2)腕關節(jié)掌屈、背伸練習(3)前臂旋前、旋后練習(4)肘關節(jié)屈伸練習02術后2-7天體位擺放：仰臥位(同第一天)；桌旁坐位，患肢前屈擺位（見下圖）。增加動作：每個動作重復10次/組，2-3組，每日兩次。疼痛緩解后進行小幅度鐘擺運動。03術后2-7天術后2周：每個動作重復10次/組，3~4組，每日兩次。(1)肩關節(jié)被動運動：前屈后伸、外展內收。(2)肩關節(jié)助力運動：健側帶動患側、或體操棒輔助。(3)肩關節(jié)內外旋主動運動：屈肘，上臂內收并內外旋運動。(4)肩關節(jié)肌力訓練：前屈后伸、外展內收、內外旋等長收縮（每個動作保持10秒，放松重復10次/組，3~4組，每日兩次）。鎖骨骨折一般術后2周拆線，鎖骨骨折術后中后期需要對骨折愈合情況、肩與上肢功能進行康復評估，再根據康復評估結果制定個體化康復方案，建議至專業(yè)機構進行診治。本期文字及圖片內容參考上海市第六人民醫(yī)院康復醫(yī)學科官方微信平臺。作者：劉坤，錢艷娜。

一、術后0-2周(1)手掌握拳、伸指、分指練習，末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。(2)握拳腕關節(jié)掌屈、背伸練習，末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。(3)上臂緊貼胸壁，前臂旋前、旋后練習，末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天(4)上臂緊貼胸壁固定好，肘關節(jié)屈伸練習，末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天⑸術后第1天，站位時，三角巾懸吊患肢于胸前，在疼痛能忍受的范圍，身體向患側側屈，做肩前后擺動；身體向患側側屈并略向前傾，做肩內外擺動。⑹術后2天起可進行彎腰、懸垂上肢、健側手托患側前臂做順時針或逆時針劃圈的鐘擺練習。術后2-8治療措施1、繼續(xù)第一階段的練習，在可耐受的情況下增大活動范圍2、解除懸吊制動（在手術醫(yī)生的指導下）3、無痛肩關節(jié)被動活動范圍練習①肩關節(jié)外旋角度練習：坐位，雙手握體操棒，雙肘夾緊，肘關節(jié)彎曲到90°，用健側手帶動患側手增加外旋角度，用健側手向患側手推過去，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。②肩關節(jié)內旋角度練習：坐位，將體操棒放在身后，患側手握著下方，健側手握著上方，用健側手帶動患側手往上移動，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。③肩關節(jié)外展角度練習：坐位，患側靠近床面，將患手放在床上，健側手扶著患側肩膀避免過度聳肩，身體側移，手在床面滑動增加外展角度，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。④肩關節(jié)前屈角度練習：坐位，面向床面，將患手放在床上，同時手肘伸直，身體前屈往下壓，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。術后第8~12周治療措施1、柔韌性練習，水平內收（后側關節(jié)囊牽伸）：仰臥位，患側肩前屈、屈肘，用健側手壓患側手肘，直到有明顯牽拉感，避免引起過度疼痛，在末端維持25秒，一天4組。2、肩胛骨控制訓練：雙手撐在床上，手肘伸直，身體向下移動，體重輕微撐在床面，過程中肩胛骨保持穩(wěn)定，不要將背塌下去，每組20次，一天4組。3、體操棒肩上舉活動度練習：站立位，雙手握體操棒，健側手推動患側手上抬，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。4、肘屈90°，自然位下的等長收縮練習：患者站立位屈肘90°，讓受損側手推墻面（外旋），維持20秒，每天8-10次。術后第四階段．后期肌力強化（第12～18周）治療措施1、肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張肌力練習①肩外展訓練：右手伸直中立位，大拇指向上，握住彈力帶，無痛的前提下，肩膀下沉、手臂向上抬至90°，然后慢慢還原至身體側面且手臂不觸碰身體10-20次/組，3組每天。②側臥位肩外旋訓練：側臥于床面，調整枕頭高度，訓練手在上方，上臂貼近體側「墊一個毛巾」，肘關節(jié)屈90°，手握啞鈴，在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從肚子的位置慢慢向身體后方做外旋，然后慢慢收回不碰到身體，10-20次/組，3組每天。③仰臥位肩內旋訓練：平躺于床面，手臂外展70-90°，手臂下方微微墊高，手握啞鈴，在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從頭部向胸前做肩內旋，然后慢慢收回，10-20次/組，3組每天。2、強化肩胛穩(wěn)定性練習：雙手撐在治療球上，手肘伸直，身體傾斜，體重輕微撐在球上，過程中肩胛骨保持穩(wěn)定，不要將背塌下去，維持20秒，一天4組。

（1）術后第2日起可行握拳、伸指、分指、腕屈伸、前臂內外旋等主動練習，幅度盡量大，逐漸增加用力程度。（2）骨折后2周可增加捏小球，抗阻腕屈伸運動及被動或助力的肩外展、旋轉運動等。（3）骨折后3周可增加抗阻的肘屈伸于前臂內外旋轉；仰臥位，頭與雙肘支撐做挺胸練習。（4）骨折愈合解除外固定后，應開展全面練習肩關節(jié)活動練習：站立位上肢向患側屈，做肩前后的擺動?；贾吓e爬肩梯，抗阻牽拉肩、肘屈伸練習。參考視頻：