胎兒宮內發(fā)育遲緩

一、概述葉酸又稱維生素B9，是一種水溶性維生素，最早是從菠菜葉中提取純化的，故命名為葉酸。新鮮水果、蔬菜、肉類食品中富含葉酸。若烹煮時間過長，食物中的葉酸可損失50%～90%。葉酸最重要的功能就是參與造血，增強免疫能力，一旦缺乏葉酸，會發(fā)生嚴重貧血，對孕婦尤其重要，因此葉酸又被稱“造血維生素”。人體內葉酸儲存量為5～20mg。人體內不能合成葉酸，只能從食物中攝取。葉酸主要經尿和糞便排出體外，每日排出量為2～5微克。二、葉酸的作用葉酸是合成核酸所必須的物質，是細胞蛋白質的合成、生長和組織修復所必需的，更是胚胎發(fā)育過程中不可缺少的營養(yǎng)素。1.預防神經管缺陷（神經管畸形），包括脊柱裂和無腦兒等嚴重的出生缺陷。神經管缺陷是中國常見的新生兒先天畸形。2.降低其他類型的出生缺陷的風險，比如唇裂、顎裂和某些類型的心缺陷。3.預防孕婦貧血，孕婦需要葉酸生成正常的紅細胞。4.對DNA和細胞的基本結構都非常重要，獲得充足的葉酸，對快速增長的胎盤和和胎兒都特別重要。5.服用含葉酸的多種維生素，可能會減少孕婦患先兆子癇的風險。三、葉酸對孕婦的重要性葉酸是胎兒生長發(fā)育不可缺少的營養(yǎng)素。孕婦對葉酸的需求量比正常人高4倍。孕婦缺乏葉酸有可能導致胎兒出生時出現(xiàn)低體重、唇腭裂、心缺陷等。如果在懷孕頭3個月內缺乏葉酸，可引起胎兒神經管發(fā)育缺陷，導致畸形。孕早期（懷孕1~3個月）是胎兒器官、系統(tǒng)分化與胎盤形成的關鍵時期，細胞生長，分裂十分旺盛。此時葉酸缺乏可導致胎兒畸形。我國神經管畸形，包括無腦兒、脊柱裂等發(fā)生率約為3.8‰。另外還可能引起早期的自然流產。孕中期與孕晚期，除了胎兒生長發(fā)育外，母體的血容量、乳房、胎盤的發(fā)育導致葉酸的需要量大增。葉酸不足，孕婦易發(fā)生胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征及巨幼紅細胞性貧血；胎兒易發(fā)生宮內發(fā)育遲緩、早產和出生低體重；這樣的胎兒出生后，生長發(fā)育和智力發(fā)育都會受到影響。四、準媽媽要科學地服用葉酸有研究發(fā)現(xiàn)，50%以上的孕婦是在無意中懷孕的，增補葉酸的時間滯后至少2~3個月，錯過了補充葉酸的關鍵時期。葉酸補充的最佳時間應該從備懷孕前3個月至整個孕早期。葉酸的補充是延續(xù)到孕期結束，不可停頓的。在孕中、后期，胎兒DNA的合成，胎盤、母體組織和紅細胞增加，對葉酸的需要量大大增加，即使胎兒的神經系統(tǒng)在孕早期已經發(fā)育完成，但孕中、后期葉酸的缺乏，仍然會引起巨幼紅細胞性貧血、先兆子癇、胎盤早剝的發(fā)生。

經常有初孕媽媽來門診問我：“馬醫(yī)生，我剛剛懷孕應該吃什么??？”“聽說孕前要吃葉酸的，我沒有吃就懷了，怎么辦?。俊焙冒?，新手上路，難免緊張萬分。親愛的朋友，放松點，關于葉酸的事聽我一一道來?！娟P于葉酸的來源】葉酸，也叫維生素B9，是一種低密度、水溶性B族維生素；是1941年米切爾從菠菜葉中提取純化并命名的。它很常見——事實上葉酸廣泛的存在于新鮮蔬菜、水果以及肉類食物中。是的，您沒有看錯，葉酸不單單在植物類食品中存在，在動物類食品中也存在！酵母、肝、綠葉蔬菜中尤其多?？吹竭@里，您肯定要問我：“馬醫(yī)生，既然葉酸存在如此廣泛，那為什么還有我孕前、孕后都補充葉酸呢？難道又是一種營銷策略？那也太啃爹了吧！”【關于葉酸的特性】說道這里，我不得不和您科普一下葉酸的特性。天然的葉酸極其不穩(wěn)定，容易受到陽光、加熱等影響發(fā)生氧化反應而流失。中國菜肴作為美食之最制作離不開煎、炸、燴、煮、燜、烤、蒸、溻、燒、煨，而這些制作方法會破壞食物中50-90%葉酸，而蔬菜貯藏2～3天后葉酸損失可達50%～70%。因此，我們從一日三餐中攝入的葉酸并不多?！娟P于葉酸的作用】1990年，中美預防神經管畸形合作項目通過追蹤觀察25萬例新婚婦女及其妊娠結局驗證，發(fā)現(xiàn)準媽媽在備孕期間服用0.4毫克葉酸，在神經管畸形高發(fā)區(qū)有85%預防率，在神經管畸形低發(fā)區(qū)有41%的預防率。此項科技成果被全球50多個國家廣泛應用及借鑒。默默無聞的葉酸從此變得高大上，在中國很多地區(qū)，葉酸都是由國家免費發(fā)放的?？吹竭@里，您肯定要問我：“葉酸究竟有什么作用？”葉酸是人體在利用糖分和氨基酸時的必要物質，是機體細胞生長和繁殖所必需的物質。參與嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和轉化、幫助蛋白質的代謝、促進紅細胞的生成和成熟。葉酸是胎兒生長發(fā)育不可缺少的營養(yǎng)素。研究表明，孕婦缺乏葉酸有可能導致胎兒神經管發(fā)育缺陷、唇腭裂、心臟缺陷、胎兒出生時出現(xiàn)低體重等?！娟P于葉酸的服用】看到這里，性急的朋友可能會說：“既然葉酸那么重要，好吧，你推薦吃0.4毫克，我每天吃個0.8毫克，多一倍總沒有問題吧？”O(jiān)h，no！這是錯誤的想法！對于有葉酸缺乏癥的習慣性流產患者來說，孕前、孕后吃0.8毫克的葉酸有助于預防流產。但是，這種情況很少發(fā)生！大部分無葉酸缺乏癥的孕婦而言，每日葉酸攝入0.4毫克足夠了。葉酸是把雙刃劍，少量的葉酸對胎兒、對人體都有利，但是大量的葉酸會掩蓋維生素B12缺乏的早期表現(xiàn)，而導致神經系統(tǒng)受損害；影響鋅的吸收，導致胎兒發(fā)育遲緩，低出生體重兒增加；干擾抗驚厥藥物的作用，誘發(fā)病人驚厥發(fā)作；個別病人出現(xiàn)厭食，惡心，腹脹、黃色尿等胃腸道癥狀。人體內葉酸儲存量為5～20mg，一旦超過會從尿液中排出，故表現(xiàn)為黃色尿?！救~酸補充注意事項】孕前您只要多吃新鮮的水果、綠葉蔬菜做的色拉（每日400g），可以從食物中攝取0.2毫克的葉酸。孕前3月開始僅需額外補充少量葉酸即可，孕后可服用0.4毫克/天。值得注意的是，獼猴桃、蘆薈、西藍花、肝臟、蛋黃、胡蘿卜、燕麥、牛奶中含有較多的葉酸，大家可以放心食用。維生素C、抗生素類藥物、苯妥英（抗癲癇藥），或是服用雌激素、磺胺類藥物、苯巴比妥（安眠藥與鎮(zhèn)定劑）、阿司匹林等會降低葉酸攝入率，最好不要和葉酸同時服用。好啦，科普那么多，對葉酸您應該了解透徹了吧。對比一下，看看自己服用葉酸的方法對嗎。祝您好孕哦！本文系馬景醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

胎兒生長受限（fetal growth restriction,FGR）以往稱為胎兒宮內發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR),是指足月妊娠胎兒出生體重小于2500g，也稱足月低體重兒（term low brith weight，T-LBW）；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個標準差或第1O百分位數(shù)，即小于胎齡兒（small for gestational age,SGA）。FGR是導致圍生兒發(fā)病和死亡的第二位原因。FGR胎兒在圍生期易出現(xiàn)缺氧、窒息、酸中毒等，對產程的耐受性差；FGR患者生長及智力發(fā)育緩慢、滯后；成年后是發(fā)生內分泌代謝障礙、心血管疾病、阻塞性肺疾病、腎臟疾病和內分泌代謝障礙等疾病的高危人群[1]。故預防FGR的發(fā)生，對已發(fā)生FGR者在宮內進行及時、有效的治療就十分重要。但目前尚無對FGR防治的統(tǒng)一措施。本文對FGR防治的循證證據(jù)——系統(tǒng)評價（systematic review,SR）及隨機對照實驗（randomized controlled trial,RCT）進行總結和評價（證據(jù)分為A、B、C、D四級，其具體分級標準參見相關文獻[2]）。證據(jù)來源包括Medlines、Cochrane Central Register of Controlled Trials 、Cochrane Database of Systematic Reviews、Guidelines。1 FGR的防治1.1孕期一般處理與FGR1.1.1休息 一些臨床醫(yī)生認為，休息可通過增加靜脈回流及心輸出量來增加子宮胎盤灌注而增加胎兒體重。一系統(tǒng)評價納入了101例胎兒生長受限患者，分為臥床休息組與門診隨診組，結果發(fā)現(xiàn)兩組新生兒體重差異無統(tǒng)計學意義[3]。但是，此系統(tǒng)評價所能檢索到的對照實驗樣本量小，缺乏良好的隨機方法。另一項納入了4個RCT，499例單胎輕度高血壓孕婦的系統(tǒng)評價顯示，休息能降低高血壓發(fā)展成重度高血壓的風險，但休息對發(fā)生SGA風險的影響無統(tǒng)計學意義[4]。另有系統(tǒng)評價分析住院臥床休息對多胎妊娠胎兒體重的影響，該系統(tǒng)評價納入6個RCT，包括600多名多胎孕婦，住院臥床休息開始于孕16~34周不等，其結果顯示住院臥床休息有降低發(fā)生低體重兒風險的趨勢，對無并發(fā)癥的雙胎妊娠（納入2個RCT，259名孕婦）進一步分析顯示住院臥床休息可增加早早產（＜34周）的發(fā)生率，從而使極低體重兒（＜1500g）的出生率增加，而住院休息對三胎妊娠可能有益[5]。且臥床休息可增加血栓性疾病等并發(fā)癥的的發(fā)生，故目前尚無明確證據(jù)支持臥床休息對FGR的防治有效。1.1.2 吸煙 有報道顯示孕婦吸煙使胎兒體重減少135～300g[1]。系統(tǒng)評價顯示孕婦戒煙（包括早孕或中孕期開始戒煙者）能降低低體重兒出生的風險(RR=0.81, 95%CI: 0.70～0.94)，平均增加體重33g(95%CI: 11～55g)，但對極低體重兒發(fā)生率的改變無統(tǒng)計學意義[6]。此系統(tǒng)評價共包含51個RCT，20931名孕婦，屬于A級證據(jù)。1.1.3 孕婦氧療 胎兒生長受限以胎兒低氧血癥為其主要特征之一，故有可能通過母體氧療來改善胎兒低氧狀態(tài)以促進胎兒生長?，F(xiàn)有的相關系統(tǒng)評價顯示，對發(fā)生胎兒生長受限孕婦予面罩持續(xù)吸氧至胎兒出生，可降低圍生兒死亡率，未報道有顯著意義副反應的發(fā)生，氧療組新生兒平均體重高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義[7]。此系統(tǒng)評價所能納入的樣本量小，故目前尚無足夠證據(jù)說明孕婦氧療對胎兒生長受限的利弊，尚需足夠樣本量、設計良好的實驗來證實。1.1.4 其他 對高危孕婦予額外的社會支持（情感支持、咨詢建議等），并未發(fā)現(xiàn)減少LBW的發(fā)生[8]。Kramer 等[9]對孕婦需氧運動與妊娠結局（包括胎兒體重）的關系進行了系統(tǒng)評價，結論是目前可用的實驗數(shù)據(jù)尚不能做出孕婦提倡需氧運動對妊娠結局（包括胎兒體重）利弊的結論。故目前尚無確定證據(jù)證明臥床休息、孕婦氧療、增加需氧運動及額外的社會支持等防治FGR的有效性；孕婦戒煙有助于減少FGR的發(fā)生。1.2 營養(yǎng)干預和維生素、微量元素補充與FGR的防治1.2.1營養(yǎng)干預與FGR的防治 胎兒在宮內的全部營養(yǎng)通過母體攝取。理論上，對母體飲食以足夠的補充將促進胎兒生長，尤其對營養(yǎng)不良的孕婦來說更該如此。我們查找有關營養(yǎng)干預對FGR防治的循證證據(jù)如下。1.2.1.1營養(yǎng)干預對FGR的預防 （1）蛋白能量的補充[10]：一項系統(tǒng)評價顯示，孕期高蛋白（蛋白質能量占總能量的25%以上）補充，對新生兒平均體重的影響無統(tǒng)計學意義，且可能增加SGA的發(fā)生。等能量蛋白補充也可能增加SGA的發(fā)生。增加蛋白質和能量的攝入未發(fā)現(xiàn)妊娠結局的改變。平衡蛋白質與能量的補充（蛋白質能量＜總能量的25%能增加孕婦與新生兒的平均體重），降低SGA發(fā)生的風險(OR=0.64, 95%CI:0.53～0.78)；亦能降低死產和新生兒死亡的發(fā)生率，但以上陽性結果在營養(yǎng)不良孕婦效果并未更明顯。對肥胖者限制能量與蛋白質攝入，能顯著降低母體體重與新生兒平均體重。（2）前列腺素前體物質的補充：海產油含有豐富的多不飽和脂肪酸等前列腺素前體物質。孕婦口服海產油與安慰劑對照，實驗組新生兒平均體重高于對照組，進一步的分析顯示對高危孕婦(既往重度子癇前期或FGR病史、患有糖尿病、高血壓、腎臟疾病或吸煙＞30支/天)新生兒出生體重影響無統(tǒng)計學意義，對低危孕婦能增加新生兒平均體重，對SGA發(fā)生的相對危險度影響均無統(tǒng)計學意義；實驗組更易出現(xiàn)嗝逆、不適味覺感，而惡心、嘔吐和出血傾向等兩組無明顯差異[11]。Szajewska等[12]對低危孕婦應用長鏈多不飽和脂肪酸對胎兒生長的影響進行Meta分析，納入了6個RCT，共1278名孕婦，結果發(fā)現(xiàn)多不飽和脂肪對新生兒平均體重、低體重兒的發(fā)生風險等妊娠結局的影響無統(tǒng)計學意義，但實驗組胎兒平均頭圍稍高于對照組（有統(tǒng)計學意義）。以上結論均提示目前尚不推薦常規(guī)補充多不飽和脂肪酸來降低LBW的發(fā)生。1.2.1.2營養(yǎng)干預對FGR的治療 一較小樣本量的RCT [13]顯示，對FGR孕婦補充必需脂肪酸可增加新生兒的平均體重，必需脂肪酸在孕28~34周時應用比孕34周后應用的效果更好。對已發(fā)生FGR孕婦予營養(yǎng)補充，如小牛血清提取物靜脈輸注及葡萄糖口服或靜脈輸注，對改變FGR結局的有效性及副反應等都需足夠樣本量的隨機對照實驗的進一步證實[14]。1.2.2 維生素、微量元素與FGR的防治 維生素、微量元素參與胎兒骨骼發(fā)育、能量轉運和蛋白質代謝等，是胎兒生長發(fā)育所必需的重要物質。1.2.2.1維生素 有系統(tǒng)評價顯示孕期使用維生素B6可能降低新生兒體重[15]，但也有相反的報道[16]；大量RCT顯示，孕前到孕12周前使用葉酸可降低神經管缺陷的發(fā)生率及復發(fā)率，ACOG[17]目前推薦對高危孕婦予葉酸4mg口服，低危孕婦予葉酸400ug口服；目前尚無資料顯示孕期應用其它維生素對胎兒體重存在影響。 1.2.2.2礦物質 于孕25周前開始口服鎂鹽，能降低LBW的發(fā)生率(RR=0.67,95%CI:0.46～0.96)，減少產前出血(RR=0.38,95%CI:0.16～0.90)，不增加產后出血、死胎、死產的發(fā)生及新生兒和母體其他副作用的發(fā)生，但口服鎂鹽對預防IUGR的有效性尚需更多高質量的實驗來證實[18]。目前尚無系統(tǒng)評價顯示孕期補充鐵、鈣或鋅對胎兒體重存在影響。1.2.2.3多種微量元素 有一系統(tǒng)評價(納入9個RCT，共15378名孕婦)研究多種微量元素同用與兩種或兩種以下的微量元素、維生素補充相比較，前者減少SGA的出生率(RR=0.83,95%CI:0.76～0.91) [19]；但目前尚不能說明多種微量元素比鐵+葉酸的應用對于預防FGR更有效。但對營養(yǎng)不良孕婦（體重指數(shù)＜18.5或血紅蛋白＜90g/L），高質量隨機對照雙盲實驗研究結果顯示多種微量元素（實驗組）比單獨應用鐵+葉酸（對照組）預防FGR更有效,實驗組低體重兒發(fā)生率和新生兒死亡率均低于對照組[20]。故孕婦膳食保持蛋白能量與總能量的平衡、孕期補充多種微量元素，可有效降低FGR發(fā)生的風險；目前推薦孕前、孕早期常規(guī)補充葉酸；海產油的攝入、必需脂肪酸及鎂鹽等的補充對FGR防治的有效性尚需更多隨機對照實驗來驗證。1.3阿司匹林、肝素與FGR 子癇前期患者常伴發(fā)FGR，其發(fā)生SGA的風險是正常者的1.6倍。子癇前期患者血液黏度高，前列腺素與TXA2比例失衡致血管痙攣；且已有研究發(fā)現(xiàn),FGR 患者血液呈高凝狀態(tài)及胎盤局部可存在梗死病灶。因此，有學者建議使用阿司匹林或肝素來防治FGR。1.3.1阿司匹林與FGR的防治 阿司匹林通過使脂肪酸還氧化酶不可逆乙酰化并失活從而抑制PGI2 和TXA2 的合成。由于血小板還氧化酶對阿司匹林的敏感性明顯高于血管內皮細胞環(huán)氧化酶的敏感性 ，低劑量阿司匹林(50～150mg/d)能有效抑制血小板TXA2 的合成，而不影響血管壁PGI2 的合成，使PGI2／TXA2 的比例趨向于PGI2 占優(yōu)勢 ，從而抑制血小板活性，預防微血栓形成和血管痙攣，使胎兒胎盤循環(huán)得以改善。Edrashy等[21]對有發(fā)生子癇前期、FGR的高危孕婦，在孕14~16周彩超發(fā)現(xiàn)子宮動脈血流異常者使用低劑量阿司匹林，結果顯示使用阿司匹林組FGR的發(fā)生率低于對照組，但無統(tǒng)計學意義。另有一項多中心RCT [22]，共納入1009例孕婦[包括有發(fā)生子癇前期、FGR的高危孕婦和已發(fā)生子癇前期和（或）FGR患者]，入選孕周在12~32周之間，預防性或治療性使用阿司匹林（60mg/d），阿司匹林組FGR發(fā)生率降低，新生兒平均體重高于未使用組(3021.8g對 2965.0g)，但差異均無統(tǒng)計學意義。還有一Meta分析研究關于低劑量阿司匹林對子癇前期、FGR影響的結果顯示：低劑量阿司匹林可降低高危孕婦發(fā)生IUGR的風險(OR= 0.82, 95%CI:0.72～0.93)，亞組分析提示，較高劑量（100～150mg/d）的阿司匹林早期（＜17孕周）使用能更顯著的降低胎兒生長受限的發(fā)生風險(OR=0.36, 95%CI:0.22～0.59)和圍生兒的死亡率，該Meta分析納入16個實驗，13234名孕婦（有發(fā)生子癇前期、FGR高危孕婦，排除了已經發(fā)生了子癇前期、FGR的孕婦），已對發(fā)表偏倚情況及所納入實驗的異質性進行檢驗，故此Meta分析為A級證據(jù)[23]。且以上研究均顯示孕期使用低劑量阿司匹林并不增加母兒出血、胎兒畸形等的風險。故Leitich Harald等[23]建議，對高?；颊撸韧刑荷L受限病史、慢性高血壓、慢性腎臟疾病病史等），從孕12周起每天至少應用阿司匹林80mg，對預防其FGR的發(fā)生有益，但非對所有的孕婦常規(guī)使用。目前尚無確切證據(jù)證明應用阿司匹林能有效治療FGR。1.3.2肝素與FGR的治療 肝素主要通過增加抗凝血酶Ⅲ的活性來改善血液高凝狀態(tài),降低血液粘稠度,保護血管內皮細胞。肝素屬于B類藥，標準肝素及低分子肝素均不通過胎盤，目前未發(fā)現(xiàn)其對胎兒有致畸作用。Mello等[24]對有子癇前期病史且為血管緊張素轉化酶抑制劑基因缺失型(該基因的多肽性與胎盤、臍帶的血流改變有關)的孕婦使用低分子肝素的高質量RCT研究顯示，低分子肝素降低此類患者子癇前期的發(fā)生率(RR=0.26, P=0.02)及發(fā)生FGR的危險度降低(RR=0.14, P＜0.001。有研究發(fā)現(xiàn)對發(fā)生FGR的孕婦應用肝素能增加胎兒體重,減少足月低體重兒的發(fā)生率，且肝素治療FGR對母、兒都較安全[25]。但目前尚缺乏設計良好大樣本實驗，肝素用于FGR的防治尚無確切的證據(jù)。1.4 β-受體激動劑與FGR的防治 β-受體激動劑類藥物松弛子宮平滑肌和血管平滑肌、影響糖代謝，可能通過減少血管抵抗、增加營養(yǎng)物質應用而促進胎兒生長。但是也可能影響母體-胎兒血糖的濃度梯度，增加胎兒酸中毒的風險。一系統(tǒng)評價納入2個RCT研究，共118例FGR孕婦，給予β-受體激動劑類藥物（利托君）治療，結果未發(fā)現(xiàn)其對低體重兒發(fā)生率的影響有統(tǒng)計學意義(RR=1.17, 95%CI: 0.75 ～1.83),所納入實驗其中之一（98例孕婦）的利托君用法：10mg 每8 h 1次，口服,報道未顯示具體療程；另一實驗（20例孕婦）利托君為靜脈應用，未注明具體用法，此實驗顯示利托君能增加胎兒雙頂徑，對胎兒體重的影響無統(tǒng)計學意義[26]。近年有系統(tǒng)評價分析β-受體激動劑預防雙胎早產的研究，共5個RCT，分為實驗組（174例，口服β-受體激動劑）和對照組（170例，安慰劑），其中部分實驗報道了此類藥物對胎兒體重的影響，結果發(fā)現(xiàn)實驗組新生兒平均體重高于對照組(平均體重差別 為111.2g；95%CI: 22.2～200.2g)，但口服β-受體激動劑對雙胎妊娠發(fā)生LBW和SGA危險度的影響無統(tǒng)計學意義[27]。此兩篇系統(tǒng)評價所納入的部分實驗提示β-受體激動劑類藥物有促進胎兒生長的趨勢，但可能由于所能納入的高質量的實驗少，對象不多，故目前尚無確切的證據(jù)說明β-受體激動劑類藥物對促進胎兒生長的有效性，需更多的實驗來研究其對母兒近、遠期的影響，包括胎兒體重、潛在危害等。1.5鈣通道阻滯劑與FGR的治療 鈣通道阻滯劑可能通過增加胎兒血流，提高胎兒胎盤能量的產生來促進胎兒生長。有系統(tǒng)評價顯示：對發(fā)生胎兒生長受限的孕婦從16～20孕周起至分娩給予氟桂嗪10mg/d，可增加FGR新生兒平均體重(使用鈣通道阻滯劑組新生兒平均體重為3291g，安慰機組新生兒平均體重為3011g, P=0.0024) [28]。但此系統(tǒng)評價所能納入RCT只有1個，孕婦均為吸煙者，總樣本量為100例孕婦，因此，鈣通道阻滯劑對于FGR的防治的有效性及副反應，都尚需進一步的研究，鈣通道阻滯劑用于治療胎兒生長受限的證據(jù)還不充分。1.6擴容治療與FGR的治療 正常孕婦血容量明顯增加，而在部分FGR患者，血容量增加不明顯，故有學者試圖通過擴增血容量來治療FGR，達到促進胎兒生長的目的。但擴增血容量治療FGR的系統(tǒng)評價未查找到符合要求的隨機對照實驗。檢索上述數(shù)據(jù)庫，亦未查找到近年應用擴容來防治FGR的隨機對照實驗的報道?？偨Y上述證據(jù):（1）預防FGR:孕婦戒煙、保持膳食中蛋白能量與總能量的平衡、孕期補充多種微量元素、孕前和孕早期常規(guī)補充葉酸以及對有發(fā)生FGR的高?；颊哳A防性應用低劑量阿司匹林，有助于減少FGR的發(fā)生，以上證據(jù)屬于A級證據(jù)。（2）治療FGR:目前，研究β-受體激動劑、肝素、鈣通道阻滯劑和營養(yǎng)干預等治療FGR的實驗樣本量均較小，應用以上方法治療FGR尚無確切的證據(jù)，需更多設計良好的大樣本的RCT來研究以上干預方法對FGR母兒近、遠期的影響。2 FGR患者終止妊娠時機選擇目前，F(xiàn)GR無明確有效的宮內治療方法，而對FGR患者選擇適當?shù)姆置鋾r機在一定程度能改善圍生兒結局。一旦疑診為FGR，應加強產前監(jiān)測、適時終止妊娠。FGR產前監(jiān)測包括NST、胎兒生物物理評分、CST、羊水指數(shù)測定及胎兒血管多普勒測速等，其中ACOG指出，多普勒超聲監(jiān)測IUGR胎兒的臍動脈血流頻譜能降低圍生兒死亡率(此屬于A級證據(jù)) [29]。現(xiàn)一致認為終止妊娠時機應個體化，當胎兒在宮內死亡和低氧、酸中毒等引起的后遺癥的風險超過早產兒不成熟的相關風險時適宜終止妊娠。臍動脈舒張末期血流情況與胎兒預后密切相關，是考慮是否終止妊娠的重要參數(shù)[29-30]。對FGR終止妊娠時機選擇，目前尚無統(tǒng)一的標準，查找到RCOG的一篇指南中關于FGR終止妊娠時機的建議(屬于C級證據(jù))指出[30]：（1）若臍動脈舒張末期血流及其他產前監(jiān)測均正常，應延遲孕周至少到37周。（2）若出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失或逆流:＜34孕周者宜在密切監(jiān)護下應用糖皮質激素，若出現(xiàn)胎兒生物物理評分、臍靜脈血流異常，宜積極終止妊娠 ；＞34孕周者，即使其他產前監(jiān)測正常，仍可考慮終止妊娠。參 考 文 獻[1] Glümezoglu M,de Onis M, Villar J.Effectiveness of interventions to prevent or treat impaired fetal growth[J].Obstet Gynecol Surv,1997 ,52(2):139-148.[2] 楊學寧，吳一龍.臨床證據(jù)水平的分級和推薦級別[J].循證醫(yī)學,2003,3（2）：111-113.[3] Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. 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患者：由于母親妊娠高血壓,36周+出生時身長43CM,體重1.8KG,現(xiàn)1.8歲身高只有75CM,嚴重低于正常孩子身高,智力發(fā)育正常 看過海南的兒?？?內分泌科,都沒有很好的建議,只有補鈣鈣補鋅,如今身高雖然在長,但很緩慢 請問:1、我女兒需要做些什么檢查？2、這類身高矮小的孩子有望趕上正常孩子身高嗎?3、是否需要生長激素干預身高呢?4、多少歲時用生長激素比較好?謝謝!蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科潘嘉嚴：您好！感謝您的信任！足月小樣兒（SGA）在宮內發(fā)育遲緩的病因不外乎三類：母體原因、胎盤原因、孩子自身高原因。SGA出生后，約85%的可以在出生半年到一年后實現(xiàn)有效追趕，達到正常同齡兒的身高、體重，不需要治療。如果兩歲后仍不能實現(xiàn)有效追趕生長，則不治療絕大多數(shù)會終身矮小。由于1~2歲之間還有少數(shù)可自然追趕生長而達到正常身高，極個別還有可能在2~3歲有追趕者，因而在3周歲以前一般不建議檢查治療（此年齡時檢查也非常困難，因為多次采血很不方便），3周歲后，再檢查治療更合理，也不算遲。