胎膜早破

概念??胎膜早破（prelaborruptureofthemembranes，PR0M）指孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂，是妊娠晚期較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，是導(dǎo)致早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、新生兒感染、新生兒窒息等多種圍產(chǎn)期并發(fā)癥的重要因素。目前認(rèn)為感染是導(dǎo)致胎膜早破的主要因素之一。胎膜早破發(fā)生率各家報(bào)道不同，占3%~16%。胎膜早破的相關(guān)病因及危害?<<<

孟女士，女，31歲，原發(fā)不孕3年，要求查體。篩查膜聯(lián)蛋白A2↑，膜聯(lián)蛋白A5↑，診斷不典型抗磷脂綜合征，執(zhí)行治療方案懷孕。2021年1月11日，孕14+4周突然出現(xiàn)陰道溢液，量多，色清亮，測(cè)PH試紙變藍(lán)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷胎膜早破，建議引產(chǎn)，網(wǎng)上問診付主任，急轉(zhuǎn)入我院，給予抗感染、抑制宮縮、調(diào)節(jié)免疫保胎，未再陰道溢液，羊水量正常范圍。于2021年6月16日孕37+3周，剖宮產(chǎn)1女嬰，體重2500g，抱嬰成功。 案例.2 王女士，女，30歲，RSA4次 2008年,孕40余天,主動(dòng)放棄； 2010年10月,孕5月余，出現(xiàn)腹痛難免流產(chǎn)； 2013年,孕60余天，無胎芽無胎心行清宮術(shù)； 2015年,孕60余天，無胎芽無胎心行清宮術(shù)； 2020年3月,孕60余天，有胎芽無胎心行清宮術(shù)； 查找病因發(fā)現(xiàn)：VitD↓、NK毒性↑、TH1/TH2↑、TH/17/Treg↑ 2021年5月31日，孕18周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)；2021年7月19日，孕25周突發(fā)陰道溢液，量少，測(cè)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1弱陽(yáng)性(見下圖）。 給予頭孢預(yù)防感染、阿托西班抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟。陰道溢液量逐漸增多，住院保胎1周，2021年7月26日，孕26周因羊水過少剖宮產(chǎn)1女嬰，體重800g，現(xiàn)體重1600g，在NICU住院治療中。 未達(dá)到37周妊娠發(fā)生胎膜破裂者稱為未足月胎膜早破（PPROM），根據(jù)孕周大小將 PPROM分為無生機(jī)的 PPROM (＜ 23 孕周) ，遠(yuǎn)離足月的PPROM (23～31+ 6 孕周)，接近足月的PPROM(32～36+6孕周)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)PPROM約占妊娠總數(shù)的2.0%-3.0%，約占早產(chǎn)的25-30%，僅有7.7-9.7%的胎膜早破可自然愈合，如不予處理，50%的24h內(nèi)流產(chǎn)早產(chǎn)，60-90%的將在1周內(nèi)分娩，PPROM是嚴(yán)重威脅母子健康的常見并發(fā)癥，胎膜早破孕周越小，出生兒預(yù)后越差。 PPROM高危因素 包括既往PPROM史，子宮宮頸機(jī)能不全、陰道流血、子宮頸縮短、生殖道或泌尿道感染、宮內(nèi)感染等。但PPROM發(fā)生時(shí)往往無明顯高危因素或病因。目前認(rèn)為早產(chǎn)和宮內(nèi)感染是PPROM的主要并發(fā)癥。 PPROM發(fā)生機(jī)制 PPROM是多種因素導(dǎo)致的病理事件，多種途徑協(xié)同作用削弱胎膜抗拉強(qiáng)度導(dǎo)致胎膜破裂，炎性細(xì)胞因子的激活、羊膜細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激、MMPs/TIMPs失衡、孕婦免疫耐受機(jī)制受到破壞以及遺傳因素均與其密切相關(guān)。有望通過以上多種途徑尋找其潛在治療靶點(diǎn)，增強(qiáng)有破裂傾向胎膜的抗拉強(qiáng)度以及促進(jìn)胎膜愈合，延長(zhǎng)孕周。 PPROM診斷 詳見往期文章《胎膜早破》。 PPROM治療 根據(jù)孕周、母胎情況、當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎嗡?、孕婦及家屬意愿決策。包括期待治療與終止妊娠。 01 期待治療 適用于小于孕35周，羊水深度不小于2cm，無感染的胎膜早破孕婦。具體方法： 一般治療：要求孕婦絕對(duì)臥床休息，保持頭低臀高或左側(cè)臥位，盡可能使胎膜重新封閉，羊水重新聚集。保持外陰清潔，盡可能減少陰道檢查次數(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、宮縮、母胎心率、陰道流液量性狀，定期復(fù)查血常規(guī)、羊水量、超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)。 預(yù)防感染：合理使用抗菌藥物，可以減少孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒感染，延長(zhǎng)孕齡，減少新生兒并發(fā)癥，改善新生兒結(jié)局。 抑制宮縮：預(yù)防性宮縮抑制劑，可明顯延長(zhǎng)孕周，減少早產(chǎn)。種類包括硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑（利托君）、前列腺素合成酶抑制劑，催產(chǎn)素受體拮抗劑（阿托西班）。 促胎肺成熟：適用孕周24-34周早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，主要是糖皮質(zhì)激素，且分娩前24小時(shí)-7天為最佳作用時(shí)間。 02 終止妊娠 在病情監(jiān)測(cè)中，明確診斷絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、臍帶脫垂，無論孕周大小都需終止妊娠。 總結(jié) 胎膜是胎兒與母體之間的屏障，功能是保護(hù)胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育；阻止微生物進(jìn)入屏障，具有機(jī)械和免疫保護(hù)功能。一旦胎膜的免疫保護(hù)和機(jī)械性能降低，微生物可從生殖道侵襲，激活宿主的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膠原溶解，使胎膜更易發(fā)生PPROM。避免孕婦長(zhǎng)期暴露PPROM危險(xiǎn)因素中，長(zhǎng)時(shí)間陰道流血者預(yù)防感染，避免PPROM發(fā)生。 小于28-30周妊娠胎膜早破，若是破膜位置較高或破膜破口較小，出現(xiàn)羊水滲漏，明顯陰道溢液，但羊水量沒有迅速減少，經(jīng)過抗感染、抑制宮縮、針對(duì)病因的綜合治療，破膜能愈合，羊水不再外溢，羊水量保持正常范圍，沒有感染征象的，仍能繼續(xù)妊娠，保胎成功的。 參考文獻(xiàn) 1.韋萱米,未足月胎膜早破影響因素研究進(jìn)展 飲食保健,2021,(5):297-298 2.包晨怡,蔣晨,劉興會(huì).最新未足月胎膜早破臨床指南解讀,實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2019,35(7):498-501 3.張賜敏,未足月胎膜早破發(fā)病機(jī)制進(jìn)展 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2019,46(6): 641-643 4.徐媛媛,未足月胎膜早破的期待治療,醫(yī)療裝備, 2018,31（3）:201-202 5.王君蓮,未足月胎膜早破治療進(jìn)展 重慶醫(yī)學(xué),2014,43（15）:1951-1953 6.郭海英,母血IL-2在胎膜早破中的變化,中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2009,19（17）:51-52

作者：冉雨鑫、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 妊娠中期胎膜早破（Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes），被定義為妊娠28周之前的胎膜破裂，約占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生兒死亡率以及近、遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率均較高。 一、分類 1、典型PPROM（Classic PPROM）：最常見，胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方區(qū)域。 2、高位PPROM（High PPROM）：胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方以外的區(qū)域，羊水量可能維持正常?？蔀獒t(yī)源性。 3、前驅(qū)PPROM（Pre-PPROM）：羊膜及絨毛膜其中之一發(fā)生破裂。預(yù)后較好。 二、母胎結(jié)局 1、胎兒：羊水減少影響胎兒正常發(fā)育，尤其是肺。新生兒存活率較低，胎膜破裂孕周越小，預(yù)后越差。 2、孕婦：羊膜腔感染、子宮內(nèi)膜炎、敗血癥、大出血等。 三、病因 復(fù)雜多樣，遺傳、環(huán)境、心理應(yīng)激、機(jī)械拉伸、感染、醫(yī)源性操作等，均可能導(dǎo)致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠發(fā)生PPROM或早產(chǎn)的孕婦，本次妊娠再發(fā)PPROM的風(fēng)險(xiǎn)較高。 四、診斷 妊娠中期胎膜早破的診斷方法基本與妊娠晚期胎膜早破一致。 1、無菌窺器檢查，見羊水經(jīng)陰道流出或在陰道內(nèi)積聚。 2、陰道液PH試紙。陰道分泌物正常pH值為 3.8～4.5，而羊水pH值為 7.1～7.3。3、顯微鏡下觀察陰道液可見羊齒狀結(jié)晶。注意：妊娠14~22周，陰道內(nèi)羊水檢測(cè)羊齒狀結(jié)晶的敏感性僅為69.5%，因此，即使在沒有羊齒狀結(jié)晶的情況下，也不應(yīng)排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物標(biāo)志物檢測(cè)試劑盒（PAMG-1、IGFBP-1等），僅用于輔助診斷。 5、超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)羊水量減少，可用于輔助診斷。 五、臨床評(píng)估 在預(yù)估胎兒具備成活能力后，需入院觀察，嚴(yán)密密切監(jiān)測(cè)體溫、胎心率、母體心率、宮底壓痛、羊水量等等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，以及母胎異常情況。 六、標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施 1、抗生素治療以延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，并改善新生兒結(jié)局。用藥優(yōu)先考慮內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。 2、妊娠＜34周有臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周開始治療。 3、硫酸鎂神經(jīng)保護(hù)治療（妊娠24~32周）。 七、有爭(zhēng)議的干預(yù)措施 1、宮縮抑制劑?？裳娱L(zhǎng)妊娠至少48小時(shí)，以保證糖皮質(zhì)激素治療的完成。但可能會(huì)增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎評(píng)估使用。 2、使用羊膜補(bǔ)片等方式修復(fù)胎膜，使羊水重新積聚，并阻隔上行性感染。尚需可靠臨床研究驗(yàn)證。 3、向羊膜腔持續(xù)、緩慢輸注羊水樣低滲溶液，起到補(bǔ)充羊水及沖洗污染物的作用。尚需可靠臨床研究驗(yàn)證。

懷孕對(duì)每一位孕媽們來說都是一個(gè)特別辛苦的的過程，孕期可能會(huì)出現(xiàn)很多狀況，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、腹痛、陰道流血等。大多數(shù)癥狀比較明顯，很容易發(fā)現(xiàn)并且能及時(shí)就診避免不良后果發(fā)生，但有一種狀況很多孕媽容易忽視，甚至已經(jīng)發(fā)生了還不知道，那就是胎膜早破。今天給各位孕媽簡(jiǎn)單的聊一聊。 什么是胎膜早破臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱為胎膜早破（PROM），妊娠達(dá)到及超過37周發(fā)生者稱為足月胎膜早破，未達(dá)到37周發(fā)生者稱為未足月胎膜早破（PPROM），足月單胎PROM發(fā)生率為8%，單胎妊娠PPROM發(fā)生率2%-4%，雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%-20%。未足月胎膜早破是早產(chǎn)的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。 胎膜早破的原因1、生殖道感染：是胎膜早破的主要原因，常見的病原體如厭氧菌，衣原體，B族鏈球菌,滴蟲感染等上行侵襲宮頸內(nèi)口局部破裂，使胎膜局部張力下降導(dǎo)致破膜。 2、羊膜腔壓力升高：宮腔壓力過高如多胎、羊水過多等。 3、胎膜受力不均：胎位異常，頭盆不稱、宮頸機(jī)能不全等。 4、創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當(dāng)，性生活刺激，撞擊腹部等。 5、營(yíng)養(yǎng)因素：孕期銅鋅及維生素等缺乏，影響胎膜的膠原纖維，彈力纖維合成，胎膜抗張能力下降，容易引起胎膜早破。 6、免疫因素：細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高，可激活溶酶體，破壞羊膜組織，導(dǎo)致胎膜早破。 胎膜早破的診斷1、臨床癥狀及體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無法控制的流尿感，內(nèi)褲濕潤(rùn)，排液的量可多可少，通常為持續(xù)性，排液通常與孕婦體位變動(dòng)、活動(dòng)與否有關(guān)，在咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等腹壓增加時(shí)流出量較多，窺陰器檢查見液體自宮頸內(nèi)口流出或后穹窿有液池形成，陰道檢查是觸不到前羊膜囊，上推胎兒先露是陰道流液量增多，可見胎脂和胎糞。 2、輔助檢查 (1) 陰道液PH檢查：正常陰道PH值為4.5-6.0，羊水PH值為:7.1-7.3，胎膜破裂后陰道液體PH≥6.5（PH試紙變藍(lán)），可明確診斷，但血液，尿液，宮頸粘液，精液及細(xì)菌污染可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。 (2) 陰道涂片檢查：取少量陰道液體涂抹玻片上，干燥后顯微鏡下可見羊齒植物狀結(jié)晶。但精液和宮頸粘液也可造成假陽(yáng)性。 (3) 陰道液生化檢查：如果通過上面的方法仍不能確定，可采用生化指標(biāo)檢查，胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1檢測(cè)（IGFBP-1），可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1），胎盤a微球蛋白-1(PAMG-1)。以上生化指標(biāo)診斷PROM具有較高的敏感性及特異性，且不受精液，尿液，血液或陰道感染的影響。 (4) 超聲檢查：對(duì)可疑胎膜早破的孕婦，超聲檢測(cè)有一定幫助，可動(dòng)態(tài)檢測(cè)提示羊水量減少，可協(xié)助診斷。 3、絨毛膜羊膜炎的檢測(cè) 絨毛膜羊膜炎是 PPROM 發(fā)生后的主要并發(fā)癥。其診斷主要依靠臨床的表現(xiàn)包括: 母體心動(dòng)過速≥ 100 次/min、胎兒心動(dòng)過速≥160 次/min、母體發(fā)熱 ≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15 × 109 /L、中性粒細(xì)胞≥90%，出現(xiàn)這些表現(xiàn)應(yīng)考慮臨床絨毛膜羊膜炎。但是多數(shù)絨毛膜羊膜炎癥狀不典型，給早期診斷帶來困難。B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺抽取羊水檢查是產(chǎn)前輔助診斷絨毛膜羊膜炎的方法，可行羊水細(xì)胞革蘭氏染色、培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、羊水血糖和 LDH 水平測(cè)定。羊水培養(yǎng)是診斷絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，胎盤病理學(xué)檢查需要終止妊娠后方可進(jìn)行，不能用于產(chǎn)前診斷。 胎膜早破的影響一、對(duì)母體影響 1、感染 ：宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)隨著破膜時(shí)間延長(zhǎng)及羊水減少程度而增加。 2、胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力改變，容易發(fā)生胎盤早剝。 3、剖宮產(chǎn)率增加：羊水減少使臍帶受壓，宮縮不協(xié)調(diào)和胎兒窘迫需要終止妊娠時(shí)引產(chǎn)不容易成功，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。 二、對(duì)圍產(chǎn)兒的影響 1、 早產(chǎn)：PPROM是早產(chǎn)的重要因素，早產(chǎn)的預(yù)后與胎膜早破的發(fā)生及分娩孕周密切相關(guān)。 2、感染：并發(fā)絨毛膜羊膜炎時(shí)，容易引起新生兒吸入性肺炎、顱內(nèi)感染及敗血癥等。 3、臍帶脫垂和受壓 4、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓。 胎膜早破的處理1、足月胎膜早破：醫(yī)生會(huì)先評(píng)估母胎的情況，包括有無胎兒窘迫，絨毛膜羊膜炎，胎盤早剝，臍帶脫垂。隨著破膜時(shí)間的延長(zhǎng)，宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，破膜超過12小時(shí)會(huì)預(yù)防應(yīng)用抗生素。同時(shí)避免頻繁地陰道檢查，若無明確的剖宮產(chǎn)指征，宜在破膜后2-12小時(shí)內(nèi)積極引產(chǎn)。 2、未足月胎膜早破：根據(jù)孕周大小將 PPROM 分為無生機(jī)的 PPROM(＜ 23 孕周) ，遠(yuǎn)離足月的 PPROM(23～31+ 6 孕周)，接近足月的 PPROM(32～36+6孕周) ，接近足月的 PPROM 分為 32～33+6 和 34～36+6 周。 胎膜早破的預(yù)防1、定期產(chǎn)檢，及時(shí)了解自身及胎兒的情況。 2、積極預(yù)防和治療生殖道感染。 3、如有宮頸松弛情況，擇期孕前或孕期行宮頸環(huán)扎。 4、孕期適當(dāng)活動(dòng)，避免過度勞累及重體力勞動(dòng)，尤其孕中晚期，不易跑跳，長(zhǎng)途奔波，提重物。 5、孕期注意控制體重，注意監(jiān)測(cè)血糖，防止巨大兒。 6、孕期性生活要適度，孕晚期避免性生活，以免引起宮縮造成胎膜早破。 7、孕期注意補(bǔ)充充足維生素及鈣，鋅等營(yíng)養(yǎng)素。 參考文獻(xiàn)： 1.謝幸，孔北華，段濤 婦產(chǎn)科學(xué)，第9版，154 2.王長(zhǎng)紅.淺析胎膜早破的預(yù)防和護(hù)理［J］中外女性健康研究雜志 2016-03-25 3.漆洪波，吳味辛．重視胎膜早破的診斷［J］．中華婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)雜志: 2006-1-25 4.Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER．Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1( 1) : 11-22 5.漆洪波，吳味辛．重視未足月胎膜早破的研究［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41( 1) : 3-6 6.李瑋，漆洪波．未足月胎膜早破的研究進(jìn)展［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8( 1) : 57-59 7.劉芳，漆洪波．早產(chǎn)胎膜早破的治療［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24( 5) : 343-345 8.漆洪波．未足月胎膜早破［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2011-03-31

作者：秦可心、漆洪波 01 定義 臨產(chǎn)前的胎膜破裂。 02 病因 生殖道感染、羊膜腔壓力升高、胎膜受力不均、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)因素等。 03 診斷 1、臨床表現(xiàn)：孕婦主訴陰道流液或外陰濕潤(rùn)等。 2、輔助檢查：1) 窺陰器檢查：見液體自宮頸口內(nèi)流出或后穹隆有液池形成2）超聲檢查：發(fā)現(xiàn)羊水量較破膜前減少（有一定提示作用，但不能用于診斷）3）陰道液PH值測(cè)試4）陰道液涂片5）宮頸陰道液生化檢查。 04 處理

一旦破水必須馬上去醫(yī)院，最好是就近去醫(yī)院進(jìn)行聽胎心同時(shí)做內(nèi)診檢查，特別是臀位、橫位或者是還沒有入盆的孕婦，因?yàn)檫@些孕婦，發(fā)生破水容易導(dǎo)致臍帶脫垂，一旦發(fā)生臍帶脫垂會(huì)危及胎兒生命，這種情況下大夫必須做緊急處理。破水的表現(xiàn)：不論你是在運(yùn)動(dòng)、工作、平臥或其他狀態(tài)下突然發(fā)生不可控制的陰道大量（或中量）流液，一般是無色水樣的液體，內(nèi)褲浸濕；如果胎兒在宮內(nèi)已經(jīng)排便，根據(jù)排出胎便量的不同，羊水的顏色是不一樣的，羊水可以是淡綠色、黃綠色、或棕黃色等，甚至羊水中混有胎便渣或塊附著在內(nèi)褲上，另外如果同時(shí)伴有胎動(dòng)異常，表明胎兒有缺氧可能，更應(yīng)該立刻馬上去醫(yī)院進(jìn)行檢查并接受處理！

作者：朱方玉、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 推薦及總結(jié) 1. 應(yīng)通過無菌性窺陰器直視下對(duì)胎膜早破進(jìn)行診斷。（D級(jí)證據(jù)） 2. 如果通過窺陰器沒有觀察到的羊水流出，檢測(cè)者需要考慮使用胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白I（IGFBP1）或者胎盤α微球蛋白-I (PAMG-1)檢測(cè)陰道分泌物以協(xié)助診斷。（B級(jí)證據(jù)） 3. 診斷未足月胎膜早破后，需要使用抗生素（推薦紅霉素口服）10天或者直到產(chǎn)程的開始。（A級(jí)證據(jù)） 4. 24周至33+6周未足月胎膜早破孕婦需要給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，糖皮質(zhì)激素使用上限可至35+6周。（A級(jí)證據(jù)） 5. 未足月胎膜早破如果合并絨毛膜羊膜炎，應(yīng)通過聯(lián)合產(chǎn)科基本情況，血檢指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)），胎心分析來作出綜合診斷。上述指標(biāo)不應(yīng)單獨(dú)用于指導(dǎo)診斷絨毛膜羊膜炎。（D級(jí)證據(jù)） 6. 24周后的未足月胎膜早破，沒有繼續(xù)妊娠絕對(duì)禁忌癥的，可在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)一步妊娠直至37周；終止妊娠的時(shí)機(jī)需結(jié)合孕婦的個(gè)體化情況、孕婦自身的意愿，以及后續(xù)的臨床干預(yù)措施綜合評(píng)估。（A級(jí)證據(jù)） 7. 24-29+6周的未足月胎膜早破孕婦已啟動(dòng)分娩或者24小時(shí)內(nèi)計(jì)劃終止妊娠的，需靜脈給予硫酸鎂。（A級(jí)證據(jù)） Q： 未足月胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ A： 1.應(yīng)通過無菌性窺陰器直視下對(duì)胎膜早破進(jìn)行診斷。（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D） 2. 如果通過窺陰器沒有觀察到羊水流出，檢測(cè)者需要考慮使用胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白I（IGFBP1）或者胎盤α微球蛋白-I (PAMG-1)檢測(cè)陰道分泌物進(jìn)行指導(dǎo)診斷。（證據(jù)水平2++，推薦等級(jí)B） 3. 證據(jù)不足以支持超聲檢測(cè)羊水量以診斷未足月胎膜早破（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)?） 4. 絨毛膜羊膜炎的診斷：通過升高的C-反應(yīng)蛋白來協(xié)助診斷絨毛膜羊膜炎最有價(jià)值（靈敏度為68.7%，特異度為77.1%，證據(jù)水平2++）。需要注意的是，檢查血常規(guī)時(shí)，患者若使用糖皮質(zhì)激素會(huì)使白細(xì)胞水平上升24小時(shí)，并逐漸于3天內(nèi)回到基線水平。故需對(duì)此現(xiàn)象作出鑒別。 5.未足月胎膜早破的住院孕婦需要跟蹤檢測(cè)生命體征及感染相關(guān)指標(biāo)。如果是門診患者，應(yīng)當(dāng)告知患者絨毛膜羊膜炎的發(fā)生可能，并告知其臨床表現(xiàn)及定期隨訪檢查的必要性。 Q： 未足月胎膜早破孕婦如何使用抗生素？ A： 1. 未足月胎膜早破確診后，需要使用抗生素（推薦紅霉素）10天或者直到產(chǎn)程啟動(dòng)。（證據(jù)水平1++，推薦等級(jí)A） 2. 用藥方案：推薦250mg紅霉素qid連用10天或者持續(xù)用至產(chǎn)程啟動(dòng)（提前明確產(chǎn)程即將開始的情況下）。青霉素可作為不能夠耐受紅霉素副反應(yīng)的孕婦的備選方案。其余備選的抗生素正在研究中。阿莫西林-克拉維酸需要被禁止使用，因?yàn)樵撍幬镉袑?dǎo)致新生兒壞死性腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。 3. 除非確診PPROM，否則不應(yīng)使用抗生素。（證據(jù)水平1++） Q： 未足月胎膜早破孕婦在不同階段使用糖皮質(zhì)激素的獲益？ A： 1. 24-25+6周使用：證據(jù)水平2++，推薦等級(jí)B級(jí)：大型隊(duì)列研究已經(jīng)證實(shí)了糖皮質(zhì)激素在這一階段使用的益處。 2. 26-33+6周使用：證據(jù)水平1++，推薦等級(jí)A級(jí)：高質(zhì)量的證據(jù)證明了糖皮質(zhì)激素減少了新生兒心室內(nèi)出血以及PPROM早產(chǎn)兒機(jī)械通氣率。 3. 34周至35+6周使用：證據(jù)水平1++，推薦等級(jí)A級(jí)；鑒于這一階段使用糖皮質(zhì)激素的人數(shù)較多，考慮到糖皮質(zhì)激素本身的潛在風(fēng)險(xiǎn)，使用前需行個(gè)體化評(píng)估。 Q： 未足月胎膜早破孕婦使用硫酸鎂的時(shí)機(jī)及獲益？ A： 1. 24-29+6周合并未足月胎膜早破預(yù)期24小時(shí)內(nèi)分娩的，應(yīng)當(dāng)靜脈給予硫酸鎂。（證據(jù)水平1++，推薦A級(jí)） 2. 硫酸鎂保護(hù)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的作用已經(jīng)被隊(duì)列研究所證實(shí)。（證據(jù)水平 2++） 3. RCOG NG25指南推薦孕周30-33+6周的預(yù)期早產(chǎn)也應(yīng)該考慮使用硫酸鎂以臨床獲益。（證據(jù)水平 4） Q： 未足月胎膜早破孕婦是否應(yīng)當(dāng)使用宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周？ A： 1. 宮縮抑制劑不推薦使用。證據(jù)水平1++，推薦A級(jí)：分析Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)宮縮抑制劑并沒有顯著改善圍產(chǎn)期結(jié)局，并且和升高的絨毛膜羊膜炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。（證據(jù)水平 2++） 2. Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)PPROM患者使用宮縮抑制劑平均延遲分娩約73小時(shí)，但宮縮抑制劑增加了新生兒5分鐘Apgar評(píng)分小于7的概率，提升了機(jī)械通氣率（證據(jù)水平 4）。相對(duì)沒有使用宮縮抑制劑，使用宮縮抑制劑并不會(huì)改善新生兒結(jié)局。（證據(jù)水平 1++） Q： 未足月胎膜早破孕婦是否可以在家觀察？ A： 1. PPROM孕婦決定在家觀察，需要結(jié)合孕婦自身的情況，包括患者的孕產(chǎn)史，孕齡，家庭及醫(yī)院的距離，羊水量，以及感染征象等綜合評(píng)估。 2. PPROM早產(chǎn)發(fā)生時(shí)，通常24-28周患者的中位分娩時(shí)間是在破膜后8-10天，到31周時(shí)，縮小為5天。（證據(jù)水平 3） 3. 如果孕婦孕周小于26周，合并非頭先露以及羊水過少，往往與新生兒死亡，胎盤早剝，臍帶脫垂，院外分娩新生兒死亡等密切相關(guān)。同時(shí)合并上述三種情況必須在醫(yī)院待產(chǎn)。（證據(jù)水平 2-） Q： 未足月胎膜早破孕婦是否可行羊膜腔灌注治療以改善預(yù)后？ A： 1. PPROM患者行羊膜腔灌注操作暫不推薦。（證據(jù)水平1+，推薦B級(jí)）本指南建議羊膜腔灌注治療成為普適方案前，需要提供更多的試驗(yàn)依據(jù)（證據(jù)水平 1++） 2. 現(xiàn)有證據(jù)表明羊膜腔灌注可減輕臍帶壓力，改善胎兒體位性（壓迫）異常，肺泡發(fā)育異常，及宮內(nèi)感染以改善新生兒預(yù)后。 Q： 未足月胎膜早破孕婦是否需要進(jìn)行心理干預(yù)？ A： PPROM孕婦需要在分娩前后進(jìn)行額外的心理干預(yù)支持。證據(jù)水平 4，推薦?。研究發(fā)現(xiàn)PPROM孕婦出現(xiàn)PTSD的可能行增高（14% vs 2%對(duì)照，產(chǎn)前。17% vs 3%對(duì)照，產(chǎn)后6周）（證據(jù)水平 2+）。故心理干預(yù)有一定必要性。 Q： PPROM患者新生兒出生的時(shí)機(jī)？ A： 1. 24周后胎膜早破，沒有繼續(xù)妊娠絕對(duì)禁忌癥的，可在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)一步妊娠直至37周；終止妊娠的時(shí)機(jī)需結(jié)合孕婦的個(gè)體情況、孕婦自身的意愿，以及后續(xù)的臨床干預(yù)措施綜合評(píng)估。（證據(jù)水平1++，推薦A） 2.既往的RCOG綠頭指南提到新生兒應(yīng)考慮34周分娩。近期，一項(xiàng)涵蓋3617名患者的綜述提出沒有禁忌癥的期待治療能夠改善母親及新生兒的預(yù)后，而研究發(fā)現(xiàn)在新生兒膿毒血癥或感染的發(fā)病率上早產(chǎn)分娩及期待治療無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 3. 合并GBS感染孕婦發(fā)生PPROM，應(yīng)予以積極處理。證據(jù)水平4，推薦D（詳見RCOG No.36號(hào)綠頭指南） 附圖：證據(jù)水平及推薦等級(jí)

寶媽都知道，羊水破了代表著寶寶很快就要出生，但孕后期由于組織結(jié)構(gòu)受到壓迫，偶爾也會(huì)有尿頻現(xiàn)象，有時(shí)甚至可能“漏尿”。而這樣的“漏尿”和“羊水破了”表面還挺相似的，寶媽分不清楚是漏尿了，還是羊水破了，導(dǎo)致羊水破了當(dāng)漏尿處理，漏尿當(dāng)破水處理....漏尿當(dāng)成羊水處理，頂多就是去醫(yī)院尷尬了一下，反之羊水破了當(dāng)成漏尿，那就危險(xiǎn)了，若不及時(shí)去醫(yī)院，會(huì)大大增加宮內(nèi)感染、臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成寶寶早產(chǎn)、流產(chǎn)等嚴(yán)重后果。這個(gè)時(shí)候有人會(huì)說，漏尿能和羊水破了一樣？部分寶媽媽會(huì)發(fā)生胎膜早破的情況，它會(huì)一點(diǎn)一點(diǎn)的滲出，而這時(shí)，如何辨別是羊水破裂還是漏尿，就顯得十分重要了。如何識(shí)別是漏尿還是羊水破了？1、看顏色●漏尿：尿液的顏色多為淡黃色?！衿扑貉蛩菬o色澄清的，有時(shí)摻雜白色絮狀物，是由胎兒脫落的胎脂、毛發(fā)、皮膚碎屑等混雜在一起形成的。懷孕后，一定要穿淺色內(nèi)褲，這樣可以直觀的判斷出分泌物的情況。2、聞氣味●漏尿：正常剛排出的尿液一般來說是沒有氣味的，但是由于進(jìn)食食物不同，尿液味道也會(huì)隨之改變，有些尿液會(huì)有氨臭味?！衿扑貉蛩人晕⒄吵硪恍菦]有氣味的。3、用試紙?jiān)型砥?，可以?gòu)買一些測(cè)酸堿度的PH試紙。拿不準(zhǔn)是否破水時(shí)，可以自己測(cè)一下流出的液體，方便快捷?！衤┠颍耗蛞阂约瓣幍婪置谖锍仕嵝曰蛑行裕迷嚰堈慈∧蛞汉?，如果發(fā)現(xiàn)試紙由黃變粉紅或不變色，就說明是漏尿或是分泌物?！衿扑貉蛩蕢A性，用試紙沾取羊水后，試紙由黃變深綠色、或變藍(lán)就表明為羊水?！⒁猓喝舫霈F(xiàn)破水，一定要盡快就醫(yī)，避免引起胎兒宮內(nèi)感染。若是生產(chǎn)前出現(xiàn)羊水顏色渾濁，可能是胎兒排便了。一定要告訴醫(yī)生，讓醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)吸出胎兒口、鼻中混合糞便的羊水，避免引起新生兒肺炎。除了破水，分娩前身體還會(huì)發(fā)出其他信號(hào)，比如胎兒入盆、見紅、陣痛等，寶媽也要注意。溫馨提醒：寶媽們十月懷胎非常辛苦，但為了母嬰健康，在按時(shí)產(chǎn)檢的同時(shí)，爸爸媽媽也應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)一些保健知識(shí)，以面對(duì)突發(fā)狀況知道如何正確處理。

胎膜早破，是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。孕齡＜37孕周的胎膜早破又稱為未足月胎膜早破。胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥。胎膜早破有那些臨床表現(xiàn) ？孕婦突然感到陰道內(nèi)有較多液體流出，增加腹壓時(shí)陰道流液增多。且陰道流液通常與孕婦體位變動(dòng)、活動(dòng)與否有關(guān)。發(fā)生早破，第一時(shí)間該怎么辦呢？ 急診送醫(yī)院！因?yàn)樵袐D送往醫(yī)院后醫(yī)生自然會(huì)按照胎膜早破的原則處理大家就不必驚慌了！ 胎膜早破有什么防止措施嗎？ 1、計(jì)劃妊娠前的婦科檢查非常必要，可了解有無陰道瘙癢炎癥及生殖道畸形合并癥等。積極治療與預(yù)防下生殖道感染，注意健身孕期衛(wèi)生，孕晚期禁止盆浴、陰道沖洗。 2、留意危險(xiǎn)征兆。定期接受產(chǎn)前檢查，進(jìn)行自我觀察，例如：陰道是否有出血情形、是否有羊水流出且流出量持續(xù)增加、腹部有收縮感、體溫上升、陰道分泌物有惡臭等。 3、孕中晚期不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)，生活和工作都不宜過于勞累，每天保持愉快的心情，適當(dāng)?shù)氐酵饷嫔⒉?。孕晚期不宜長(zhǎng)時(shí)間路途顛簸或跑步，走路要當(dāng)心，避免摔倒，特別是上下樓梯時(shí)，切勿提重東西。 4、注意攝入健身合理的營(yíng)養(yǎng)，積極補(bǔ)充足量維生素、鈣、鋅、銅等營(yíng)養(yǎng)素，增加羊膜的彈性和韌性。 5、孕期減少性生活，特別是孕晚期3個(gè)月，以免刺激子宮造成羊水早破。 胎膜早破是威脅母嬰健康的產(chǎn)科常見并發(fā)癥，對(duì)母嬰安危造成較大影響，主要表現(xiàn)為臍帶脫垂、早產(chǎn)和母嬰感染等。準(zhǔn)媽媽和家人們一定要做好預(yù)防措施，遇事不慌不亂，及時(shí)對(duì)癥處理，保證母嬰安全。