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2022年04月28日
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：冉雨鑫、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 妊娠中期胎膜早破（Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes），被定義為妊娠28周之前的胎膜破裂，約占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生兒死亡率以及近、遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率均較高。 一、分類(lèi) 1、典型PPROM（Classic PPROM）：最常見(jiàn)，胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方區(qū)域。 2、高位PPROM（High PPROM）：胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方以外的區(qū)域，羊水量可能維持正常。可為醫(yī)源性。 3、前驅(qū)PPROM（Pre-PPROM）：羊膜及絨毛膜其中之一發(fā)生破裂。預(yù)后較好。 二、母胎結(jié)局 1、胎兒：羊水減少影響胎兒正常發(fā)育，尤其是肺。新生兒存活率較低，胎膜破裂孕周越小，預(yù)后越差。 2、孕婦：羊膜腔感染、子宮內(nèi)膜炎、敗血癥、大出血等。 三、病因 復(fù)雜多樣，遺傳、環(huán)境、心理應(yīng)激、機(jī)械拉伸、感染、醫(yī)源性操作等，均可能導(dǎo)致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠發(fā)生PPROM或早產(chǎn)的孕婦，本次妊娠再發(fā)PPROM的風(fēng)險(xiǎn)較高。 四、診斷 妊娠中期胎膜早破的診斷方法基本與妊娠晚期胎膜早破一致。 1、無(wú)菌窺器檢查，見(jiàn)羊水經(jīng)陰道流出或在陰道內(nèi)積聚。 2、陰道液PH試紙。陰道分泌物正常pH值為 3.8～4.5，而羊水pH值為 7.1～7.3。3、顯微鏡下觀察陰道液可見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶。注意：妊娠14~22周，陰道內(nèi)羊水檢測(cè)羊齒狀結(jié)晶的敏感性?xún)H為69.5%，因此，即使在沒(méi)有羊齒狀結(jié)晶的情況下，也不應(yīng)排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物標(biāo)志物檢測(cè)試劑盒（PAMG-1、IGFBP-1等），僅用于輔助診斷。 5、超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)羊水量減少，可用于輔助診斷。 五、臨床評(píng)估 在預(yù)估胎兒具備成活能力后，需入院觀察，嚴(yán)密密切監(jiān)測(cè)體溫、胎心率、母體心率、宮底壓痛、羊水量等等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，以及母胎異常情況。 六、標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施 1、抗生素治療以延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，并改善新生兒結(jié)局。用藥優(yōu)先考慮內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。 2、妊娠＜34周有臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周開(kāi)始治療。 3、硫酸鎂神經(jīng)保護(hù)治療（妊娠24~32周）。 七、有爭(zhēng)議的干預(yù)措施 1、宮縮抑制劑。可延長(zhǎng)妊娠至少48小時(shí)，以保證糖皮質(zhì)激素治療的完成。但可能會(huì)增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎評(píng)估使用。 2、使用羊膜補(bǔ)片等方式修復(fù)胎膜，使羊水重新積聚，并阻隔上行性感染。尚需可靠臨床研究驗(yàn)證。 3、向羊膜腔持續(xù)、緩慢輸注羊水樣低滲溶液，起到補(bǔ)充羊水及沖洗污染物的作用。尚需可靠臨床研究驗(yàn)證。2021年04月23日2074
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 懷孕對(duì)每一位孕媽們來(lái)說(shuō)都是一個(gè)特別辛苦的的過(guò)程，孕期可能會(huì)出現(xiàn)很多狀況，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、腹痛、陰道流血等。大多數(shù)癥狀比較明顯，很容易發(fā)現(xiàn)并且能及時(shí)就診避免不良后果發(fā)生，但有一種狀況很多孕媽容易忽視，甚至已經(jīng)發(fā)生了還不知道，那就是胎膜早破。今天給各位孕媽簡(jiǎn)單的聊一聊。 什么是胎膜早破臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱(chēng)為胎膜早破（PROM），妊娠達(dá)到及超過(guò)37周發(fā)生者稱(chēng)為足月胎膜早破，未達(dá)到37周發(fā)生者稱(chēng)為未足月胎膜早破（PPROM），足月單胎PROM發(fā)生率為8%，單胎妊娠PPROM發(fā)生率2%-4%，雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%-20%。未足月胎膜早破是早產(chǎn)的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。 胎膜早破的原因1、生殖道感染：是胎膜早破的主要原因，常見(jiàn)的病原體如厭氧菌，衣原體，B族鏈球菌,滴蟲(chóng)感染等上行侵襲宮頸內(nèi)口局部破裂，使胎膜局部張力下降導(dǎo)致破膜。 2、羊膜腔壓力升高：宮腔壓力過(guò)高如多胎、羊水過(guò)多等。 3、胎膜受力不均：胎位異常，頭盆不稱(chēng)、宮頸機(jī)能不全等。 4、創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當(dāng)，性生活刺激，撞擊腹部等。 5、營(yíng)養(yǎng)因素：孕期銅鋅及維生素等缺乏，影響胎膜的膠原纖維，彈力纖維合成，胎膜抗張能力下降，容易引起胎膜早破。 6、免疫因素：細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高，可激活溶酶體，破壞羊膜組織，導(dǎo)致胎膜早破。 胎膜早破的診斷1、臨床癥狀及體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無(wú)法控制的流尿感，內(nèi)褲濕潤(rùn)，排液的量可多可少，通常為持續(xù)性，排液通常與孕婦體位變動(dòng)、活動(dòng)與否有關(guān)，在咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等腹壓增加時(shí)流出量較多，窺陰器檢查見(jiàn)液體自宮頸內(nèi)口流出或后穹窿有液池形成，陰道檢查是觸不到前羊膜囊，上推胎兒先露是陰道流液量增多，可見(jiàn)胎脂和胎糞。 2、輔助檢查 (1) 陰道液PH檢查：正常陰道PH值為4.5-6.0，羊水PH值為:7.1-7.3，胎膜破裂后陰道液體PH≥6.5（PH試紙變藍(lán)），可明確診斷，但血液，尿液，宮頸粘液，精液及細(xì)菌污染可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。 (2) 陰道涂片檢查：取少量陰道液體涂抹玻片上，干燥后顯微鏡下可見(jiàn)羊齒植物狀結(jié)晶。但精液和宮頸粘液也可造成假陽(yáng)性。 (3) 陰道液生化檢查：如果通過(guò)上面的方法仍不能確定，可采用生化指標(biāo)檢查，胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1檢測(cè)（IGFBP-1），可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1），胎盤(pán)a微球蛋白-1(PAMG-1)。以上生化指標(biāo)診斷PROM具有較高的敏感性及特異性，且不受精液，尿液，血液或陰道感染的影響。 (4) 超聲檢查：對(duì)可疑胎膜早破的孕婦，超聲檢測(cè)有一定幫助，可動(dòng)態(tài)檢測(cè)提示羊水量減少，可協(xié)助診斷。 3、絨毛膜羊膜炎的檢測(cè) 絨毛膜羊膜炎是 PPROM 發(fā)生后的主要并發(fā)癥。其診斷主要依靠臨床的表現(xiàn)包括: 母體心動(dòng)過(guò)速≥ 100 次/min、胎兒心動(dòng)過(guò)速≥160 次/min、母體發(fā)熱 ≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15 × 109 /L、中性粒細(xì)胞≥90%，出現(xiàn)這些表現(xiàn)應(yīng)考慮臨床絨毛膜羊膜炎。但是多數(shù)絨毛膜羊膜炎癥狀不典型，給早期診斷帶來(lái)困難。B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺抽取羊水檢查是產(chǎn)前輔助診斷絨毛膜羊膜炎的方法，可行羊水細(xì)胞革蘭氏染色、培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、羊水血糖和 LDH 水平測(cè)定。羊水培養(yǎng)是診斷絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，胎盤(pán)病理學(xué)檢查需要終止妊娠后方可進(jìn)行，不能用于產(chǎn)前診斷。 胎膜早破的影響一、對(duì)母體影響 1、感染 ：宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)隨著破膜時(shí)間延長(zhǎng)及羊水減少程度而增加。 2、胎盤(pán)早剝：胎膜早破后宮腔壓力改變，容易發(fā)生胎盤(pán)早剝。 3、剖宮產(chǎn)率增加：羊水減少使臍帶受壓，宮縮不協(xié)調(diào)和胎兒窘迫需要終止妊娠時(shí)引產(chǎn)不容易成功，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。 二、對(duì)圍產(chǎn)兒的影響 1、 早產(chǎn)：PPROM是早產(chǎn)的重要因素，早產(chǎn)的預(yù)后與胎膜早破的發(fā)生及分娩孕周密切相關(guān)。 2、感染：并發(fā)絨毛膜羊膜炎時(shí)，容易引起新生兒吸入性肺炎、顱內(nèi)感染及敗血癥等。 3、臍帶脫垂和受壓 4、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓。 胎膜早破的處理1、足月胎膜早破：醫(yī)生會(huì)先評(píng)估母胎的情況，包括有無(wú)胎兒窘迫，絨毛膜羊膜炎，胎盤(pán)早剝，臍帶脫垂。隨著破膜時(shí)間的延長(zhǎng)，宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，破膜超過(guò)12小時(shí)會(huì)預(yù)防應(yīng)用抗生素。同時(shí)避免頻繁地陰道檢查，若無(wú)明確的剖宮產(chǎn)指征，宜在破膜后2-12小時(shí)內(nèi)積極引產(chǎn)。 2、未足月胎膜早破：根據(jù)孕周大小將 PPROM 分為無(wú)生機(jī)的 PPROM(＜ 23 孕周) ，遠(yuǎn)離足月的 PPROM(23～31+ 6 孕周)，接近足月的 PPROM(32～36+6孕周) ，接近足月的 PPROM 分為 32～33+6 和 34～36+6 周。 胎膜早破的預(yù)防1、定期產(chǎn)檢，及時(shí)了解自身及胎兒的情況。 2、積極預(yù)防和治療生殖道感染。 3、如有宮頸松弛情況，擇期孕前或孕期行宮頸環(huán)扎。 4、孕期適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)度勞累及重體力勞動(dòng)，尤其孕中晚期，不易跑跳，長(zhǎng)途奔波，提重物。 5、孕期注意控制體重，注意監(jiān)測(cè)血糖，防止巨大兒。 6、孕期性生活要適度，孕晚期避免性生活，以免引起宮縮造成胎膜早破。 7、孕期注意補(bǔ)充充足維生素及鈣，鋅等營(yíng)養(yǎng)素。 參考文獻(xiàn)： 1.謝幸，孔北華，段濤 婦產(chǎn)科學(xué)，第9版，154 2.王長(zhǎng)紅.淺析胎膜早破的預(yù)防和護(hù)理［J］中外女性健康研究雜志 2016-03-25 3.漆洪波，吳味辛．重視胎膜早破的診斷［J］．中華婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)雜志: 2006-1-25 4.Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER．Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1( 1) : 11-22 5.漆洪波，吳味辛．重視未足月胎膜早破的研究［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41( 1) : 3-6 6.李瑋，漆洪波．未足月胎膜早破的研究進(jìn)展［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8( 1) : 57-59 7.劉芳，漆洪波．早產(chǎn)胎膜早破的治療［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24( 5) : 343-345 8.漆洪波．未足月胎膜早破［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2011-03-312021年04月04日3640
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2021年02月26日1448
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 “破水”又稱(chēng)“羊水破裂”，規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)稱(chēng)為“胎膜早破”，是孕晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約占分娩總數(shù)的6~12%。胎膜早破如果不及時(shí)處理，常導(dǎo)致早產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡，而且宮內(nèi)及產(chǎn)后感染率明顯升高，故需引起孕婦及家屬的足夠重視。進(jìn)入9月份以來(lái)，我們先后轉(zhuǎn)運(yùn)了5例胎膜早破的患者，在此給予總結(jié)并介紹一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，希望能對(duì)患者及家屬有所幫助。胎膜俗稱(chēng)“胎衣”，猶如胎兒外層覆蓋了一層薄膜，顧名思義具有保護(hù)胎兒的作用，胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱(chēng)為“胎膜早破”，老百姓俗稱(chēng)“破水”。破水后常常導(dǎo)致早產(chǎn)，甚至圍產(chǎn)兒死亡。所謂“圍產(chǎn)兒”是指懷孕28周至產(chǎn)后1周的胎兒。為了能夠及時(shí)處理，患者及家屬首先要了解胎膜早破的癥狀。破膜后，孕婦會(huì)突然感覺(jué)陰道內(nèi)有液體流出，有的會(huì)同時(shí)伴有腹痛或腹部墜脹感，開(kāi)始為大量，然后是間歇性少量排出，孕婦仰臥時(shí)可以看到陰道口不斷有液體流出，有時(shí)可能感覺(jué)會(huì)有液體向外溢出但仰臥時(shí)自己檢查又沒(méi)發(fā)現(xiàn)，一旦起床直立時(shí)會(huì)感覺(jué)不斷有液體流出，此時(shí)孕婦常?？只哦肿銦o(wú)措。這種流出的液體就是“羊水”，羊水是懷孕時(shí)子宮羊膜腔內(nèi)產(chǎn)生的液體，是維持胎兒新陳代謝必不可少的成分。羊水含有98%的水分，另有少量的無(wú)機(jī)鹽類(lèi)和脫落的胎兒細(xì)胞。羊水具有以下作用：1.在妊娠期，羊水能緩解腹部外來(lái)壓力和沖擊，使胎兒不會(huì)受到直接的損傷 2.羊水能夠穩(wěn)定子宮內(nèi)的溫度，利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育 3.在分娩時(shí)，羊水會(huì)形成水囊，來(lái)緩和子宮頸的擴(kuò)張，降低子宮頸撕裂的風(fēng)險(xiǎn) 4.破水后，羊水對(duì)產(chǎn)道有一定的潤(rùn)滑作用，利于胎兒的娩出。引起胎膜早破的原因常見(jiàn)有：1.胎位不正，例如骨盆狹窄者胎頭入盆困難，導(dǎo)致羊膜囊張力過(guò)大而出現(xiàn)羊膜腔破裂2.羊水過(guò)多或雙胞胎擠壓了羊膜腔空間 3.胎膜發(fā)育不良或子宮頸炎癥導(dǎo)致胎膜脆弱易破另外，妊娠晚期性交也是促使胎膜早破的1個(gè)原因。家屬應(yīng)該如何處理：由于羊水具有保護(hù)胎兒的作用，當(dāng)“破水”量大時(shí)，您的第一步絕不是立即呼叫120等待急救人員的到來(lái)。1.要求孕婦平臥或抬高臀部，不建議下床活動(dòng) 2.家屬要給予心理安慰，消除患者的緊張情緒 3.需要絕對(duì)臥床休息，可以考慮左側(cè)臥位，抬高臀部,如果羊水流出較多,需要頭低足高位, 必要時(shí)可在腰臀部墊上枕頭,使腰臀部明顯的抬高,這樣做的目的是盡量避免羊水的溢出,家屬在邊做好準(zhǔn)備工作的同時(shí)可呼叫120。友情提醒：希望家屬能夠耐心聽(tīng)取救護(hù)車(chē)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)電話指導(dǎo)意見(jiàn)，而不是像“傻瓜”一樣什么都不做而干等救護(hù)車(chē)的到來(lái)。2019年09月29日3565
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2019年08月05日1964
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 好，咱們說(shuō)還有哪些情況可能會(huì)發(fā)生胎膜早破，第一個(gè)啊，陰道出血就是不斷的有陰道出血，這個(gè)血是一個(gè)很好的培養(yǎng)基啊，就像這個(gè)有糖了，會(huì)招螞蟻一樣有血會(huì)招細(xì)菌細(xì)菌上去，這個(gè)胎膜就會(huì)脆啊，第二個(gè)就是有頭盆不稱(chēng)啊，就是我們這個(gè)胎膜呃，如果說(shuō)這個(gè)地方頭盆不稱(chēng)，那么有一塊兒，胎膜就會(huì)局限性的，在這個(gè)呃到骨盆里那么局限性的這部分呢就壓力就特別高，這個(gè)地方鼓起來(lái)的時(shí)候，你看局限性的這部分就特別容易破，還有就是什么呀啊，就是我們的呃，臀位，或者說(shuō)橫位，這個(gè)時(shí)候腳丫子禍?zhǔn)?，他指甲都長(zhǎng)出來(lái)了，沒(méi)準(zhǔn)一劃或者是胳膊肘胰島局部的壓力高，這種情況下就可能胎膜早破。2019年05月27日2436
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 有什么情況，容易胎膜早破啊，就是壓力大啊，不是你壓力大啊，是胎膜壓力大，什么情況下胎膜壓力大呢啊，羊水多羊水多的時(shí)候很容易理解吧太多了，他模壓力大，還有就是多胎妊娠雙胞胎三胞胎，這就不用說(shuō)了，還有什么呢，子宮畸形啊，就比方說(shuō)你縱隔子宮這個(gè)房間沒(méi)有那么大，雖然說(shuō)子宮是那么大，但是他打了個(gè)隔斷，孩子在這個(gè)小屋里邊兒他空間就小了，壓力大還有呢，呃，突然碰撞了一下肚子啊，有的人坐車(chē)的時(shí)候方向盤(pán)碰腿上壓力突然大還有什么呀，長(zhǎng)期劇烈的咳嗽啊，長(zhǎng)期便秘老使勁兒啊，就是長(zhǎng)期的，這樣壓力大，等到他。 羊水多起來(lái)啊，突然哪天撲就破了，胎膜早破。2019年05月27日1684
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 嗯，為什么會(huì)胎膜早破啊，很多人說(shuō)為什么會(huì)破水呢，就是對(duì)于足月的胎膜早破來(lái)講，大部分是就是有宮縮就是今天疼一下，明天疼一下，雖然說(shuō)不是特別明顯的宮縮，這種宮縮可能導(dǎo)致這胎毛越來(lái)越薄，越來(lái)越薄啊，尤其是你在和朋友臀位啊，腳在下邊可能噗就破了啊，那么逐月錢(qián)的啊，就破的比較早的那些啊，更多的原因可能是有絨毛膜羊膜炎啊，雖然說(shuō)不是說(shuō)發(fā)炎特別明顯，你愛(ài)發(fā)燒了，還是胎心快等等，但是雅臨床的就是還沒(méi)有到達(dá)這個(gè)程度的雅臨床的絨毛膜羊膜炎，他就炎癥了嗎，嚴(yán)重了這個(gè)膜就任性就不是那么好了，就有點(diǎn)糟脆，這時(shí)候，它有可能噗就破了啊，是這么個(gè)原因，大概系的咱們?cè)僬f(shuō)。2019年05月27日1808
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胎膜早破相關(guān)科普號(hào)
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孫東霞 主任醫(yī)師
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