胎盤植入

胎盤植入的發(fā)生主要因?yàn)樽訉m內(nèi)膜受損（例如剖宮產(chǎn)史），蛻膜部分或完全缺失，胎盤直接附著于子宮肌層。 按胎盤植入的深度將其分為： 1、accreta: 胎盤黏連，約占78%，是最輕的類型，絨毛附著在肌層上，但不侵入肌層。 2、increta: 胎盤植入，約占17%，病變程度居中，絨毛部分侵犯子宮肌層。 3、percreta: 胎盤穿透，約占5%，是最嚴(yán)重的類型。絨毛穿過(guò)整個(gè)子宮肌層達(dá)漿膜以外。 胎盤植入重在產(chǎn)前確診，一旦漏診，后果不堪設(shè)想。產(chǎn)科醫(yī)生如果毫無(wú)準(zhǔn)備，一旦術(shù)中大出血，就需要大量輸血，搶救，甚至切除子宮等等……。 其臨床特征可以根據(jù)胎盤植入侵犯的程度而不同：1、產(chǎn)后胎盤取出困難；2、分娩時(shí)大出血；3、子宮破裂。 產(chǎn)前超聲診斷很重要，需要抓住兩個(gè)關(guān)鍵線索：1、前置胎盤；2、剖宮產(chǎn)史。 超聲診斷診斷思路： 1、常常與前置胎盤有關(guān)，所以，見(jiàn)到前置胎盤要思考：有植入嗎？ 2、能否顯示胎盤后腔隙：胎盤中不同大小的血管結(jié)構(gòu)形成“蟲蛀”或“瑞士奶酪”狀外觀圖片；3、異常的“暴風(fēng)雨”血流圖片；4、胎盤后間隙消失； 5、局部肌層顯示不清，厚度

作者：吳玥、劉騱遙、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 本文結(jié)合最新高質(zhì)量研究及國(guó)內(nèi)外指南，包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)《胎盤植入診治指南(2015)》，及ACOG、RCOG、SOGC、FIGO指南等，對(duì)胎盤植入性疾?。≒lacenta AccretaSpectrum, PAS）的各個(gè)方面進(jìn)行了總結(jié)綜述。 一、概述 胎盤植入性疾病是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官，分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）（圖1）。 Figure 1. Placenta Accreta, Increta, and Percreta. (N Engl J Med2018; 378:1529-36.) 二、病因 三、病理生理：尚不明確 宮內(nèi)膜損傷操作或微觀缺陷都會(huì)導(dǎo)致該處內(nèi)膜缺失，從而滋養(yǎng)細(xì)胞更容易侵襲。絨毛外滋養(yǎng)層的過(guò)度侵襲或瘢痕區(qū)域內(nèi)母體血管重構(gòu)的缺陷，也是可能的機(jī)制。 四、產(chǎn)前診斷與篩查 五、臨床管理 PAS的臨床管理策略應(yīng)該按照產(chǎn)前處理、分娩時(shí)處理、分娩后子宮和胎盤的處理三個(gè)方面進(jìn)行制定和優(yōu)化。 （1）產(chǎn)前處理 （2）分娩時(shí)機(jī) 常規(guī)推薦：妊娠34~36周，計(jì)劃剖宮分娩。對(duì)于有嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥者，分娩時(shí)機(jī)可適當(dāng)提前，甚至?xí)霈F(xiàn)計(jì)劃外分娩。 （3）分娩后子宮和胎盤的處理：分保守和非保守處理兩類（圖2）。 圖2：參考《胎盤植入診治指南(2015)》

媽媽們?cè)谡麄€(gè)孕期都會(huì)做許多次超聲檢查，來(lái)觀察寶寶的生長(zhǎng)發(fā)育和判斷胎盤的形態(tài)位置。那么“胎盤植入”，這個(gè)讓諸多有剖宮產(chǎn)史的媽媽所擔(dān)憂的話題，在孕期超聲中又有什么特殊的表現(xiàn)呢？拿起手中的超聲報(bào)告，我們一起來(lái)看看。 胎盤腔隙： 又被成為“胎盤陷窩”或“胎盤血竇”，是胎盤中異常擴(kuò)張的血管所形成的，超聲報(bào)告圖片中表現(xiàn)為白色的胎盤中有邊界不規(guī)則的深色斑塊。 胎盤后低回聲區(qū)： 胎盤部位正常的層次依次為胎盤、蛻膜（低回聲-黑灰色）和子宮肌層（高回聲-灰白色），所以胎盤后方的低回聲區(qū)消失就意味著胎盤已經(jīng)侵襲到了肌層。 子宮-膀胱界面回聲異常： 子宮與膀胱之前隔有一層漿膜組織，如果界面回聲中斷或不均勻，有可能是胎盤生長(zhǎng)侵襲到漿膜或膀胱的表現(xiàn)。 胎盤位置： 如果出現(xiàn)“前置胎盤”則表示胎盤生長(zhǎng)的位置較低，接近子宮頸內(nèi)口。隨著孕周的增加，部分位置較低的胎盤可隨著子宮的生長(zhǎng)變成正常位置的胎盤，但有剖宮產(chǎn)史的媽媽們?nèi)圆豢纱笠?，需要通過(guò)超聲密切監(jiān)測(cè)。 宮頸形態(tài)、宮頸血竇： 可以反映出胎盤的生長(zhǎng)是否侵襲到了宮頸。 子宮肌層厚度： 子宮肌層越薄，胎盤生長(zhǎng)穿透肌層的風(fēng)險(xiǎn)越大，子宮也越容易發(fā)生破裂。一般子宮肌層小于1mm則發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，媽媽們更需注意。 超聲多普勒： 超聲多普勒可以觀察到血流的豐富程度，紅色的血流是流向探頭的血流，藍(lán)色的血流是背向探頭的血流。 1.胎盤基底部血流：胎盤基底部血流豐富，意味著血管已經(jīng)生長(zhǎng)到了胎盤與肌層的交界面。 2.子宮肌層-膀胱壁高度血管化：有這種表現(xiàn)的媽媽發(fā)生穿透性胎盤植入的概率比較大，因?yàn)檠芤呀?jīng)突破漿膜層，到達(dá)了子宮肌層與膀胱之間的界面上，甚至侵及膀胱。 因此，懷疑為胎盤植入的媽媽們非常需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲大夫進(jìn)行充分的評(píng)估、轉(zhuǎn)診到有胎盤植入診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院、準(zhǔn)確判斷胎盤植入的程度、制定個(gè)性化的治療方案。 北京大學(xué)第一醫(yī)院胎盤植入團(tuán)隊(duì)分析了2000多例胎盤植入的孕婦，將上述超聲表現(xiàn)與流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等危險(xiǎn)因素相結(jié)合，設(shè)計(jì)了胎盤植入評(píng)分來(lái)評(píng)估媽媽的植入程度和寶寶的預(yù)后，為母兒保駕護(hù)航。 關(guān)于胎盤植入，媽媽們還有哪些想要了解的內(nèi)容？我們會(huì)在評(píng)論區(qū)選擇高贊的問(wèn)題在下一期回答。我們下周再見(jiàn)！ 作者：楊馨蕊 楊慧霞

“胎盤植入”大概是曾經(jīng)有過(guò)剖宮產(chǎn)史的媽媽們最害怕的事情了。許多有剖宮產(chǎn)史、超聲提示“前置胎盤”的媽媽們?cè)谥型碓衅谟锌赡軙?huì)發(fā)展為胎盤植入。不可否認(rèn)，胎盤植入是產(chǎn)科的極嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致子宮破裂、出血、感染，甚至有可能危及生命。絕大多數(shù)媽媽都會(huì)對(duì)超聲提示的胎盤植入感到恐慌。 胎盤植入一定意味著不好的結(jié)局嗎？一定要切子宮嗎？隨著超聲診斷能力的提升和手術(shù)方式的進(jìn)步，答案當(dāng)然是：NO！ 胎盤植入根據(jù)嚴(yán)重程度分為不同的類型：胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入。有經(jīng)驗(yàn)的超聲大夫可以根據(jù)胎盤不同的侵襲狀態(tài)判斷植入的程度。其中，胎盤粘連作為程度最輕的類型，在分娩過(guò)程中常表現(xiàn)為胎盤剝離時(shí)間延長(zhǎng)且不易自行剝離，出血量略多于正常分娩過(guò)程，是3種植入類型中預(yù)后最好的類型。而胎盤植入和穿透性胎盤植入，胎盤細(xì)胞侵入子宮肌層，難以完全與肌層剝離，因此出血不易停止，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過(guò)手術(shù)止血的方式縫合出血?jiǎng)?chuàng)面，進(jìn)行處理。穿透性胎盤植入最為嚴(yán)重，胎盤完全穿透子宮肌層甚至侵犯到周圍器官，不僅出血量大，子宮切除率也相對(duì)較高，甚至面臨生命危險(xiǎn)，是最為復(fù)雜的情況，更需要到有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行診治，以求在挽救生命、減少術(shù)中出血的同時(shí)盡最大努力保留器官。 因此，胎盤植入雖然有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但也不能認(rèn)為所有類型的胎盤植入都意味著不好的結(jié)局。發(fā)現(xiàn)胎盤植入不可怕，一定要通過(guò)高年資的超聲大夫、專業(yè)的植入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行充分評(píng)估，個(gè)性化的制定治療方案。我們建議懷疑胎盤植入的媽媽們及時(shí)轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗(yàn)處理此類疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。 那些被診斷為胎盤植入的媽媽們之后都怎么樣了？超聲大夫、胎盤植入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有什么話要對(duì)正在擔(dān)憂的媽媽們說(shuō)？我們下周見(jiàn)！ 作者：楊馨蕊 楊慧霞

二孩政策全面放開后，許多“寶媽”開始調(diào)理身體，積極備孕。王女士也是其中一員。不久后一張?jiān)\斷“宮內(nèi)早孕，活胎”的B超單讓整個(gè)家庭沉浸在迎接新生命的喜悅。然而過(guò)了幾個(gè)月，產(chǎn)檢時(shí)B超提示“胎盤植入”。醫(yī)生告知王女士，這是一種很嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，建議盡快到上級(jí)醫(yī)院就診。心焦不已的王女士來(lái)到了北京大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科。 王女士：醫(yī)生！產(chǎn)檢的時(shí)候大夫說(shuō)我“得了”胎盤植入，這是什么病啊？很嚴(yán)重嗎？ 醫(yī)生：我很理解您的心情，先別急。懷孕的時(shí)候，胎盤是位于你和寶寶之間的，一端連著您的子宮肌層，一端連著寶寶。當(dāng)胎盤和您的子宮肌層異常連接，侵入到肌層時(shí)就叫胎盤植入。侵襲的越深，也就越嚴(yán)重。從B超來(lái)看您的植入程度不重，在我院定期規(guī)律產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)即可。 王女士：噢，謝謝大夫，我放心多了。但我為什么會(huì)得這個(gè)病呢？ 醫(yī)生：您的第一個(gè)孩子是怎么生的呢？ 王女士：剖宮產(chǎn)。 醫(yī)生：嗯，既往剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。 所以到底什么是胎盤植入？導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的危險(xiǎn)因素有哪些？接下來(lái)我們將為您進(jìn)行具體介紹。 一、什么是胎盤植入胎盤植入可以理解為胎盤的主要結(jié)構(gòu)異常侵襲到子宮肌層里。根據(jù)它侵襲程度的不同，我們可以大致分為三種類型。最淺的叫做胎盤粘連，這種只是淺淺的侵及子宮肌層表面；再深一點(diǎn)叫做胎盤植入，此時(shí)胎盤的主要結(jié)構(gòu)可侵及子宮肌層深部；如果侵襲的更深，甚至穿出子宮，侵襲到膀胱等器官則叫做穿透性胎盤植入。 二、哪些原因會(huì)導(dǎo)致胎盤植入？導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的危險(xiǎn)因素有很多。其中剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。此外年齡、流產(chǎn)史、輔助生殖技術(shù)、子宮手術(shù)史（如子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)）等也是導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 三、什么樣的人容易發(fā)生嚴(yán)重的胎盤植入？北大醫(yī)院胎盤植入團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)我國(guó)2219例胎盤植入孕婦臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)出影響胎盤植入程度的危險(xiǎn)因素包括孕婦年齡、孕次、流產(chǎn)史、既往剖宮產(chǎn)術(shù)史、前置胎盤等。其中剖宮產(chǎn)史和前置胎盤與胎盤植入程度的相關(guān)性最為明顯。且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，發(fā)生較嚴(yán)重胎盤植入的概率也增加。同時(shí)合并前置胎盤的孕婦較不合并前置胎盤的孕婦胎盤植入發(fā)生率也明顯增加。 那么胎盤植入一定會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的結(jié)局嗎？又有哪些醫(yī)療手段可以避免嚴(yán)重結(jié)局的發(fā)生呢？讓我們一起期待下一期的胎盤植入科普小講堂~ 作者：鄭蔚然 楊慧霞

隨著二胎政策的開放，許多有剖宮產(chǎn)史的女性也想再有一個(gè)健康的寶寶。正常胚胎應(yīng)著床于子宮體腔內(nèi)，如果胚胎著床在剖宮產(chǎn)留下的瘢痕上，就形成了醫(yī)學(xué)上常稱的“瘢痕妊娠”，很容易導(dǎo)致危險(xiǎn)的發(fā)生。今天我們就來(lái)講一講“瘢痕妊娠”。 如果孕婦在產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠，一般要怎么辦呢？通常我們會(huì)建議終止妊娠，也就是流產(chǎn)或者引產(chǎn)，這是因?yàn)轳：廴焉飼?huì)面臨很多風(fēng)險(xiǎn)。比如中晚孕期子宮破裂、發(fā)展為胎盤植入、侵及周圍臟器等，甚至有切除子宮的可能，然而，對(duì)于一些不易受孕、多次瘢痕妊娠流產(chǎn)、高齡而非?？释麑殞毜膵寢寕儊?lái)說(shuō)，繼續(xù)妊娠是一個(gè)非常迫切的訴求。那么，終止妊娠真的是唯一的選擇嗎？ 目前，隨著超聲診斷水平與臨床治療能力的提升，經(jīng)過(guò)超聲充分評(píng)估、嚴(yán)密監(jiān)管的瘢痕妊娠孕婦也能平安度過(guò)孕期。 瘢痕妊娠分為3種類型。I型妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，子宮肌層變薄，但厚度>3 mm，是3型當(dāng)中較為安全的一型；II型妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；III型妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處，子宮肌層明顯變薄甚或缺失，厚度≤3 mm，是最容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥的一型。 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究顯示，早孕期的瘢痕妊娠雖然幾乎都會(huì)發(fā)展為胎盤植入，但是I型患者大部分母兒預(yù)后良好，“瘢痕妊娠早診斷、早終止、早清除”的觀點(diǎn)正在面臨挑戰(zhàn)，每個(gè)孕婦都應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身情況在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)性化的處理。 對(duì)發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠但又想要寶寶的媽媽來(lái)說(shuō)，究竟自己適不適合繼續(xù)妊娠？繼續(xù)妊娠存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？后續(xù)有什么特殊的監(jiān)管方案和對(duì)策？這些問(wèn)題都要交給有經(jīng)驗(yàn)的胎盤植入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和超聲團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估。 胎盤植入又是怎么形成的？除了剖宮產(chǎn)瘢痕之外，還有哪些因素容易讓媽媽們飽受胎盤植入的困擾？我們下周繼續(xù)！ 作者：楊馨蕊 楊慧霞

二胎時(shí)代的挑戰(zhàn)我國(guó)自2015年開始實(shí)施全面二孩政策，越來(lái)越多的70后、80后家庭由三口之家升級(jí)為四口之家，隨之而來(lái)的是有子宮手術(shù)史的孕婦比例明顯升高，這些子宮手術(shù)不僅包括生育第一胎時(shí)的剖宮產(chǎn)，還包括子宮肌瘤剔除術(shù)、人工流產(chǎn)手術(shù)以及宮腔鏡手術(shù)等，繼而導(dǎo)致的瘢痕部位妊娠、胎盤植入及子宮破裂等相關(guān)并發(fā)癥的患病率也逐年增加。在為孕婦保駕護(hù)航的同時(shí)，這也給婦產(chǎn)科醫(yī)生們帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。 什么是胎盤植入？胎盤植入可以理解為胎盤的主要結(jié)構(gòu)異常侵襲到了子宮肌里。根據(jù)侵襲程度的不同，可以大致分為三種類型： 胎盤粘連：胎盤淺淺地侵及子宮肌層表面； 胎盤植入：胎盤主要結(jié)構(gòu)侵及子宮肌層深部； 穿透性胎盤植入：胎盤穿出子宮，可侵襲到膀胱等周圍器官。 胎盤植入的最大風(fēng)險(xiǎn)在于易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，必要時(shí)需要切除子宮以挽救生命，還會(huì)增加產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率。 北大醫(yī)院婦產(chǎn)科胎盤植入研究團(tuán)隊(duì)北大醫(yī)院婦產(chǎn)科是衛(wèi)健委國(guó)家臨床重點(diǎn)學(xué)科、北京市危重孕產(chǎn)婦救治中心和北京市產(chǎn)前診斷中心。多年來(lái)，我院婦產(chǎn)科在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、胎盤植入及子宮破裂的臨床診治中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。 由婦產(chǎn)科主任楊慧霞教授帶領(lǐng)的胎盤植入性疾病研究團(tuán)隊(duì)，建立了兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入的規(guī)范化圍手術(shù)期管理規(guī)范，聯(lián)合影像科、泌尿科、介入科和麻醉科，創(chuàng)建了對(duì)胎盤植入嚴(yán)重程度、術(shù)中出血嚴(yán)重程度以及是否可以保留子宮的術(shù)前綜合預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)。 早在十余年前，楊慧霞教授團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)了”止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)“，為臨床治療兇險(xiǎn)性胎盤植入提供了新的手術(shù)方式。結(jié)合腹主動(dòng)脈球囊置入或髂內(nèi)動(dòng)脈介入及自體血回輸?shù)染C合手術(shù)策略，成功完成了大量不同類型復(fù)雜的胎盤植入手術(shù)，可明顯減少術(shù)中出血，子宮保留率明顯提高。 2016年開始，合作組基于全國(guó)20家三級(jí)診療中心有關(guān)胎盤植入的合作研究，完成了兩千多例胎盤植入病例的數(shù)據(jù)收集工作，充分結(jié)合我國(guó)產(chǎn)科臨床工作的實(shí)際情況，系統(tǒng)規(guī)范了胎盤植入診治流程，并對(duì)胎盤植入高危因素及超聲影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了相關(guān)性分析，進(jìn)一步對(duì)不同嚴(yán)重程度的胎盤植入以及不同手術(shù)方式下的母兒結(jié)局進(jìn)行了比較研究。目前，合作組正繼續(xù)組織全國(guó)多中心開展有關(guān)胎盤植入的不同治療方法及其遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床合作研究。 楊慧霞教授團(tuán)隊(duì)獲獎(jiǎng)2019年11月2日，在人民大會(huì)堂舉行的中國(guó)婦幼健康研究會(huì)科技大會(huì)暨“第三屆婦幼健康科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)”頒獎(jiǎng)會(huì)上，我科楊慧霞主任領(lǐng)銜的項(xiàng)目“改善兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入孕產(chǎn)婦預(yù)后的綜合管理體系建立”獲得婦幼健康科技成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。 轉(zhuǎn)自北大醫(yī)院婦產(chǎn)科微信訂閱號(hào) BDYY婦女健康服務(wù)