胎盤植入

胎盤植入指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層 ，雖少見但危急，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，表現(xiàn)為分娩后胎盤不能自然剝離。

基本病因

胎盤植入確切病因目前尚不清楚，侵入性操作和疾病影響是重要原因，也有無任何異常卻發(fā)病的案例，常見的原因如下：

• 造成子宮內(nèi)膜損傷的操作：如剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等。
• 前置胎盤：70% 的胎盤植入合并前置胎盤， 尤其是孕期無出血癥狀的前置胎盤。
• 造成子宮內(nèi)膜損傷的疾?。喝缱訉m內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤、子宮腺肌病等。

高危人群

下述人群更容易患胎盤植入，需加以注意：

• 合并有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦：剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生胎盤植入的概率越高。
• 人工流產(chǎn)：反復(fù)多次人流或過度刮宮。
• 妊娠合并前置胎盤：孕期診斷前置胎盤，未發(fā)生出血者。
• 既往有子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮穿孔史、胎盤植入史。
• 高齡孕婦：尤其年齡 ≥ 35 歲者。
• 多胎妊娠。

胎盤植入患者產(chǎn)前常無明顯臨床表現(xiàn)。在分娩后主要表現(xiàn)為胎兒娩出后超過 30 分鐘，胎盤仍不能自行剝離，或行剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入。

典型癥狀

• 胎盤植入在產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。
• 胎兒娩出后的臨床表現(xiàn)為：胎兒娩出后超過 30 分鐘，胎盤沒有從子宮壁上分離，排出陰道，伴或不伴陰道流血，醫(yī)生用手剝離困難。有些產(chǎn)婦是在剖宮產(chǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤植入。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 產(chǎn)前反復(fù)、無痛性陰道流血，部分患者自覺腹痛，胎心率不穩(wěn)定。
• 有些產(chǎn)婦的胎盤附著位置異常（前置胎盤），在懷孕中后期，會有無誘發(fā)因素、無痛性、反復(fù)陰道出血。

并發(fā)癥

胎盤植入的并發(fā)癥，與胎盤植入程度和范圍有關(guān)。胎盤植入范圍越大、程度越深，則并發(fā)癥越嚴(yán)重，常見并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、休克、感染等。

• 孕期合理控制體重和營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動，盡量選擇陰道分娩，避免非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)。
• 采取正確的避孕措施，盡量避免人工流產(chǎn)。
• 人工流產(chǎn)時(shí)，選擇正規(guī)醫(yī)院。
• 人流后選擇合適藥物保護(hù)子宮內(nèi)膜。
• 注意外陰和陰道清潔衛(wèi)生，避免感染。

本病主要依靠是否存在高危因素，結(jié)合分娩前檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，但部分產(chǎn)婦在陰道分娩后，或剖宮產(chǎn)手術(shù)中才確診。具體檢查方法如下：

• B 超：具有經(jīng)濟(jì)、簡便、高效的優(yōu)點(diǎn)，是診斷胎盤植入的首選方案，但不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度，可能會漏診。
• MRI：在評估胎盤植入深度及范圍上有很高價(jià)值。多用于評估高度疑似胎盤植入，但超聲不能確診。
• 病理組織學(xué)檢查：若行子宮切除，根據(jù)術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果，可診斷胎盤植入。

胎盤植入易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，需要在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由多個(gè)科室的醫(yī)生組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)處理。

產(chǎn)前處理

一旦診斷胎盤植入，需采取以下措施：

• 應(yīng)用鐵劑、葉酸等藥物防治貧血。
• 每 3~4 周進(jìn)行 1 次超聲檢查，評估胎盤和胎兒的發(fā)育情況。
• 醫(yī)生會組建治療團(tuán)隊(duì)，評估產(chǎn)婦情況，詳細(xì)說明可能出現(xiàn)的情況，并做好其他必要準(zhǔn)備。
• 醫(yī)生會尋找最佳的分娩時(shí)間，例如在產(chǎn)婦懷孕 34~36 周時(shí)，行剖宮產(chǎn)術(shù)。

分娩時(shí)治療

胎盤植入的產(chǎn)婦常為計(jì)劃分娩，大多數(shù)采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，也有部分產(chǎn)婦采用陰道分娩。

分娩后治療

• 保守療法
  醫(yī)生可能會采用以下保守療法，單獨(dú)或聯(lián)合使用均可，成功的保守治療方案，可保留產(chǎn)婦生育能力。

  摘除術(shù)：即手工去除胎盤，這是處理產(chǎn)后出血的首要步驟。

  原位留置胎盤或期待療法：將植入胎盤留在原來的位置，期待胎盤自己從子宮壁上分離。這個(gè)過程中，醫(yī)生可能會增加其他治療方式，以加速胎盤吸收。

  保守性手術(shù)：去除植入?yún)^(qū)域。

  “3-P”手術(shù)：切除后縫合周邊胎盤植入?yún)^(qū)域。術(shù)后醫(yī)生會定期了解產(chǎn)婦身體狀況，做 B 超、抽血等必要檢查，直到產(chǎn)婦胎盤完全吸收。

• 手術(shù)治療
  子宮切除是治療胎盤植入的重要方法之一，是否行子宮切除術(shù)，與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)支持、及時(shí)獲取血液制品密切相關(guān)。
  術(shù)中醫(yī)生會根據(jù)病情，決定切除整個(gè)子宮還是部分子宮。

• 孕期合理控制體重和營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動，盡量選擇陰道分娩。
• 采取正確的避孕措施，盡量避免人工流產(chǎn)。
• 如合并前置胎盤的胎盤植入，在孕期出現(xiàn)陰道流血時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動量，必要時(shí)臥床休息，避免便秘及慢性咳嗽，注意外陰清潔衛(wèi)生。
• 孕期注意補(bǔ)充鐵劑，建議適當(dāng)增加攝入含鐵豐富的食物，如動物內(nèi)臟、動物血等。

• 胎盤植入的患者根據(jù)植入范圍和程度進(jìn)行不同的治療，多在 1~3 個(gè)月可恢復(fù)。
• 胎盤植入治療不及時(shí)，會導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，威脅產(chǎn)婦生命安全。對于病情比較嚴(yán)重的產(chǎn)婦，醫(yī)生會提前告知，可能需要切除子宮，術(shù)后將喪失生育能力，產(chǎn)婦和家屬都需做好心理準(zhǔn)備。