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2023年03月04日
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李荔主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 婦科 01.小蜜蜜基本情況小蜜蜜（李荔主任團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的昵稱(chēng)）00003，坐標(biāo)天津南開(kāi)區(qū)，39歲，體重49kg，BMI19.14kg/m2。月經(jīng)史：周期28天，經(jīng)期7天，經(jīng)量中等偏少，2008年至2009年有嚴(yán)重的痛經(jīng)，之后痛經(jīng)消失。助孕保胎史：既往史：2009年2月輸卵管造影提示：右側(cè)輸卵管堵塞，左側(cè)輸卵管通暢。2009年4月宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：右側(cè)輸卵管迂曲（術(shù)中延展輸卵管）、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶電灼。2010年、2011年主動(dòng)免疫治療一完整療程。2011年宮腔鏡檢查：自訴病理無(wú)異常，未查免疫組化CD138、CD38。2019年行三代試管，配成18枚胚胎，養(yǎng)成囊胚6枚，PGS后兩枚染色體正常2019年10月行宮腔鏡檢查：病理為增殖期子宮內(nèi)膜，免疫組化CD38陽(yáng)性，CD138陰性。家族史：母親患高血壓、糖尿病。02.初次就診，詳細(xì)分析病情（2020年9月29日）輔助檢查所見(jiàn)異常1、AMH低（2019年為1.17ng/ml）2、泌乳素多次升高（66～73ng/ml）3、血小板計(jì)數(shù)偏高（285～31910^9/L）4、總膽固醇高（5.69～6.6mmol/L）5、甘油三酯高（4.2mmol/L）6、胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病胰島素釋放試驗(yàn)9.15-20.5-39.9-36.9-15.2糖耐量試驗(yàn)5.5-12.06-15.52-8.98-6.897、血小板聚集率AA高（100%）8、血栓彈力圖MA高（73.7mm）9、NK細(xì)胞百分比低（4%）病因分析從患者的孕育史特點(diǎn)可以見(jiàn)到她反復(fù)胎停育發(fā)生在孕7～10周，正值胎盤(pán)發(fā)育期，并且經(jīng)過(guò)黃體支持、主動(dòng)免疫、抗凝、免疫治療后仍以失敗而告終，且有胚胎染色體正常的情況，可見(jiàn)前期病因分析并沒(méi)有找到根源所在。結(jié)合患者曾經(jīng)有嚴(yán)重痛經(jīng)史（痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)但非必存癥狀），腹腔鏡提示存在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（不通過(guò)手術(shù)很難發(fā)現(xiàn)，故臨床上常在手術(shù)前通過(guò)臨床其他表現(xiàn)診斷隱匿型子宮內(nèi)膜異位癥），宮腔鏡提示CD38陽(yáng)性（可疑慢性子宮內(nèi)膜炎），泌乳素升高（提示黃體功能不良），NK百分比下降（部分低免疫力的子宮內(nèi)膜異位癥患者常見(jiàn)到），AMH低（高齡且子宮內(nèi)膜異位癥容易損傷卵巢功能），故要考慮到子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育造成的整體危害，尤其是對(duì)于配子（卵子）質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、子宮內(nèi)膜蛻膜化進(jìn)程、胎盤(pán)形成過(guò)程造成的危害。患者存在高脂血癥以及Ⅱ型糖尿病，要考慮到代謝疾病對(duì)于血管內(nèi)皮、子宮內(nèi)環(huán)境及胚胎發(fā)育的損傷?；颊咄瑫r(shí)存在血小板功能亢進(jìn)，所以抗血小板治療也必不可少。綜合以上分析，這位小蜜蜜胚胎停育是多因素的，但必然有其核心因素，那就是子宮內(nèi)膜蛻膜化缺陷導(dǎo)致的胎盤(pán)發(fā)育障礙，沒(méi)有孕前對(duì)于黃體功能及子宮內(nèi)膜的精細(xì)診治，就沒(méi)有孕后良好的胎盤(pán)發(fā)育基礎(chǔ)，故要孕前孕后一體化的針對(duì)以上病因去一一解決。03.孕前、孕后精細(xì)化診治孕前調(diào)治針對(duì)該患者的病因給予飲食營(yíng)養(yǎng)、生活起居、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)。針對(duì)該患者的病因給予相關(guān)治療：葉酸、維生素C、維生素D、維生素E、輔酶Q10、阿司匹林、二甲雙胍、地屈孕酮、抗生素?；颊邲Q定繼續(xù)三代試管，再次取卵。再次三代試管2021年4月3日：取卵22枚，配成18枚，養(yǎng)成囊胚4枚，PGS后無(wú)正常胚胎。2021年9月13日：取卵23枚，配成18枚，養(yǎng)成囊胚4枚，PGS后一枚胚胎正常。小蜜蜜PGS正常胚胎率很低，這與其高齡、AMH低、子宮內(nèi)膜異位癥、糖尿病、高脂血癥均有很大關(guān)聯(lián)，但這并不是其10次胎停育的核心原因，因?yàn)槠渥匀皇茉泻蟮恼Ｅ咛ズ腿嚬芘咛ピ诒Ｌデ闆r下依然發(fā)生了胎停育，一定另有原因。第11次受孕保胎2021年12月12日，自然周期移植1枚三代6天囊胚，順利著床，發(fā)育良好。（詳見(jiàn)以下孕期監(jiān)測(cè)表原圖）：保胎用藥方案（以下用藥為孕前預(yù)處理至保胎結(jié)束不同階段用藥匯總，非同一時(shí)間段用藥）孕酮（移植前黃體酮軟膠囊100mg，日二次，孕3周改為雪諾酮1支、地屈孕酮20～30mg，孕11～12周停用，通?；颊咧挥玫?～10周，該患者由于黃體功能不足，且常有宮縮，故應(yīng)用時(shí)間久）。阿司匹林（孕前100mg，孕4周停用，孕5周重啟，至孕36周停用）。低分子肝素（孕前隔日一支，孕4周停用，孕7周重啟，至分娩前停用）。粒細(xì)胞集落刺激因子（孕3～5周，共用3支）。腫瘤壞死因子抑制劑（移植前至孕9周，共用5支）。丙種免疫球蛋白（孕6周用20g，共1次）。二甲雙胍（孕前500mg，日三次，孕5周改為胰島素皮下注射至分娩）。溴隱亭（孕前1/4片，孕5周停用）滋腎育胎丸（生殖中心給藥，移植前一袋，日三次，孕8周停用）。屈他維林（移植前2＃，日三次，孕5周停用）。維生素E（孕前100mg，日一次，孕5周停用）。愛(ài)樂(lè)維（孕前1＃，日一次，孕11周停用）。孕中期開(kāi)始僅用阿司匹林、低分子肝素、鈣爾奇、維生素D、胰島素。03.成功分娩2022年8月10日，孕37w2d剖宮產(chǎn)一女寶，體重5.2斤，母子平安。2023年02月15日446
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李榮主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 這是2021年5月25日在國(guó)際著名期刊柳葉刀上發(fā)表的一篇文章。據(jù)這篇報(bào)告，中國(guó)育齡夫婦的不孕不育率已從1993年的2.5%-3%，攀升到2020年的18%左右。這意味著我國(guó)有近4800萬(wàn)對(duì)不孕不育夫婦，平均每六對(duì)夫妻中就有一對(duì)遭遇生育難題。導(dǎo)致不孕不育的因素有很多，環(huán)境污染、工作壓力、生活習(xí)慣，還有年齡。根據(jù)中國(guó)高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南報(bào)道，女性年齡是影響生育力及妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2021年7月20日，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定公布，我國(guó)三孩時(shí)代正式到來(lái)，然而，約有六千萬(wàn)符合這一政策標(biāo)準(zhǔn)的女性超過(guò)了35歲。此外，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局。 數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)婚登記女性的年齡占比中，35歲及以上非最佳育齡婦女的占比正逐年增加。35歲是女性生育力的分水嶺，是女性生育高齡的分界線(xiàn)，超過(guò)35歲的高齡孕產(chǎn)婦，胚胎染色體異常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。胚胎染色體異常是導(dǎo)致自然流產(chǎn)和反復(fù)流產(chǎn)的主要原因，也是導(dǎo)致試管嬰兒失敗的主要原因。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)，截止至2020年12月31日，我國(guó)經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展人類(lèi)生殖輔助技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有536家，每年人類(lèi)輔助生殖各項(xiàng)技術(shù)類(lèi)別總周期數(shù)超過(guò)12023年01月05日99
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 胎停了兩次，呃，都是七八周，手術(shù)清宮后面子宮環(huán)境會(huì)不會(huì)很差，需要怎么調(diào)，我們要去做一個(gè)三維超聲吧，看看內(nèi)膜的環(huán)境是怎么樣，因?yàn)橛械娜饲鍍纱挝幢厥钦娴暮懿?，你不用先太?dān)心，先看有沒(méi)有宮腔的問(wèn)題，先別把自己先嚇個(gè)半死，先去查，如果真有，那就去做手術(shù)，做一個(gè)宮腔鏡的一個(gè)手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)以后就盡快懷，但是你兩次胎停應(yīng)該查一下原因哦，就查一下原因，為什么會(huì)胎停，不然的話(huà)，你就是第三次，它還有很高的風(fēng)險(xiǎn)，容易胎停的就建議。 查到胎停的原因了？ 同時(shí)查三維超聲，定了方案再去懷孕。 我們?cè)倩卮鹱詈笠粋€(gè)問(wèn)題哈。 嗯，怎么這幾個(gè)問(wèn)題都回答過(guò)了？2022年11月09日205
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2022年11月08日53
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 嗯，第一次開(kāi)庭。 沒(méi)有查胚胎，第二次胎停，查了胚胎染色體是十號(hào)三體染色體，腸壁部分缺失，父母的外周血核型正常，如何備孕？ 這個(gè)我不知道，你說(shuō)那個(gè)13號(hào)染色體長(zhǎng)臂部分缺失，缺失到多少，這個(gè)要去看遺傳咨詢(xún)。 遺傳咨詢(xún)?nèi)ゲ橐幌拢褪悄阒皇遣榈耐庵艿暮诵吐?，那么那種缺失是不是來(lái)自于父母的，可能單純看核心不一定看得到，我建議去我們醫(yī)院的遺傳咨詢(xún)，去胎兒虛部的遺傳咨詢(xún)?nèi)タ匆幌?，拿著你那個(gè)胚胎的結(jié)果和夫妻雙方的那個(gè)核型去查一下，遺傳咨詢(xún)看一下是不是需要。 就是是不是來(lái)源于你父母的，還是說(shuō)他就是一個(gè)后天的，是一個(gè)意外，如果是一次意外，而且它是導(dǎo)致了你胎停的一個(gè)原因的話(huà)，相當(dāng)于兩次，第二次胚胎不好，這種情況下可以自然是也可以去三代，但是三代能不能把你那個(gè)13號(hào)染色的那部分缺失能排除掉，不一定，到時(shí)候要去看你那個(gè)片段是怎么樣的。 所以還是要去做遺傳咨詢(xún)，他能不能篩到那一塊。 有人說(shuō)，干。2022年10月12日228
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 有一個(gè)人說(shuō)胎停了兩次，第二次是一個(gè)三倍體69XX，目前維生素D3偏低，抗精子抗體陽(yáng)性，抗幫襯蛋白陽(yáng)性，怎么辦？第二次胎停的原因很明確，就是一個(gè)三倍體，胚胎不好，你維D低，現(xiàn)在就補(bǔ)維D啊，抗精子抗體一般目前跟流產(chǎn)沒(méi)什么太大關(guān)系，那么你包成蛋白，我們過(guò)一個(gè)月復(fù)查，如果持續(xù)的陽(yáng)性，在備孕的那個(gè)月會(huì)用一點(diǎn)藥物，這個(gè)要看門(mén)診過(guò)來(lái)。 嗯，有。2022年09月28日252
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張碩副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 嗯，胎停，胎染色體三倍，這個(gè)咱們胎染色體三倍這種胚胎的異常的發(fā)生概率，能夠占到我們胚胎體率的大概百分之七八十，偶爾一次胎染自己異常，其實(shí)我們不需要特別的去處理，這就是一個(gè)自然淘汰，我們?nèi)魏握Ｈ俗匀粦言幸灿幸欢ǖ?，嗯，胚胎停育的概率大概占?5%-20%的這個(gè)樣子，所以說(shuō)就是說(shuō)這個(gè)胎兒產(chǎn)色體三倍的這個(gè)問(wèn)題，嗯，不需要直接做三代的試管嬰兒，當(dāng)然這跟一代和二代一點(diǎn)關(guān)系都沒(méi)有，如果你們夫妻雙方還可以正常的懷孕，說(shuō)明男方的精子是沒(méi)有太大問(wèn)題的，男方精子如果沒(méi)有太大的問(wèn)題，那我們就是做一代的試管嬰兒，二代試管嬰兒是針對(duì)的男方重度少弱精去做的，胎染色體三倍呢，是考慮要不要做三代試管嬰兒的問(wèn)題，那如果僅僅是一側(cè)的三倍呢，那就是一個(gè)意外。 事件，意外的不良事件，那沒(méi)有必要馬上直接做到三倍試管嬰兒，如果你反復(fù)的胚胎體率都是胚胎燃?xì)馊?，那可能需要做到三代的試管嬰兒? 打完降條針肚子變大，打完降條針肚子不變大，有的時(shí)候可能是因?yàn)槲覀兇蚪禇l針的時(shí)候是處在你的黃體期，黃體期的時(shí)候有的患者就會(huì)有肚子脹氣，肚子變大這種事情發(fā)生，所以這跟打降調(diào)針沒(méi)有直接的關(guān)系。 檢查精子無(wú)精子癥如何治療？2022年09月22日95
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朱秀嫻主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 這個(gè)姐妹說(shuō)我36歲，兩次胎庭該做什么檢查，那需要知道的是你這兩次胎庭是什么時(shí)間胎停的？有些人說(shuō)自己胎庭實(shí)際上就是一個(gè)生化妊娠，胎停現(xiàn)在的定義是臨床妊娠，就是你做B超看到孕囊了，然后后來(lái)不管有沒(méi)有長(zhǎng)出來(lái)胚芽，然后后來(lái)流掉了，只要看到孕囊了，后來(lái)沒(méi)有了，那就算胎停了，那這樣的有沒(méi)有查胎兒的絨毛染色體，因?yàn)榇蟛糠痔ネ＞秃吞旱慕q毛染色體有關(guān)系。 即使父母都是正常的，還有出錯(cuò)的比率高，那也就導(dǎo)致了胎停，所以需要你回頭發(fā)給我一下那個(gè)報(bào)告，然后我們?cè)僭u(píng)估一下，現(xiàn)在一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是，如果我兩次太停，其中一次染色體絨毛染色體是異常的，那就有指針做三代試管吧，那還是那句話(huà)，三代試管對(duì)于這個(gè)年齡段來(lái)講，你可能要花費(fèi)5萬(wàn)塊錢(qián)左右，然后大概半年的時(shí)間，然后挑出有用的染色體正常的胚胎去，一直能夠極大的降低你胎停的概率，有自然懷孕的可能性嗎？當(dāng)然有，因?yàn)槟悻F(xiàn)在又不是懷不上，你現(xiàn)在是懷上了胎庭嘛。 好，剛才在跟大家。2022年09月14日144
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王穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 生殖醫(yī)學(xué)科 哎，你好，就說(shuō)你停運(yùn)兩次了是吧，有一次是空運(yùn)囊哈，然后第二次有了胎心又沒(méi)胎心了，嗯，我覺(jué)得是這像你這種情況的話(huà)，嗯，我們就叫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，臨床上連續(xù)有兩次及以上這種自然流產(chǎn)或者停育的時(shí)，我們就叫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，你這種情況的話(huà)，嗯，首先建議你雙方去查染色體，哎，去查染色體，如果染色體也是正常的，排除了染色體的問(wèn)題，哎，那么就要看你，那你那就建議你做試管嬰兒了，像你這種情況可能建議你做三代了，看你的胚胎是不是有問(wèn)題對(duì)吧，呃，一般來(lái)說(shuō)，從大概率上講，你這種反復(fù)流產(chǎn)，呃，如果沒(méi)有明顯的子宮內(nèi)分泌或者外界的一些因素，就是莫名其妙的流產(chǎn)了，那么大概流。 不講是因?yàn)槟闩咛サ膯?wèn)題，那么胚胎是由你的卵子和精子組成的，一個(gè)排除你老公嚴(yán)重的這種弱精呀，雞精呀，或者DNA碎片多呀，排除你老公的問(wèn)題，那么最主要的還是女方的卵子的質(zhì)量可能占的份額要大一些。 哎，所以我建議你，嗯，經(jīng)過(guò)調(diào)理，經(jīng)過(guò)休息以后，我建議你做試管嬰兒。2022年09月12日125
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