胎位異常

正常的胎位應該是枕前位，即胎體縱軸與母體縱軸平行，胎頭在骨盆入口處，并俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，整個胎體呈橢圓形。除此之外，其余的均為胎位異常，包括頭位難產(chǎn)（持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、胎頭高直位、前不均傾位、面先露、復合先露）、臀先露及肩先露。

基本病因

• 胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大：經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛及早產(chǎn)兒羊水相對偏多，胎兒易在宮腔內(nèi)自由活動。
• 胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限：子宮畸形（如單角子宮、雙角子宮等）、胎兒畸形（如無腦兒、腦積水等）、雙胎妊娠及羊水過少等。
• 胎頭銜接受阻：狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤阻塞骨盆腔及巨大胎兒等。

危險因素

• 早產(chǎn)
• 母親肥胖、高齡產(chǎn)婦

胎位異常的癥狀根據(jù)胎位的不同會有所不同，常見癥狀有產(chǎn)程延長、胎頭入盆困難，使胎頭下降停滯，宮縮乏力，嚴重者可能發(fā)生胎兒窘迫，危及產(chǎn)婦生命安全。

• 頭位難產(chǎn)：孕期無癥狀。往往在臨產(chǎn)后，出現(xiàn)產(chǎn)程進展緩慢、繼發(fā)性宮縮乏力等情況，行陰道檢查方可診斷出來。

• 臀先露：
  臀位較頭位相比，除了孕婦常感覺子宮底部有圓而硬的胎頭之外，并無其他特殊的自我感覺。

  查體時在宮底部可觸到圓而硬、按壓有時有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在左（或右）上方聽得最清楚。

  臨產(chǎn)后由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸，常導致子宮收縮乏力，宮頸擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。

  因胎臀形狀不規(guī)則，對前羊膜囊壓力不均勻，易致胎膜早破，可能出現(xiàn)早產(chǎn)，且發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的 10 倍（可致胎兒窘迫甚至死亡）。由于后出胎頭牽出困難，顱內(nèi)出血的發(fā)病率是頭先露的 10 倍。

• 肩先露：
  肩先露胎位的子宮呈橫橢圓形，宮底高度低于孕周，宮底部觸不到胎頭或胎臀，恥骨聯(lián)合上方空虛，宮體橫徑較正常妊娠寬，一側(cè)可觸到胎頭，另側(cè)觸到胎臀。

  肩前位時，胎背朝向母體腹壁，觸之平坦；肩后位時，可觸及不規(guī)則的小肢體。在臍周兩側(cè)胎心聽診最清晰。腹部檢查多能進行準確定位。

  肩先露時宮頸不能開全，胎體嵌頓于骨盆上方，肩先露很難有效擴張子宮下段及宮頸內(nèi)口，易導致宮縮乏力。

  肩先露對前羊膜囊壓力不均，又易導致胎膜早破，破膜后宮腔容積縮小，胎體易被宮壁包裹、折疊，隨著產(chǎn)程可形成對母體最不利的忽略性（嵌頓性）肩先露，并隨著宮縮不斷增強，可形成先兆子宮破裂的病理性縮復環(huán)；破膜后可導致臍帶及上肢脫垂，增加胎兒窘迫甚至死產(chǎn)率。

• 妊娠晚期禁止性生活。
• 盡早治療下生殖道感染。
• 注意營養(yǎng)平衡，補充足夠的維生素、鈣、鋅等營養(yǎng)素。
• 控制產(chǎn)前體重，保持身體肌肉力量。
• 定期規(guī)律產(chǎn)檢。

不同的胎位異常發(fā)現(xiàn)時機也不同，頭部難產(chǎn)多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)；臀先露及肩先露孕期產(chǎn)檢過程中即可發(fā)現(xiàn)。具體檢查方式如下：

• 查體：觸診評估胎位。
• 彩超檢查：確定胎方位。
• 陰道指檢：觸診評估胎位。

胎位異常將給分娩帶來不同程度的困難和危險，故早期糾正胎位，對難產(chǎn)的預防有著重要的意義。

對癥治療

頭位難產(chǎn)：持續(xù)性頦后位、前不均傾位、高直后位需剖宮產(chǎn)終止妊娠，其他頭位難產(chǎn)經(jīng)充分陰道試產(chǎn)出現(xiàn)相對性頭盆不稱、胎兒窘迫等情況也需剖宮產(chǎn)終止妊娠。

臀先露：

• 妊娠期：于妊娠 30 周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠 30 周后仍為臀先露應予矯正。常用的矯正方法有：
  胸膝臥位：孕婦排空膀胱，松解褲帶，胸膝臥位的姿勢，每日 2-3 次，每次 15 分鐘，連續(xù)做 1 周后復查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心的改變自然完成頭先露的轉(zhuǎn)位，成功率 70% 以上。

  激光照射或艾灸至陰穴：近年多用激光照射兩側(cè)至陰穴（足小趾外側(cè)，距趾甲角 0.1 寸），也可用艾條灸，每日 1 次，每次 15-20 分鐘，5 次為一個療程。

  外倒轉(zhuǎn)術(shù)：應用上述矯正方法無效者，于妊娠 32-34 周行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。因有發(fā)生胎盤早剝、臍帶纏繞等嚴重并發(fā)癥的可能，應用時要慎重，術(shù)前半小時口服利托君 10 毫克。行外倒轉(zhuǎn)術(shù)時，在 B 型超聲監(jiān)測下進行。孕婦平臥，兩下肢屈曲稍外展，露出腹壁。查清胎位，聽胎心率。步驟包括松動胎先露部、轉(zhuǎn)胎，動作應輕柔，間斷進行。若術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)胎動頻繁而劇烈、胎心率異常，應停止轉(zhuǎn)動并退回原始位并觀察半小時。外倒轉(zhuǎn)術(shù)有風險，選擇需慎重。

• 分娩期：應根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)初期做出正確判斷，決定分娩方式。
  足月臀先露選擇性剖宮產(chǎn)的指征：狹窄骨盆，軟產(chǎn)道異常，胎兒體重大于 3500 克，胎兒窘迫，妊娠合并癥（如高血壓、糖尿?。?，高齡初產(chǎn)，超聲提示胎頭過度仰伸，有臍帶先露或膝先露，有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮等，均應行剖宮產(chǎn)術(shù)。

  陰道分娩的條件： 孕齡不小于 36 周；單臀先露；胎兒體重為 2500~3500 克；無胎頭仰伸；骨盆大小正常；無其他剖宮產(chǎn)指征。

肩先露：

• 妊娠期：定期產(chǎn)檢，及時發(fā)現(xiàn)并糾正肩先露，方法同臀先露。上述矯正方法無效，應試行外倒轉(zhuǎn)術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露，并包扎腹部以固定胎頭。若仍未成功，應提前住院待產(chǎn)。

• 分娩期：應根據(jù)胎兒大小、胎產(chǎn)次、胎兒存活與否、宮頸擴張程度、胎膜破裂與否以及有無并發(fā)癥等，決定分娩方式。

  足月活胎：初產(chǎn)婦無論宮口擴張程度以及胎膜是否破裂，應行剖宮產(chǎn)術(shù)。經(jīng)產(chǎn)婦首選剖宮產(chǎn)分娩，若宮口開大 5 厘米以上，胎膜已破，羊水未流盡，胎兒不大，可在全身麻醉或硬膜外麻醉下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，轉(zhuǎn)成臀先露后分娩。雙胎妊娠第一胎兒娩出后未及時固定第二胎兒胎位，由于宮腔容積驟減使第二胎兒變成肩先露時，應立即行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，使第二胎兒轉(zhuǎn)成臀先露娩出。

  出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象，不論死胎活胎，為搶救孕婦生命，均應行剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮破裂口大、有感染者可切除子宮。

  胎兒已死、無先兆子宮破裂：需在宮口開全及全麻下，行斷頭或碎胎術(shù)。術(shù)后常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及陰道軟產(chǎn)道有無裂傷，及時給予修補縫合，并預防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染。

• 飲食注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)豐富，但不要刻意吃脂肪太多的食物。包括燉排骨豬蹄的話，吃肉不喝湯，湯里脂肪多，沒有蛋白質(zhì)。
• 孕期尤其是在孕晚期應當避免咳嗽、便秘、拎重物等，以防止突然腹壓增加而導致胎膜早破。
• 不宜久坐久臥，要增加諸如散步，揉腹，轉(zhuǎn)腰等輕柔的活動。
• 忌寒涼性及脹氣性食品，如西瓜、螺螄、蟶子、山芋、豆類、奶類等。
• 大便要暢通，最好每日大便。

胎位異常，若能早期預防或診斷，積極采取糾正胎位以及正確的分娩方式等措施，一般預后良好。