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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.目前幾乎所有的他汀類藥物說明均有可能使血糖升高。他汀類藥物均有誘發(fā)2型糖尿病的風(fēng)險，臨床上使用他汀類藥物治療時需要考慮患者糖尿病危險因素。如果需要大量使用他汀類藥物則需要進(jìn)行隨訪，監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白水平，及時進(jìn)行藥物調(diào)整。2.服用不同的汀類藥物時對增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險也會不一樣，在臨床上表示長期服用他汀類藥物，有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，比如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等這幾種藥物都有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，建議有糖尿病的患者盡量避免使用。但是還有其他的他汀類藥物，比如清水性和親脂性他汀藥物在新發(fā)糖尿病上面并沒有明顯的差異。3.一般他汀劑量越大，血糖升高的概率就會越高，他汀類藥物雖然對糖尿病患者有影響，但是在必要的時候還是可以使用的，因?yàn)樗∷幬锟梢越档托难苁录陌l(fā)生率，有時候利大于弊。注意在服用完他汀類藥物后一定要進(jìn)行血糖測試，控制好血糖的升高。糖尿病患者在使用降糖藥同時，建議用匹伐他汀藥相對好一些。4.首選中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥也有良好的降脂降糖作用。但是作用比較慢，需要長期服用。如活血化瘀類藥物，清熱解毒類中藥，都可以根據(jù)中醫(yī)辨證用藥。2024年01月13日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病患者的綜合治療——不僅是控制血糖這么簡單糖尿病作為大家熟知的一種慢性疾病，與生活方式關(guān)系非常密切，想問問大家除了監(jiān)測血糖值，糖友們還會關(guān)注哪些方面呢？糖尿病治療應(yīng)該是綜合性的，需要飲食、運(yùn)動、藥物、教育和自我監(jiān)測等方面的綜合干預(yù)，才能達(dá)到有效的防控。一、教育和自我管理糖尿病的控制不是簡單的傳統(tǒng)意義上的治療，而是需要系統(tǒng)的自我管理（也就是所謂的“三分治、七分管”）。所以，糖尿病患者一旦確診，都應(yīng)該接受糖尿病教育，掌握糖尿病自我管理的相關(guān)知識和技能。通過糖尿病教育和學(xué)習(xí)，患者應(yīng)該要知曉以下內(nèi)容：（1）糖尿病的自然進(jìn)程和臨床表現(xiàn)；（2）充分認(rèn)識糖尿病的危害以及如何防治并發(fā)癥；（3）掌握個體化的飲食、運(yùn)動和生活方式干預(yù)措施；（4）掌握藥物、胰島素治療相關(guān)知識和技術(shù)（5）掌握血糖監(jiān)測的具體操作技巧；（6）足部、皮膚、口腔等方面的護(hù)理技巧；（7）低血糖、手術(shù)等特殊情況的應(yīng)對措施。應(yīng)當(dāng)注意，糖尿病的教育應(yīng)該是長期性的，特別是當(dāng)或病情出現(xiàn)進(jìn)展時，要及時尋求專業(yè)的指導(dǎo)。二、飲食飲食干預(yù)是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)，是糖尿病病程中任何階段預(yù)防和控制都必不可少的措施。飲食干預(yù)的目標(biāo)是維持健康的飲食習(xí)慣，攝入營養(yǎng)均衡的膳食，維持合理體重并獲得良好的血糖控制。具體來說包括以下方面：（1）糖尿病患者能量攝入通常按照25-30kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重來計(jì)算，對于超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)更嚴(yán)格地控制總能量攝入，至少減輕體重5%。（2）在控制碳水化合物總量的同時，盡量選擇低血糖生成指數(shù)的食物，如全谷類食物、非淀粉類蔬菜、水果等，同時減少精加工主食的攝入。對于餐后血糖控制不良的患者，可以適當(dāng)降低碳水化合物的比例，但不建議長期采用極低碳水化合物的飲食。（3）脂肪攝入不宜太高，盡量限制飽和脂肪酸（如肥肉、內(nèi)臟、黃油等）和反式脂肪酸（如油炸食品、含有人造奶油、起酥油的食品等）的攝入。（4）普通糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚類、瘦肉、蛋類、奶類等）為主。短期高蛋白飲食可能有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的體重和血糖。但是，有顯性蛋白尿或腎功能受損的患者，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入量（0.8g/kg）。（5）嚴(yán)格控制蔗糖、果糖類制品的攝入。如果喜好甜食，可以適當(dāng)吃一些含糖醇或者非營養(yǎng)性的甜味劑的食物。（6）不推薦糖尿病患者飲酒；并且限制鹽分和含鹽高的食物（如醬油、鹽腌食物、調(diào)味醬等）的攝入量。（7）三餐定時定量，保持規(guī)律。采用胰島素治療的患者要特別注意與進(jìn)餐時間的匹配。三、運(yùn)動運(yùn)動，在糖尿病的綜合管理中占重要地位。規(guī)律的運(yùn)動，可以增加胰島素敏感性，降低體重，改善體成分，也有助于控制血糖、血脂，并且可以減少糖尿病的心血管并發(fā)癥。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會與多國權(quán)威機(jī)構(gòu)，一致推薦以下運(yùn)動處方：成年糖尿病患者每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，比如每周運(yùn)動5次，每次30分鐘。中等強(qiáng)度的運(yùn)動是指運(yùn)動時達(dá)到50%-70%的最大心率（運(yùn)動時有點(diǎn)費(fèi)力，心跳和呼吸加快但不急促），可以選擇包括快走、太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球、高爾夫球等體育活動。如果日常生活中沒有完整的時間進(jìn)行運(yùn)動，即使每次進(jìn)行短時的體育運(yùn)動（比如每次10分鐘），每天累計(jì)達(dá)到30分鐘，同樣有益處。運(yùn)動項(xiàng)目要根據(jù)自身的年齡、病情、喜好和身體承受能力來選擇。糖尿病患者要培養(yǎng)活躍的生活方式，打破久坐行為、減少靜坐時間，將運(yùn)動融入日常生活中，養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動的好習(xí)慣。運(yùn)動前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，運(yùn)動量較大或激烈運(yùn)動時應(yīng)臨時調(diào)整飲食和藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖，運(yùn)動中也要注意及時補(bǔ)充水分。建議不要空腹運(yùn)動，運(yùn)動時最好帶一些小零食以便隨時補(bǔ)充能量。另外，老年糖尿病患者在運(yùn)動時還要注意防跌倒、防骨折。當(dāng)然，在有嚴(yán)重低血糖或急性代謝、感染、心腦血管等方面并發(fā)癥的情況下，需要避免運(yùn)動，待病情控制穩(wěn)定后再恢復(fù)運(yùn)動。四、藥物飲食治療和運(yùn)動治療是糖尿病患者的基本措施，在飲食和運(yùn)動不能使血糖控制達(dá)標(biāo)的情況下，應(yīng)及時采用藥物治療。二甲雙胍是2型糖尿病患者控制血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。當(dāng)血糖控制不達(dá)標(biāo)時，可根據(jù)體重、經(jīng)濟(jì)條件、低血糖風(fēng)險等個人情況選擇與磺脲類、格列奈類等藥物的聯(lián)合用藥。此時，糖尿病患者需要將自己的情況如實(shí)告知醫(yī)生，讓醫(yī)生幫助開具適合自己的藥物。在選定藥物治療方案后，療效觀察和后續(xù)的治療調(diào)整也是非常重要的環(huán)節(jié)。隨著糖尿病病程的進(jìn)展，如果患者對外源性藥物的依賴逐漸增大，常常需要口服降糖藥物和注射降糖藥（胰島素、GLP-1受體激動劑）聯(lián)合治療。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能是最主要的甚至是必需的控糖措施。與口服藥物相比，胰島素治療需要患者與醫(yī)務(wù)人員之間更多的溝通與合作，并且需要患者本人掌握一些自我管理的技能。五、自我監(jiān)測有計(jì)劃地血糖監(jiān)測，有助于患者了解自己的病情和降糖治療的效果，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。最常用的是毛細(xì)血管血糖監(jiān)測（指尖血糖）。具體監(jiān)測原則如下：（1）采用生活方式干預(yù)的糖尿病患者，可根據(jù)血糖監(jiān)測了解飲食和運(yùn)動對血糖的影響，從而調(diào)整飲食和運(yùn)動方案。（2）口服降糖藥治療的患者，可以每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后2h血糖。（3）使用胰島素治療的患者，應(yīng)根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測。例如，使用基礎(chǔ)胰島素的患者監(jiān)測空腹血糖；使用預(yù)混胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖。（4）特殊人群，如老年、手術(shù)前后等，根據(jù)具體情況實(shí)施個體化方案。另外，糖化血紅蛋白（HbA1c）,是反映近期2-3個月的血糖平均水平，比空腹血糖更加穩(wěn)定可靠，可以作為評估長期血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)。一般建議在治療開始時每3個月到醫(yī)院檢測1次，了解血糖總體的控制情況，當(dāng)達(dá)到治療目標(biāo)后可以每6個月檢測一次。總體來講，糖尿病的防治需要我們長期堅(jiān)持、打持久戰(zhàn)。教育是核心，飲食是基礎(chǔ)，運(yùn)動是手段，藥物是武器，監(jiān)測是保障，這“五駕馬車”也要齊頭并進(jìn)。來源復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所2024年01月07日238
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病前期要不要用藥？糖尿病前期臨床上將空腹血糖≥6.1mmol/L但低于7mmol/L稱為空腹血糖受損（IFG）；口服75克葡萄糖2小時后血糖≥7.8mmol/L但低于11.1mmol/L，稱為糖耐量減低（IGF）。IFG和IGF或IFG+IGF統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，可以理解為血糖已經(jīng)偏高了，只是還沒有達(dá)到臨床糖尿病的嚴(yán)重程度。如果不加干預(yù)，這部分人群未來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險很高，故稱之為「糖尿病前期」，在某種意義上，糖尿病前期也屬于亞臨床內(nèi)分泌代謝疾病的范疇。臨床危害：糖尿病前期屬于正常糖代謝向糖尿病轉(zhuǎn)化的過渡階段，與糖尿病之間存在密切的聯(lián)系。糖尿病前期的出現(xiàn)標(biāo)志著將來發(fā)生糖尿病風(fēng)險性增高。據(jù)研究，約50%的糖尿病前期個體在未來10年內(nèi)會發(fā)展為糖尿病。不僅如此，相關(guān)研究也顯示，高血糖的損害往往在糖尿病診斷之前就已經(jīng)發(fā)生，并與腫瘤、癡呆、抑郁等疾病風(fēng)險增高相關(guān)。治療建議：臨床研究已有充分證據(jù)證明，有效干預(yù)糖尿病前期可明顯減少其轉(zhuǎn)化為糖尿病的可能性并有效降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，因此及時糖尿病前期患者進(jìn)行有效管理對于減緩其向糖尿病的發(fā)展及預(yù)防糖尿病并發(fā)癥具有重要意義?！吨袊扇颂悄虿∏捌诟深A(yù)專家共識（2023版）》主張?zhí)幱谔悄虿∏捌诘膫€體應(yīng)當(dāng)通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)方法使其血糖逆轉(zhuǎn)為正常，至少是維持在糖尿病前期，從而預(yù)防或延緩其進(jìn)展為糖尿病。建議采取生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)措施：（1）生活方式干預(yù)其核心是有效使超重或肥胖者減輕體重，而減輕體重的關(guān)鍵是合理膳食和適度運(yùn)動，合理膳食是指以谷類食物為主，輔以高膳食纖維、低鹽低糖低脂肪的多樣化膳食模式，共識推薦糖尿病前期人群合理膳食、控制熱量攝入（每日飲食總熱量至少減少400~500kCal），并進(jìn)行每日>30min中至高強(qiáng)度的體育運(yùn)動；（2）藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（如達(dá)格列凈）等均可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。其中，二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用的有效性和安全性證據(jù)較為充分，阿卡波糖是目前唯一在我國獲得IGT適應(yīng)證的藥物。因此高風(fēng)險者或具有健康需求、有經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件者，可考慮在生活方式干預(yù)的同時啟動藥物干預(yù)。但應(yīng)該根據(jù)具體情況給予個體化區(qū)別對待。特別提醒：對于老年或超老年、老年癡呆、精神障礙、重要臟器功能嚴(yán)重受損、預(yù)期壽命＜10年、獨(dú)居老年人等情況的糖尿病前期個體，重點(diǎn)是健康教育、高血糖之外的其他心腦血管疾病危險因素的控制及定期的血糖監(jiān)測，一般不需要針對高血糖做特別的藥物干預(yù)。參考來源內(nèi)分泌時間2024年12月31日315
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 臨床應(yīng)用「非奈利酮」務(wù)必知曉的幾個問題糖尿病是慢性腎臟?。–KD）的主要危險因素。新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑「非奈利酮」，已被證實(shí)對糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護(hù)作用，長期使用可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且對血鉀影響較小。近日，《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》于《中華糖尿病雜志》和《中華腎臟病雜志》同期發(fā)表，為非奈利酮的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)建議。本文匯總10大要點(diǎn)，以饗讀者。?問題一：對于糖尿病合并CKD患者，非奈利酮能帶來哪些獲益？?FIDELIO-DKD研究證實(shí)，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險18%，降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險14%，用藥4個月降低UACR達(dá)31%；?FIGARO-DKD研究證實(shí)，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險13%；?亞洲地區(qū)患者使用非奈利酮腎心獲益高于總體人群。根據(jù)FIDELIO-DKD研究，中國患者使用非奈利酮降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險41%，降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險25%，中國人群數(shù)據(jù)顯示腎心獲益高于總體人群。?問題二：非奈利酮的使用，需密切關(guān)注“血鉀、eGFR”兩項(xiàng)指標(biāo)非奈利酮的使用，需密切關(guān)注血鉀和eGFR這兩項(xiàng)指標(biāo)。?1.非奈利酮的起始劑量《共識》指出，非奈利酮的起始劑量需綜合eGFR和血鉀水平判定。??血鉀>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1：不推薦使用非奈利酮。?血鉀≤5.0mmol/L：當(dāng)eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1時，推薦20mg/d標(biāo)準(zhǔn)劑量；當(dāng)25ml·min-1·（1.73m2）-1≤eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1時，推薦10mg/d起始。?2.用藥后監(jiān)測與劑量調(diào)整患者在接受非奈利酮起始治療4周內(nèi)，應(yīng)及時監(jiān)測血鉀與eGFR水平：??如果血鉀≤4.8mmol/L且eGFR與上次檢測相比降低≤30%，可增加劑量至20mg/d或維持20mg/d劑量；?若血鉀為4.8~5.5mmol/L或eGFR與上次檢測相比降低>30%，應(yīng)維持10或20mg/d的當(dāng)前劑量；?若血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)暫停非奈利酮治療，待血鉀降至≤5.0mmol/L，再行考慮重新開始治療，劑量為10mg/d。?知識拓展劑量調(diào)整后的4周內(nèi)，也應(yīng)進(jìn)行血鉀與eGFR水平監(jiān)測。整個治療期間需持續(xù)規(guī)律性監(jiān)測血鉀及eGFR水平（最長每4個月監(jiān)測1次）以指導(dǎo)劑量調(diào)整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可維持治療，若進(jìn)展至終末期腎病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，應(yīng)停用非奈利酮。問題三：非奈利酮適合哪些患者？《共識》推薦，非奈利酮適合于以下兩類患者：??糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群：使用非奈利酮以降低遠(yuǎn)期腎心不良事件進(jìn)展風(fēng)險；?糖尿病合并CKD伴動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD高風(fēng)險人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險。?知識拓展老年人群使用非奈利酮無需調(diào)整劑量；孕婦/哺乳期、兒童及青少年患者暫不推薦。問題四：關(guān)注用藥期間的血鉀管理非奈利酮治療相較傳統(tǒng)MRA半衰期更短，腎心分布平衡，表現(xiàn)出更低的高鉀血癥發(fā)生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高鉀血癥的高危人群，患者應(yīng)用非奈利酮治療時仍應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平；同時，與其他升高血鉀的藥物聯(lián)用時需密切監(jiān)測血鉀。?知識拓展糖尿病合并CKD患者應(yīng)用非奈利酮時應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平，若考慮非奈利酮與RASi和（或）SGLT2i同時啟動，需謹(jǐn)慎評估血鉀與eGFR水平。對于高鉀血癥風(fēng)險較高者，仍建議采取預(yù)防性飲食措施，采取低鉀飲食，減少高鉀食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、紅薯、胡蘿卜、玉米、豆類、肉類和堅(jiān)果等）的攝入。問題五：用藥早期，可能出現(xiàn)eGFR一過性下降非奈利酮與RASi和SGLT2i相似，會在用藥起始階段快速影響腎小球血流動力學(xué)，因而在治療早期均可出現(xiàn)eGFR較明顯的下降，多集中在起始治療的1個月內(nèi)。知識拓展對于基線eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建議謹(jǐn)慎選擇是否服用非奈利酮或增加治療早期eGFR監(jiān)測頻次。問題六：關(guān)注用藥期間的血壓變化非奈利酮對糖尿病合并CKD患者的血壓影響約為3mmHg?？紤]到糖尿病合并CKD患者多合并高血壓，非奈利酮與其他降血壓藥物聯(lián)合使用時會增加低血壓風(fēng)險，聯(lián)合治療時需注意監(jiān)測血壓，防止暈倒、暈厥的發(fā)生。?問題七：哪些患者不建議/禁止使用非奈利酮？?對非奈利酮活性成分或任何輔料過敏的患者，禁用該藥物；?原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（又稱Addison?。┗颊呓?；?重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會增加非奈利酮的暴露。?問題八：不建議非奈利酮與哪些藥物聯(lián)用？由于非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，故不建議與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，包括：??CYP3A4強(qiáng)效誘導(dǎo)劑，如利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、圣約翰草；?CYP3A4中效誘導(dǎo)劑，如依非韋倫；?CYP3A4中效抑制劑，如紅霉素、維拉帕米、氟伏沙明；?CYP3A4弱效抑制劑，如氨氯地平。?此外，非奈利酮也不應(yīng)與保鉀利尿劑（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如依普利酮、艾沙利酮、螺內(nèi)酯、坎利酮）聯(lián)用。?問題九：用藥期間，禁止飲用葡萄柚汁非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治療期間不應(yīng)食用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。問題十：非奈利酮的聯(lián)合用藥??腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：非奈利酮可與RASi聯(lián)用，對于已使用RASi治療仍存在蛋白尿患者，聯(lián)合非奈利酮可降低CKD進(jìn)展風(fēng)險，改善心血管結(jié)局；對于臨床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD進(jìn)展及心血管不良事件風(fēng)險。??鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：非奈利酮可與SGLT2i聯(lián)用，兩者聯(lián)用可進(jìn)一步降低蛋白尿，延緩CKD進(jìn)展，降低心血管風(fēng)險，減少高鉀血癥發(fā)生。??胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：非奈利酮與GLP-1RA聯(lián)用，在減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險方面可能存在互補(bǔ)作用。??胰島素：非奈利酮與胰島素聯(lián)用無需調(diào)整劑量，與抗高血壓藥物聯(lián)用時需注意其對血壓的影響。參考資料：《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》專家組.非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）[J].中華糖尿病雜志,2023,15(10):907-916.2023年12月11日668
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洪靖主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 內(nèi)分泌科 二甲雙胍是臨床上應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥，是降糖的主力菌，它可以減少肝臟葡萄糖的生成，改善機(jī)體的胰島素抵抗來降低血糖。長期應(yīng)用要注意以下四方面，第一，胃腸道反應(yīng)。二甲雙胍的副作用主要是胃腸道反應(yīng)，通常發(fā)生在用藥初期，長期使用如果再出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉等消化道癥狀，需要。 到醫(yī)院檢查有沒有合并其他的疾病。第二，腎臟的影響，我們可以用腎小腸濾過率這一指標(biāo)來評判腎功能的情況，當(dāng)這一指標(biāo)大于45，您可以安全的使用，而且說話。第三，長期使用可能會影響維生素B12水平，別忘記化驗(yàn)一下。第四，乳酸性酸中毒，這是非常少見的情況，但在發(fā)熱、嚴(yán)重肝腎積患、心力衰竭、大量飲酒的情況下有可能出現(xiàn)。二甲雙胍的有效性、安全性得到數(shù)十年臨床的驗(yàn)證，長期使用您還需要警惕上述注意事項(xiàng)。2023年12月08日111
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 2022版指南將血糖控制標(biāo)準(zhǔn)分為3個層級（見表1）。如果能通過健全的定期糖尿病篩查體系，每年檢測空腹血糖和HbA1c，早期識別糖代謝異常者并進(jìn)行管理，從檢出HbA1c＞6.0%開始生活方式管理，借助近30年來的降糖新藥規(guī)避低血糖風(fēng)險，降血糖同時控制體重并減輕心腎負(fù)擔(dān)，HbA1c≤7.0%（良好控制標(biāo)準(zhǔn)），甚至＜6.5%并非難事，可以相當(dāng)程度預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。對“老糖”則需要因人而異，對于降血糖風(fēng)險比獲益更大的患者，可將HbA1c8.0%～8.5%設(shè)為可接受標(biāo)準(zhǔn)，但在糾正風(fēng)險或急性病變緩解后應(yīng)盡可能逐步調(diào)整降糖治療模式，爭取進(jìn)一步改善血糖控制水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。表1老年2型糖尿病患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)如何利用好現(xiàn)有的降糖藥，更適度地為患者提供個性化用藥方式，達(dá)到良好血糖控制的需求，是降糖藥治療的基本策略。2022版指南中采用了簡化降糖藥治療路徑的圖示（見圖1），將各類降糖藥按既往臨床應(yīng)用慣例（二甲雙胍仍列為首選）、糖尿病進(jìn)展階段（先啟動非胰島素治療）、治療模式難易度（先給予口服藥物后給予注射藥物）、降糖治療強(qiáng)度排列為基本用藥，還有其他用藥和多次胰島素注射，共3列，對已有更好臨床獲益證據(jù)（減輕體重，緩解ASCVD、CKD風(fēng)險）的降糖藥做了特殊標(biāo)記，便于有適應(yīng)證的患者優(yōu)先選擇，也對處于不同HbA1c水平時由選擇單藥逐步聯(lián)合用藥甚至啟用胰島素治療做了標(biāo)示。同時順序列出了各類降糖藥的作用機(jī)制、副作用及臨床研究的提示。特別標(biāo)明由于大部分口服降糖藥是通過肝臟代謝后從腎臟排出，在腎功能不全時會影響藥物清除而應(yīng)用受限（見圖2）。需要說明的是，所有降糖西藥本身并無腎毒性，僅有少數(shù)藥物有肝功能異常的報告。圖1老年2型糖尿病降糖藥物治療路徑注：SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1RA為胰高血糖素樣肽1受體激動劑；DPP-4i為二肽基肽酶4抑制劑。圖2各類口服降糖藥有關(guān)指標(biāo)比較對有降低體重，改善ASCVD和CKD或糖尿病腎病風(fēng)險需求的老年糖尿病患者，可優(yōu)先選擇二甲雙胍、SGLT2i和GLP-1RA類降糖藥。DPP-4i和糖苷酶抑制劑對體重影響不大，低血糖風(fēng)險小，單藥治療適用于需要保持或增加體重的老年糖尿病患者，尤其是DPP-4i。格列酮類胰島素增敏劑適用于以糾正胰島素抵抗為主要目的的老年糖尿病患者，聯(lián)合二甲雙胍、SGLT2i，可減輕增重的副作用。另外，一定要告知應(yīng)用胰島素促泌劑和胰島素患者，如何預(yù)防低血糖發(fā)生，需要關(guān)注降糖藥的副作用。老年糖尿病降糖藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)1胰島素聯(lián)合口服降糖藥是胰島素治療的常用模式，更容易增強(qiáng)療效，規(guī)避副作用。2所有降糖藥的應(yīng)用，都沒有年齡限制，主要取決于需求、臟器功能和風(fēng)險因素。3體重和ASCVD風(fēng)險控制與否也是降糖療效的評估標(biāo)準(zhǔn)，有減重作用的降糖藥也需要聯(lián)合患者主動的生活方式管理才能起效[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≤25kg/m2]。使用胰島素促泌劑或胰島素治療者，需要注意控制用量（胰島素每日注射量＜50U，胰島素促泌劑不宜超過單日最大劑量的1/2），避免反復(fù)出現(xiàn)低血糖而增加進(jìn)食，繼而體重增加，也增加ASCVD風(fēng)險。4選擇藥物時優(yōu)先考慮長效、控釋包裝的劑型，先控制基礎(chǔ)血糖，服用方便，減少漏服。5約95%的老年糖尿病均是2型糖尿病，有條件早檢出早管理，生活方式不足以控制血糖便及時啟用非胰島素促泌劑類降糖藥，“從頭開始”長期穩(wěn)定控制血糖趨向正?；瑴p緩或避免并發(fā)癥的發(fā)生。6在生活方式管理和二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上，HbA1c＞7.5%的患者，較早聯(lián)合治療在總體血糖控制上效果更優(yōu)。7不推薦每日多次胰島素注射模式用于老年糖尿病的常規(guī)治療，伴高血糖（HbA1c＞9.5%，空腹血糖＞12mmol/L），合并感染或急性并發(fā)癥，處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時，采用多次胰島素注射（強(qiáng)化治療）或持續(xù)皮下胰島素輸注方法者，在病情控制后應(yīng)及時調(diào)整為每日1～2次胰島素注射模式，可聯(lián)合口服降糖藥。8初始應(yīng)用降糖藥可按小劑量、少頻次進(jìn)行規(guī)劃，尤其是有胃腸道反應(yīng)的降糖藥，小劑量逐漸耐受，在血糖監(jiān)測的協(xié)助下逐步增至治療量，依從性更好。2023年12月06日161
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 有患者問：使用胰島素快速糾正高血糖，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體麻木疼痛，是怎么回事？答：這種情況為胰島素神經(jīng)炎，屬于治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變（TIND）。本病常在應(yīng)用胰島素快速糾正高血糖不久后發(fā)生，且患者往往有血糖控制不良的病史，其特征為急性嚴(yán)重的肢體遠(yuǎn)端疼痛、周圍神經(jīng)纖維損傷和自主神經(jīng)功能障礙。TIND呈現(xiàn)出一種獨(dú)特的急性的神經(jīng)性疼痛，是一種可逆性疾病，經(jīng)過治療后患者的疼痛通常會改善，但是報道較少，阻礙了對TIND的及時診斷和有效治療。本文對TIND的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危險因素、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行闡述，為臨床提供參考。胰島素神經(jīng)炎或治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變（treatment-inducedneuropathyofdiabetes，TIND）常在應(yīng)用胰島素快速糾正高血糖不久后發(fā)生，且患者往往有血糖控制不良的病史，其特征為急性嚴(yán)重的肢體遠(yuǎn)端疼痛、周圍神經(jīng)纖維損傷和自主神經(jīng)功能障礙。TIND曾被認(rèn)為是一種少見的糖尿病并發(fā)癥，近年來有關(guān)TIND的報道不斷增加，但根據(jù)Gibbons和Freeman［1］5年間對954例糖尿病神經(jīng)病變患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TIND的發(fā)病率高達(dá)10.9%。一、TIND概述（一）名稱的演變1933年Caravati［2］報道了首例胰島素神經(jīng)炎，該糖尿病患者在進(jìn)行胰島素治療后，出現(xiàn)了手足燒灼樣疼痛、感覺異常等急性發(fā)作的癥狀，Caravati稱之為“胰島素神經(jīng)炎”。1996年，Tesfaye等［3］推薦使用“快速血糖控制引起的急性痛性神經(jīng)病變”一詞，因?yàn)椤耙葝u素神經(jīng)炎”是一種主要累及細(xì)纖維的急性神經(jīng)病變，而不是一種炎性疾病。2010年Gibbons和Freeman［4］研究發(fā)現(xiàn)，TIND可能在胰島素、口服降糖藥甚至嚴(yán)格飲食的情況下發(fā)生，建議更名為“糖尿病治療所致神經(jīng)病變”。我們檢索到2012至2023年國內(nèi)有關(guān)TIND的文獻(xiàn)共14篇［5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18］，其中關(guān)于TIND的病例報道共16例［10,11,12,13,14,15,16,17,18］。至今，國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)中，仍沿用“胰島素神經(jīng)炎”一詞，我們根據(jù)最新研究理念，本文中采用TIND這一名詞。（二）機(jī)制與假設(shè)TIND的病理生理機(jī)制目前尚不明確，有多種理論和假說。1.低血糖：即使患者無低血糖發(fā)作，血糖驟降會使神經(jīng)微血管處于相對低血糖狀態(tài)。突然的葡萄糖剝奪會造成細(xì)胞凋亡［19］，反復(fù)的低血糖造成微血管神經(jīng)元損傷［20］。外周神經(jīng)變性呈現(xiàn)出對無髓鞘和輕度有髓鞘神經(jīng)纖維的彌漫性損傷，并表現(xiàn)出表皮內(nèi)神經(jīng)纖維減少［4］。2.神經(jīng)血管改變導(dǎo)致疼痛：造成TIND神經(jīng)疼痛的原因和機(jī)制有兩種猜想，包括：（1）動靜脈分流學(xué)說：Tesfay等［3］對5例TIND患者完善腓腸神經(jīng)熒光素血管造影，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外膜血管增生和小血管動靜脈分流，他們提出，由此產(chǎn)生的血管“竊取”效應(yīng)造成神經(jīng)了局部缺血，從而產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛。（2）神經(jīng)再生學(xué)說：即良好的葡萄糖控制機(jī)制或胰島素本身可能促進(jìn)軸突再生，從而引起疼痛感覺。Llewelyn等［21］報道了1例TIND患者的腓腸神經(jīng)活檢，觀察到無髓鞘神經(jīng)纖維顯著的再生活動，他們認(rèn)為神經(jīng)再生可能是神經(jīng)病變的重要原因，并提出正常血糖狀態(tài)促進(jìn)受損軸突的再生，疼痛可能是再生軸突芽中異位產(chǎn)生的脈沖所致。3.胰島素：隨著胰島素的廣泛應(yīng)用，關(guān)于胰島素生理作用的研究也不斷深入，或能解釋使用胰島素進(jìn)行治療時出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀。糖尿病神經(jīng)病變動物模型的周圍神經(jīng)存在于一個缺血、缺氧及神經(jīng)內(nèi)膜水腫的微環(huán)境。對于糖尿病小鼠的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胰島素會損害組織氧合，治療水平的胰島素會導(dǎo)致顯著的神經(jīng)內(nèi)缺氧效應(yīng)，靜脈注射胰島素會導(dǎo)致周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的短暫惡化［22］。關(guān)于胰島素對神經(jīng)元的影響，胰島素可能誘導(dǎo)處于低血糖的末梢神經(jīng)發(fā)生“自噬”，自噬與軸突的脫除和再生有關(guān)，可能在新軸突的存活中發(fā)揮作用［23］。而在體外研究糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)元的軸突延伸和髓鞘形成時發(fā)現(xiàn)，高血糖可減弱雪旺細(xì)胞的增殖和成熟，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并損害感覺和運(yùn)動神經(jīng)元的神經(jīng)突延伸，加入胰島素后，這種受損的神經(jīng)突延伸和髓鞘形成被逆轉(zhuǎn)［3］。從細(xì)胞因子途徑推斷出的其他機(jī)制也被提出。Nicodemus等［22］在2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）小鼠的模型中誘導(dǎo)了急性神經(jīng)痛，認(rèn)為胰島素誘導(dǎo)的急性神經(jīng)痛與血糖水平無關(guān)，也可以通過胰島素樣生長因子1（insulin-likegrowthfactor1，IGF1）來誘導(dǎo)，并通過蛋白激酶B的抑制劑來預(yù)防，證明胰島素/IGF1信號通路的激活可能在胰島素誘導(dǎo)的神經(jīng)性疼痛中起主要作用。其他研究涉及各種信號通路，包括促炎細(xì)胞因子的參與，產(chǎn)生自由基的氧化應(yīng)激和由此產(chǎn)生的線粒體和DNA功能障礙，以及溶酶體降解導(dǎo)致的自噬［24］。此外，實(shí)驗(yàn)性低血糖相關(guān)促炎細(xì)胞因子（包括白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子）的增加，都與疼痛性神經(jīng)病有關(guān)。4.免疫學(xué)說：神經(jīng)病變與免疫機(jī)制相關(guān)，TIND對胰島素具有免疫反應(yīng)。Wilson等［25］認(rèn)為1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）患者的胰島素相關(guān)抗體介導(dǎo)了TIND的發(fā)生，急性神經(jīng)血管功能不足和代謝不平衡可能是TIND的病理機(jī)制之一。二、臨床診療思路（一）臨床癥狀TIND發(fā)生在血糖控制不良而后快速控制血糖的糖尿病患者，主要集中在中青年，尤其是T1DM患者。主要的表現(xiàn)為神經(jīng)痛和自主神經(jīng)功能障礙癥狀，或兩者兼有。1.疼痛：疼痛多發(fā)生在快速降糖后2~8周內(nèi)，呈急性或亞急性發(fā)作，表現(xiàn)為四肢末梢的燒灼樣或撕裂樣痛，下肢多于上肢，夜間加重，可伴痛覺過敏，甚至導(dǎo)致患者不能行走。疼痛的范圍可擴(kuò)展至全身，目前國內(nèi)已有表現(xiàn)為腹痛、胸背痛、睪丸疼痛的TIND相關(guān)病例報道［13,14，16］。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時可表現(xiàn)為四肢刺痛、觸痛，也可出現(xiàn)針刺覺、溫度覺等的異常。研究顯示，即使TIND患者正在接受多種藥物治療，疼痛評分也可達(dá)到10分（1~10分）［4］。疼痛的嚴(yán)重程度與糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）降低的幅度和速度有關(guān)，HbA1c降低幅度越大、速度越快，越容易發(fā)病，疼痛也越重。2.自主神經(jīng)改變癥狀：自主神經(jīng)病變累及心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如直立性低血壓、竇性心動過速、暈厥等；累及消化系統(tǒng)，出現(xiàn)如胃輕癱、飽脹感、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替等；累及泌尿系統(tǒng)，發(fā)生男性勃起功能障礙等，還可合并出汗異常等輕、中度交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能紊亂。自主神經(jīng)功能障礙的癥狀，特別是直立不耐受和胃腸功能癥狀在T1DM患者中更為普遍和嚴(yán)重，而尿頻、夜尿癥和無汗癥在T2DM患者中更常見，尚不清楚這種差別是否是由于年齡和性別的差異［4］。3.其他：劇烈、持續(xù)性疼痛會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為抑郁癥。（二）危險因素1.HbA1c水平：盡管治療引起的相對低血糖環(huán)境會導(dǎo)致神經(jīng)病變，但TIND的主要危險因素是HbA1c水平，并不是血糖水平。Gibbons和Freeman［4］認(rèn)為HbA1c的變化速度及下降幅度是TIND的主要危險因素，并將TIND血糖波動定為HbA1c在3個月內(nèi)下降≥2%，3個月內(nèi)HbA1c下降2%~3%發(fā)生TIND的絕對風(fēng)險為20%，3個月內(nèi)HbA1c下降＞4%，發(fā)生TIND的絕對風(fēng)險超過80%。與以往相比，TIND的發(fā)生率大大升高可能是因?yàn)橄惹皥蟮赖牟糠諸IND患者被誤診或漏診，也可能和近年來醫(yī)師都加強(qiáng)了降低HbA1c水平有關(guān)［26］。Low和Singer［27］則認(rèn)為Gibbons和Freeman［4］的研究是回顧性研究，分母并非所有就診HbA1c下降的糖尿病患者，而是出現(xiàn)了神經(jīng)性疼痛的糖尿病患者，因此計(jì)算出的風(fēng)險可能偏高。但Gibbons和Freeman［4］的結(jié)果仍然證實(shí)了TIND的發(fā)生與HbA1c下降的速率有關(guān)，一般而言，HbA1c降低的幅度越大、速度越快，TIND發(fā)生風(fēng)險就越高，發(fā)生TIND的主要因素是血糖水平的快速改善，而不是胰島素本身。2.T1DM：在TIND患者中，T1DM比T2DM患者疼痛表現(xiàn)更劇烈，自主功能障礙也更為嚴(yán)重［1，28］。與T2DM患者相比，T1DM患者更年輕，合并高脂血癥和高血壓（糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病的已知危險因素）等疾病較少，最終能實(shí)現(xiàn)更好的血糖控制［4］，而T2DM患者體重指數(shù)偏高、HbA1c達(dá)標(biāo)率更低［29］，這些因素或許可以解釋群體之間的差異。3.兒童青少年和有厭食癥的年輕女性：TIND在≤18歲人群中國外僅見7例報道，其原因可能與癥狀不典型或檢查不充分有關(guān)［30］。目前尚無依據(jù)明確排除兒童相關(guān)的風(fēng)險因素，有關(guān)兒童糖尿病患者與TIND之間的關(guān)系亟需進(jìn)一步研究。此外，有糖尿病性厭食癥病史的年輕女性出現(xiàn)治療性神經(jīng)病變的風(fēng)險最大［1］，年輕女性也最有可能復(fù)發(fā)TIND。（三）診斷目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Gibbons和Freeman［1］的研究是目前對TIND最大的系統(tǒng)性研究，2015年提出的3個診斷TIND的臨床標(biāo)準(zhǔn)可供參考：（1）HbA1c在3個月內(nèi)下降≥2%；（2）急性發(fā)作的神經(jīng)性疼痛和（或）自主神經(jīng)功能障礙，進(jìn)展迅速；（3）HbA1c下降后8周內(nèi)開始出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛或自主神經(jīng)功能障礙。（四）鑒別診斷1.糖尿病周圍神經(jīng)病變：TIND不同于糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN），TIND具有急性發(fā)作和通?？赡娴奶卣鳎?1］。TIND的神經(jīng)性疼痛急性發(fā)作，在血糖改變后8周內(nèi)出現(xiàn)，而DPN的發(fā)作更為隱匿。TIND疼痛癥狀更為嚴(yán)重，對包括阿片類藥物在內(nèi)的干預(yù)反應(yīng)較差，而大多數(shù)DPN患者對非阿片類藥物干預(yù)反應(yīng)良好［4］。TIND患者的疼痛分布范圍往往遠(yuǎn)比遠(yuǎn)端神經(jīng)病變廣泛，相關(guān)的異位痛和痛覺過敏更為普遍，自主神經(jīng)癥狀突出，而DPN的患病率相對較低，發(fā)病和進(jìn)展緩慢。疼痛和自主神經(jīng)特征在某些TIND患者中是可逆的，經(jīng)過一段時間的血糖控制后能夠消失。2.糖尿病神經(jīng)病變性惡病質(zhì)：糖尿病神經(jīng)病變性惡病質(zhì)（diabeticneuropathiccachexia，DNC）是一種罕見的疾病，與血糖控制不良有關(guān)，表現(xiàn)為急劇的體重減輕與急性對稱疼痛周圍神經(jīng)病變。DNC的發(fā)病機(jī)制未明，疼痛常表現(xiàn)為刺痛，主要是下肢受累和異位痛。與TIND不同，DNC的神經(jīng)疼痛總是與體重減輕密切相關(guān)，疼痛的程度在體重減至最輕時達(dá)到峰值。與TIND類似，在糖尿病得到充分控制后，DNC的癥狀可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逆轉(zhuǎn)［32］。3.其他：TIND還應(yīng)與糖尿病周圍血管病變、脊柱病變、骨質(zhì)疏松等所致疼痛相鑒別，主要依靠患者的病史及臨床癥狀、體征及相關(guān)特殊檢查。（五）治療與預(yù)防TIND的早期管理中，重要的是要排除其他可能原因，從而明確診斷。目前仍沒有統(tǒng)一的治療方法，臨床治療方案仍然是血糖控制和對癥治療。對于神經(jīng)疼痛的癥狀，TIND藥物治療包括抗驚厥藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁藥物（如阿米替林、丙咪嗪）、5-羥色胺再攝取抑制劑（如度羅西汀、文拉法辛）、阿片類藥物（如曲馬多、嗎啡、羥考酮）等。部分情況下，僅使用一種藥物即可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。而在部分報道中，盡管使用了鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑，疼痛仍持續(xù)存在，甚至加重，停止胰島素治療是緩解疼痛的唯一方法，但會導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖［2］?？赡苡捎诖嬖谏形搓U明的潛在遺傳修飾，或是加巴噴丁劑量較低，TIND對多種止痛劑的治療有耐藥性［32］，藥物治療的效果可能欠佳。此外，TIND最嚴(yán)重的表現(xiàn)還伴有神經(jīng)性厭食癥［32］，這可能也是導(dǎo)致其療效不佳的原因之一。需要強(qiáng)調(diào)的是，盡管停用降糖藥導(dǎo)致的“允許性高血糖”可以改善與TIND相關(guān)的疼痛［2］，但這將導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)的高血糖以防止疼痛，增加TIND再發(fā)的可能性，從而產(chǎn)生更嚴(yán)重的終末器官后果。目前有證據(jù)表明，對于TIND患者，持續(xù)的血糖控制是一種更好的選擇，血糖控制穩(wěn)定的患者在神經(jīng)病變、疼痛和微血管并發(fā)癥方面得到改善，而血糖控制不穩(wěn)定的患者癥狀出現(xiàn)了惡化［1］。目前缺乏數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床指標(biāo)的最佳范圍，在Gibbons和Freeman［1］的研究中，HbA1c在3個月內(nèi)最大下降＜22mmol/mol（＜2%）似乎是合理的臨界值。然而，在實(shí)踐中很難實(shí)現(xiàn)，具有爭議。盡管缺乏令人滿意的藥物治療方案，TIND仍是少數(shù)具有良好結(jié)果的糖尿病神經(jīng)病變之一。對于大多數(shù)患者，維持穩(wěn)定、充分的血糖控制，疼痛可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)消退，也有部分患者可持續(xù)數(shù)年，數(shù)年內(nèi)神經(jīng)病變癥狀完全改善。綜上所述，TIND仍然是一種復(fù)雜的、有待深入研究的綜合征，在獲得更多的研究證據(jù)能夠進(jìn)一步闡明TIND的機(jī)制前，治療的基礎(chǔ)仍然是支持性治療和穩(wěn)定的血糖控制［26］。對于發(fā)展為TIND的患者，停用降糖藥物或胰島素是不可取的，這將大大增加永久性微血管并發(fā)癥的風(fēng)險。預(yù)防該病的關(guān)鍵是盡快明確診斷，盡早治療，減少相關(guān)并發(fā)癥，增加長期服藥依從性，盡可能地逆轉(zhuǎn)患者的癥狀。來源于：治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變的診斷和治療，作者：蔡子欣張會峰劉琳琳劉加文李延燾趙晨兵2023年12月04日204
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 ?????《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識（2021年版）》是在2017年《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上進(jìn)行的修訂，為短期胰島素強(qiáng)化治療在各級臨床機(jī)構(gòu)的應(yīng)用提供參考。短期胰島素強(qiáng)化治療的定義和臨床獲益定義：?????短期胰島素強(qiáng)化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達(dá)標(biāo)的一種治療方法。實(shí)施該治療方案時需要對胰島素劑量進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整，減少低血糖不良事件。為確?；颊甙踩涂s短達(dá)標(biāo)時間，一般需要患者住院治療。獲益：?????短期胰島素強(qiáng)化治療通過快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)并改善靶器官胰島素敏感性的作用。短效胰島素強(qiáng)化治療的適用人群、血糖控制目標(biāo)和治療方案適用人群?????共識指出，以下兩類患者適合起始短期胰島素強(qiáng)化治療：1.新診斷的T2DM患者當(dāng)HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時可采用短期胰島素強(qiáng)化治療。2.正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療。具體包括：（1）應(yīng)用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個月以上HbA1c≥9.0%者；（2）已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥或胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動劑規(guī)范治療3個月以上、HbA1c仍未達(dá)標(biāo)的患者，或每日2次預(yù)混胰島素治療，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整3個月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反復(fù)發(fā)生低血糖者。?????以下人群不推薦常規(guī)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療：老年人、低血糖風(fēng)險高、預(yù)期壽命短、伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者?！局委熌康暮脱强刂颇繕?biāo)】?????T2DM本身具有較大的異質(zhì)性，處于不同病程階段的T2DM患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的目的有所不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況分層制定不同的血糖控制目標(biāo)。1.對于年輕、肥胖、無顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者，可將T2DM緩解作為短期胰島素強(qiáng)化治療的目的，制定降糖目標(biāo)時應(yīng)考慮最大程度地去除高糖環(huán)境對胰島β細(xì)胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM緩解為目的，推薦的FPG目標(biāo)為4.4~6.0mmol/L、2hPG目標(biāo)為＜8.0mmol/L。?????新診斷患者如血糖顯著升高，不適宜或不具備條件實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解時，短期胰島素治療的目的應(yīng)為快速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過渡轉(zhuǎn)換為簡便、規(guī)范的長期治療方案，維持血糖優(yōu)化控制。2.對于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過充分的胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療的目的是在較短時間內(nèi)減輕高糖毒性，為后續(xù)治療方案的精細(xì)化調(diào)整和長期血糖控制創(chuàng)造條件。推薦大多數(shù)患者的血糖控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。?????對于年齡較大、具有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險較高、預(yù)期壽命較短的患者，應(yīng)根據(jù)我國現(xiàn)行的指南，將血糖控制目標(biāo)進(jìn)一步放寬。3.短期胰島素強(qiáng)化治療的療程較短，不足以讓HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作為強(qiáng)化治療期間的治療目標(biāo)。????葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）指24h內(nèi)葡萄糖數(shù)值在目標(biāo)范圍內(nèi)的時間或其所占的百分比，反映了治療期間血糖控制和血糖波動的水平。有條件的單位可將TIR＞70%作為強(qiáng)化治療期間的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)?！径唐谝葝u素強(qiáng)化治療方案】短期胰島素強(qiáng)化治療方案包括CSII、基礎(chǔ)?餐時胰島素注射以及每日3次預(yù)混胰島素類似物注射方案，3種方案的特點(diǎn)和適用人群見表1?！綜SII】?????胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應(yīng)選擇速效胰島素類似物或具有胰島素泵治療適應(yīng)證的短效胰島素。CSII治療的初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整原則參考《中國胰島素泵治療指南（2021年版）》。1.血糖監(jiān)測：?????在治療開始階段，建議每日監(jiān)測血糖5~7次，涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn)，可隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測凌晨3點(diǎn)前后血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后建議每日監(jiān)測血糖2~4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時測餐后血糖。2.注意事項(xiàng)：??如治療過程中血糖難以達(dá)標(biāo)或血糖波動較大時應(yīng)注意：（1）飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運(yùn)動情況是否與胰島素輸注量相匹配；（2）血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性；（3）是否存在嚴(yán)重的胰島素抵抗；（4）胰島素泵輸注管路堵塞或折疊；（5）排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情況。【基礎(chǔ)?餐時胰島素方案】1.胰島素種類及特征?????基礎(chǔ)?餐時胰島素方案即每日注射1次基礎(chǔ)胰島素+3次餐時胰島素，基礎(chǔ)?餐時胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強(qiáng)化治療方案，推薦選用長效和速效胰島素類似物，以更貼近生理性胰島素分泌模式。2.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整??????先前未使用胰島素治療、血糖明顯升高（如HbA1c≥9.0%）、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者，應(yīng)根據(jù)患者體重、血糖水平、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)等，以每日0.3~0.5U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量?；A(chǔ)胰島素占全天總量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療初始劑量可按照以下原則：（1）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者，若FPG達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時胰島素4~6U；FPG也未達(dá)標(biāo)者，根據(jù)FPG測值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（表3）。（2）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)?餐時胰島素方案時，可按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量，余量作為餐時胰島素，三餐平均分配。??????參考空腹血糖、每餐后血糖波動幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素用量（表3，4）。一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時胰島素劑量，如果餐后血糖顯著升高（比同一餐前升高≥3.0mmol/L）可以同時調(diào)整餐時胰島素。每1~3天調(diào)整1次，直至血糖達(dá)標(biāo)。同時應(yīng)注意低血糖（尤其是夜間低血糖）并查找原因。原因不明時，減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%~20%。3.血糖監(jiān)測????方案同CSII。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測更詳細(xì)地了解血糖波動的情況，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。應(yīng)用本方案仍難以理想控制血糖時可以改為CSII治療?！久咳?次預(yù)混胰島素類似物方案】?????可作為一種簡易的強(qiáng)化治療起始方案用于既往未使用過胰島素治療的患者，也可作為每日2次預(yù)混胰島素治療者的短期強(qiáng)化升級方案。1.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整?????在預(yù)混胰島素每日2次注射基礎(chǔ)上升級為如下方案：早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，或酌情減少早餐前劑量2~4U；午餐前加2~4U或每日胰島素總劑量的10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào)整胰島素劑量，住院患者每1~3天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。具體參考《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）》。??????每日3次預(yù)混胰島素類似物用于起始治療時，一般起始總量為每日0.2~0.4U/kg體重，按2:1:2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。國內(nèi)兩項(xiàng)關(guān)于每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的大型臨床研究顯示，血糖達(dá)標(biāo)時的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是0.74及0.86U/kg體重。臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況，選擇預(yù)混胰島素類似物的種類（低預(yù)混或中預(yù)混制劑），制定個體化的劑量分配方案，密切監(jiān)測血糖，嚴(yán)防低血糖事件。2.血糖監(jiān)測?????強(qiáng)化治療期血糖監(jiān)測方案同基礎(chǔ)?餐時胰島素治療血糖監(jiān)測方案；應(yīng)主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進(jìn)行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖，并減少胰島素劑量10%~20%。若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳，應(yīng)改用基礎(chǔ)?餐時胰島素方案或CSII治療。【短期胰島素強(qiáng)化治療的療程】????短期胰島素強(qiáng)化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不同，治療療程也有所不同。????若以誘導(dǎo)T2DM緩解為目的，強(qiáng)化治療需維持一定時長，以供β細(xì)胞功能和胰島素敏感性充分恢復(fù)。既往在新診斷或短病程T2DM患者中進(jìn)行的臨床研究采用的療程在2周到3個月之間，多數(shù)研究團(tuán)隊(duì)采用血糖達(dá)標(biāo)后維持2周（總療程2~3周）的療程，部分患者可能需要延長強(qiáng)化時間至4~12周使病情充分恢復(fù)。如較長時間的院內(nèi)治療存在實(shí)施困難，可在血糖控制達(dá)標(biāo)后，結(jié)合規(guī)范的隨訪管理在院外完成上述療程。????對于不以T2DM緩解為目標(biāo)的新診斷患者或病程較長的患者而言，一般1~2周的胰島素強(qiáng)化治療即可起到減輕糖毒性的作用，大多數(shù)患者經(jīng)過這一過程可順利轉(zhuǎn)換到簡便易行的院外治療方案。????更長時間的強(qiáng)化治療將增加時間和經(jīng)濟(jì)成本，而能否進(jìn)一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因此，推薦對這些患者實(shí)施1~2周的短期胰島素強(qiáng)化治療，然后選擇合理的院外治療方案，進(jìn)行規(guī)范的糖尿病管理，以促進(jìn)血糖長期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。短期胰島素強(qiáng)化治療的后續(xù)血糖管理?【血糖控制目標(biāo)】?????T2DM患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后，長期血糖控制目標(biāo)應(yīng)參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》：一般患者控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在確保安全的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)。反之，可將HbA1c控制水平適當(dāng)放寬。血糖監(jiān)測??????患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的隨訪治療方案之后，應(yīng)依據(jù)指南進(jìn)行血糖監(jiān)測，以評估降糖療效并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，TIR應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)。T2DM特殊人群的短期胰島素強(qiáng)化治療注意事項(xiàng)?【妊娠期糖尿病患者】?????妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目標(biāo)分別為5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干預(yù)是妊娠期糖尿病管理的重要組成部分，必要時采用胰島素治療，CSII和基礎(chǔ)?餐時胰島方案均可以采用。胰島素宜從小劑量起始，隨著妊娠相關(guān)胰島素抵抗的進(jìn)展，妊娠中、晚期對胰島素需求量顯著增加，應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整胰島素用量。妊娠期間胰島素調(diào)整的原則與非孕期相近?！纠夏晏悄虿』颊摺?????老年患者往往合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，低血糖時可能造成嚴(yán)重的后果，故應(yīng)該考慮“去強(qiáng)化”治療。在HbA1c＞10.0%、空腹血糖＞16.7mmol/L或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據(jù)時，可采用短期胰島素治療，但治療期間的血糖控制目標(biāo)需適當(dāng)放寬。實(shí)施短期胰島素治療時建議住院進(jìn)行。治療結(jié)束后，應(yīng)及時優(yōu)化長期治療方案，如確需長期使用胰島素，則應(yīng)盡可能減少治療方案中的注射次數(shù)，并優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險較低的基礎(chǔ)胰島素治療方案?！景樾?、腎功能不全患者】??????低血糖易誘發(fā)心、腎功能不全患者的心血管相關(guān)急癥，產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果，嚴(yán)格的血糖正常化不是心、腎功能不全患者的主要考量指標(biāo)。T2DM合并腎功能不全患者胰島素清除減慢，容易發(fā)生低血糖，此類患者應(yīng)采用稍寬松的降糖目標(biāo)。如果伴心、腎功能不全患者出現(xiàn)應(yīng)激或明顯的高血糖癥狀，可考慮短期胰島素治療，方案上優(yōu)先考慮CSII或基礎(chǔ)?餐時胰島素治療方案，并選擇胰島素類似物。短期胰島素治療后，后續(xù)管理方案應(yīng)優(yōu)先選擇具有心、腎獲益證據(jù)的藥物，如GLP?1受體激動劑、SGLT2抑制劑等。參考文獻(xiàn)：李延兵,等.中華糖尿病雜志.2022;14(1):21-31.2023年11月19日541
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