糖尿病視網(wǎng)膜病變

一、什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病視網(wǎng)膜病變（DiabeticRetinopathy，簡(jiǎn)稱DR）是糖尿病患者常見的眼部并發(fā)癥，主要是由于長(zhǎng)期高血糖對(duì)眼底視網(wǎng)膜血管造成的損害，也工作年齡人群第一位的致盲性眼病，研究表明，大約每3名糖尿病患者中就有1名DR患者。根據(jù)2021年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病人群數(shù)量居世界第一，患者數(shù)量超過1.4億，是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家。二、病因與危險(xiǎn)因素糖尿病視網(wǎng)膜病變主要由以下因素引起：1.高血糖：長(zhǎng)期高血糖會(huì)損傷視網(wǎng)膜的微血管，導(dǎo)致其變形、破裂或堵塞。2.病程長(zhǎng)：糖尿病病程越長(zhǎng)，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)越高。3.高血壓：高血壓會(huì)加重視網(wǎng)膜血管的損傷。4.高血脂：血脂異常也會(huì)增加視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。三、臨床表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谠缙诳赡軟]有明顯癥狀，隨著病變的進(jìn)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：1.視力模糊：視力逐漸下降，難以看清細(xì)節(jié)。2.視物變形：看東西時(shí)形狀扭曲或變形。3.視野缺損：視野中出現(xiàn)暗點(diǎn)或盲點(diǎn)。4.眼紅脹痛：可能已繼發(fā)新生血管性青光眼。四、輔助檢查/診斷方法糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷需要專業(yè)的眼科檢查，常用的方法包括：1.眼底檢查：通過散瞳檢查眼底，觀察視網(wǎng)膜的狀態(tài)。2.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：提供視網(wǎng)膜的高分辨率影像，檢測(cè)視網(wǎng)膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)變化。3.熒光血管造影（FFA）：通過注射熒光染料，拍攝視網(wǎng)膜血管的照片，幫助確定血管的損傷和滲漏情況。五、病變階段糖尿病視網(wǎng)膜病變一般分為以下兩個(gè)階段（6期）：1.非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）：這是早期階段，視網(wǎng)膜血管發(fā)生微小動(dòng)脈瘤、出血和滲出。此時(shí)患者可能沒有明顯的癥狀。2.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）：這是嚴(yán)重階段，視網(wǎng)膜缺氧，導(dǎo)致新生血管的形成。新生血管脆弱易破裂，可能引起玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重影響視力。六、治療與管理糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療和管理方法包括：1.血糖控制：保持血糖在正常范圍內(nèi)，防止病變進(jìn)展，治療之根本！2.激光治療：通過視網(wǎng)膜光凝，防止新生血管形成和滲漏。3.玻璃體切割術(shù)：對(duì)于嚴(yán)重的玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離。4.抗VEGF藥物注射：抑制新生血管的形成，減少滲漏和出血。七、預(yù)防措施預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵在于良好的血糖控制和定期眼科檢查：1.控制血糖：保持血糖在正常范圍內(nèi)，定期監(jiān)測(cè)血糖水平。2.控制血壓和血脂：保持血壓和血脂在正常范圍內(nèi)，預(yù)防心血管并發(fā)癥。3.健康生活方式：保持健康飲食，定期鍛煉，戒煙限酒。4.定期眼科檢查：糖尿病患者應(yīng)至少每年進(jìn)行一次/多次眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)和治療視網(wǎng)膜病變（論文1-5）。八、總結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對(duì)預(yù)防視力喪失至關(guān)重要。通過良好的血糖控制、健康的生活方式和定期眼科檢查，可以有效減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展。如果你或你的家人有糖尿病，建議定期進(jìn)行眼科檢查，保護(hù)視力健康。李海東醫(yī)生主持完成溫州市科研項(xiàng)目（Y20190639）：基于OCTA臨床前期糖尿病視網(wǎng)膜病變視盤周圍血流密度與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的關(guān)系研究。并作為第一作者發(fā)表以下論文：論文1.2型糖尿病患者平均血小板體積與糖尿病黃斑水腫的關(guān)系[J].眼科新進(jìn)展,2018,38(6):576-578.論文2.中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值與糖尿病黃斑水腫的關(guān)系研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2018,36(5):358-360.論文3.糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼視盤旁血流和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度參數(shù)變化特征[J].中華眼底病雜志,2020,36(6):458-461.論文4.非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)血流密度變化:基于OCTA的定量分析[J].眼科新進(jìn)展,2021,41(2):170-173.論文5.OCTA定量分析無(wú)臨床可見糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者視盤旁血流密度[J].國(guó)際眼科雜志,2021,21(5):915-918.

糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出高發(fā)病率和高并發(fā)癥率的趨勢(shì)。其中，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者面臨的重要健康挑戰(zhàn)之一，涉及到多個(gè)系統(tǒng)和器官，如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜等。近年來，擴(kuò)血管藥物和改善血液流通速度的方法在糖尿病并發(fā)癥的治療中顯示出一定的有效性。擴(kuò)血管藥物主要通過擴(kuò)張血管、降低血管阻力，從而改善血液流通速度，增加組織器官的血流灌注，減輕缺血和缺氧，進(jìn)而減輕糖尿病并發(fā)癥的癥狀和延緩病情進(jìn)展，所以擴(kuò)血管藥物對(duì)于糖尿病引起的多種并發(fā)癥具有積極的治療作用。緩解神經(jīng)病變：糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛等癥狀。擴(kuò)血管藥物能夠改善神經(jīng)組織的血流灌注，減輕神經(jīng)缺血和缺氧，從而緩解神經(jīng)病變的癥狀。改善視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因之一。擴(kuò)血管藥物能夠改善視網(wǎng)膜的血流灌注，減輕視網(wǎng)膜缺血和缺氧，從而延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。在如今慢性病高發(fā)的大環(huán)境下，如何更好的防范與干預(yù)則顯得尤為重要。主要通過保持健康的日常生活方式與及時(shí)就醫(yī)兩大方面入手。生活方式干預(yù)：保持健康的生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等，有助于改善血液流通速度。特別是適量的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、游泳等，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度，提高血液流通速度。藥物治療：一些藥物具有改善血液流通速度的作用，如抗血小板藥、抗凝血藥等。例如，前列腺素E1（PGE1）、己酮可可堿等擴(kuò)血管藥物在糖尿病周圍神經(jīng)病變與糖尿病視網(wǎng)膜病變方面的治療中顯示出一定的療效與應(yīng)用價(jià)值。這也是因?yàn)榧和煽蓧A能夠抑制血小板凝聚和血栓形成，降低血液黏稠度，提高血液流通速度，在糖尿病并發(fā)癥的治療中，還可以與其他擴(kuò)血管藥物聯(lián)合使用，以取得更好的療效。綜上所述，擴(kuò)血管藥物和改善血液流通速度在糖尿病并發(fā)癥的治療中具有一定的有效性。然而，不同的患者可能需要根據(jù)具體情況選擇合適的藥物和治療方案。因此，建議糖尿病患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范治療，以達(dá)到最佳的治療效果。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)俗稱“打激光”，是利用激光的單色性、方向性及良好的相干性，應(yīng)用不同波長(zhǎng)的激光，目標(biāo)準(zhǔn)確的針對(duì)眼球的不同組織發(fā)揮作用，主要原理是利用激光的生物熱凝固效應(yīng)，破壞視網(wǎng)膜的異常組織，產(chǎn)生瘢痕，以達(dá)到控制眼底病變的目的。其目的在于（1）減少新生血管生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，促使已有的新生血管退縮，減少視網(wǎng)膜耗氧量，預(yù)防新生血管再發(fā)，鞏固和改善現(xiàn)有視力，降低視力喪失的幾率，減少失明的風(fēng)險(xiǎn)。；（2）加固視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥：1.增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變2.視網(wǎng)膜靜脈阻塞3.視網(wǎng)膜血管炎4.外層滲出性視網(wǎng)膜病變（Coats?。?、Eales5.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變6.先天性視乳頭小凹合并黃斑漿液性脫離7.視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤8.家族性滲出性視網(wǎng)膜病變9.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變10.格子樣退行性病變（如高度近視）11視網(wǎng)膜裂孔眼底激光光凝禁忌癥：1、全身情況不佳，血糖失控，心、腎功能衰竭者2、存在散瞳禁忌癥者（如閉角型青光眼）3、屈光間質(zhì)渾濁嚴(yán)重者（如嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體積血）4、不能配合治療者

1.什么是糖網(wǎng)病?糖尿病視網(wǎng)膜病變簡(jiǎn)稱“糖網(wǎng)病”，是繼白內(nèi)障和青光眼之后我國(guó)第三大致盲性眼病。糖網(wǎng)病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，大約有1/3的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖網(wǎng)病。中國(guó)現(xiàn)約有糖尿病視網(wǎng)膜病變患者1950萬(wàn)，其中約1/5處于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變階段。在病變的早期階段，患者視網(wǎng)膜內(nèi)的微小血管會(huì)發(fā)生阻塞，引起血管滲漏或出血，之后視網(wǎng)膜會(huì)代償性地產(chǎn)生異常的新生血管。但隨著病情發(fā)展會(huì)更容易發(fā)生滲漏或出血，導(dǎo)致糖尿病患者視力下降，甚至失明。2糖尿病視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)：（1）發(fā)病隱匿是糖尿病視網(wǎng)膜病變的最突出的特點(diǎn)，也是防控難點(diǎn)。患者早期無(wú)自覺癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)視物模糊、視物變形、眼前黑影遮擋感等，最終發(fā)展為視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致視力喪失。（2）如果出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、玻璃體出血，視野內(nèi)可出現(xiàn)黑影飄動(dòng)。（3）視網(wǎng)膜功能進(jìn)一步下降，視力可下降至只能分辨人影，嚴(yán)重者出現(xiàn)青光眼，繼發(fā)眼睛痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。3糖網(wǎng)的關(guān)鍵在于預(yù)防和定期復(fù)查糖網(wǎng)早期對(duì)視力沒有明顯影響，但不代表眼底一定沒有問題，有很多糖尿病患者因沒有任何眼部癥狀而忽視了眼科檢查，等視力下降時(shí)往往已形成嚴(yán)重的眼底病變，治療難以挽回視力。因此，糖尿病患者，不論有沒有視力下降，均建議定期眼底檢查。只有定期檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早治療，才能降低糖尿病眼病對(duì)視力不可逆的損害。

糖尿病視網(wǎng)膜病的治療常用到眼底激光治療。眼底激光最早是在1960年由美國(guó)發(fā)明的紅寶石激光，這是激光醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的早期應(yīng)用之一。自此以后，激光治療技術(shù)不斷發(fā)展，由于其對(duì)病灶精準(zhǔn)的治療，廣泛應(yīng)用于眼底病變等，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜裂孔，新生血管疾病等。及時(shí)接受眼底激光治療的中重度的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，可以鞏固或改善現(xiàn)有的視力，降低視力惡化的風(fēng)險(xiǎn)，減低需要手術(shù)的比例，并減少失明的威脅。在嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的手術(shù)中，眼底激光仍然是治療眼底血管病變和裂孔的主要的手段。1.激光的熱效應(yīng)，讓視網(wǎng)膜和色素上皮黏連，防止嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離。激光作用于視網(wǎng)膜上，產(chǎn)生凝固和粘連作用。從而使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜形成瘢痕粘連，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮粘連。2.激光破壞異常的視網(wǎng)膜缺血區(qū)，有助于改善正常的視網(wǎng)膜的血液循環(huán)，促進(jìn)正常視網(wǎng)膜的修復(fù)，減少異常血管滲漏、減輕水腫，預(yù)防反復(fù)出血效果確切。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的治療標(biāo)準(zhǔn)，符合4.2.1法則的重度非殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，以及增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，患者是3-5年內(nèi)失明的高風(fēng)險(xiǎn)人群，接受眼底激光后可以避免一半的人失明。4.2.1法則包括下面3個(gè)內(nèi)容：4個(gè)象限存在視網(wǎng)膜出血。至少2個(gè)象限發(fā)生靜脈串珠樣改變。至少1個(gè)象限內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）。在擴(kuò)瞳后，表面麻醉下進(jìn)行眼底激光，分四次到六次打完病灶，達(dá)到封閉所有明顯出血灶，異常血管，缺血區(qū)域。每個(gè)光斑間隔根據(jù)嚴(yán)重程度決定。激光一次5-10分鐘，有輕微疼痛。雖然眼底激光是有創(chuàng)治療，但其目的是破壞異常視網(wǎng)膜，去腐才能生肌。正規(guī)的激光操作，控制好激光的能量和范圍，對(duì)正常視網(wǎng)膜的損害很小?；颊唠p眼增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎病。糖尿病視網(wǎng)膜病的激光治療是歷史悠久，療效可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，穩(wěn)定長(zhǎng)久的治療方法，達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)的患者需要及時(shí)接受治療，防止病變進(jìn)展到需要手術(shù)，或者視力喪失。

今天一個(gè)病人家屬詢問我通過治療能否使病人達(dá)到生活自理，我真的心里挺難過的，不知如何回答。這是一個(gè)55歲相對(duì)年輕的男性患者，去年3月份在內(nèi)分泌科住院，會(huì)診發(fā)現(xiàn)眼底出血，當(dāng)時(shí)會(huì)診醫(yī)生讓他打激光。于是本院醫(yī)生介紹找我就診，來的時(shí)候雙眼視力0.05，雙眼眼底出血、黃斑水腫，于是先是雙眼注射抗VEGF藥物消除黃斑水腫、提高視力，右眼達(dá)到0.12，左眼0.1。之后給予了雙眼部分激光治療。因?yàn)榘變?nèi)障的存在，激光并不充分。5月份就診時(shí)右眼視力0.1，矯正0.12，左眼視力40cm指數(shù)，于是給予左眼白內(nèi)障手術(shù)。術(shù)后患者一直沒來復(fù)診，說視力挺好，看得見了。直到4個(gè)月后聯(lián)系我說左眼看不到了，等我檢查發(fā)現(xiàn)左眼眼壓高達(dá)50多，角膜水腫，多量的新生血管，一看就是因?yàn)檠鄣滋悄虿∽儼l(fā)展引起的新生血管性青光眼。長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月的時(shí)間沒有及時(shí)地給予激光治療，去盡量阻止糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。這是我最懊悔的一點(diǎn)，因?yàn)殚L(zhǎng)久的習(xí)慣（不會(huì)主動(dòng)去聯(lián)系患者復(fù)診）以及病人的繁多，沒有關(guān)注到每一個(gè)病人，沒有特別交代復(fù)查的重要性。后面的治療就變得非常被動(dòng)，首先是解決左眼的高眼壓，通過青光眼手術(shù)及視網(wǎng)膜激光，總算眼壓得到控制和視網(wǎng)膜病變穩(wěn)定。但是高眼壓對(duì)視神經(jīng)的長(zhǎng)期損害是不可逆的，視神經(jīng)萎縮，視力只能恢復(fù)到0.05。要知道糖尿病性視網(wǎng)膜病變是雙眼病變，好不容易左眼穩(wěn)定了，原本賴以依賴的右眼突然什么也看不到了，視力降至眼前手動(dòng)，一查是玻璃體出血了，這是僅好于視網(wǎng)膜脫離的糖尿病眼病的并發(fā)癥，于是玻切、注油，好不容易熬到取油，結(jié)果發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜已經(jīng)發(fā)生了增殖和牽拉性裂孔，于是繼續(xù)注油。在這期間，患者雙眼視力極差，生活不能自理，以前的豪邁性格也蕩然無(wú)存，有的只是悲觀沮喪。馬上就到了取油的時(shí)候，面對(duì)著患者的希望，哪怕只是生活自理，我也不敢保證。預(yù)防簡(jiǎn)單，一旦啟動(dòng)了病變的發(fā)展，就是不停地補(bǔ)漏，效果也不見得很好。一方面自己心里非常自責(zé)，沒有強(qiáng)調(diào)糖尿病病變隨訪的重要性，沒有告訴他充分激光的重要性。另一方面，也希望提醒大家尤其有糖尿病病史的患者，一定要重視眼底病變的定期復(fù)查，預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于治療！

糖尿病時(shí)間長(zhǎng)了，視網(wǎng)膜血管，心腦血管，腎臟血管容易發(fā)生病變。視網(wǎng)膜的病變從微小血管病變開始，逐漸侵犯到大血管，出血灶由幾個(gè)變成幾十個(gè)，幾百個(gè)，甚至數(shù)不過來，然后新生血管生長(zhǎng)并大量出血，患者視力急劇下降，甚至失明。全身基礎(chǔ)?。汉喜⒐谛牟?，高血壓，蛋白尿的糖尿病患者，糖化血紅蛋白超過7，血糖波動(dòng)過大，1型糖尿病胰島素依賴者，更容易合并視網(wǎng)膜出血。眼部狀態(tài)：沒有近視的糖尿病患者，比有近視甚至高度近視的糖尿病患者，更容易發(fā)病。性別傾向：男生比女生更容易有嚴(yán)重的病變。早期視網(wǎng)膜出血并不影響視力，患者可能忽視而不就醫(yī)。是否等到視力下降才治療呢？根據(jù)國(guó)際提出的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，按照是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，糖尿病視網(wǎng)膜病變可以分為非增殖期和增殖期。非增殖期中有多處眼底出血的病例，必須治療，防止病變發(fā)展為增殖期。研究發(fā)現(xiàn)90%的非增殖糖尿病視網(wǎng)膜病變患者可以通過眼底激光聯(lián)合抗新生血管藥物控制。維持甚至改善視力。如果是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜前會(huì)有大量新生血管和纖維膜形成，僅不到一半的患者可以經(jīng)過激光和藥物治療控制病情。如果病情嚴(yán)重影響視力，需要手術(shù)。手術(shù)的目標(biāo)在于控制病變，如果黃斑功能可以恢復(fù)，視力有部分提高。如上圖，如果病變嚴(yán)重到一定程度，視網(wǎng)膜前大量新生血管和增殖膜，合并全視網(wǎng)膜脫離，術(shù)后恢復(fù)有限。手術(shù)目的在于控制病變導(dǎo)致的最終失明。保護(hù)眼球。