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李勇主任醫(yī)師 上海愛爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 日前，中國人群糖尿病患病率的最新全國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果于英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）發(fā)表，我國糖尿病患病率為12.8%。據(jù)此估計，我國約有1.298億人罹患糖尿病。在龐大的患病人群中，自我上報和新診斷糖尿病的患病率分別為6.0%和6.8%。也就是說，有約一半的患者并不知道自己已罹患糖尿病。 在我國成年人糖尿病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變（以下簡稱：糖網(wǎng)）患病率為24.7％～37.5％。按此估算，我國糖網(wǎng)患者在3200萬～4800萬，且隨著糖尿病病程越長，患病率越高，病情也越重。一般而言，到了晚期，糖網(wǎng)患者將幾近失明，且無法挽回已喪失的視力。由于糖網(wǎng)嚴(yán)重可致盲，且病程不可逆，已成為我國50歲以上人群的重要致盲眼病之一，而且有逐漸年輕化發(fā)展趨勢。 “糖尿病知曉率、治療率相對較低；以及有些中老年人‘頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳’的就醫(yī)觀念，導(dǎo)致糖網(wǎng)患者的治療率一直比較低，致盲率較高。特別是糖網(wǎng)的年輕化發(fā)展尤其讓人憂心?！蔽以豪钣略洪L不無憂慮地說。 80后女孩因糖尿病引發(fā)多種眼病 險失明 80后月月（化名）來我院就診時視力僅剩指數(shù)30CM，經(jīng)過全面檢查，李勇院長診斷月月患有“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變、左眼玻璃體積血、右眼糖尿病性黃斑水腫、雙眼代謝性白內(nèi)障、1型糖尿病”，而源頭正是糖尿病。 原來10歲那年，月月就因出現(xiàn)多飲、多尿、易饑、不明原因消瘦被確診為“1型糖尿病”。她和諸多“糖友”一樣，并不知道糖尿病是致盲“殺手”。李勇院長表示，長久以來，糖尿病患者只關(guān)注日常的血糖監(jiān)測，卻往往忽視了眼部檢查。糖尿病也會致盲！這絕非危言聳聽。糖尿病可以引起各種各樣的眼部疾病，如角膜潰瘍、白內(nèi)障、青光眼、玻璃體積血、視神經(jīng)病變，最常見的是視網(wǎng)膜病變，即糖網(wǎng)。 據(jù)月月回憶，從去年年初開始，就感覺眼前時有時無會出現(xiàn)小黑點(diǎn)，不痛不癢，以為只是臟東西進(jìn)入到眼睛，并不在意。直到年底這段時間，視力下降得好快，眼前老是有黑影，還像隔了層大霧一樣看東西都有水霧感，電腦屏幕那么大，字都看不清，根本沒法上班。 李勇院長強(qiáng)調(diào)，早期糖網(wǎng)患者幾乎沒有任何癥狀，眼睛不疼不紅，視力也正常，但大多數(shù)患糖尿病多年的“糖友”實(shí)際上都已有視網(wǎng)膜病變。到了中期，患者會感到視物模糊、眼前有黑影飄動、視物變形等。而到了病變晚期，患者往往會發(fā)生血管破裂出血或造成牽拉性視網(wǎng)膜脫離，此時致盲已不可逆。 半年實(shí)施7次治療 挽救光明 月月的情況已十分危急，必須盡快手術(shù)。但因多種糖尿病眼部并發(fā)癥相互影響，加之糖尿病患者身體抵抗力相對較差，導(dǎo)致月月的手術(shù)難度很大。有著“手術(shù)匠人”之稱的李勇院長帶領(lǐng)團(tuán)隊在半年內(nèi)先后為其進(jìn)行了7次治療，左眼玻璃體切除術(shù)、雙眼眼底激光治療、雙眼抗VEGF治療。 “右眼視力0.3，左眼視力也達(dá)到0.4，現(xiàn)在上班看電腦，字能看清了”，術(shù)后月月眼底病得到了控制，并在積極“控糖”。在李勇院長的叮囑下，月月將再擇期進(jìn)行下一步的眼底激光治療并定期復(fù)查，同時，對于伴有增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的白內(nèi)障情況，后期還將進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。 李勇院長：“糖友”請注意 預(yù)防比治療更重要 為進(jìn)一步提升廣大糖尿病患者對并發(fā)眼病的重視，今年6月6日全國愛眼日，國家衛(wèi)生健康委重點(diǎn)提出了糖尿病視網(wǎng)膜病變的宣傳主題：控血糖、查眼底，預(yù)防糖尿病致盲。 李勇院長建議：糖尿病患者本身要控制好自身的三高等指標(biāo)，無論有無視力改變，為了防止糖尿病眼底病變嚴(yán)重化，最大限度的保護(hù)視力，2型糖尿病患者一旦確診，每年要做一次眼底檢查，并規(guī)范治療。1型糖尿病，如果是在青春期前發(fā)病，12歲開始得進(jìn)行每年一次眼底檢查。一旦出現(xiàn)眼部任何不適，一定要及時就醫(yī)，以免錯過較佳治療時機(jī)。 “除了盡早進(jìn)行眼底檢查，長期隨訪也是防治糖網(wǎng)的重要舉措。”李勇院長表示，由于糖尿病是終身性疾病，而視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展與糖尿病病情控制及病程長短密切相關(guān)，因此廣大“糖友”萬不可因感覺視力沒有變化，而忽略了眼科定期隨訪觀察的重要性。2020年05月29日
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李健副主任醫(yī)師 常熟市第二人民醫(yī)院 眼科 糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是常見的導(dǎo)致視力嚴(yán)重?fù)p害的視網(wǎng)膜血管病變，是糖尿病的三大嚴(yán)重并發(fā)癥之一（①糖尿病腎臟疾病，晚期結(jié)局腎功能衰竭、尿毒癥，需要終身血液透析治療。②糖尿病周圍血管病變，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢尤其是足部末梢血供不足，導(dǎo)致足趾壞死，不及時處理將不可避免的需要截除壞死足趾。③糖尿病性視網(wǎng)膜病變，隨病程延長，視力損害及失明發(fā)生率逐漸增加）。 DR發(fā)生發(fā)展的原因高血糖造成眼底微小血管損傷，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管受損后出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，造成周圍組織水腫、出血，以及毛細(xì)血管閉塞，引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧，并產(chǎn)生新生血管，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜大量出血與玻璃體內(nèi)大量積血，出現(xiàn)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。 糖尿病病程越長，糖網(wǎng)病發(fā)病率越高。因此，越是年輕的糖尿病人，越要重視預(yù)防糖網(wǎng)病。 DR的發(fā)生率美國糖尿病患者的統(tǒng)計，病程大于15年的患者中，97%的Ⅰ型糖尿病患者、80%使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者和55%未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者伴有視網(wǎng)膜病變。其中30%Ⅰ型糖尿病患者、10%~15%使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者和5%未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者已伴增殖期視網(wǎng)膜病變。隨糖尿病病程加長，發(fā)病率逐漸升高。 國內(nèi)報道，糖尿病病程在5年以下者眼底改變?yōu)?8%～39%；病程5～10年者發(fā)病率為50%～56.7%；10年以上者發(fā)病率增至69%～90%。 需要注意的是，每年進(jìn)行健康體檢（包括抽血化驗(yàn)肝腎功能血糖，腹部B超等檢查）在國內(nèi)人群中并沒有普遍開展，所以很多糖尿病患者往往是出現(xiàn)明顯的糖尿病多飲多食等癥狀后到醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)血糖升高，檢查后才診斷出糖尿病，這意味著患者在確診糖尿病之前已經(jīng)有更長時間的血糖升高病史存在了，而在這些時間里眼部已經(jīng)慢慢向發(fā)生DR的方向變化。 DR的臨床表現(xiàn)早期無自覺癥狀，當(dāng)病變發(fā)展累及黃斑后出現(xiàn)不同程度的視力減退，視力下降程度可以表現(xiàn)為輕度視力下降，也可以嚴(yán)重到分不清眼前手指甚至喪失光感。 DR分期臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）（或稱單純型或背景型），而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR )。 糖尿病眼底出血、黃斑水腫 糖尿病眼底新生血管 NPDR：非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變 （包括I、II、III期） PDR：增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括IV、V、VI期） 單純性 I級：有微小動脈瘤，小出血點(diǎn)。 Ⅱ級：硬性滲出，出血斑 Ⅲ級：軟性滲出，出血斑 增殖性 Ⅳ級：新生血管，玻璃體出血 Ⅴ級：新生血管，纖維增生 Ⅵ級：新生血管，纖維增生，視網(wǎng)膜脫離。 眼科檢查1.視力檢查。眼壓檢查。 2.裂隙燈檢查：檢查虹膜有無新生血管，尤其是眼壓升高者如懷疑而未見虹膜新生血管，考慮行前房角鏡檢查房角有無新生血管。 3.彩色眼底照相：比眼底鏡檢查敏感，更關(guān)鍵的是可以進(jìn)行圖像存儲，隨時調(diào)閱，有利于復(fù)診時和之前的情況進(jìn)行客觀比對。 4.眼底熒光素血管造影（FFA）：沒有藥物過敏者，有條件應(yīng)定期檢查FFA，了解和評價DR程度，指導(dǎo)治療。FFA中，微血管瘤表現(xiàn)為高熒點(diǎn)，出血則為低熒光。棉絮斑則呈毛細(xì)血管無灌注區(qū)，由擴(kuò)張毛細(xì)血管包圍伴熒光素滲漏。IRMA（視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常）表現(xiàn)為毛細(xì)血管異常擴(kuò)張，粗細(xì)不均、迂曲，可有染色但無熒光素滲漏。新生血管在FFA中，早期即有熒光素滲漏呈高熒光，晚期大量熒光素滲漏。 5.超聲波：對于合并白內(nèi)障，出現(xiàn)玻璃體出血等屈光間質(zhì)混濁影響眼底觀察時， B超可以幫助了解玻璃體、視網(wǎng)膜情況，主要可以判斷有無出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，如有視網(wǎng)膜脫離時需要盡早手術(shù)治療。 6.OCT:精確判斷黃斑區(qū)有無水腫改變，確定是否需要進(jìn)行玻璃體腔注射抗新生血管藥物。 預(yù)防控制血糖是糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療前提，應(yīng)首先將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ?，這對于早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變有促進(jìn)逆轉(zhuǎn)的作用。而長期控制血糖對預(yù)防和延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，也有重要意義。 治療①藥物治療 一些藥物對微血管瘤的消退具有一定功效，適宜于單純型糖尿病早期使用。中藥辨證治療單純型糖尿病對控制與緩解病情發(fā)展有一定的臨床意義。 ②激光治療 激光治療前需將患者的瞳孔用擴(kuò)瞳藥散大，在瞳孔散大期間，看東西自然會模糊不清。激光治療有一些副作用，如視野中會出現(xiàn)暗點(diǎn)，患者的夜間視力、顏色視力和周邊視力都會受到一定影響，但這些副作用與防止視力喪失的作用相比，還是可以接受的。 ③眼內(nèi)打針 向眼內(nèi)玻璃體腔注射抗新生血管藥物，促進(jìn)黃斑水腫和部分新生血管暫時消退，為眼底激光治療或玻璃體手術(shù)治療創(chuàng)造條件。 ④手術(shù)治療 當(dāng)糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展到非常嚴(yán)重的程度時，比如IV期玻璃體出血不吸收、V期、VI期都必須施行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。這是一類難度很大的手術(shù)，手術(shù)的效果也和眼底病變程度有密切關(guān)系。 溫馨提示視網(wǎng)膜糖尿病患者一旦出現(xiàn)視物模糊、眼脹、眼前黑影、雙眼復(fù)視，應(yīng)及時到眼科就診，尤其是發(fā)病超過5年以上的患者，需要定期到醫(yī)院檢查眼底，發(fā)現(xiàn)眼部并發(fā)癥并及時治療。另外，如果有“近期食量、飲水量激增，體重和體力明顯下降；糖尿病家族史或家族中有糖尿病患者；確診糖尿病，病史一年以上”情況，也請盡早到眼科醫(yī)院接受檢查，以防糖尿病及眼科并發(fā)癥的發(fā)生。 糖尿病患者要在視力沒有明顯下降的時候就養(yǎng)成定期檢查的習(xí)慣，在此期間，嚴(yán)格控制血糖是重中之重。2020年04月11日8543
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張麗娟主任醫(yī)師 通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院 眼科 我們這里說的糖尿病并發(fā)的眼底病主要是指糖尿病性視網(wǎng)膜病變，它是糖尿病一個嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致失明，甚至眼球摘除，所以它應(yīng)該引起我們的重視，那我們怎么去預(yù)防或治療這個病呢，主要從以下幾個方面: 第一:嚴(yán)格控制血糖:從飲食、運(yùn)動、藥物等多方面控制血糖，使之穩(wěn)定。 第二:定期到眼科進(jìn)行眼底篩查，及時發(fā)現(xiàn)眼底病變，及早治療。 第三:及時行眼底激光治療:視網(wǎng)膜激光治療可以延緩甚至有效阻止眼底病變的進(jìn)展。 第四:雷珠單抗藥物注射:此藥物可以抑制新生血管生長從而控制眼底病變的進(jìn)展。2020年03月15日1060
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曹丹副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 眼科 早期發(fā)現(xiàn)，早期診治，長期隨訪，可預(yù)防糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。 嚴(yán)格控制血糖：血糖控制情況與糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、進(jìn)展和視力預(yù)后有很大關(guān)系。如果血糖長期控制不良，則不僅糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增加，而且發(fā)展為增生型者也增多。 定期眼底檢查：糖尿病患者自確診糖尿病起，應(yīng)至少每年進(jìn)行一次眼科檢查。非增殖期病變的患者每6個月到1年必須檢查一次，高危患者檢查次數(shù)應(yīng)該增加；妊娠期的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)該每3個月檢查一次。 常規(guī)的眼科檢查包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡檢查，散瞳有助于醫(yī)生更細(xì)致地檢查視網(wǎng)膜情況。眼底照相及時有助于患者了解自己視網(wǎng)膜病變情況和監(jiān)測其變化；眼底熒光素血管造影在一定意義上能反映視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度，它能顯示視網(wǎng)膜的無灌注區(qū)及新生血管，可為激光治療提供依據(jù)；光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可以反映黃斑水腫和視神經(jīng)損害的程度。2019年07月24日1628
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耿燕主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 眼科 糖網(wǎng)病與哪些因素有關(guān)呢？1、病程和年齡： DR的患病率隨病程和年齡的增長而上升，10歲以下很少發(fā)生，青春期后危險上升。2、血糖、血壓、血脂、和體重：都與DR的嚴(yán)重程度相關(guān)，控制在正常范圍可預(yù)防延緩DR的發(fā)展。3、糖尿病視網(wǎng)膜病變右輕到重，可分為以下3型：非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）—— 增殖前期視網(wǎng)膜病變（PPDR）——增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）而糖尿病性黃斑水腫（DME），可發(fā)生在以上幾型中。不同時期的糖網(wǎng)病，眼底檢查結(jié)果有很大差異性，比如：非增殖期視網(wǎng)膜病變，一般會有微血管瘤、出血點(diǎn)，中度NPDR伴隨有棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；到了重度NPDR，眼底會存在靜脈串珠樣改變、毛細(xì)血管無灌注區(qū)等。到了增殖期，眼底就會存在有新生血管，視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜增殖機(jī)化、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。下面談?wù)勛钪匾?，糖網(wǎng)病的預(yù)防和治療。1、我國目前DR的治療現(xiàn)狀：DM患者不太重視眼部并發(fā)癥，至眼科就診及治療時間偏晚，大量無癥狀眼病患者未發(fā)現(xiàn)；已確診的DR患者，綜合防治知識缺乏；60%以上血糖控制不好；部分醫(yī)生沒能恰當(dāng)?shù)卣莆崭鞣NDR治療手段（藥物、激光、手術(shù)）和時機(jī)，導(dǎo)致部分患者沒有規(guī)范的治療方案，許多患者雖已確診，但是不重視隨訪。2、治療的目的和策略： 有很多患者或者患者家屬會問我，可以治療好嗎，治療之后視力會如何呢？做為醫(yī)生，救死扶傷是我們的職責(zé)，但是并不是所有的問題都能徹底治療好，糖網(wǎng)病的治療目的在于：防止眼部病變進(jìn)一步發(fā)展，穩(wěn)定現(xiàn)有視力（不是提高），最大限度的降低DR導(dǎo)致的失明，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善。治療糖網(wǎng)病，糖尿病自身要監(jiān)控好血糖，也是預(yù)防的關(guān)鍵，糖尿病治療的總策略，強(qiáng)調(diào)早期長期綜合個體化的原則。主要從飲食治療。宣傳教育體育鍛煉。藥物治療自我監(jiān)測幾方面滴綜合來控制和治療。眼底檢查時間上見下表：美國眼科醫(yī)學(xué)會推薦的糖尿病患者眼部檢查時間表 （未發(fā)生眼底改變時）糖尿病的發(fā)病時間推薦首次檢查時間常規(guī)隨診時間年齡小于30歲發(fā)病后5年每年一次年齡大于30歲診斷時每年一次懷孕前妊娠前后至少每3個月已發(fā)生了糖網(wǎng)病，后期隨診治療時間：DR病變程度建議隨診時間幾個出血點(diǎn)或微血管瘤每年一次輕度NPDR每9個月一次中度NPDR每6個月一次重度NPDR每4個月一次黃斑水腫每2-4個月一次PDR每2-3個月一次妊娠糖尿病每1-2月一次糖尿病視網(wǎng)膜病變，一般臨床治療根據(jù)病程，時間，嚴(yán)重程度不同，治療的方式，意義都有所不同，下面我列舉一下一般的治療方式和費(fèi)用，供大家參考：本文系耿燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月28日3356
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鄒宸主治醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 我國糖尿病患者數(shù)量高居全球第一位，糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡稱糖網(wǎng)病）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，在我國糖尿病人群中，糖網(wǎng)病患病率約為37%。許多患者有這么一種誤解，即糖網(wǎng)病是老年性疾病。其實(shí)不然！糖網(wǎng)病是發(fā)達(dá)國家和地區(qū)工作人群中的首位致盲性眼病，且研究報道，中青年起病的糖尿病患者得糖網(wǎng)病的概率更高，且發(fā)病更為兇險！因此，全年齡段糖尿病患者均應(yīng)重視糖網(wǎng)病的發(fā)生，尤其是中青年糖尿病患者更應(yīng)提高警惕，加大定期檢查的力度，爭取早發(fā)現(xiàn)，早治療。糖網(wǎng)病防治的重中之重是控制血糖！一旦血糖控制不佳，發(fā)生糖網(wǎng)病以后，即使后來血糖恢復(fù)正常，糖網(wǎng)病也不會逆轉(zhuǎn)，這個現(xiàn)象稱之為“代謝記憶”，即人的身體已經(jīng)記住了高血糖的狀態(tài)。因此，如果早期血糖控制不佳，得了糖網(wǎng)病再后悔也是沒有用的！早期的糖網(wǎng)病患者可無任何眼部癥狀，但這時眼底往往已經(jīng)發(fā)生特征性改變，專業(yè)的眼科醫(yī)師和輔助檢查可以及早發(fā)現(xiàn)，使得患者可以盡早接受激光治療。需要注意的是，激光并不能提高視力，但是可以有效延緩糖網(wǎng)病的發(fā)展。如果糖網(wǎng)病在早期并沒有得到有效的控制，則會進(jìn)一步發(fā)生黃斑水腫和新生血管形成，這時候視力會逐漸下降。此時，患者不僅需要接受激光治療，最好還要接受眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子治療，國產(chǎn)的叫作康柏西普（朗沐），進(jìn)口的叫作雷珠單抗（諾適得），這是在眼球里面注射一種針劑，這種針劑代價高昂，但對黃斑水腫和新生血管有較好的療效。如果病情進(jìn)一步發(fā)展，則糖網(wǎng)病進(jìn)入晚期（增殖期），不僅可以出現(xiàn)視力進(jìn)一步下降，還可能會出現(xiàn)牽引性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、青光眼等嚴(yán)重致盲性并發(fā)癥！這時候就要手術(shù)治療了，但手術(shù)的效果并不十分理想，往往只能阻止視力進(jìn)一步下降，想要視力恢復(fù)如初很困難。最近的研究也表明，手術(shù)前5-7天注射雷珠單抗或康柏西普可以增強(qiáng)手術(shù)的療效，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善手術(shù)預(yù)后。值得一提的是，即使手術(shù)成功，糖網(wǎng)病也有一定的復(fù)發(fā)率，這個概率是和血糖控制的情況有一定關(guān)聯(lián)，血糖控制的好，復(fù)發(fā)率會相應(yīng)減少（但不代表不會復(fù)發(fā)），血糖控制得差，復(fù)發(fā)的概率也相對較高?？偠灾蔷W(wǎng)病防治的核心是控制血糖和定期眼科檢查，如果發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)病的征象可以盡早處理，減少大部分的視力損失。如果拖到出現(xiàn)玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離或青光眼發(fā)生了再去手術(shù)治療，效果已經(jīng)很差了。為了避免“眼財兩空”，提醒大家預(yù)防糖尿病的發(fā)生，更要提醒糖尿病患者敲響警鐘，警惕糖尿病的發(fā)生和發(fā)展！本文系鄒宸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月04日2803
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鄧德勇主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 眼科 糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病是一個世界性的難題，以致世界衛(wèi)生組織將2016年世界衛(wèi)生日主題設(shè)為“打敗糖尿病”，表明了國際社會對這一疾病的高度關(guān)注。隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷進(jìn)步，生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，中國正陷入糖尿病帶來的困境中，最新的糖尿病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患病率逼近9%，達(dá)到1.1億。由于糖尿病是一個終生性疾病，長期血糖增高，大血管、微血管受損并危及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼睛、足等，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，糖尿病并發(fā)癥高達(dá)100多種，是目前已知并發(fā)癥最多的一種疾病。糖尿病死亡者有一半以上是心腦血管所致，10%是腎病變所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10～20倍。而糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡稱糖網(wǎng)）導(dǎo)致的不可逆失明，是有勞動能力患者失明的重要原因，在歐美國家甚至成為首位不可逆致盲原因，有調(diào)查顯示，糖尿病患者出現(xiàn)糖網(wǎng)的比例高達(dá)35%。臨床數(shù)據(jù)顯示，糖尿病發(fā)病后10年左右，將有30%～40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥，且并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，藥物治療很難逆轉(zhuǎn)，因此強(qiáng)調(diào)盡早預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。糖網(wǎng)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)證之一。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖網(wǎng)稱為非增殖性糖網(wǎng)（或稱單純型或背景型），此時可能眼底僅出現(xiàn)一些微血管瘤、出血點(diǎn)或者軟硬性滲出，患者自己可以一點(diǎn)癥狀都沒有，因此很容易被忽略。而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖網(wǎng)稱為增殖性糖網(wǎng)，進(jìn)入增殖期，會出現(xiàn)新生血管、玻璃體出血，以及出血的機(jī)化增殖，導(dǎo)致對視網(wǎng)膜的牽拉，患者的視力就會出現(xiàn)明顯下降，嚴(yán)重的還可能失明。另外，還有一些患者，在有比較嚴(yán)重糖網(wǎng)的同時，還引起黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積，則稱為糖尿病性黃斑水腫，此時不管是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜的出血、牽拉，患者視力必然被嚴(yán)重影響。很多糖尿病患者就診時，都會被告知需要眼科檢查眼底，這是為什么呢？其實(shí)主要原因就是糖網(wǎng)是一種可以預(yù)防可治但一旦進(jìn)入到嚴(yán)重增殖期則很難挽救視力的一種疾病。從上面的糖網(wǎng)的分類來看，當(dāng)糖網(wǎng)處在非增殖期或者增殖早期，通過有效的血糖控制，合理的眼科治療，大多能夠控制糖網(wǎng)病的進(jìn)一步發(fā)展，保留有用的視力。而如果錯過這一個階段，縱使花再多錢，醫(yī)生使出“洪荒之力”，也可能只是望“眼”興嘆，也就是說，醫(yī)生都希望我們糖尿病患者能在糖網(wǎng)早期階段及時給予相應(yīng)的治療，避免患者進(jìn)入到嚴(yán)重的增殖階段和出現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫。那么，對于糖網(wǎng)，有什么預(yù)防或者處理手段呢？一旦發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，要定時監(jiān)測糖尿病情況，檢查血壓、血糖、腎功能、膽固醇等，并及時要對癥下藥，從根本上清除病源。對于早期糖網(wǎng)，第一，定期進(jìn)行眼底檢查，包括常規(guī)擴(kuò)瞳孔查眼底和眼底熒光血管造影檢查，明確有無糖網(wǎng)及其嚴(yán)重程度；第二、可以給予合理的藥物治療，主要包括：羥苯磺酸鈣、遞法明以及彌可保等；第三、視網(wǎng)膜激光光凝治療：激光光凝治療被認(rèn)為是確認(rèn)的治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效方法，臨床實(shí)驗(yàn)證明光凝治療在2個方面對該病的發(fā)病過程有有益的作用：一是導(dǎo)致新生血管退化并阻止它們再生；二是減少黃斑水腫。一旦糖網(wǎng)進(jìn)入到嚴(yán)重的增殖期，患者視力多受損嚴(yán)重，上述治療往往很難發(fā)揮作用，就算目前臨床出現(xiàn)的新治療手段，也多以挽救有用視力甚至保眼球?yàn)橹髁?。這些方法包括：一是藥物治療，主要有玻璃體腔注射曲安奈德或者抗VEGF藥物，前者以減輕黃斑水腫為主，后者則顯示出強(qiáng)大的新生血管抑制作用，不過二者也只是對癥治療的手段。二是玻璃體切除手術(shù)，主要是針對玻璃體出血、機(jī)化等復(fù)雜病例，目的是清除積血、解除視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜解剖關(guān)系，保持眼球完整，并為視網(wǎng)膜激光光凝創(chuàng)造條件。本文系鄧德勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月15日1941
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劉堃主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 眼科 糖尿病作為一種內(nèi)分泌疾病，聽起來似乎與眼睛沒有多大的關(guān)系。誠如大家所知，糖尿病的最大危害在于其所引起的諸多慢性并發(fā)癥。眼部是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的常見部位，無論眼瞼，角膜，結(jié)膜，晶狀體，視網(wǎng)膜，視神經(jīng)等均可被糖尿病所累及。其中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變（俗稱“糖網(wǎng)病”）已成為世界衛(wèi)生組織公布的三大致盲眼病之一。隨著我們國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，中國已悄然成為了糖尿病“大國”。據(jù)統(tǒng)計，2013年全球約有糖尿病患者3.82億，而我國的糖尿病患者就超過了1個億，幾乎每3～4位糖尿病患者就有一位來自于中國。相對于其他二種致盲性眼病：年齡相關(guān)性黃斑變性和青光眼，糖網(wǎng)病所累及的人群主要是青壯年工作人群，龐大的患病人群所造成嚴(yán)重的疾病社會負(fù)擔(dān)是不言而喻的。糖網(wǎng)病的可怕之處在于，其發(fā)病悄無聲息。在疾病早期，由于患者的視力不受影響或所受影響并不嚴(yán)重，因此并不為人們所察覺。然而病變一旦發(fā)展到視力受到損害的階段，病情一般均已接近或到達(dá)晚期，錯過了最佳的干預(yù)治療階段，視力的損傷也已無法挽回，在臨床上有太多這樣的病例。因此稱糖尿病為視力的隱形“殺手”并不為夸張。要了解糖網(wǎng)病這一疾病，首先我們要了解下什么是視網(wǎng)膜：如果將眼球比作一架照相機(jī)，那視網(wǎng)膜就相當(dāng)于照相機(jī)的膠片，是感知視覺并將之轉(zhuǎn)化傳入大腦的重要部分。正如沒有好的膠片就沒有好的照片那樣，沒有健康的視網(wǎng)膜，就無法獲得清晰的圖像。視網(wǎng)膜由感光細(xì)胞，神經(jīng)組織等構(gòu)成，構(gòu)造極為復(fù)雜，目前尚不能像角膜、晶狀體那樣，可以通過移植或人工的手段來進(jìn)行替換。糖尿病是如何引起視網(wǎng)膜的損傷呢？主要是由于疾病所引起的高血糖狀態(tài)。高血糖首先引起視網(wǎng)膜內(nèi)微血管的損傷，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織的血供不足，所引起的缺血缺氧狀態(tài)造成了視網(wǎng)膜的損傷，進(jìn)而引起異常新生血管的生長，最終導(dǎo)致出血、纖維組織增生，牽引性視網(wǎng)膜脫離；就如照相機(jī)的膠片扭曲，破裂，污損那樣，導(dǎo)致患者視力的徹底喪失。糖網(wǎng)病的病程可分為早、中、晚期。對于絕大多數(shù)早期患者而言，努力控制血糖，可以使疾病“安靜”下來而不發(fā)展。對于進(jìn)入中期的患者，除積極控制血糖外，激光治療仍可以較有效地阻止疾病的發(fā)展。而對于晚期的患者，往往需要通過手術(shù)治療來阻止視力的進(jìn)一步喪失，但是此時患者的視力損傷通常已經(jīng)非常嚴(yán)重，而且是不可逆轉(zhuǎn)的。因此早期的診斷與治療非常重要。如何早期發(fā)現(xiàn)這一“隱形殺手”呢？建議45歲以上人群或高危人群應(yīng)定期體檢，一旦確診糖尿病，除積極控制血糖外，患者應(yīng)盡早進(jìn)行眼部，尤其是散瞳后的視網(wǎng)膜檢查，及時發(fā)現(xiàn)早期病變以便于眼科醫(yī)生協(xié)助干預(yù)治療。此外，罹患糖尿病后，隨著病程的進(jìn)展，眼部并發(fā)癥發(fā)生的幾率也會逐年增加，因此定期的眼科隨訪檢查也是非常必要的。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是可防可治的，關(guān)鍵在于人們對于這一疾病的認(rèn)識，相信在醫(yī)患雙方的共同努力下，這一隱形“殺手”終將被關(guān)入牢籠，不使其“作惡”危害人類的光明。2014年06月28日3416
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王紹偉主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 眼科 隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率顯著上升。人們越來越重視自身的健康與生活質(zhì)量。那么怎么避免發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變和對糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行治療，希望本文能有些幫助。 糖尿病視網(wǎng)膜病變一般發(fā)生在糖尿病病程10年以上，因此發(fā)現(xiàn)糖尿病后如果積極治療可以降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。在視網(wǎng)膜病變的初期，一般無眼部自覺癥狀。眼科醫(yī)生常規(guī)建議病程超過10年的糖尿病病人常規(guī)散瞳檢查眼底。隨著病情發(fā)展，可有不同表現(xiàn)。早期可引起不同程度的視力減退或視物變形。中期視網(wǎng)膜小動脈破裂，少量出血入玻璃體，患者自覺眼前有黑影飄動。晚期新生血管生長，玻璃體大量出血或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及牽引性視網(wǎng)膜脫離，可致視力嚴(yán)重喪失。預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生關(guān)鍵在于控制血糖、血壓、血脂三項指標(biāo)。如果眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤我們一般建議病人去糖尿病科會診使用胰島素治療。早期使用胰島素治療可以限制降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。此時病人要避免有一旦使用胰島素就要終生使用很麻煩的錯誤觀念，因?yàn)樘悄虿∈墙K生性疾病，終生治療也是必要的。胰島素是對糖尿病病人胰島細(xì)胞最好的保護(hù)藥物。因此建議病人早期使用胰島素。此外控制血壓、血脂對延緩病情發(fā)展也有很大作用。目前有很多的藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，如進(jìn)口藥物導(dǎo)生明、遞法明、達(dá)納康和國產(chǎn)藥物多貝斯、復(fù)方血栓通膠囊、羥苯磺酸鈣等，可以選擇一種適合自己的長期服用。一旦檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變已經(jīng)發(fā)生就要每半年到一年復(fù)診一次。必要的時候進(jìn)行眼底熒光血管造影（FFA）檢查確定是否需要視網(wǎng)膜光凝治療。如果FFA提示視網(wǎng)膜缺血嚴(yán)重或視網(wǎng)膜新生血管形成，要及時進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝。一些病人激光后仍然發(fā)生玻璃體積血導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，因此這些病人反對視網(wǎng)膜激光治療，這是非常錯誤的觀念。視網(wǎng)膜光凝是對中重度糖尿病視網(wǎng)膜病變最好的治療手段。但是如果光凝后沒有很好地控制血糖、血壓、血脂，糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)詴l(fā)展，導(dǎo)致病人失明，而并非激光沒有作用。反而眼底病醫(yī)生認(rèn)為如果病人做了一個很好的激光治療，即使病人再次出血視力喪失，那么他們在接受手術(shù)后恢復(fù)視力的可能性明顯增高。因此強(qiáng)烈建議病人在需要接受激光治療時一定要及時進(jìn)行激光治療。 無論是否接受激光治療，都有一部分病人發(fā)生玻璃體積血導(dǎo)致視力喪失。我們一般根據(jù)病人的不同情況采取不同的治療方案。 首次玻璃體積血的病人。首先散瞳檢查眼底，眼底如窺不見，進(jìn)行B超檢查確認(rèn)無玻璃體視網(wǎng)膜牽引存在。如果病人之前做過很好的全視網(wǎng)膜光凝，一般讓病人觀察至少3個月，絕大部分病人都可以吸收，然后考慮補(bǔ)充光凝。如果沒有做過激光，我們囑咐病人3周左右復(fù)診，根據(jù)出血吸收情況給予視網(wǎng)膜光凝治療，大部分病人在6個月左右出血可以基本吸收。對于還沒有吸收的病人可以考慮手術(shù)治療。 復(fù)發(fā)性出血病人。給予B超檢查，如果沒有視網(wǎng)膜前膜或玻璃體牽引，我們也可以讓病人3周左右復(fù)診，然后根據(jù)出血吸收情況給予視網(wǎng)膜光凝治療。有玻璃體視網(wǎng)膜牽引我們一般建議病人進(jìn)行手術(shù)治療，如果視網(wǎng)膜部分可見，可先進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝然后再手術(shù)，尤其是上方視網(wǎng)膜先行光凝這樣手術(shù)就好做些，效果也好。 人只有兩只眼睛，糖尿病病人基本是雙眼病情相似，所以一旦決定手術(shù)就盡量一次成功。無論醫(yī)生和病人都要靜下來想想怎么做才能得到最佳效果，而不是急于手術(shù)。而在現(xiàn)在這樣復(fù)雜的社會環(huán)境中，更需要醫(yī)生和病人都要動腦而非急于動手。 總之，糖尿病視網(wǎng)膜病變的病人不要擔(dān)憂，只要您堅持控制好血糖、血壓、血脂，在眼科按時復(fù)診，在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)下，一般都會讓您保持或恢復(fù)光明，享受美好生活。2012年12月20日5382
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