糖尿病酮癥酸中毒

認(rèn)識尿酮體（KET）前，首先看看酮體為何物？酮（tóng）體（ketonebody）：在肝臟中，脂肪酸氧化分解的中間產(chǎn)物乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。其中乙酰乙酸占20%、β-羥丁酸占78%、丙酮占2%。尿液檢測的酮體主要為乙酰乙酸和丙酮。尿酮體正常情況下含量極少，試紙條法顯示陰性。糖尿病的患者，由于胰島素缺乏，葡萄糖利用不足，導(dǎo)致機(jī)體非糖物質(zhì)尤其是脂肪分解加強(qiáng)，導(dǎo)致酮體生成增加，尤其在未控制糖尿病患者體內(nèi)，血液的酮體可高出正常情況數(shù)十倍，酮體生成超過肝臟代謝能力，引起血中酮體升高，導(dǎo)致酮癥酸中毒，并隨尿排出體外，引起酮尿。糖尿病酮癥酸中毒、脫水、嘔吐、腹瀉、高脂飲食等都有可能引起尿酮體增高，被稱為酮尿癥。如果不能及時控制，可能導(dǎo)致多個代謝器官衰竭。正常：“-”陰性，正常情況下，尿中只存在微量的酮體。異常：“+”陽性，“+”越多酮體含量越高，常見于糖尿病酮癥酸中毒，還可能因饑餓、妊娠嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、脫水、營養(yǎng)不良等人體葡萄糖供應(yīng)不足，脂酸分解加強(qiáng)，間接影響了尿常規(guī)酮體的結(jié)果，導(dǎo)致尿酮體陽性，也就是說如果頭一天晚餐吃得少，第二天早上空腹到醫(yī)院檢查尿常規(guī)有可能出現(xiàn)尿酮體陽性。

血?dú)夥治鍪侵竿ㄟ^測定人體血液的pH值和溶解在血液中的氣體（主要指CO2、O2）評估機(jī)體是否存在呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂，是搶救危重病人和術(shù)中監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo)之一。1、判斷呼吸衰竭：（1）氧合指標(biāo)：氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SaO2）氧分壓（PaO2）：指物理溶解在血液中的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為90～100mmHg。一般認(rèn)為PaO260～80mmHg為輕度缺氧，通常將PaO2＜60mmHg作為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Note：但是需要注意的是PaO2正常值隨著年齡增加而下降，根據(jù)年齡的計算公式為PaO2=100mmHg-（年齡×0.33）+/-5mmHg。換句話說，80歲的老年人正常氧分壓可低至69mmHg。血氧飽和度（SaO2）：表示血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度。正常人動脈SaO2為95%~98%，如低于90%可確定有低氧血癥存在。Note：但是需要注意的是SaO2作為判斷機(jī)體是否缺氧并不敏感，原因是由于氧合血紅蛋白解離曲線呈S形（如下圖）的特性，當(dāng)PaO2已有明顯下降（60mmHg）時，SaO2僅呈現(xiàn)較輕度的缺氧（90%）。（2）二氧化碳指標(biāo)（PaCO2）二氧化碳分壓（PaCO2）：物理溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力，可作為肺泡通氣量的指標(biāo)。正常值為35~45mmHg，平均值為40mmHg。Note：通常靜脈血PaCO2較動脈血高5~7mmHg，可用來判斷動脈血?dú)夥治鍪遣皇清e采了靜脈血。根據(jù)PaO2、SaO2和PaCO2水平判斷有無呼吸衰竭PaO2低于60mmHg定義為呼吸衰竭，SaO2低于94%則提示缺氧。◆若同時PaCO2正?；蛳陆?，表明肺換氣功能障礙，為Ⅰ型呼吸衰竭；◆若PaCO2大于50mmHg即存在二氧化碳潴留，表明肺通氣功能障礙，Ⅱ型呼吸衰竭。PaCO2低于35mmHg，稱為過度通氣，常由于患者呼吸頻率過快或機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)所致；PaCO2高于45mmHg，稱為二氧化碳蓄積，通常由于氣道不完全通暢或通氣量不足所致。PaCO2的原發(fā)性增加或減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。PaCO2＜35mmHg時可能為呼吸性堿中毒(此時pH增高)，或為代謝性酸中毒的代償反應(yīng)(此時pH降低)，其代償極限為PaCO210mmHg；PaCO2＞45mmHg時可能為呼吸性酸中毒(此時pH降低)，或為代謝性堿中毒的代償反應(yīng)(此時pH增高)，其代償極限為PaCO255mmHg。呼吸衰竭時PaCO2＞50mmHg(6.67kPa)。肺性腦病時PaCO2常超過70～80mmHg(9.33～10.66kPa)。當(dāng)PaCO2＞80mmHg(10.66kPa)時，患者常出現(xiàn)明顯意識障礙。2、判斷酸堿失衡（1）酸堿度（pH值）pH值：正常pH在7.35~7.45之間，可反映體液總酸堿度，能判斷機(jī)體處于酸中毒還是堿中毒。Note：由于機(jī)體強(qiáng)大的代償能力，pH即便正常也并不能完全排除無酸堿失衡。同時pH受呼吸和代謝因素共同影響，因此單憑這一指標(biāo)不能區(qū)別是代謝性或呼吸性酸堿失衡。在糾正酸堿失衡時，治療應(yīng)達(dá)到的滿意范圍為pH7.30～7.50。若pH超出此范圍，機(jī)體酶系統(tǒng)活性將會受損。嚴(yán)重酸中毒致pH降低到7.20以下時，常導(dǎo)致心肌收縮力減弱，外周血管擴(kuò)張，血壓降低。嚴(yán)重酸中毒時由于血鉀增高，可致室性心律失常，甚至嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯、心室顫動和心搏驟停。因此在臨床處理上，應(yīng)使用堿化藥(碳酸氫鈉)使pH升高到7.20以上。嚴(yán)重堿中毒致pH增高到7.60以上時，臨床上可出現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮癥狀、肌肉抽動、呼吸抑制、低鉀血癥、心律失常等情況。此時應(yīng)使用酸化藥(鹽酸精氨酸)，使pH降低到7.60以下。（2）碳酸氫根（HCO3ˉ）碳酸氫根（HCO3ˉ）：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）和實際碳酸氫根（AB）。SB是指在37℃，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測得的血漿HCO3ˉ濃度，不受呼吸因素的影響，可反映體內(nèi)的HCO3ˉ的貯存量，代謝性酸中毒時SB降低，代謝性堿中毒時SB升高。AB是指在隔絕空氣的條件下，在實際PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3ˉ濃度，受呼吸影響。正常值22~27mmol/L，平均24mmol/L。AB參考值為22~27mmol/L，平均24mmol/L。AB＜22mmol/L可見代謝性酸中毒，亦見于呼吸性堿中毒經(jīng)腎代償；AB＞27mmol/L見于代謝性堿中毒，亦可見于呼吸性酸中毒經(jīng)腎代償；Note：AB與SB的差值反應(yīng)呼吸因素對血漿HCO3ˉ影響的程度，所以呼吸性酸堿失衡時AB和SB數(shù)值不一致。慢性呼吸性酸中毒時AB最大代償可升至45mmol/L，但＞45mmol/L時提示合并代謝性堿中毒。AB降低可見于代謝性酸中毒，亦可見于呼吸性堿中毒經(jīng)腎臟代償時的反應(yīng);慢性呼吸性堿中毒時AB最低可降至12～15mmol/L，但AB＜12mmol/L時提示合并代謝性酸中毒。由于AB受呼吸因素影響，故AB與SB之差可反映呼吸因素對血漿HCO3-的影響程度。呼吸性酸中毒時AB＞SB;呼吸性堿中毒時AB＜SB;代謝性酸中毒時AB=SB，但均＜正常值;代謝性堿中毒時AB=SB，但均＞正常值。（3）緩沖堿BB緩沖堿（BB）：是指血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)（負(fù)離子）的總和，包括HCO3ˉ、Hb和血漿蛋白。HCO3ˉ是BB的主要成分，約占50%，是反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)。正常參考值在45~55mmol/L，平均50mmol/L。Note：BB反應(yīng)機(jī)體對酸堿平衡失調(diào)時總的緩沖能力，不受呼吸、CO2改變的影響。因此，BB增加提示代謝性堿中毒，BB減少提示代謝性酸中毒。但是僅BB一項降低要考慮貧血（血紅蛋白低）可能。（4）剩余堿BE剩余堿（BE）：是指在37℃，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，將血液標(biāo)本滴定至pH等于7.40所需要的酸或堿的量，表示全血或血漿中堿儲備增加或減少的情況。需加酸者表示血中有多余的堿，BE為正值；相反，需加堿者表明血中堿缺失，BE為負(fù)值。BE是反映代謝性因素的一個客觀指標(biāo)，更是排除了呼吸因素的一個指標(biāo)。顧名思義，BE正值越大，表示存在代堿，反之，BE負(fù)值負(fù)的越多，表示存在代酸。BE正常范圍±3mmol/L，平均為0。Note：一般認(rèn)為BE不受呼吸因素的影響，是判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)。代謝性酸中毒時BE負(fù)值增加；代謝性堿中毒時BE正值增加。實際上，在呼吸性酸中毒時由于腎臟的代償調(diào)節(jié)作用，HCO3ˉ代償性增高，BE正值亦增大；呼吸性堿中毒時則因HCO3ˉ代償性降低，BE負(fù)值亦增大。由于在測定時排除了呼吸性因素的影響，只反映代謝因素的改變，故BE的意義與SB大致相同。但因其反映的是總的緩沖堿的變化，故較SB更全面。六步法：?Step1：自洽性分析根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3ˉ]（如果pH和計算的[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯誤的（例如抽的靜脈血），必須重新測定。）計算[H+]和pH對照表?Step2：pH值定酸堿——是否存在酸堿血癥？酸血癥7.35＜pH＜7.40；（代償范圍內(nèi)）pH＜7.35；（失代償性酸中毒）堿血癥7.40＜pH＜7.45；（代償范圍內(nèi)）pH＞7.45；（失代償性堿中毒）pH正常pH在7.35~7.45；（正常但不能除外酸堿失衡）記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒。你需要核對PaCO2、HCO3ˉ和陰離子間隙。?Step3：原發(fā)因素定代、呼——判斷是原發(fā)呼吸失衡，還是原發(fā)代謝失衡原發(fā)呼吸失衡看PaCO2改變，原發(fā)代謝失衡看SB（實際反映HCO3ˉ）改變。代償變化不足以抵消原發(fā)變化，因此pH方向與原發(fā)變化一致。也就是說，PaCO2和HCO3ˉ兩個指標(biāo)中誰代表的酸堿變化與pH值反映的酸堿變化方向相同，誰就是原發(fā)因素?！舢?dāng)pH＜7.35（酸中毒）時，如果PaCO2＞45mmHg（酸），表示為原發(fā)性呼酸；如果HCO3ˉ降低（酸），表示為原發(fā)性代酸。◆當(dāng)pH＞7.45（堿中毒）時，如果PaCO2＜35mmHg（堿），表示為原發(fā)性呼堿；如果HCO3ˉ升高（堿），表示為原發(fā)性代堿?！舢?dāng)PaCO2和HCO3ˉ反映的酸堿變化方向相同無法判斷原發(fā)因素時：如果檢測結(jié)果中PaCO2和HCO3ˉ反映的酸堿變化方向相反（一個上升一個下降），例如同時存在PaCO2升高和HCO3ˉ降低的酸中毒（呼酸合并代酸），或同時存在PaCO2降低和HCO3ˉ升高的堿中毒（呼堿合并代堿），則存在混合性酸堿失衡，需要根據(jù)臨床情況判斷導(dǎo)致酸堿失衡的原發(fā)因素。如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，則考慮呼吸為原發(fā)因素；如存在低血壓、血容量不足、感染、大量利尿劑應(yīng)用、胃腸減壓、肝腎功能不全等，則考慮代謝為原發(fā)因素。?Step4：繼發(fā)變化定單混——代償是否符合調(diào)節(jié)規(guī)律，判定單純性或混合性酸堿紊亂在單純性酸堿紊亂時，PaCO2和HCO3ˉ兩個指標(biāo)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量發(fā)生代償即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)；而在混合性酸堿紊亂時，PaCO2和HCO3ˉ兩個指標(biāo)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，若另一個變量為又一個原發(fā)性變化，為討論方便，統(tǒng)稱為「繼發(fā)性變化」。當(dāng)我們通過Step3判斷原發(fā)因素后，如果另一因素也發(fā)生變化，且檢測結(jié)果中PaCO2和HCO3ˉ反映的酸堿變化方向相反（同時上升或下降），則需推斷另一因素的變化是否為原發(fā)因素的代償改變。比如呼酸（pH＜7.35）時，根據(jù)PaCO2升高判斷為原發(fā)性呼酸，但同時HCO3ˉ升高程度與預(yù)期代償反應(yīng)相符（見下圖），表示HCO3ˉ升高為機(jī)體代償表現(xiàn)，此時為單純的呼吸性酸中毒合并代償；若觀察HCO3ˉ升高程度超過預(yù)期的代償極限，則為呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。?Step5：如果存在代謝性酸中毒，計算AG陰離子間隙（AG）：為血漿中未測定陰離子（undeterminedanion，UA）與未測定陽離子（undeterminedcation，UC）的差值，即AG=UA-UC。由于溶液呈電中性，因此[Na+]+UC=[Cl-]+[HCO3ˉ]+UA，因此AG=UA-UC=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]。臨床意義：根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：1、高AG，正常血氯性代謝性酸中毒2、正常AG，高血氯性代謝性酸中毒AG的正常值為12±4mmol/L。AG增加提示代謝性酸中毒，且為“獲酸”性代謝性酸中毒(如乳酸性酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒等)。AG正?？梢允钦Ｋ釅A狀態(tài)，也可以是“失堿”性代謝性酸中毒或高氯性酸中毒(如腹瀉、腎小管性酸中毒或過多應(yīng)用含氯的酸)。AG在判斷三重酸堿失衡(TABD)中發(fā)揮重要作用，AG＞30mmol/L時肯定有酸中毒，20～30mmol/L時酸中毒的可能性很大(＞70%)，17～20mmol/L時只有20%有酸中毒。Note：對于低白蛋白血癥患者，陰離子間隙正常值低于12mmol/L。低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙「正常值」下降約2.5mmol/L。（例如，血漿白蛋白20g/L患者約為7mmol/L）。如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計算滲透壓間隙。AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋，應(yīng)懷疑中毒。?Step6：看AG定多重可進(jìn)一步根據(jù)陰離子間隙升高與[HCO3ˉ]的關(guān)系判斷是否為多重酸堿失衡。當(dāng)高AG性代酸時，AG的升高值恰好等于HCO3ˉ的下降值。即△AG=AG-12=△HCO3ˉ潛在HCO3ˉ：指排除并存高AG代酸對HCO3ˉ掩蓋作用之后的HCO3ˉ，其可揭示高AG代酸+代堿和三重酸堿失衡中的代堿。潛在[HCO3ˉ]=?AG+實測HCO3ˉ=Na+-Cl--12◆如果潛在[HCO3ˉ]的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間，為高AG代謝性酸中毒；◆如果潛在[HCO3ˉ]＜22，則并存AG正常的高血氯性代謝性酸中毒；◆如果潛在[HCO3ˉ]＞26，則高AG性代謝性酸中毒并存代謝性堿中毒。■6個Case實戰(zhàn)演練【Case1】1個22歲糖尿病男性發(fā)生了嚴(yán)重的呼吸道感染，檢驗數(shù)值如下：Na+=128K+=5.9Cl-=94HCO3ˉ=6PCO2=15PO2=102pH=7.19BG=324Step1：數(shù)據(jù)是否相符合？Step2：堿血癥還是酸血癥？Step3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？Step4：在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，測得的PaCO2=15是在預(yù)計的15-19之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)，即沒有發(fā)生失代償，沒有發(fā)生呼吸性堿中毒。Step5：陰離子間隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]=128-94-6=28＞12。即高AG性代謝性酸中毒。Step6：ΔAG=28-10=18預(yù)計的[HCO3ˉ]=ΔAG+測得的[HCO3ˉ]=18+6=24預(yù)計的[HCO3ˉ]=18+6=24在22-26之間。因此，該患者是單純代償性代謝性酸中毒。結(jié)論：糖尿病酮癥酸中毒?！綜ase2】一個32歲男性病人，有慢性飲酒病史，到急診室就診，主訴有惡心、嘔吐和腹痛三天。四小時之前吃了點(diǎn)食物以求緩解疼痛。意識清楚，體檢沒有異常發(fā)現(xiàn)。Na+=132K+=3.9Cl-=82HCO3ˉ=4PCO2=10PO2=110pH=7.25BG=68BUN=14bloodalcohol=106尿液分析：protein-，ketones-，有結(jié)晶Step1：數(shù)據(jù)是否相符合？Step2：堿血癥還是酸血癥：酸血癥Step3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？代謝性的Step4：在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2。所以，測得的PaCO2=10是在預(yù)計的12-16之外，即有繼發(fā)性呼吸性堿中毒。Step5：陰離子間隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]=132-82-4=46＞12，即高AG性代謝性酸中毒。Step6：ΔAG=46-10（12）=36，預(yù)計的[HCO3ˉ]=36+4=40。因此，該患者除了高AG代酸還有代謝性堿中毒。（If＞26，代謝性堿中毒）結(jié)論：乙二醇中毒引起的高AG的代謝性酸中毒，嘔吐引起的代謝性堿中毒，并存呼吸性堿中毒，是一個三重的酸堿平衡紊亂。【Case3】一個46歲女性，因COPD逐漸加重的呼吸困難，CXR提示右下肺滲出。Na+=140K+=4.1Cl-=98HCO3ˉ=30PCO2=66PO2=38pH=7.28Step1：數(shù)據(jù)是否相符合？Step2：堿血癥還是酸血癥：酸血癥Step3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？呼吸性的Step4：在代償范圍內(nèi)嗎？急性呼吸性酸中毒[HCO3ˉ]升高=24+[PaCO2-40)/10]=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24+[PaCO2-40)/3]=24+（66-40）/3=33。該患者，HCO3ˉ=30，在27和33之間，所以是一個慢性過程急性加重。最大可能診斷：COPD并肺炎，慢性過程急性加重?！綜ase4】一個47歲的女性，大量飲酒后因惡性、嘔吐和發(fā)熱而入院。Na+=140K+=2.9Cl-=96HCO3ˉ=18PCO2=49PO2=45pH=7.15BG=96尿液分析：酮體4+X線提示左上葉、右中葉和右下葉滲出性改變。Step1：數(shù)據(jù)是否相符合？Step2：堿血癥還是酸血癥：酸血癥Step3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？pH=7.15，PaCO2=49代謝性和呼吸性酸中毒。Step4：在代償范圍內(nèi)嗎？Step5：陰離子間隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]=140-96-18=26＞12，即高AG性代謝性酸中毒。Step6：ΔAG=測得的AG-正常的AG=26-10=16預(yù)計的[HCO3ˉ]=ΔAG+測得的[HCO3ˉ]=16+18=34If＞26，代謝性堿中毒所以，有一個原發(fā)性的代謝性的堿中毒結(jié)論：該患者最大的可能是酒精性酮癥酸中毒，另外一個是酮癥酸中毒，但血糖96在正常范圍內(nèi)，不大可能。該患者是三重酸堿平衡紊亂，嗜酒導(dǎo)致酒精性酮癥酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，和肺炎導(dǎo)致呼吸性酸中毒。【Case5】一個62歲男性，因嚴(yán)重的呼吸困難收住ICU，身邊發(fā)現(xiàn)一些瓶子，包括呋塞米、依那普利、氯化鉀和阿司匹林。胸部X片提示肺水腫。Na=140K=2.8Cl=108HCO3ˉ=10PCO2=16PO2=106pH=7.42Step1：數(shù)據(jù)是否相符合？Step2：堿血癥還是酸血癥：pH=7.42，正常的，但不能排除酸中毒和堿中毒同時存在。Step3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？Step4：在代償范圍內(nèi)嗎？Step5：陰離子間隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]=140-108-10=22因此，該患者屬于高陰離子間隙代謝性酸中毒。Step6：ΔAG=測得的AG-正常的AG=22-10=12預(yù)計的[HCO3ˉ]=ΔAG+測得的[HCO3ˉ]=12+10=22該患者是一個水楊酸中毒引起的高AG代謝性酸中毒和肺水腫引起的呼吸性堿中毒?！綜ase6】一個28歲的女性，她拿著有機(jī)溶劑擦自己的摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒入院。Na=139K=1.7Cl=115HCO3ˉ=12PCO2=28PO2=92pH=7.24BUN=7Cr=1.3尿液分析：pH=6.5尿比重1.020沒有細(xì)胞和結(jié)晶Step1：數(shù)據(jù)是否相符合？Step2：堿血癥還是酸血癥：酸血癥Step3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？代謝性Step4：在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計的PaCO2=1.5×12＋8±2=26±2測得的PaCO2=28是在預(yù)計的24-28之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)。Step5：陰離子間隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]=139-115-12=12。因此，該患者屬于AG正常性代謝性酸中毒或高氯性代謝性酸中毒，不須測ΔAG。原因：提示甲苯中毒的線索1.甲苯是摩托車洗劑中除甲醛外第二大成分；2.AG正常的代謝性酸中毒；3.能引起Type1RTA結(jié)論:甲苯中毒引起的繼發(fā)性高氯性酸中毒常見的高氯性代謝性酸中毒的原因：1）胃腸道丟失鈉大于氯，如腹瀉；2）無機(jī)酸攝入，如氯化銨；3）腎小管酸中毒AG正常性代謝性酸中毒的鑒別診斷，尿pH值是最有鑒別診斷價值的實驗。大多數(shù)全身性酸中毒者，健康的腎臟能酸化尿液，以使尿pH小于5.5。?正常腎功能尿pH＜5.5，攝入無機(jī)酸或腹瀉誘導(dǎo)的酸中毒?不正常腎功能盡管全身酸中毒，尿液無法酸化；尿pH＞5.5，一些類型腎小管酸中毒，如distalRTA（1RTA）?！靖剑壕毩?xí)病例】練習(xí)病例一：患者男性，53歲，主因“咳嗽、發(fā)熱6天，伴呼吸困難3天”入院。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.25，PaCO218mmHg，PO270mmHg，HCO3-9mmol/L，K+5.1mmol/L,Na+129mmol/L,Cl-98mmol/L。第一步：根據(jù)Henderson簡化公式[H+]=24×PCO2/HCO3-，評估血?dú)鈹?shù)值是否一致可靠。[H+]=24×PaCO2/HCO3-=24×18/9=48。從PH和[H+]換算表可以看出，[H+]為48時，對應(yīng)的pH應(yīng)在7.3~7.35之間，而此例的PH是7.25，故pH和[H+]數(shù)值明顯不一致，即該血?dú)夥治鼋Y(jié)果不可靠，需要重新抽血。練習(xí)病例二：慢阻肺患者，男性，71歲，本次發(fā)生急性加重4天入院。急查血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.27，PaCO276mmHg，HCO3-35mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-97mmol/L。第一步：根據(jù)Henderson簡化公式[H+]=24×PCO2/HCO3-，評估血?dú)鈹?shù)值是否一致可靠。將患者的血?dú)夥治鱿鄳?yīng)指標(biāo)結(jié)果代入公式中，[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×76/35=52。從PH和[H+]換算表可以看出，[H+]為52時，對應(yīng)的pH應(yīng)在7.25~7.3之間，而此患者的PH是7.28在此范圍，故pH和[H+]數(shù)值一致，即該血?dú)夥治鼋Y(jié)果可靠，可繼續(xù)進(jìn)行第二步。第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥。此患者的pH7.27，小于7.35，即為存在酸中毒。第三步：結(jié)合病史并根據(jù)PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代謝紊亂。慢阻肺為呼吸性疾病，且血?dú)夥治鎏崾綪H下降，PCO2升高，即可得出存在呼吸性酸中毒。第四步：根據(jù)極限代償公式判定原發(fā)異常后的代償情況。得知存在呼吸性酸中毒，且患者為慢阻肺患者加重4天入院，故代入慢性呼吸性酸中毒的極限代償公式中。[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)/10]=24+3.5×[(76-40)/10]=36.6，結(jié)合校正因子是±5.58，所以[HCO3-]=36.6±5.58，即[HCO3-]的代償范圍是31.02～42.18。由此可知，實測HCO3-35mmol/L在此代償范圍內(nèi)，故不存在代謝性酸、堿中毒。第五步：計算陰離子間隙，了解有無高AG代酸。AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=138-（97+35）=6。AG結(jié)果沒有大于16mmol/L，故不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷。因此，此病例的血?dú)夥治鲎罱K結(jié)論為：單純呼吸性酸中毒。練習(xí)病例三：患者男性，21歲，有1型糖尿病病史多年，擅自停用胰島素6天。因“咳嗽、發(fā)熱伴氣促2天入院。入院急查血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、Na+140mmol/LCl-105mmol/L，酮體3+。第一步：根據(jù)Henderson簡化公式，評估血?dú)鈹?shù)值是否一致可靠。[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4。對照PH和[H+]換算表可以看出，[pH和[H+]數(shù)值一致，故該血?dú)夥治鼋Y(jié)果可靠，可繼續(xù)進(jìn)行第二步。第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿中毒或酸中毒。根據(jù)此患者的pH7.52＞7.45可以知道存在堿中毒。第三步：結(jié)合病史并根據(jù)PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代謝紊亂。血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示PH升高，PCO2下降，即可得出存在呼吸性堿中毒。第四步：根據(jù)極限代償公式判定原發(fā)異常后的代償情況。從上述步驟已經(jīng)得知是存在呼吸性堿中毒，結(jié)合發(fā)病2天，故代入急性呼吸性堿中毒的極限代償公式中。[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10]±2.5=16.1～21.1。即[HCO3-]的代償范圍是16.1～21.1。而此例的HCO3-實測值為11mmol/L，不在代償范圍內(nèi)，且低于代償范圍，故提示還存在代謝性酸中毒。第五步：計算陰離子間隙，了解有無高AG代酸。AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24。24大于16，故存在高AG代酸。第六步：如果有AG升高，計算潛在HCO3-，判斷有無其他代酸或代堿。潛在[HCO3ˉ]=Na+-Cl--12。將相應(yīng)指標(biāo)代入公式，潛在[HCO3-]=Na+-Cl--12=140-105-12=23。即潛在[HCO3-]在22~27范圍內(nèi)，故沒有合并代謝性堿中毒。因此，此病例的血?dú)夥治鲎罱K結(jié)論為：呼吸性堿中毒+高AG代謝性酸中毒。練習(xí)病例四：患者男性，46歲，有多年飲酒史，本次因惡心、嘔吐、腹痛2天入院。急查血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、Na+130mmol/LCl-80mmol/L。第一步：根據(jù)Henderson簡化公式，評估血?dú)鈹?shù)值是否一致可靠。[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×10/4=60。對照PH和[H+]換算表可以看出，[pH和[H+]數(shù)值一致，故該血?dú)夥治鼋Y(jié)果可靠，可繼續(xù)進(jìn)行第二步。第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥此患者的pH7.25＜7.35，故為酸血癥。第三步：結(jié)合病史并根據(jù)PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代謝紊亂。血?dú)夥治鎏崾綪H下降，PCO2下降，即可得出存在原發(fā)性代謝性酸中毒。第四步：根據(jù)極限代償公式判定原發(fā)異常后的代償情況。根據(jù)PH和PCO2改變的方向，以及結(jié)合病史，故代入代謝性酸中毒的極限代償公式中。PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=（1.5×4）+8±2=12～16。由此可見，PaCO2的實測值10小于此代償范圍，即還存在有呼吸性堿中毒。第五步：計算陰離子間隙，了解有無高AG代酸。AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=130-（80+4）=46。因AG=46＞16，故存在高AG代酸，還需要進(jìn)行第六步。第六步：如果有AG升高，計算潛在HCO3-，判斷有無其他代酸或代堿。潛在HCO3-=Na+-Cl--12=130-80-12=38。潛在HCO3-=38，即大于26，故還存在代謝性堿中毒。因此，此病例的血?dú)夥治鲎罱K結(jié)論為：高AG代酸+呼堿+代堿。

當(dāng)糖尿病遇上病毒感染，謹(jǐn)防酮癥酸中毒乘虛而入由于全國新冠病毒大面積感染的現(xiàn)狀，門診上感染新冠后發(fā)生酮癥酸中毒的糖尿病患者也明顯增多，有些患者病情還非常嚴(yán)重。新冠為何易引起“酮癥酸中毒”？如何預(yù)防？出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院就診？接下來，我們就來談?wù)勥@些方面的問題。一、什么是酮癥酸中毒？?正常狀態(tài)下，機(jī)體是在胰島素的幫助下，通過分解和利用葡萄糖來提供能量，一般不需要動用脂肪。但是，當(dāng)體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏或碳水化合物攝入過少時，機(jī)體不得不通過分解脂肪來獲取能量，脂肪在分解過程中會產(chǎn)生大量的酸性物質(zhì)——酮體（包括b-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮三種成分），超出了機(jī)體代償調(diào)節(jié)能力，酮體在血液中大量聚積，導(dǎo)致血液pH值逐漸下降直至發(fā)生酮癥酸中毒。?酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，發(fā)病較急、病情兇險，若不能及時發(fā)現(xiàn)、妥善治療，有可能危及生命。?二、糖尿病患者感染新冠后，為何易發(fā)生“酮癥酸中毒”？?疫情期間，之所以屢屢發(fā)生酮癥酸中毒，首位原因就是感染。?感染作為一種應(yīng)激反應(yīng)，可刺激機(jī)體分泌大量的應(yīng)激性激素，這些“應(yīng)激性激素”具有拮抗胰島素的作用，可使血糖顯著升高，甚至可誘發(fā)“糖尿病酮癥酸中毒”等急性并發(fā)癥。?除此之外，許多新冠病人除了發(fā)燒、咽痛、咳嗽之外，還伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，有些患者由于沒胃口吃不下飯，干脆把胰島素也停了，再加上發(fā)燒大量出汗而沒有及時補(bǔ)充水分，這也是引發(fā)酮癥酸中毒的一個重要原因。?三、出現(xiàn)哪些癥狀，提示可能發(fā)生“酮癥酸中毒”？?糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒時，最初往往表現(xiàn)為“三多一少（多尿、多飲、多食、體重減輕）”癥狀加重，同時伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀。?隨著病情的進(jìn)展，患者出現(xiàn)脫水及酸中毒癥狀，如皮膚粘膜干燥、眼球凹陷、尿量減少、心跳加快、血壓下降以及呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味（丙酮的味道）。?隨著病情進(jìn)一步惡化，病人可發(fā)生頭痛、嗜睡、意識不清等神志障礙，如不及時搶救，可導(dǎo)致休克、昏迷甚至死亡。?糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（酮癥酸中毒）；重度是指酸中毒伴意識障礙（酮癥酸中毒昏迷），或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。?需要警惕的是：酮癥酸中毒早期癥狀往往缺乏特異性，患者可有頭昏、頭痛、惡心嘔吐、腹痛、呼吸困難、神志異常等多種表現(xiàn)，很容易被新冠感染所掩蓋，因此。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)上述癥狀時，一定不要忘了檢查血糖及酮體，以排除糖尿病酮癥酸中毒。?如何診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）？?有癥狀：三多一少癥狀加重，乏力、口渴、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、呼出氣體有爛蘋果味。?測血糖：血糖高，多超過16.7mmol/L。?測尿酮：尿酮試紙呈強(qiáng)陽性的紫紅色。只要具備以上3條，基本即可確診本病。四、什么情況下需要及時就醫(yī)？?一旦出現(xiàn)持續(xù)高熱超過3天、血糖明顯升高（持續(xù)超過16.7mmol/L）、低血糖（反復(fù)出現(xiàn)小于3mmol/L）、明顯口渴、精神萎靡，血/尿酮體升高，或者心腦血管合并癥加重，如心前區(qū)疼痛等情況時，應(yīng)及時就醫(yī)。?五、酮癥酸中毒的院前處置?酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的糖尿病急癥，一旦確診為酮癥酸中毒，病人須立即去醫(yī)院診治。但在去醫(yī)院以前和去醫(yī)院途中，病人不能坐等醫(yī)院的治療，而應(yīng)積極做好下面幾件事：1.大量飲水，以淡鹽水（1000毫升水加9克食鹽）最佳；2.皮下注射短效胰島素，不要因為進(jìn)食少而停止胰島素注射；3.停用雙胍類降糖藥；4.每兩小時監(jiān)測一次血糖和尿酮體；5、迅速去醫(yī)院或與醫(yī)生取得聯(lián)系，到達(dá)醫(yī)院后，將由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)一步的治療。?六、如何預(yù)防酮癥酸中毒？?當(dāng)糖尿病遇上新冠，只要做好以下幾點(diǎn)，可起到有效的預(yù)防作用：?1.保持血糖平穩(wěn)，減少血糖波動。2.不要擅自減藥或停藥，尤其是注射胰島素的糖尿病患者。3.積極預(yù)防和控制感染，因為感染是發(fā)生酮癥酸中毒最常見的誘因。4.多補(bǔ)充水分。發(fā)燒、出汗、腹瀉導(dǎo)致水分大量丟失，患者應(yīng)及時補(bǔ)水，防止機(jī)體出現(xiàn)脫水。5.勤測血糖及酮體。建議感染后增加血糖監(jiān)測頻率，包括三餐前、三餐后2小時以及睡前共7個點(diǎn)的血糖，必要時還要監(jiān)測夜間凌晨血糖。除血糖監(jiān)測外，更應(yīng)該注意酮體變化，尤其是當(dāng)患者血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）時，一定要測尿酮體，以便及早發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。?在此特別提醒：糖尿病患者感染新冠后，一定要保持對DKA的高度警惕，家中備好監(jiān)測工具，經(jīng)常檢測血糖、尿酮體，以便及早發(fā)現(xiàn)和處理。

血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒是怎么回事？糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見的急性并發(fā)癥，診斷上并不困難，包括：血糖高于13.9mmol/L，代謝性酸中毒（動脈血pH值＜7.3，血清HCO3-＜18mmol/L），尿酮或血酮陽性。但是在某些情況下，DKA也可能漏診！血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒（EuglycemicDiabeticKetoacidosis，EDKA）——血糖正常的DKA。什么是EDKAEDKA被定義血糖＜11.1mmol/L、發(fā)生代謝性酸中毒、尿酮或血酮陽性。由此可見，EDKA與DKA的不同，在于血糖的高低。1973年，Munro等人首次從211例DKA患者中發(fā)現(xiàn)了37例EDKA。無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，都可能發(fā)生EDKA，其發(fā)生率也并不低。有些血糖<7.8mmol/L的EDKA患者也偶見報道，但是絕大多數(shù)所謂的“血糖正常的DKA”，其血糖水平在所定義的閾值之上。因此，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為血糖正常的DKA是易被誤解的術(shù)語，建議使用“低于預(yù)期血糖水平的DKA”來替代。誰成了EDKA的推手酮體，是哺乳動物體內(nèi)乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮的總稱。在葡萄糖代謝水平下降時，肝臟產(chǎn)生酮體的水平上升，酮體作為能源底物供肝外組織使用。糖尿病患者EDKA時血糖為何正常或僅輕度升高？潛在機(jī)制在于：空腹?fàn)顟B(tài)下肝糖的輸出減少；過多的反調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素）增加尿糖排泄；使用胰島素使得糖異生減少、細(xì)胞外葡萄糖利用增加。最終結(jié)局是，血糖下降后，脂肪動員分解產(chǎn)生過量酮體供能，消耗體內(nèi)儲備堿，最終引起代謝性酸中毒。與DKA的發(fā)生存在誘因一樣，糖尿病患者發(fā)生EDKA的誘因也是眾多，包括饑餓、低熱量飲食、過度飲酒、妊娠、合并慢性肝病、胰島素劑量減少等。使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）也是誘因之一，但非常罕見。具體機(jī)制見圖1。所以過度飲酒是本例患者發(fā)生EDKA的誘因。為什么EDKA容易“漏網(wǎng)”EDKA患者的癥狀可表現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、脫水、腹痛等癥狀，但有時不如DKA癥狀典型。EDKA患者血糖正?；蜉p度升高，往往掩蓋DKA的癥狀，容易導(dǎo)致漏診。因此對原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水的患者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能，應(yīng)立即檢測血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫钥隙ɑ蚺懦静?。對于血糖不高而尿酮陽性，必須想到EDKA的可能，并積極探求誘因。鑒別診斷包括：?DKA：DKA患者癥狀脫水、酸中毒癥狀更明顯，與EDKA在血糖上容易區(qū)別；?糖尿病酮癥：在EDKA發(fā)展過程中，當(dāng)患者對酸堿平衡處于代償階段，可僅表現(xiàn)為酮癥，沒有酸中毒。?其它疾病：急性胰腺炎、乳酸酸中毒也可致嘔吐、腹痛等癥狀，與糖尿病并存的尿毒癥等，通過上述實驗室檢查可以幫助鑒別。防治結(jié)合拯救EDKAEDKA也是威脅生命的急危重癥，應(yīng)盡早診斷治療。治療上與DKA的處理相同，即補(bǔ)液、靜滴胰島素、補(bǔ)鉀等，監(jiān)測血糖、尿量變化，同時祛除EDKA的誘因。針對EDKA的誘因，平時應(yīng)做好預(yù)防工作。比如避免過度飲酒或節(jié)食，注意維持當(dāng)前的碳水化合物攝入量。使用SGLT2i的患者在手術(shù)、劇烈運(yùn)動等應(yīng)激狀態(tài)下可能促發(fā)EDKA，因此在擇期手術(shù)、劇烈運(yùn)動(如馬拉松)前至少24小時停用SGLT2i，緊急手術(shù)或處于突發(fā)的外界嚴(yán)重應(yīng)激事件的糖尿病患者應(yīng)立即停用SGLT2i，以避免EDKA的發(fā)生?？偨Y(jié)EDKA并不少見，是蟄伏在我們身邊的殺手，容易漏診，必須提高警惕。糖尿病患者即使血糖正常或輕度升高，如出現(xiàn)了代謝性酸中毒的癥狀、尿酮陽性等情況，也要積極排查EDKA，盡早治療，祛除相關(guān)誘因。

糖尿病酮癥酸中毒怎么辦？糖尿病酮癥酸中毒是最常見的急癥之一，一旦發(fā)生，一定要積極治療，否則會有生命危險。什么是糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素嚴(yán)重不足引起的糖類、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂的綜合征，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。由于糖友體內(nèi)沒有足夠的胰島素幫助葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生能量，導(dǎo)致血糖大幅度升高，尿糖明顯增加，機(jī)體只有依靠脂肪的分解來產(chǎn)生能量供給機(jī)體需要。脂肪在分解的過程中會產(chǎn)生一些叫做酮體的物質(zhì)。酮體主要包括丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸等酸性成分。當(dāng)這些酸性的代謝產(chǎn)物增多時，在糖友的血液和尿液中會檢測出酮體，稱為酮癥。糖尿病酮癥酸中毒的癥狀：部分糖友之前并不知道自己患有糖尿病，直到出現(xiàn)了酮癥酸中毒才第一次就診被確診為糖尿病。極少數(shù)糖友表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，容易誤診。所以，提醒糖友注意的是，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的腹痛時，要先排除酮癥酸中毒的可能。早期表現(xiàn)多數(shù)糖友會感覺原有的癥狀加重，如口渴明顯，飲水增多，小便次數(shù)增加；饑餓感明顯增加，進(jìn)食增多等。也有的糖友出現(xiàn)原因不明的疲勞，突然出現(xiàn)雙眼視物模糊或視力下降明顯等癥狀。中期表現(xiàn)呼氣中聞到一種爛蘋果味，是酮癥酸中毒的特征性表現(xiàn)。糖友的口渴、多尿等癥狀會越來越重，但是食欲開始減退，并伴有惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腰酸背痛等癥狀。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)尿量減少、眼球下陷、聲音嘶啞，血壓下降、四肢發(fā)冷等脫水表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)酮癥酸中毒昏迷是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，治療不及時會出現(xiàn)各種反應(yīng)減退或消失，意識障礙、嗜睡甚至昏迷。誘發(fā)酮癥酸中毒的因素：各種感染如呼吸感染、胃腸炎、尿路感染、肝膿腫及皮膚化膿性感染等。這是誘發(fā)酮癥酸中毒最多見的原因。胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量特別提醒糖友，胰島素千萬不能突然中斷，或者自己隨意減量。因為這樣很有可能會引發(fā)酮癥酸中毒。因此，糖友一定要遵醫(yī)囑，或者根據(jù)血糖和身體狀況注射胰島素。飲食不當(dāng)糖友一定要合理飲食。有些糖友會存在這種情況：飲食之前一直控制得不錯，突然某一天大量進(jìn)食一些甜食，或者暴飲暴食、酗酒等，可能會發(fā)生酮癥酸中毒。臨床上這樣的例子不在少數(shù)！創(chuàng)傷、手術(shù)這些創(chuàng)傷不僅僅是外傷，或者皮膚及軟組織受傷，還包括精神創(chuàng)傷。比如突然突發(fā)的重大事件，對心理打擊比較大的話，也容易誘發(fā)酮癥酸中毒。妊娠、分娩妊娠期間糖尿病發(fā)病率比較高，這與身體分泌一些升血糖的激素有關(guān)，在血糖太高的情況下可能會誘發(fā)酮癥酸中毒。提醒妊娠期間的糖友，分娩前后要特別留意血糖的變化，如血糖過高的話，一定要注意，如果在分娩前后發(fā)生酮癥酸中毒，對母親和胎兒都是不利的。發(fā)生酮癥酸中毒時如何配合救治？1、查血糖，留取尿液當(dāng)糖友出現(xiàn)上述不適癥狀時，如惡心、嘔吐等，建議及時測血糖，酮癥酸中毒時血糖往往≥16.7mmol/l。如果血糖明顯增高，建議留取尿液（最好是晨尿）做尿常規(guī)檢查是否有酮體，（酮癥酸中毒時尿糖4+，尿酮體陽性）。2、當(dāng)化驗結(jié)果顯示尿中有酮體，不管是幾個“+”，也應(yīng)立即到正規(guī)醫(yī)院就診。3、入院配合醫(yī)生，接受輸液，或胰島素泵治療。怎樣預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒？避免酮癥酸中毒的誘因，就能降低發(fā)生率，以下幾點(diǎn)供參考：1、按醫(yī)囑定時定量注射胰島素，不能自行減量或停藥。2、堅持飲食控制和運(yùn)動治療，不能隨意大量進(jìn)食，特別是大量的甜食，如烤地瓜、香蕉等。3、感覺不適時，及時檢測血糖、尿常規(guī)，并去醫(yī)院就診。4、當(dāng)血糖升高或口渴、多飲、乏力等癥狀加重時，應(yīng)多喝水、多喝湯，湯應(yīng)清淡可口，以增加液體的攝入量。5、消除各種誘因，如積極治療呼吸道、胃腸道、泌尿系感染，或外傷等。手術(shù)前將血糖控制在理想水平，避免各種精神刺激。

SGLT-2抑制劑（SGLT-2i）作為一類新型口服降糖藥，主要通過抑制腎小管SGLT-2，降低腎糖閾，減少尿液中葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿葡萄糖排泄，從而降低血葡萄糖水平。同時還兼有降低尿酸、體重、血壓和心血管事件風(fēng)險等益處。近些年在全球各大指南的地位也在逐年攀升，特別由于其具有“心腎保護(hù)”作用而成為跨界明星藥物。但有關(guān)該類藥物不良反應(yīng)的報道也日漸增多，其中尤以SGLT-2i致酮癥酸中毒（包括正常血糖型酮癥酸中毒）的情況值得高度關(guān)注。血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒（EuglycemicDiabeticKetoacidosis，EDKA）定義為血糖＜11.1mmol/L、存在代謝性酸中毒、陰離子間隙增加且存在尿酮或血酮陽性。因絕大多數(shù)所謂的“血糖正常的DKA”，其血糖水平在所定義的閾值之上，故亦稱為“低于預(yù)期血糖水平的DKA”。此類患者DKA癥狀常不典型，往往不易被診斷。在FDA不良事件報告系統(tǒng)（FAERS）的分析中，將使用SGLT-2i治療后酸中毒的報告與使用兩種最常用的DPP-4抑制劑（西格列汀和沙格列?。┲委熀笏嶂卸镜膱蟾孢M(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在T2DM患者中，SGLT-2i治療后酸中毒風(fēng)險較其他兩種DPP-4抑制劑增加7倍，其中EDKA占這些病例的71%。因此，了解EDKA的病理生理學(xué)，盡早識別并在高?；颊咧胁捎妙A(yù)防措施，提高對這種并發(fā)癥的認(rèn)識和及時診斷非常重要！EDKA的發(fā)生機(jī)制不同于一般的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。SGLT-2i導(dǎo)致EDKA的可能機(jī)制包括：（1）通過促進(jìn)尿糖排泄，降低血糖水平，抑制β細(xì)胞釋放胰島素，而胰島素可降低血糖、抑制脂肪分解、促進(jìn)組織利用酮體，胰島素分泌減少后脂肪分解增加，外周組織酮體利用減少；（2）直接作用于胰島α細(xì)胞，導(dǎo)致胰高糖素水平升高，可促進(jìn)糖異生和脂肪酸氧化分解，使得酮體生成增加；（3）通過直接作用于鈉耦合的單羧酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SMCT-2），增加NaCl對SMCT-2受體的利用度，減少基底外側(cè)Na+/K+-ATPase消耗的能量，以促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收，因鈉離子濃度增加，導(dǎo)致腎小管對帶負(fù)電荷的酮體重吸收增加，從而增加血酮水平。（4）因SGLT2i同步抑制近曲小管尿鈉、尿糖的重吸收，使終尿中的鈉、糖排量增多，產(chǎn)生滲透性和溶質(zhì)性利尿作用，導(dǎo)致血容量、心臟前負(fù)荷、血鈉、血管壁的緊張性、血壓和體重均下降。SGLT-2i所致的EDKA時血糖為何正?；騼H輕度升高？潛在機(jī)制在于：（1）空腹?fàn)顟B(tài)下肝糖的輸出減少；（2）過多的反調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素）增加尿糖排泄；（3）使用胰島素使得糖異生減少、細(xì)胞外葡萄糖利用增加。從而引起血糖明顯下降，最終致脂肪動員分解產(chǎn)生過量酮體供能，進(jìn)而消耗體內(nèi)儲備堿，最終引起代謝性酸中毒。為什么EDKA容易“漏網(wǎng)”？與?SGLT-2i相關(guān)的EDKA患者血糖正?；騼H輕度升高，由于缺少高血糖這一顯著臨床特征而容易被漏診、誤診或延誤診斷。此外，EDKA的臨床表現(xiàn)往往不如傳統(tǒng)的DKA癥狀典型，可能具有非典型特征，表現(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐、脫水、腹痛等癥狀。還有一個少見原因是，SGLT-2i促進(jìn)腎臟重吸收酮體，尿酮體濃度降低，尿酮體檢測可能呈現(xiàn)陰性的結(jié)果，易被漏診。因此，對原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水的患者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能，應(yīng)立即檢測血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫钥隙ɑ蚺懦静　Ｊ褂肧GLT-2i治療后，易發(fā)生EDKA的高?；颊哂校?1)胰島素分泌細(xì)胞儲備能力低的患者；(2)限制飲食，減少或間斷碳水化合物攝入的患者；(3)有血容量不足風(fēng)險的患者；(4)胰島素劑量突然減少，特別是基礎(chǔ)胰島素減少10%-20%以上的患者；(5)由于疾病，手術(shù)或酗酒而對胰島素需求增加的患者；(6)T1DM及成人隱匿遲發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA）或GAD65抗體陽性的患者；（7）合并慢性肝病的患者；（8）任何類型的急性疾病以及嘔吐；（9）脫水患者；（10）體質(zhì)指數(shù)低、糖化血紅蛋白高、腎小球濾過率低、糖尿病病史時間長的個體；（11）停用胰島素促泌劑。針對EDKA的高危因素，平時應(yīng)做好預(yù)防工作：（1）酮體正常的患者方可以起始SGLT-2i，但建議小劑量（半片）起始。（2）在使用SGLT-2i過程中，如患者出現(xiàn)疲勞、惡心、嘔吐等不適或代謝性酸中毒時，應(yīng)及時評估尿酮水平和/或血酮水平。（3）避免過度飲酒、極低碳水化合物飲食、生酮飲食或節(jié)食，酗酒時停用。（4）聯(lián)合胰島素治療時，科學(xué)調(diào)整胰島素劑量，必須謹(jǐn)慎減少胰島素劑量，避免隨意停用胰島素或過度降低劑量；（5）急性應(yīng)激狀態(tài)（如感染、創(chuàng)傷、緊急手術(shù)）發(fā)生時應(yīng)暫停使用，應(yīng)激狀態(tài)解除后重新使用；（6）大型手術(shù)前3天停用，術(shù)后可以進(jìn)食且恢復(fù)良好后重新使用；（7）有脫水風(fēng)險時停用，直到不再脫水；（8）因嚴(yán)重疾病住院的患者中停用；（9）擇期手術(shù)、劇烈運(yùn)動（如馬拉松）前至少24小時停用。（10）1型糖尿病患者慎用，18歲以下的兒童和青少年禁用。特別值得注意的是，服用SGLT-2i期間要同時加強(qiáng)血糖和酮體的監(jiān)測，不能以血糖水平來推測或評估酮體水平。推薦盡量進(jìn)行血酮體的監(jiān)測！理由如下：（1）血酮體檢測可直接檢測β-羥丁酸，因其在酮癥酸中毒早期就出現(xiàn)、且濃度最高，因此血酮體能更及時地反映機(jī)體酮體的情況。（2）尿檢只檢測乙酰乙酸和丙酮，無法檢測β-羥丁酸，而乙酰乙酸濃度往往很低，不利于檢測。（3）SGLT-2i可促進(jìn)腎臟對的酮體重吸收，降低尿酮體濃度，曾有文獻(xiàn)報道SGLT-2i導(dǎo)致的DKA時可能出現(xiàn)尿酮體陰性。（4）再者，由于脫水，EDKA患者的尿量通常較少，可能難以得到下一次的標(biāo)本檢測，從而延誤治療。此外，不應(yīng)依賴單一酮體測量來確定患者代謝狀態(tài)。對于酮體升高的患者，應(yīng)每1-3小時復(fù)查1次血糖和血酮。EDKA也是威脅生命的急危重癥，治療上首先應(yīng)立即停止SGLT-2i，其余與DKA的處理相同，即補(bǔ)液、靜滴胰島素、補(bǔ)鉀等，監(jiān)測血糖、尿量變化，同時祛除EDKA的誘因。此外，與DKA不同的是，因患者血糖正常，在治療起始時即可考慮葡萄糖溶液輸注。綜上所述，服用SGLT-2i引起的EDKA在臨床上并不少見，是蟄伏在我們身邊的殺手，容易漏診，必須提高警惕！糖尿病患者即使血糖正?；蜉p度升高，如出現(xiàn)了代謝性酸中毒的癥狀、尿酮陽性等情況，也要積極排查EDKA，盡早治療，祛除相關(guān)誘因，從而為糖尿病患者保駕護(hù)航，安全使用SGLT-2抑制劑。

一文說清糖尿病酮癥酸中毒，如何補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)鉀、糾酸 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征。1型糖尿?。═1DM）有發(fā)生DKA 的傾向；2 型糖尿?。═2DM）亦可發(fā)生DKA。 酮癥酸中毒的常見誘因 ★感染：為最常見的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發(fā)作。常見感染包括肺炎、胃腸道急性感染、急性胰腺炎、腎盂腎炎、尿路感染、化膿性皮膚感染等。嚴(yán)重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。 ★胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量：胰島素缺乏時，會導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖，從而出現(xiàn)酮癥酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程長、胰島功能差的患者，需要每天堅持胰島素治療，無論什么原因，都不應(yīng)中斷胰島素的使用，否則，極易出現(xiàn)酮癥酸中毒。 ★飲食不當(dāng)：如飲酒過度、過多進(jìn)食含脂肪多的食物、暴飲暴食、無節(jié)制進(jìn)食、短時間攝入大量高熱量食物等均有可能引起酮癥酸中毒。 ★胃腸道疾?。喝缂毙晕改c炎引起惡心、嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致重度失水和進(jìn)食熱量不足；腸梗阻、腸道嚴(yán)重感染時會使糖尿病病情加重，從而進(jìn)一步導(dǎo)致酮癥酸中毒。 ★各種應(yīng)激狀態(tài)：如急性心肌梗死、卒中、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神緊張、妊娠和分娩等應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可導(dǎo)致酮癥酸中毒。 ★其他不明原因：有接近10%~30%的患者可沒有明確誘因而突然出現(xiàn)酮癥酸中毒。 DKA主要臨床表現(xiàn) DKA常呈急性起病。在DKA起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮? 病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。 臨床如何診治呢？ 如血酮體升高（血酮體≥3 mmol/L）或尿糖和酮體陽性（++以上）伴血糖增高（血糖＞13.9mmol/L），血pH（pH＜7.3）和（或）二氧化碳結(jié)合力降低（HCO3-＜18 mmol/L），無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表： 治療 DKA 的治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。 對無酸中毒的糖尿病酮癥患者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。 補(bǔ)液 能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20 ml·kg·h （一般成人1.0~1.5 L）。 隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個24 h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動力學(xué)（如血壓）、出入量、實驗室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。 對有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評估以防止補(bǔ)液過快。 在DKA治療過程中，糾正高血糖的速度一般快于酮癥，血糖降至13.9mmol/L、DKA 得到糾正（pH＞7.3，HCO3-＞18.0 mmol/L）的時間分別約為6h和12h。 當(dāng)DKA患者血糖≤11.1mmol/L時，須補(bǔ)充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。 胰島素 皮下注射速效胰島素與靜脈注射胰島素在輕~中度的DKA患者的預(yù)后方面無明顯差異，但越來越多的證據(jù)已推薦將小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案作為DKA的標(biāo)準(zhǔn)治療，指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注（0.1U·kg·h），但對于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U·kg·h速度持續(xù)輸注，胰島素靜脈輸注過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整輸液速度以保持血糖每小時下降2.8~4.2 mmol/L。 若第1小時內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測血酮時，血酮下降速度＜0.5mmol·L·h，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。 當(dāng)DKA患者血糖降至11.1 mmol/L時，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.02~0.05U·kg·h，并開始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，使血糖維持在 8.3~11.1 mmol/L，同時持續(xù)進(jìn)行胰島素滴注直至DKA緩解。 DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol＞7.3，陰離子間隙≤12mmoL/L。 不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續(xù)存在。DKA緩解后可轉(zhuǎn)換為胰島素皮下注射。需要注意的是，為防止DKA再次發(fā)作和反彈性血糖升高，胰島素靜脈滴注和皮下注射之間可重疊1~2 h。 糾正電解質(zhì)紊亂 在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀＜5.2 mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以維持血鉀水平在4~5mmol/L之間。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在補(bǔ)液和胰島素治療同時必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.3mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生致死性心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。 糾正酸中毒 DKA患者在注射胰島素治療后會抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，如無循環(huán)衰竭，一般無須額外補(bǔ)堿。 但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。推薦僅在pH≤6.9的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過量。 去除誘因和治療并發(fā)癥 如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。 酮癥酸中毒的預(yù)防 對于糖尿病患者來說，長期堅持嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防酮癥酸中毒發(fā)生的最有效措施。多數(shù)的酮癥酸中毒患者的發(fā)病都是有一定誘因的，因此，要從以下幾方面做到積極預(yù)防酮癥酸中毒： ★ 糖尿病患者及家屬應(yīng)掌握糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識，提高對酮癥酸中毒的認(rèn)識，一旦懷疑出現(xiàn)了酮癥酸中毒應(yīng)及早到醫(yī)院就診。 ★ 嚴(yán)格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案，不擅自終止或隨意調(diào)整胰島素及降糖藥物的劑量。 ★ 注意血糖、尿糖、尿酮的監(jiān)測，了解尿量、體重的變化。 ★ 遇到手術(shù)、妊娠、分娩等應(yīng)激狀態(tài)時，應(yīng)首先使血糖得到良好的控制。 ★ 堅持長期、有規(guī)律的運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染。如果發(fā)生急性病，特別是嚴(yán)重的感染，必須盡早治療。這是一種危癥，需盡快處理！

哪些藥物可引起血糖異常？血糖異常就只知道是糖尿??？其實，你還可能中了“藥源性糖代謝紊亂”！藥源性糖代謝紊亂是指藥物誘發(fā)的糖代謝異常，包括高血糖和低血糖。當(dāng)出現(xiàn)無明顯誘因的血糖異常的時候，須考慮藥物誘發(fā)的可能。那么哪些藥物可引起藥源性糖代謝紊亂？1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素藥理作用較多，在臨床上應(yīng)用廣泛，而糖皮質(zhì)激素對糖代謝的影響十分明顯?！鑫蓙y機(jī)制過量糖皮質(zhì)激素可誘導(dǎo)胰島素抵抗，干擾骨骼肌細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用。抑制脂肪細(xì)胞對葡萄糖的攝取，使血糖升高。糖皮質(zhì)激素還可以通過調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞的一些因子，包括瘦素、抵抗素，影響胰島素的敏感性。此外，還可以直接抑制胰島β細(xì)胞功能，使其胰島素分泌減少，觸發(fā)β細(xì)胞的凋亡，使血糖升高。在蛋白質(zhì)方面可以抑制蛋白質(zhì)的合成，使血糖升高。約2％使用大劑量糖皮質(zhì)激素的患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。■用藥須知一般來說，全身用藥更易引起高血糖，小劑量給藥、吸入給藥、局部用藥等則對血糖影響較小，不同給藥方式間存在差異。對于不同個體影響也有差異，老年人、肥胖者、有糖尿病家族史或糖調(diào)節(jié)異常者受影響較大，對這些患者需要做好血糖管理。2.喹諾酮類抗菌藥物氟喹諾酮類抗菌藥對血糖代謝影響的機(jī)制還不清楚，它對血糖的影響同劑量無關(guān)。其引起糖異常升高或降低的幅度及發(fā)生時間沒有絕對的規(guī)律可循，個體差異較大。第4代喹諾酮類藥物加替沙星注射液因嚴(yán)重影響患者血糖代謝，包括升高血糖和降低血糖，2007年在美國和加拿大撤市。我國雖未撤市，但于2007年1月23日，國家食品藥品監(jiān)督管理局（NMPA）也要求加替沙星的說明書中增加“糖尿病患者禁用”的警示語。因此，糖尿病患者使用喹諾酮類抗菌藥物時應(yīng)慎重選擇，并做好血糖監(jiān)測。3.抗高血壓藥物■利尿藥大多數(shù)利尿藥物可導(dǎo)致糖耐量受損，其中氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺的主要不良反應(yīng)為空腹血糖升高，對一般患者影響不大，停藥即可恢復(fù)；但對糖尿病患者可致病情加重，隱形糖尿病患者可因此出現(xiàn)癥狀。有學(xué)者認(rèn)為，利尿劑可引起低血鉀而使胰島素分泌減少，其升高血糖機(jī)制可能與抑制胰島素釋放有關(guān)。Smith SM等對202例口服氫氯噻嗪致新發(fā)糖尿病的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血鉀水平與血糖、胰島素水平無相關(guān)性，維持血鉀水平可能不會減少噻嗪類利尿劑導(dǎo)致糖尿病的風(fēng)險。因此，對于使用氫氯噻嗪的患者，即使血鉀水平正常也要做好血糖監(jiān)測?！靓率荏w阻滯藥β受體阻滯藥可能通過阻斷β受體間接抑制胰島素分泌、促進(jìn)胰高血糖素的釋放和糖原分解、減少肌肉組織對葡萄糖的攝取，在多個環(huán)節(jié)干擾糖代謝過程。作用于不同受體的β受體阻滯藥對糖代謝造成不同的影響，其中阻斷β2受體影響最大。普萘洛爾等非選擇性β受體阻滯藥最易引起糖代謝紊亂；美托洛爾等部分選擇性β1受體阻滯藥對血糖影響較小；比索洛爾等高選擇性β1受體阻滯藥以及卡維地洛等α和β受本阻滯藥則對糖代謝幾乎無影響。不同的β受體阻滯藥由于對受體的選擇性不同，對血糖的影響程度亦有區(qū)別，對于不同的患者選擇合適的藥物很重要?！鲅芫o張素Ⅱ受體阻滯藥（ARBs）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI和ARBs常用于治療合并有糖尿病或糖尿病腎病的高血壓患者。2014年3月NMPA發(fā)布通知修訂替米沙坦說明書，增加低血糖的相關(guān)風(fēng)險警示。ACEI可通過抑制體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性影響糖代謝過程，有研究證實RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）活性下降幅度與血糖水平下降幅度呈正相關(guān)。因此，要警惕低血糖的發(fā)生。另外，有研究者對全國127家醫(yī)院的32004例高血壓門診患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示70.3％的患者存在糖代謝異常，說明糖代謝異常普遍存在于高血壓患者中。因此，對于長期服用高血壓藥物的患者，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測也很有必要。4.抗精神病藥近年來，隨著不典型抗精神病藥的廣泛應(yīng)用，有關(guān)抗精神病藥所致糖尿病的病例報道日趨增多。2003年9月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對第二代抗精神病藥可能會引致糖尿病發(fā)出警告，建議藥物生產(chǎn)廠家在藥品說明書中警示其有誘發(fā)高血糖癥、糖尿病的風(fēng)險。第二代抗精神病藥為5-HT2A、D2受雙受體拮抗劑，其影響糖代謝的機(jī)制目前雖尚未完全闡明。但一般認(rèn)為可能與下丘腦多巴胺機(jī)制有關(guān)，即拮抗5-HTA受體可引起胰島素減少，導(dǎo)致高血糖。在第二代抗精神病藥中，氯氮平、奧氮平對5-HTA受體親和力強(qiáng)，故而升血糖作用較大；而新型的非經(jīng)典抗精神病藥齊拉西酮、阿立哌唑等為多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑，對胰島素分泌的影響小，因此不易引發(fā)血糖異常。還有氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟噻頓、舒必利、利培酮等，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生胰島素抵抗，降低胰島β細(xì)胞的反應(yīng)性，從而引起血糖升高，這其中氯丙嗪升高血糖的作用最為明顯。5.口服避孕藥口服避孕藥的主要成分為雌激素與孕激素，其對糖耐量的影響與劑量相關(guān)，通常停藥后糖耐量即可恢復(fù)正常。目前認(rèn)為，復(fù)方成分中的孕激素是造成血糖異常的主要影響因素，其對糖代謝的影響可能與孕激素干擾碳水化合物代謝有關(guān)。左炔諾孕酮對糖代謝影響最明顯，甲地孕酮則影響不大。大劑量的口服避孕藥更易導(dǎo)致血糖異常，而小劑量的口服避孕藥物對糖耐量和胰島素抵抗影響不大。6.擬交感神經(jīng)類藥如沙丁胺醇，會促使儲存在肝臟和骨骼肌的糖原分解，導(dǎo)致血糖升高。不過，這類藥物采用霧化吸入的方式給藥時，對血糖造成的波動較小。7.部分降血脂藥如煙酸（又被稱為維生素B3），在降低血脂的同時，會增加胰島素抵抗，抑制組織對葡萄糖的利用，從而產(chǎn)生一定的升血糖作用。另外，他汀類藥物在降低膽固醇的同時，也有引起血糖升高的趨勢，這可能與他汀類藥物會損傷患者的胰腺β細(xì)胞，間接引起胰島素分泌減少有關(guān)。國家食品藥品監(jiān)督管理局早在2012年就對他汀類藥物的糖代謝不良影響進(jìn)行過重點(diǎn)通報。8.免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司等，可能會導(dǎo)致患者的胰島細(xì)胞壞死、空泡樣病變，從而引起胰島素分泌減少、并增加機(jī)體胰島素抵抗而使血糖升高。而且這種升血糖的不良反應(yīng)是與用藥時間、用藥劑量密切相關(guān)的。9.抗病毒藥如奈非那韋、沙奎那韋、茚地那韋等，在進(jìn)行抗病毒治療且維持較長時間后，可能會誘發(fā)高血糖癥。患者應(yīng)在治療之前和第一年治療中，每間隔3～4個月檢測基礎(chǔ)血糖水平，若血糖穩(wěn)定，才可以逐漸減少檢測的次數(shù)。10.其他如異煙肼、利福平、胺碘酮、甲狀腺激素等藥物也可以引起血糖的升高。用藥時注意詳細(xì)閱讀藥品說明書?？偨Y(jié)藥源性糖代謝紊亂的特點(diǎn)是血糖異常，通常在停用誘發(fā)藥物后即可得到糾正。雖然在正常人群中造成血糖異常的風(fēng)險率不高且作用是可逆的。但在少數(shù)情況下，可引起嚴(yán)重血糖異常事件，如高血糖導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等，需引起醫(yī)護(hù)人員及臨床藥師的關(guān)注和警惕。

什么是糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病酮癥酸中毒是1型或2型糖尿病患者血液中蓄積“酮體”時發(fā)生的一種嚴(yán)重問題，但1型糖尿病患者幾乎不產(chǎn)生胰島素，因此更常出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。胰島素是一種激素，使身體能利用糖作為能量來源。 正常情況下，身體會分解糖作為能量來源，但完全不產(chǎn)生胰島素的糖尿病患者無法利用糖，此時會燃燒脂肪作為能量來源，造成身體產(chǎn)生過多酮體，蓄積于血液中發(fā)生中毒。 病因是什么？以下幾種原因可引起糖尿病酮癥酸中毒： ●未治療糖尿病(可能因為不知情)而造成身體分解脂肪。 ●有嚴(yán)重疾病或健康問題，比如心肌梗死或感染。 ●使用某些藥物或違禁藥品。 ●沒有按要求使用胰島素。 ●胰島素泵工作異常。 有何癥狀？其癥狀包括： ●感到非?？诳什⒋罅匡嬎? ●大量排尿，包括在夜間 ●惡心或嘔吐 ●腹痛 ●感到疲倦或思維不清晰 ●呼出氣體有甜味或水果味 ●體重減輕 我應(yīng)該就診嗎？出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)立即就診，并且血糖水平持續(xù)高于正常時也應(yīng)就診。 有針對該病的檢查嗎？有。如果醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為您有糖尿病酮癥酸中毒，則會安排一些血液檢查，包括血糖和酮體水平檢測，還會檢測尿液中有無酮體，從而判斷有無糖尿病酮癥酸中毒。 因為糖尿病酮癥酸中毒可導(dǎo)致心臟問題，所以可能還需要心電圖檢查，這能檢測心臟中的電活動。 如何治療？患者需住院治療，內(nèi)容包括： ●補(bǔ)充液體和電解質(zhì)–身體應(yīng)對糖尿病酮癥酸中毒時會丟失大量液體，還會丟失維持細(xì)胞正常工作的電解質(zhì)，即鈉和鉀等化學(xué)物質(zhì)。治療該病時必須補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。 ●胰島素–胰島素充足時身體可利用糖作為能量來源，不需要分解脂肪。 該病可以預(yù)防嗎？以下方式可降低發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險： ●嚴(yán)格按要求使用胰島素 ●經(jīng)常測量血糖以確保血糖沒有過高或過低