特發(fā)性血小板減少性紫癜

爸媽意外發(fā)現(xiàn)孩子身上有淤青瘀斑，或針尖樣出血點(diǎn)，去醫(yī)院一檢查，發(fā)現(xiàn)血小板減少了，最常見的原因是什么？ 這里科普下免疫性血小板減少癥，是兒童單純性血小板減少最常見的病因。 一、免疫性血小板減少癥（ITP): 單純性以PLT減少為特征（PLT

阿發(fā)曲波帕，是一種新的促血小板生成素受體激動(dòng)劑，可刺激骨髓中巨核細(xì)胞的增殖與分化，從而增加血小板的生成。與其同類的還有艾曲波帕。目前艾曲波帕已經(jīng)廣泛的應(yīng)用在肝病相關(guān)性血小板減少、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、腫瘤化療導(dǎo)致的血小板減少癥等疾病，并開始應(yīng)用于再生障礙性貧血的治療，均取得不錯(cuò)的療效。但艾曲波帕在臨床應(yīng)用中也存在一些問題：如可導(dǎo)致膽紅素的升高；有金屬離子螯合作用，從而降低艾曲波帕療效，因此服藥前后2小時(shí)都應(yīng)該避免進(jìn)食和服藥，尤其是避免含有鈣、鋁、鐵的藥物，造成患者服藥不甚方便。在一項(xiàng)治療慢性免疫性血小板減少癥的III期多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究中顯示，阿伐曲波帕組中65.6%的患者于治療第8天血小板即開始升高；34.4%的患者獲得持續(xù)反應(yīng)。而且阿發(fā)曲波帕治療組患者合并用藥較治療前減少，也可能減少糖皮質(zhì)激素的用量甚至停用激素。其不良反應(yīng)輕微，主要為頭痛，惡心等癥狀。由于促血小板生成素受體激動(dòng)劑不僅能刺激巨核細(xì)胞，還有刺激造血干細(xì)胞增殖分化的作用，因此艾曲波帕已應(yīng)用于骨髓衰竭性疾病如再生障礙性貧血的治療。目前阿伐曲波帕也有應(yīng)用于再生障礙性貧血的個(gè)案，相信今后應(yīng)用會(huì)更廣泛。

天氣轉(zhuǎn)涼，原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP) 患者要及時(shí)增添衣物，預(yù)防感冒?！癐TP”患者的日常護(hù)理請(qǐng)注意以下幾點(diǎn)。一、出血管理出血：觀察皮膚出血點(diǎn)與瘀斑，注意其增減變化，瘀斑色澤及范圍變化，并注意嘔吐物，排泄物的顏色及性質(zhì)；剪短指甲，溫水擦洗，忌用熱水、酒精；應(yīng)穿寬松柔軟的衣褲。鼻衄：安靜平臥，可先壓迫鼻中隔前下區(qū)，常能有止血作用?；蛴媚I上腺素?zé)o菌棉球填塞鼻孔，若出血不止，盡快就醫(yī)?？谇唬撼⒁饪谇磺鍧嵧猓植靠捎妹髂z海綿加壓止血或局部涂抹止血中藥等，以棉簽代替牙刷清潔牙齒，出血時(shí)可用冷生理鹽水漱口。消化道：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，安靜臥床休息，并采取舒適的體位。少量出血時(shí)，可進(jìn)流質(zhì)食物，少食多餐，以免加重胃負(fù)擔(dān)，加重胃出血。二、飲食管理忌食蝦蟹，易造成免疫損害，致使毛細(xì)血管滲透性和脆性增高，導(dǎo)致皮膚、黏膜出血，加重病情。忌飲酒，刺激皮膚及內(nèi)臟血管，使血管通透性增加，出血癥狀加重。忌粗、長(zhǎng)纖維食品。包括：芹菜、菠菜、韭菜、竹筍、冬筍和未煮爛的牛肉、羊肉、豬肉等，降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。忌暴飲暴食。暴飲暴食可加重消化道的負(fù)擔(dān)。三、心理管理主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)和治療方法，積極配合治療，病友之間密切交流，互相勉勵(lì)，共同面對(duì)疾病，家人多些關(guān)心。正確認(rèn)知因藥物的副作用所帶來的身體不適，靜心修養(yǎng)、穩(wěn)定情緒。

免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP)，是由于感染等所致異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血小板特異性自身抗體致血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度破壞，同時(shí)自身抗體抑制巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板、細(xì)胞毒T細(xì)胞直接溶解血小板和抗原特異性T細(xì)胞免疫失耐受等諸多原因引起血小板計(jì)數(shù)減少(

馮越 連云港市第一人民醫(yī)院 免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia, ITP），又稱特發(fā)性血小板減少癥（idiopathic thrombocytopenia,ITP），是以單純性血小板減少（白細(xì)胞、血紅蛋白正常）為特征的小兒最常見的出血性疾病。發(fā)病高峰年齡為1 ~6歲，兒童年發(fā)病率為4/10萬~5/10萬。該病系良性獲得性自身免疫性出血性疾病，大約有80%的患兒在診斷后經(jīng)治療12月內(nèi)痊愈,但約有20%患兒治療無效或病情反復(fù)遷延成慢性或難治性 ITP。 該病由于機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂、免疫失耐受，造成血小板破壞增加、生成減少，引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血、甚至顱內(nèi)出血。免疫系統(tǒng)在處理外來抗原或血小板抗原時(shí)不能獲得耐受，經(jīng)過免疫提呈細(xì)胞的攝取和處理將信號(hào)提呈給T淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞活化并激活B 淋巴細(xì)胞,在輔助T淋巴細(xì)胞和抗原的雙重刺激下,B淋 巴細(xì)胞成熟、增殖、活化產(chǎn)生特異性抗體，該抗體識(shí)別血小板并造成血小板在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬破壞,繼而進(jìn)一步產(chǎn)生免疫刺激抗原，從而使疾病的異常免疫過程不能停止,呈現(xiàn)慢性/難治性過程。近期也發(fā)現(xiàn):細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞也介導(dǎo)了血小板的破壞,上述免疫機(jī)制在破壞成熟血小板的同時(shí)，也破壞巨核細(xì)胞的生發(fā)過程,造成血小板生成障礙。 根據(jù)該病發(fā)病機(jī)制，ITP的藥物治療分為免疫抑制劑治療、免疫調(diào)節(jié)治療和促血小板生成治療。目前ITP經(jīng)典方案一線治療治療首選糖皮質(zhì)激素和/或大劑量丙種球蛋白沖擊治療。由于單藥治療對(duì)于部分慢性、 難治性ITP的效果局限性，人們嘗試多藥聯(lián)合從多個(gè)治療靶點(diǎn)控制疾病。 我科在2018年8月至2019年7月期間，入組17例慢性或難治性ITP患兒,診斷時(shí)均有血常規(guī)及骨髓細(xì)胞學(xué)、血小板相關(guān)抗體、淋巴細(xì)胞亞群等檢查結(jié)果，符合國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)典治療（潑尼松、靜脈丙球按國(guó)內(nèi)兒童ITP診療規(guī)范給藥）基礎(chǔ)上加用槐杞黃顆粒，槐杞黃顆粒用法為＜3 歲患兒一次半袋，一日2 次；＞3 歲者一次 1 袋，一日 2 次， 3個(gè)月為 1 個(gè)療程，至少使用 1-2 個(gè)療程。治療期間監(jiān)測(cè)其血常規(guī)、肝腎功能心肌酶，治療前后行血小板相關(guān)抗體、淋巴細(xì)胞亞群檢查，用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)加用槐杞黃顆粒 1-2月后血小板水平較對(duì)照組上升幅度更大，且能保持在相對(duì)較高水平。患兒淋巴亞群檢測(cè) CD3+、CD3+CD4+水平治療后有所上升， 而 CD3+CD8+ 水平治后下降。 槐杞黃顆粒是由槐耳菌絲體發(fā)酵的提取物，配伍中藥枸杞子、黃精而制成的顆粒劑。有研究發(fā)現(xiàn)槐杞黃顆粒能提高人血清中的免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及免疫細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞的百分比、CD4+/CD8+的比值，同時(shí)，槐杞黃顆粒作為輔助治療，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以通過抑制IL-1β、IL-6、TNF-α、TGF-β1、NF-κB等炎癥因子水平，從而減少血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能趨向平衡狀態(tài)，對(duì)機(jī)體免疫功能起雙向調(diào)節(jié)作用，改善 ITP 的療效，縮短療程，且不良反應(yīng)輕，易于耐受，可長(zhǎng)期服用，該方法安全、有效、易于接受，可以推廣使用。 參考文獻(xiàn)： 1. 楊玉瑤,韓娟,林鳴,金潤(rùn)銘. 槐杞黃顆粒聯(lián)合經(jīng)典方案治療兒童免疫性血小板減少癥的療效觀察[J]. 中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志(3期):122-126. 2. 楊玉瑤. 槐杞黃顆粒聯(lián)合經(jīng)典方案治療兒童ITP的療效觀察[D]. 2015.3.陳峋 . 槐杞黃顆粒在免疫調(diào)節(jié)中的重要作用.2020.4. 吳潤(rùn)暉, 馬潔. 兒童免疫性血小板減少癥的治療策略[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2017, 32(015):1124-1128.5. 王天有, 吳潤(rùn)暉. 開啟建立在免疫發(fā)病機(jī)制上的兒童免疫性血小板減少癥診療新時(shí)代[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2016(31):1121-1125.6. 劉子勤，王天有 . 兒童免疫性血小板減少性紫癜的診療進(jìn)展.北京醫(yī)學(xué)，2014, (4) .7. 兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療規(guī)范(2019年版). 2019, 17(12)

特發(fā)性血小板減少性紫癜，簡(jiǎn)稱ITP，是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病，特點(diǎn)是外周血小板顯著減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，臨床以皮膚黏膜出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)其他部位出血，比如鼻腔出血、便血，內(nèi)臟出血以及顱內(nèi)出血等。ITP可分為急性ITP和慢性ITP，急性ITP多發(fā)于兒童，一般起病急驟，發(fā)病前1-2周常有上呼吸道感染或病毒感染史，另外還有很多小患者發(fā)病前有疫苗接種史。急性ITP患者表現(xiàn)為：全身皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，嚴(yán)重者可有血皰及血腫形成，鼻出血、牙齦出血、口腔黏膜及舌出血常見，因患病者年齡較小日常活動(dòng)不好控，所以常可見磕碰后形成的淤青，包括輸注后該部位也可能滲血不止或形成大小不等的瘀斑。當(dāng)血小板極低時(shí)，小于20×10^9/L，有自發(fā)性出血可能，尤其是要注意內(nèi)臟出血，如嘔血、黑便、咯血、尿血、陰道出血等，甚至顱內(nèi)出血，表現(xiàn)為劇烈頭痛、意識(shí)障礙、癱瘓及抽搐。顱內(nèi)出血是本病致死的主要原因，所以當(dāng)患兒血小板極低的時(shí)需要立即當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診處理，防止意外發(fā)生。不過兒童ITP多數(shù)有自限性，可于3周內(nèi)好轉(zhuǎn)，80%小患者半年可自愈，但是還是要注意日常盡量避免感冒發(fā)燒，加重病情，而小患者如未在半年內(nèi)好轉(zhuǎn)則演變?yōu)槁訧TP。慢性ITP常見于成年人，多起病隱匿，很多患者是在體檢等常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)的。臨床表現(xiàn)與急性ITP相差不多：表現(xiàn)為皮膚黏膜及內(nèi)臟的出血，如皮膚出現(xiàn)紫癜瘀斑等，牙齦出血、鼻腔出血等，嚴(yán)重者可顱內(nèi)出血等，尤其是女性易出現(xiàn)月經(jīng)過多的情況。慢性ITP的特點(diǎn)是易反復(fù)，病程較長(zhǎng)，遷延不愈，部分病人可反復(fù)遷延數(shù)年。ITP患者常用藥物就是糖皮質(zhì)激素，還有丙球、TPO、艾曲波帕等，但由于激素副作用較多，且副作用危害較大，所以很多患者對(duì)于激素的使用很抗拒。對(duì)于ITP患者我們認(rèn)為最合適的治療方式就是中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥將血小板控制在較安全的水平保證當(dāng)下，中藥則見效慢、效果穩(wěn)固，考慮以后，兩者相輔相成。另外，患者日常一定要注意：1.當(dāng)患者血小板低于20×10^9/L時(shí)，已經(jīng)達(dá)到輸血指征，有出血可能，如有出血情況或出血點(diǎn)較多請(qǐng)立即當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療，可輸注血小板，或者靜脈滴注免疫球蛋白、應(yīng)用大劑量激素沖擊等緊急處理。2.血小板>30×10^9/L才處于較安全的水平，可以適當(dāng)活動(dòng)。3.當(dāng)血小板>50×10^9/L就與正常人沒什么區(qū)別了，但是還是要避免激烈的撞擊性運(yùn)動(dòng)。4.血小板的正常范圍是100-300×10^9/L，如在一直正常穩(wěn)定3個(gè)月以上就可以考慮減藥啦！

原發(fā)免疫性血小板減少癥 (Primary Immune Thrombocytopenia, ITP)，既往亦稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性、出血性疾病，兒童年發(fā)病率約為 4～5/10 萬，高于成人患者。常有 2～4 周前的前驅(qū)感染或疫苗接種史，臨床表現(xiàn)以皮膚粘膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血。兒童 ITP 是一個(gè)良性自限性疾病，80% 的病例在診斷后 12 個(gè)月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)可恢復(fù)正常，僅約 20% 左右的患兒病程持續(xù) 1 年以上。ITP 主要發(fā)病機(jī)制是由于機(jī)體對(duì)自身抗原的免疫失耐受，導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多和免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足。阻止血小板過度破壞和促進(jìn)血小板生成已成為 ITP 現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面。研究顯示，細(xì)胞因子與T輔助細(xì)胞極化T輔助細(xì)胞(Th)在維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮著重要的作用。正常情況下，Th1/Th2細(xì)胞因子呈動(dòng)態(tài)平衡，以維護(hù)機(jī)體處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，一旦這種平衡遭到破壞，一方不能有效制約對(duì)方，就會(huì)產(chǎn)生疾病。臨床表現(xiàn)在健康兒童身上發(fā)生單純血小板計(jì)數(shù)減少 (血小板形態(tài)、功能無異常) 以及與之有關(guān)的臨床出血表現(xiàn)。僅有與血小板減少相關(guān)的出血表現(xiàn): 以皮膚和粘膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻衄、齒齦出血，消化道出血和血尿。偶有顱內(nèi)出血，是引起死亡的最主要原因。除非有持續(xù)或反復(fù)活動(dòng)性出血，否則不伴有貧血表現(xiàn); 沒有肝脾淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)；通常不伴發(fā)熱等感染表現(xiàn)。治療ITP 多為自限性，治療措施更多取決于出血的癥狀，而非血小板數(shù)目。當(dāng) PLT ≥ 20×109/L，無活動(dòng)性出血表現(xiàn)，可先觀察隨訪，不予治療。在此期間，必須動(dòng)態(tài)觀察血小板數(shù)目的變化；如有感染需抗感染治療。1. 一般療法：(1)適當(dāng)限制活動(dòng)，避免外傷；(2)有或疑有細(xì)菌感染者，酌情使用抗感染治療；(3)避免應(yīng)用影響血小板功能的藥物，如阿司匹林等；(4)慎重預(yù)防接種。2.腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素：能抑制抗血小板抗體的產(chǎn)生，降低毛細(xì)血管脆性，抑制單核-巨噬系統(tǒng)吞噬吸附有抗體的血小板，因而延長(zhǎng)了血小板生存期，減少了其消耗。使用的指征是：①黏膜出血;②皮膚廣泛紫癜和瘀斑，尤其是頸部的皮膚;③血小板計(jì)數(shù)<30×109/L;④血小板持續(xù)降低超過3周;⑤病情加重或進(jìn)展快;⑥復(fù)發(fā)性ITP。 (1)潑尼松：1.5～2mg/(kg·d)，分3次服，用至血小板數(shù)恢復(fù)近于正常水平即可逐步減量，一般療程不超過4周。如果隨減量、停藥血小板數(shù)亦再次下降，間歇1個(gè)月左右可重復(fù)治療1療程。 (2)地塞米松沖擊療法：主要用于嚴(yán)重的出血，劑量為0.5～2mg/(kg·d)，靜滴3～5天，作用較潑尼松強(qiáng)而快，若無效，不必延長(zhǎng)使用。3.緊急治療重癥 ITP 患兒 (血小板計(jì)數(shù)<10×109/L)，伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高患者血小板計(jì)數(shù)至 50×109/L 以上。對(duì)于病情十分危急的患者，須立即提升血小板的患兒應(yīng)給予隨機(jī)供者的血小板輸注，還可選用靜脈輸注免疫球蛋白 (IVIg)[1.0 g/(kg·d)×2～3d] 和/或甲基強(qiáng)的松龍 (10～30 mg/(kg·d)，最大劑量為 1.0 g/d×3d) 和/或促血小板生成藥物。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑 (如止血環(huán)酸、6-氨基已酸) 等；如上述治療仍不能控制嚴(yán)重出血，可以考慮使用重組人活化因子 VII(rhFVIIa)。3.中醫(yī)治療：有研究資料顯示，在經(jīng)典治療方法糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白治療免疫性血小板減少癥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合槐杞黃顆粒治療后有效率明顯高于對(duì)照組，治療組血小板2個(gè)月左右已升至正常水平， 且最終能保持在相對(duì)較高水平，上升幅度及速度高于對(duì)照組，血小板相關(guān)抗體的下降幅度也高于對(duì)照組，與對(duì)照組相比較PAIgA的P＜ 0.05， 統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性。治療組淋巴細(xì)胞亞群在治療后趨于平衡狀態(tài)，可使血小板上升幅度更大、速度更快、血小板穩(wěn)定維持在較高水平時(shí)間更長(zhǎng)。且治療期間觀察到槐杞黃顆粒幾乎無副作用?；辫近S顆粒是由槐耳菌質(zhì)、枸杞子、黃精三味藥組成，主要成分是槐耳多糖蛋白，是由6個(gè)單糖結(jié)合18種氨基酸及多種微量元素組成的結(jié)合蛋白，有較強(qiáng)的免疫活性，對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)中的諸多環(huán)節(jié)存在刺激作用。目前有大量研究證實(shí)，槐耳菌質(zhì)有激活NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，增強(qiáng)T細(xì)胞增殖成熟分化，并能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的平衡，如Th1/T8細(xì)胞、Th17/Treg細(xì)胞，Th1/Th2類細(xì)胞及其細(xì)胞因子（如IL-2、IL-4等）?；辫近S顆粒在調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的同時(shí)，可調(diào)節(jié)體液免疫，誘生細(xì)胞因子，這些誘生的的細(xì)胞因子協(xié)調(diào)作用下又進(jìn)一步激活機(jī)體的細(xì)胞免疫應(yīng)答，故認(rèn)為其對(duì)自身免疫性疾病可能有一定的治療作用，它可縮短治療療程，改善治療效果，不良反應(yīng)輕，易于耐受，可以推廣使用。參考文獻(xiàn)：戴靜?；辫近S顆粒聯(lián)合丙種球蛋白治療兒童免疫性血小板減少癥的臨床研究。臨床研究，2017,25（7）：160-161。）楊玉瑤,韓娟,林鳴,金潤(rùn)銘等?；辫近S顆粒聯(lián)合經(jīng)典方案 治療兒童免疫性血小板減少癥的療效觀察。中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2016,21，（3）：122-126。）馬文典，張坤，王弘，李雪，郝良純等。急性免疫性血小板減少癥患兒ＮＫ細(xì)胞、ＮＫ樣Ｔ細(xì)胞數(shù)量變化及槐杞黃聯(lián)合糖皮質(zhì)激素療效探討。實(shí)用藥物與臨床，2017,20（4）：386-389。）

特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種自身免疫性出血性綜合征，也稱自身免疫性血小板減少，使血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。臨床主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血，分急性及慢性倆種，急性多見于兒童，慢性多見于成人，以40歲以下女性常見。特發(fā)性血小板減少性紫癜屬于中醫(yī)學(xué)的“紫癜”“血證”等。 血小板減少性紫癜是比較常見的出血性疾病。臨床表現(xiàn)以皮膚的瘀點(diǎn)及瘀斑，粘膜及內(nèi)臟出血為特征。本病按發(fā)病原因明確與否分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 臨床表現(xiàn) 本病以 皮膚粘膜下及其他部位出血為主要表現(xiàn)。 1.急性型。起病急，出血嚴(yán)重。多見于兒童，發(fā)病前l(fā)－3周常有上呼吸道及其他病毒感染史。突發(fā)廣泛的 皮膚粘膜血點(diǎn)或成片瘀斑。甚至皮下血腫。常伴有鼻衄、牙齦出血等。胃腸和泌尿道出血可見便血及尿血。偶見結(jié)膜下、視網(wǎng)膜出血。少數(shù)患者同時(shí)伴有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血而出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果。 2.慢性型。起病緩，出血癥狀輕。多見于成人，病程為6個(gè)月以上。一般僅見皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑反復(fù)發(fā)作性出現(xiàn)，或常見鼻衄、齒齦出血、結(jié)膜出血等其他 出血傾向。女性患者可以 月經(jīng)過多或 子宮出血為主要表現(xiàn)。長(zhǎng)期反復(fù)大量出血而引起貧血者，可出現(xiàn) 低熱、乏力、頭昏、失眠及脾腫大等。 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 、血小板 1、 血小板計(jì)數(shù)減少；2、血小板平均體積增大；3、出血時(shí)間延長(zhǎng)；4、血塊回縮不良。血小板的功能一般正常。 二 、骨髓象 1、 急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓象中巨核細(xì)胞顯著增加；2、巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤為明顯，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加；3、有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少 三 、血小板生存時(shí)間 90%以上的患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。 四 、其它 可有程度不等的正常細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血。少數(shù)可發(fā)現(xiàn)自身免疫性 溶血的證據(jù)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(首屆中華血液學(xué)會(huì)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議，1986)。 (1)多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少。 (2)脾臟不增大或僅輕度增大。 (3)骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。 (4)以下5項(xiàng)中至少1項(xiàng)： ①腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效。 ②脾切除治療有效。 ③PAIgG增多。 ④PAC3增多。 ⑤血小板壽命縮短。 (5)排除繼發(fā)性血小板減少癥。 治療 在臨床上，我們根據(jù)發(fā)病時(shí)間和治療效果將ITP分為4期：1.新診斷的ITP：指診斷后3個(gè)月以內(nèi)的血小板減少的所有患者;2.慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的所有患者;3.難治性ITP：符合國(guó)內(nèi)ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程大于6個(gè)月, 正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效及達(dá)那哇、其它常用免疫抑制劑或脾切除無效，血小板計(jì)數(shù)小于30x109/L;4.重癥ITP：血小板計(jì)數(shù)低于10*109/L，有3處以上出血。 ITP的一線治療是指針對(duì)新診斷ITP患者所采用的治療方法，一線治療首選用藥為潑尼松，0.5～2mg/kg/d，2-4周，病情穩(wěn)定后劑量逐漸減少到5～10mg/d，維持2-3個(gè)月。一線治療無效或需較高劑量潑尼松才能維持安全血小板計(jì)數(shù)的慢性難治性ITP患者，可以采用二線治療方法。二線藥物的種類很多，主要根據(jù)患者的年齡、臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度、血小板計(jì)數(shù)、原發(fā)耐藥還是復(fù)發(fā)以及從緩解到復(fù)發(fā)的時(shí)間來選擇二線藥物。 一 、糖皮質(zhì)激素 為成人ITP治療的一線藥物。可用潑尼松，劑量為1～2mg/kg·d，口服；對(duì)治療有反應(yīng)的病人 血小板計(jì)數(shù)在用藥一周后可見上升，2～4周達(dá)到峰值水平。待血小板數(shù)量恢復(fù)正?；蚪咏?，可逐漸減量，小劑量（5～10mg/d）維持3～6個(gè)月。對(duì)成人ITP，也可一開始即用小劑量潑尼松（0.25mg /kg·d）口服，其緩解率與常規(guī)劑量相似，而激素的副作用減輕。當(dāng)足量的潑尼松應(yīng)用長(zhǎng)達(dá)4周，仍未完全緩解者，需考慮其他方法治療。出血嚴(yán)重者，可短時(shí)期內(nèi)使用地塞米松或 甲潑尼龍 靜脈滴注。激素治療ITP的反應(yīng)率約60%～90%，取決于治療強(qiáng)度、期限和所界定的反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。皮質(zhì)激素治療ITP的作用機(jī)制包括：①減少抗體包被的 血小板在 脾臟和骨髓中的消耗；②抑制脾臟抗血小板抗體的生成；③可能通過抑制骨髓巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬作用，促進(jìn)血小板生成；④ 降低毛細(xì)血管通透性，改善出血癥狀。 二、 脾切除 ITP病人脾切除的適應(yīng)證包括：① 糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無效；②糖皮質(zhì)激素治療有效，但減量或停藥復(fù)發(fā)，或需較大劑量（15mg/d）以上維持者；③ 使用糖皮質(zhì)激素有禁忌者。由于有些病人對(duì)激素的治療效果呈延遲反應(yīng)，故判斷對(duì) 糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)應(yīng)該個(gè)體化，以確定脾切除的最佳時(shí)間。50%～80%的 ITP病人切脾后血小板持續(xù)地升高至正常水平。通常在切脾后24～48h， 血小板計(jì)數(shù)快速增加；手術(shù)后10天左右，血小板計(jì)數(shù)可達(dá)峰值，甚至達(dá)到 1000×109/L。10%～15%的病人脾切除后不久或數(shù)年后復(fù)發(fā)，可能與存在 副脾有關(guān)。故在 脾切除術(shù)前，應(yīng)用99m锝掃描技術(shù)，或CT掃描技術(shù)確定有無 副脾；術(shù)中仔細(xì)探查副脾存在與否并予切除非常重要。脾切除后的感染發(fā)生率極低，尤其在術(shù)前應(yīng)用了多價(jià) 肺炎球菌疫苗者。脾切除的禁忌癥為①年齡小于2歲；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手術(shù)者。 三 、免疫抑制治療 免疫抑制劑治療ITP的總體效果仍有待評(píng)價(jià)，該療法僅僅適用于對(duì) 糖皮質(zhì)激素及脾切除療效不佳或無反應(yīng)者。常用藥物有：①環(huán)磷酰胺，1.5～3mg/kg·d，口服，療程需要3~6周，為保持持續(xù)緩解，需持續(xù)給藥，出現(xiàn)療效后漸減量，維持4~6周，或400~600mg/d靜脈注射，每3~4周一次。治療反應(yīng)率約16%～55%。副作用包括白細(xì)胞減少、脫發(fā)、 出血性膀胱炎等。②長(zhǎng)春新堿：每次1～2mg， 靜脈滴注，每周一次，給藥后一周內(nèi)可有血小板升高，持續(xù)時(shí)間較短，4~6周為一療程。③硫唑嘌呤：100~200mg/d，口服，3~6周為一療程，隨后以25~50mg/d維持 8~12周；④環(huán)孢素：主要用于 難治性ITP的治療，250~500mg/d，口服，3~6周為一療程，維持量50~100mg/d，可持續(xù)半年以上。由于這類藥物均有較嚴(yán)重的副作用，使用時(shí)應(yīng)慎重。 四 高劑量免疫球蛋白 靜脈內(nèi)注射多價(jià)高劑量球蛋白適用于以下情況：①危重型ITP：廣泛的粘膜出血、腦出血或其它致命性出血可能；②難治性ITP：潑尼松和切脾治療無效者；③ 不宜用 糖皮質(zhì)激素治療的ITP，如孕婦、糖尿病、 潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等；④需迅速提升血小板的ITP患者，如 急診手術(shù)、分娩等。其標(biāo)準(zhǔn)方案為 0.4g/kg·d，連用5天。起效時(shí)間約5～10天，總有效率60%～80%。治療ITP機(jī)制是：①封閉 單核巨噬細(xì)胞Fc受體；②抑制抗體產(chǎn)生；③中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體 免疫反應(yīng)。 五 、抗D血清輸入 對(duì)于兒童型ITP或難治性慢性ITP，可靜脈輸入抗D血清給Rh(D)抗原 陽性的ITP患者。機(jī)制是通過抑制巨噬細(xì)胞Fc受體功能，減輕其對(duì) 抗體包被的血小板的清除而使血小板數(shù)量上升?？笵血清可引起輕度 溶血性貧血，對(duì)Rh(D)陰性病人無效；血小板增加反應(yīng)較慢，不適宜于 脾切除術(shù)后的病人。 六 、達(dá)那唑 是一種弱化的 雄激素，劑量為10～15mg/kg·d，分次口服，療程需2個(gè)月左右，對(duì)部分ITP有效。作用機(jī)制可能是達(dá)那唑抑制巨噬細(xì)胞Fc受體的表達(dá)。該藥有肝毒性，用藥期間應(yīng)注意觀察肝功能變化。