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2023年03月13日
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田秦杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內分泌與生殖中心 性發(fā)育異常（Disordersofsexdevelopment，DSD）是一種先天性異常，表現(xiàn)為性染色體、性腺或性激素性別的不一致[1]。因DSD就診婦產科的患者，社會性別均為女性。DSD的發(fā)生率為新生兒的?1/4,500～5,000，其病因復雜，臨床表現(xiàn)復雜多樣，變化多端，對于不熟悉DSD的臨床醫(yī)生而言往往難以診斷和治療[2]。人類的性別通常是由性染色體決定的，性染色體決定性腺性別，性腺的性質決定內外生殖器官的表型。但DSD患者可能存在不同形式的性染色體異常、性腺發(fā)育異常以及性激素合成和功能的障礙，形成三個層次的性別不匹配，即性腺性別與性染色體不匹配、內外生殖器官發(fā)育與性腺性別不匹配、以及性激素水平與性腺性別的不匹配。為了使廣大臨床醫(yī)生，尤其是婦產科醫(yī)生，能正確認識DSD、發(fā)現(xiàn)臨床診治線索、歸類DSD，并最終確定DSD病因、提供恰當?shù)闹委煼桨?，特制定本共識，推薦適合于國內的DSD分類與診斷流程。一、DSD的分類長期以來，對此類疾病的診斷分類及命名一直難以統(tǒng)一，常以性腺的性質作為分類標準，將性染色體或性腺與表型不相符的稱為“假兩性畸形”。2005年在美國芝加哥國際會議上發(fā)布了DSD診治共識，摒棄了既往“間性”、“兩性人”的稱謂，減少了歧視含義，也廢除了“性反轉”“XX男性”“XY女性”等詞匯。進而將DSD按照染色體核型的不同分為性染色體核型異常DSD、46,XYDSD（主要與睪丸分化發(fā)育異常及雄激素合成、作用障礙有關）和46,XXDSD（主要與卵巢發(fā)育障礙、雄激素過多等有關）三大類[1]（表1），這一命名與分類方法有利于在未明確診斷時給臨床醫(yī)師提供診療方向，是目前國際上認同度最高的分類法。此分類法大的分類較簡單，但46,XYDSD和46,XXDSD兩類中重復疾病種類較多，僅僅是染色體不同；另外其他類型，如46,XXDSD中MRKH綜合征和泄殖腔發(fā)育異常等疾病屬于生殖道發(fā)育異常，是否屬于DSD尚有待商榷。表1.2005年芝加哥性發(fā)育異常診治共識推薦的分類法[1,3-5]（一）性染色體異常DSD45,X（特納綜合征和變異）47,XXY（Klinefelter綜合征和變異）45,X/46,XY（混合性性腺發(fā)育不全，卵睪性DSD）46,XX/46,XY（嵌合體，卵睪性DSD）（二）46,XYDSD性腺（睪丸）發(fā)育異常：?(1)?完全型性腺發(fā)育不全(Swyer綜合征)(2)?部分型性腺發(fā)育不良(3)?性腺退化(4)?卵睪性DSD雄激素合成或作用障礙：?(1)?雄激素生物合成缺陷a.?LH受體突變（LHCGR）（如Leydig細胞發(fā)育不全或無發(fā)育）b.?Smith-Lemli-Opitz綜合征（DHCR7）c.?先天性磷脂增生（StAR突變）d.?膽固醇側鏈裂解酶突變（CYP11A1）e.?3β羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）f.?17羥基類固醇脫氫酶缺乏（HSD17B3）g.?5α還原酶2缺乏（SRD5A2）(2)?雄激素作用缺陷（AR）a.??完全型雄激素不敏感綜合征（CAIS）b.??部分型雄激素不敏感綜合征（PAIS）其他類別：?(1)?綜合征相關的男性生殖道發(fā)育異常（如泄殖腔異常，Robinow綜合征，Aarskog綜合征，手-足-生殖器綜合征，腘翼狀贅肉綜合征）(2)?持續(xù)性苗勒管綜合征（AMH，AMHR2）(3)?睪丸退化綜合征(4)?與激素缺陷無關的（孤立的）尿道下裂（CX或f6）；(5)?先天性低促性腺激素性性腺功能減退(6)?隱睪癥（INSL3，GREAT）(7)?環(huán)境影響（三）46,XXDSD性腺（卵巢）發(fā)育障礙：(1)?卵睪性DSD；(2)?睪丸性DSD（如SRY+，重復SOX9，RSP01）(3)?性腺發(fā)育不全雄激素過多：?(1)?胎兒腎上腺a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細胞色素P450氧化還原酶缺乏（POR）e.?糖皮質激素受體突變(2)?胎兒胎盤a.?芳香化酶缺乏（CYP19）b.?細胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)；(3)?母體a.?男性化腫瘤（如黃體瘤）b.?外源性雄激素藥物其他類別(1)?綜合征相關（如泄殖腔異常）(2)?陰道閉鎖（MRKH綜合征）；(3)?MURCS(苗勒管，腎，頸胸部軀體異常)，其他綜合征(4)?子宮異常（如MODY5）(5)?陰唇粘連?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生教授總結多年的臨床經驗與基礎研究，于1994年提出根據(jù)性發(fā)育過程中三個最關鍵的環(huán)節(jié)：性染色體、性腺和性激素作為分類的基礎，將此類復雜疾病按病因分為三大類的方法[6]（表2），相比之下，我們認為葛氏分類法更簡單、更實用、更方便，邏輯性也更強，推薦國內同行使用。葛氏分類法第一次徹底地拋棄了“假兩性畸形”的混亂概念，根據(jù)疾病病因進行分類，并可據(jù)此進行相關病因的基礎研究，避免了資源浪費，相比芝加哥共識，這一觀念提前了10多年。1975年～2018年間，北京協(xié)和醫(yī)院婦科內分泌組共收集了臨床所見各種DSD病例近千例，按此分類法均可適當?shù)剡M行分類，在實際應用中證明了此分類法條理清晰，簡單明了，易于掌握，便于正確診斷和處理。葛氏分類法是一開放的分類法，雖未包括所有罕見類型，但亦不外乎這三個層次。表2?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生性發(fā)育異常分類（一）性染色體異常：包括性染色體數(shù)與結構異常1.?特納綜合征2.XO/XY性腺發(fā)育不全3.超雌（47,XXX等）4.真兩性畸形（嵌合型性染色體）5.曲細精管發(fā)育不良（Klinefelter）綜合征（二）性腺發(fā)育異常1.XX單純性腺發(fā)育不全2.XY單純性腺發(fā)育不全（完全型與部分型）3.真兩性畸形（46,XX或46,XY）4.睪丸退化（三）性激素量與功能異常1.雄激素過多1)?先天性腎上腺皮質增生a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)2)?芳香化酶缺乏（CYP19）?3)?早孕期外源性雄激素過多4)?孕母男性化腫瘤（如黃體瘤）2.雄激素缺乏（合成酶缺乏）1)?17α-羥化酶缺乏（完全型與部分型）2)?5α-還原酶缺乏3)?Leydig細胞發(fā)育不全4)?類脂性先天性腎上腺皮質增生癥（StAR突變）5)?膽固醇側鏈裂解酶缺乏（CYP11A1）3.?雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）1)?完全型2)?部分型二、DSD的診斷流程臨床上遇到下列情況：原發(fā)閉經、身高過矮或過高、第二性征不發(fā)育、外生殖器性別不清和特殊的軀體特征等，要考慮DSD存在的可能，需通過以下流程，進行診斷與鑒別診斷。（一）病史詢問圍繞患者的主訴,仔細了解現(xiàn)病史、孕期用藥史及家族史，特別是詢問外生殖器、乳房、身高的變化歷史，以及有無高血壓病史。外生殖器出生后就發(fā)現(xiàn)異常，以后未再進展，常見于胚胎期的雄激素異常，如睪丸退化、孕早期使用大劑量雄激素等；出生后發(fā)現(xiàn)異常，以后又加重，提示出生后性腺仍有功能，常見于21-羥化酶缺乏導致的先天性腎上腺皮質增生（Congenital?adrenalhyperplasia，CAH）、部分型雄激素不敏感綜合征（Androgeninsensitivitysyndrome,AIS）、真兩性畸形(或卵巢-睪丸型DSD)等。青春期后有自動乳房發(fā)育，提示有內源性雌激素作用；如是用藥后發(fā)育或乳房整形，病因等同于無發(fā)育；乳房無發(fā)育，提示缺乏內源性雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全；乳房有發(fā)育、但乳頭發(fā)育不良，常見于AIS。身高從小一直偏矮見于Turner綜合征；較同齡人先高后矮、合并有男性化表現(xiàn)的性早熟常提示21-羥化酶缺乏CAH。身高明顯超過同齡人者合并乳房不發(fā)育，提示缺乏雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全或超雌。孕早期服用含有雄激素作用的藥物或母體分泌雄激素腫瘤，可導致出生后外生殖器異常，如陰蒂長大、后聯(lián)合融合，但出生以后不會再進展發(fā)育。有些DSD種類有遺傳家族史，如CAH為常染色體隱性遺傳病，而AIS為X-連鎖隱性遺傳病，常見于母系家族。（二）體格檢查要注意觀察身高、膚色、喉結、嗓音，以及全身的特殊體征，并注意外陰陰蒂大小、后聯(lián)合高低、性腺部位和盆腔檢查。檢查有無血壓升高，CAH中的11-羥化酶缺乏、17-羥化酶缺乏均可有嚴重的高血壓，但患者及家屬可能從未發(fā)現(xiàn)或重視。如身高低于150cm，高度懷疑特納綜合征或常見的21-羥化酶缺乏CAH可能；而身高過高提示患者有男性XY染色體或多個X染色體（如超雌）存在的可能。特納綜合征患者常伴有面部多痣、頸蹼、肘外翻等特殊體征。而21-羥化酶缺乏CAH常有膚色深、嗓音低沉、新出現(xiàn)喉結、陰蒂肥大等。注意腋毛、陰毛的發(fā)育，沒有陰腋毛提示缺乏雄激素作用；陰腋毛過多則提示雄激素過高或作用過強。陰蒂增大、后聯(lián)合融合提示雄激素作用過強、較久。檢查腹股溝或大陰唇內是否可觸及包塊，如是性腺則為睪丸或卵睪，卵巢不會下降到此。注意檢查有無陰道、盲端陰道、有無宮頸、子宮。（三）輔助檢查1.?生殖激素測定DSD患者通常都需要檢測生殖激素六項，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）。首先可以根據(jù)促性腺激素（LH、FSH）的水平區(qū)分出促性腺激素升高、正常以及降低三種類型。常見的DSD以促性腺激素升高和促性腺激素水平正常為主。雄激素是影響外生殖器分化的主要激素，雄激素主要包括T、雄烯二酮（A）、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）、雙氫睪酮（DHT）等。孕酮水平持續(xù)升高（任何時間點測定P均超過排卵后的水平?3ng/ml），排除常見的懷孕、妊娠產物殘留、排卵等病因后被稱為高孕激素血癥，則是懷疑CAH的重要線索，可通過檢測促腎上腺皮質激素（ACTH）、17-羥孕酮（17OHP）加以驗證。涉及CAH相關的其他代謝酶缺乏，可通過質譜法檢測的類固醇激素譜對比腎上腺類固醇激素合成途徑，推斷酶缺乏的部位。對于青春期前的患者，人絨毛膜促性腺激素（hCG)和尿促性腺激素（hMG）刺激試驗對于評估性腺的功能很有必要。鑒別腎上腺來源的高雄激素血癥，有時會采用地塞米松抑制試驗進行鑒別診斷。2.?血清電解質檢查包括K+、Na+、Cl-測定。CAH患者中，失鹽型21-羥化酶缺乏可有高血K+、伴低Na+、低Cl-；而17-或11-羥化酶缺乏患者可有高血Na+、低血K+。3.?影像學檢查最常用的是盆腔超聲檢查，未婚的經直腸超聲較經腹超聲好，了解子宮及性腺的結構和位置，必要時腹股溝區(qū)B超，及腎臟及腎上腺B超。但受限于子宮較小以及醫(yī)生的經驗不足，可能存在誤報（超聲報告有子宮而實際無子宮、報卵巢組織實際可能是睪丸組織等）和漏報（超聲報告未見子宮而實際上有小子宮、未見到性腺組織等）的可能，還需結合其他臨床信息綜合判斷。MRI?對DSD患者腎上腺增生與生殖器官的特異性及靈敏度均較高，其中子宮在93％左右，陰道在95％，陰莖在100％，睪丸在88％，卵巢在74％[7]，但對于排除腹腔內性腺仍然不是絕對可靠[8]。有無子宮取決于胚胎發(fā)育早期有無睪丸分泌的抗苗勒管激素（Anti-mullerian?hormone,?AMH），對于缺乏AMH的DSD個體，絕大多數(shù)是會有子宮的，即使檢查時偏小，多數(shù)是缺乏性激素所致，具有后天發(fā)育的潛能，所以對疾病的病因確認才能保證不錯誤切除患者有生育潛能的器官，而且不漏掉可能惡變的器官，這也是DSD疾病明確病因和正確分類的重要性所在。4.?染色體核型及基因檢測染色體核型的檢測對于DSD的診斷至關重要，臨床常用的方法是染色體G帶顯色法，不僅可以檢測染色體數(shù)目上的變化，而且可以觀察到缺失、重復、倒位、異位等結構上的異常。染色體的檢測結果不僅與診斷歸類密切相關，更重要的是識別含Y染色體成分的患者，按女性生活需要進行性腺切除以預防腫瘤的發(fā)生[9]，關乎治療決策和預后。值得注意的是，少數(shù)病例的核型檢測雖然沒有Y染色體，但存在標記染色體成分，需要進一步行SRY基因的檢測，如SRY（sex-determiningregionofY-chromosome,Y染色體性別決定區(qū)）基因陽性，應按含Y染色體成分處理[10]。隨著基因檢測技術的快速發(fā)展和對DSD作為公共衛(wèi)生問題的認識提高，在過去10年中對DSD分子水平的病因認識有了長足的進步。對DSD患者進行相關病因基因的檢測，為確定病因、鑒別診斷、改善預后和遺傳咨詢提供了條件[11-13]。但由于DSD的發(fā)病機制復雜，目前的基因檢測技術并不能全部發(fā)現(xiàn)其基因突變，故其在臨床的應用與價值尚需進一步的探索與研究，應在專業(yè)人士的指導下，結合臨床診斷、有目的地開展與應用。5.手術探查對診斷不清楚、或懷疑真兩性畸形診斷、有手術探查指征的DSD患者，手術探查對明確診斷、去除病灶、評估生殖預后有重要的意義[14]。真兩性畸形的確診，除個體有男女兩性的臨床表現(xiàn)外，還必須術中在一個個體中同時發(fā)現(xiàn)有睪丸和卵巢組織的存在、并且在活檢或組織切除的病理切片中能同時見到卵泡和曲細精管?！竟沧R要點】2?DSD的診斷從癥狀、體征入手，結合影像學、激素水平和染色體、基因等輔助檢查手段，絕大多數(shù)都可明確病因診斷、正確歸類（見圖）。?Gn：促性腺激素；FHA：功能性下丘腦性閉經；CGD：完全型性腺發(fā)育不全；POI：早發(fā)性卵巢功能不足；17OHP：17-羥孕酮；P：孕酮；ACTH：促皮質激素；CAH：先天性腎上腺皮質增生；21OHD：21-羥化酶缺乏；11OHD：11-羥化酶缺乏；AIS：雄激素不敏感綜合征；46,XX、46XY：染色體結果。2?對于含有Y染色體或Y染色體成分的DSD患者，按女性生活的切除性腺是必要和重要的處理，理論上有子宮的盡量保留子宮，經規(guī)范的治療后可有月經，且通過輔助生育技術可實現(xiàn)生育。2?北京協(xié)和醫(yī)院葛氏分類法，經過多年臨床驗證，簡潔實用，適于推廣，同時也具有開放性，新發(fā)現(xiàn)或罕見的病種也可歸入不同層次的類別中。參考文獻省略2022年10月13日1723
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 特納綜合征中國專家共識（2022年版）為進一步規(guī)范和提高臨床醫(yī)師對TS的診治水平，中國人體健康科技促進會生育力保護與保存專業(yè)委員會組織專家進行了專題討論，達成以下共識，以供臨床參考。什么是特納綜合征？特納綜合征（TS）是一種女性表型的先天性染色體異常疾病，其中一條X染色體完整，另一條性染色體完全或者部分缺失，其臨床表型多樣。TS的臨床表現(xiàn)TS是一種一條X染色體正常，另一條性染色體完全或部分缺失的先天性染色體異常疾病，臨床表現(xiàn)主要為身材矮小，原發(fā)性性腺發(fā)育不良及其他先天畸形如頭面部特殊面容、肘外翻等，并同時合并其他系統(tǒng)疾病。（A）身材矮小95%～100%的TS患者表現(xiàn)為身材矮小，通常在胎兒時期即出現(xiàn)宮內輕度生長受限；在嬰兒期和整個兒童期，身高增長依然緩慢，且明顯低于同年齡正常人群平均身高2個標準差（-2SD）；無青春期身高突增；TS患者的成年身高與父母身高相關，但明顯低于正常女性。原發(fā)性性腺發(fā)育不良TS患者常伴有原發(fā)性性腺發(fā)育不良，表現(xiàn)為女性幼稚外陰、生殖器和第二性征不發(fā)育。15%～30%的TS患者最初有乳房發(fā)育，然而在青春期停滯；或者在青春期發(fā)育后，出現(xiàn)繼發(fā)性第二性征發(fā)育遲緩，進而發(fā)生卵巢早衰。發(fā)育異常及先天畸形TS患者常具有特殊的軀體特征，如頸蹼、盾狀胸、肘外翻，皮膚黑痣，內眥贅皮，上眼瞼下垂，下頜小，部分患者有第4掌骨短、指趾彎曲、股骨和脛骨外生骨疣及指骨發(fā)育不良等。自身免疫性疾病TS患者更易發(fā)生自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、糖尿病、幼年特發(fā)性關節(jié)炎、炎癥性腸病、乳糜瀉等，且發(fā)病風險隨年齡增長而增加。智力及神經認知功能大部分TS患者智力正常，智力障礙的發(fā)生可能與小的環(huán)狀X染色體相關。部分TS患者可能伴有特殊類型的學習障礙，包括注意缺陷、多動障礙、學習障礙以及特異性的神經心理缺陷，如視覺-空間組織缺陷、社會認知障礙、執(zhí)行功能障礙、運動缺陷等。TS的診斷外周血染色體核型分析是診斷TS的金標準，此外需結合生長緩慢的病史、第二性征發(fā)育不良的表型、性激素水平以及影像超聲檢查等輔助結果綜合診斷。（A）出生前診斷★染色體核型檢測所有疑似TS的患者均應接受染色體核型檢測以明確TS的診斷。外周血染色體核型分析是診斷TS的金標準染色體核型分析篩查適應證見表1?！锊∈窇卦儐柣颊吣赣H孕期超聲檢查有無水腫胎及胎兒頸部囊性淋巴瘤、漿膜腔積液、頸項透明層增厚等異常病史，有無身材矮小及青春期延遲等臨床表現(xiàn)?！矬w格檢查測量血壓、視力、聽力、身高、體重指數(shù)及乳腺、外生殖器Tanner分期等，評估有無TS相關的發(fā)育異常或先天畸形?！镙o助檢查主要進行肝腎功能、血糖等一般檢查，還應進行性激素、甲狀腺功能、心血管、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨密度檢查，全面了解患者的基本情況。產前診斷★超聲檢查超聲和母體血清篩查只能輔助診斷TS，最終仍需要染色體核型分析確診?！镞z傳學檢查羊水細胞或外周血淋巴細胞染色體核型分析是診斷的金標準。約半數(shù)TS為X單體型（45，X0），20%～30%為嵌合型（45，X0/46，XX），其余多為另一條X染色體結構異常?！餆o創(chuàng)產前診斷當懷疑TS時，應進一步篩查母體染色體核型、羊膜穿刺術、胎兒超聲心動圖和遺傳咨詢。★植入前基因篩查植入前基因篩查可以在胚胎植入前對胚胎進行染色體異常的篩選，因此能提高體外受精的成功率。TS的治療促生長治療促生長治療的目標是使患者達到遺傳靶身高；使其成人身高適度增加。rhGH治療建議從4～6歲開始，推薦劑量0.35～0.42mg（/kg·周），不宜超過0.42mg/（kg·周），當達到滿意身高、骨齡＞13歲或年生長速率＜2cm/年，建議終止rhGH治療（表2）；當治療效果欠佳時，可考慮聯(lián)合用藥，推薦司坦唑醇或氧雄龍。治療期間需嚴密監(jiān)測血糖、胰島素、甲狀腺功能、IGF-1水平。（A）性激素補充治療推薦性激素補充治療從TS患者骨齡11～12歲開始（表3），雌激素劑量以成人生理劑量1/8開始，2～3年內逐步增加至成人生理劑量。當出現(xiàn)突破性出血時，后半周期添加孕激素10～14d，優(yōu)先推薦天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮或微粒化黃體酮。（A）TS的生育力保護及生育策略目前TS患者的生育策略主要包括：（1）卵巢組織冷凍保存。（2）自然妊娠。（3）贈卵輔助生殖技術。目前贈卵仍是有生育要求的TS患者妊娠的主要途徑之一。卵巢組織凍存是一種新的被國際、國內指南推薦的TS兒童及青春期前女孩唯一的一種生育力與卵巢功能保護方法。（A）TS的圍妊娠期管理TS患者生育前必須充分接受產前診斷、心血管科、內分泌科、母胎醫(yī)學、生殖中心等多學科專家團隊綜合評估及圍妊娠期管理。（A）TS的中醫(yī)治療中醫(yī)治療在明確TS診斷后，根據(jù)患者的體質、年齡、癥狀與舌脈，辨證論治，治療以補腎養(yǎng)肝益脾為主。（B）TS的并發(fā)癥TS患者的并發(fā)癥治療需關注多器官、多系統(tǒng)綜合診治，建議有條件的醫(yī)療機構建立多學科診療（MDT）門診，并進行個體化監(jiān)測及長期隨訪（A）。TS的隨訪TS的臨床表型復雜多樣，可累及多系統(tǒng)、多器官，部分并發(fā)癥的發(fā)生率如主動脈擴張、高血壓、糖尿病等隨年齡增長而增加。因此，對TS的臨床監(jiān)測隨訪宜貫穿TS診治的整個過程。主要的基線評估和監(jiān)測頻率見表4。TS多學科診療模式的建立TS患者的合并癥在兒童或青少年期可能尚未出現(xiàn)，然而隨著年齡增長，不僅合并癥發(fā)生率增高，還存在其他社會心理等問題。因此，我們建議有條件的醫(yī)療中心進行多學科一站式綜合診治。這些學科應包括內分泌科、婦科、心血管科、遺傳及產前診斷科、心理咨詢科、耳鼻喉科、皮膚病科和消化內科等。同時應對TS患者的生活方式（如運動、飲食和體重控制等）、社會心理和生育計劃等進行健康宣教及專業(yè)評估，制定個性化診療方案。來源：中國實用婦科與產科雜志，2022,38（4）：424-433.2022年05月15日2436
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付曉玲主任醫(yī)師 貴州省人民醫(yī)院 兒內科 前幾天看了一本書，名叫《登梯之旅：我與特納綜合征》（Ladders to Climb: My Journey with Turner Syndrome），講述的是一位特納綜合征患者，從出生到成長的故事。作者在書中寫道：“我在學校被同學取笑、岐視，還會遭受各種各樣異樣的眼光。但是我一定要更堅強、更勤奮，我要像一個正常的女孩一樣，快快樂樂地生活。” 我不禁想起這些年我在門診遇到的幾十個特納綜合征患兒，每一個患兒就診、治療、成長的背后，都是一個家庭的心酸曲折的故事。 2008年冬天，某天上午我接診了一位來自畢節(jié)的女性患兒萱萱?；颊?歲3個月，身高103厘米2021年04月12日1386
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王哲蔚副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 小文今年14歲，但身高只有140cm,遠比同齡人矮小。而且，當同齡女孩都已長成亭亭玉立的少女時，小文外表仍象個小女孩，胸部平平，月經也未來潮。媽媽帶小文去婦科檢查，化驗結果出來后，醫(yī)生告訴她們，小文患的是一種染色體疾病，稱為Turner’s（特納氏）綜合征。上海市第一婦嬰保健院婦科王哲蔚Turner’s綜合征是一種因染色體異常引起的綜合征，主要表現(xiàn)為先天性性腺發(fā)育不全，在人群中的發(fā)生率為1/2500-10000。正常女性的染色體核型是46XX(即性染色體由2條X染色體組成),但這類患者的染色體核型為45X（缺1條X染色體）?；颊咧饕憩F(xiàn)有（1）身材矮小，如不治療，一般成年身高不會超過150cm（2）不同程度的性發(fā)育幼稚，缺乏第二性征，蹼狀頸，肘外翻。（2）可伴有心血管或腎臟畸形，或自身免疫性疾病。（3）先天性卵巢功能衰竭。（4）智力正常，但可能有特殊領域的認知障礙。基因型為純45X型的患者（占50%左右）癥狀較重，僅近20%出現(xiàn)性發(fā)育和月經?；蛐蜑榍逗闲偷模?5X/46XX,45X/47XXX，45X/46XXp-或46XXq-）癥狀較輕，有70%出現(xiàn)性發(fā)育，2%有生育力。小文媽媽非常困惑：這孩子出生時雖然體重偏輕，但和其他孩子一樣健康活潑。這個診斷對她們來說簡直是晴天霹靂，的確，大多數(shù)Turner’s綜合征的寶寶出生時外觀和正常的女嬰沒什么區(qū)別，在兒童期除了生長緩慢，往往無其他異常。很難早期發(fā)現(xiàn)。那家長們如何盡早發(fā)現(xiàn)呢？1、孕期：一旦孕期B超發(fā)現(xiàn)胎兒水腫，，頸部透明度增加，囊狀水瘤,主動脈縮窄,左心室畸形，腎臟畸形，短頭畸形，羊水過少等，可進行羊水染色體檢查排除包括Turner’s綜合征在內的染色體疾病，但即使孕期已確診，出生后的嬰兒仍要接受血染色體檢查(出生后的染色體核型檢驗報告可能與孕期不一致，以出生后的為準)。孕期未發(fā)現(xiàn)異常的新生兒如出生后顯示淋巴樣水腫，主動脈縮窄，小下鄂骨，也建議接受血染色體檢查。2、兒童期：父母多注意身材矮小、生長緩慢或青春期延遲（14歲無性征發(fā)育或16歲無初潮）,低發(fā)際，低位耳的女童，及早到醫(yī)院診治。經筆者統(tǒng)計，大多數(shù)兒童期就診的患者的就診原因是父母發(fā)現(xiàn)身材矮小或生長緩慢。Turner’s綜合征的女孩如未經治療，比正常人矮10-20cm；另外由于先天性卵巢功能衰竭，這些女孩缺乏第二性征，成年后還要面臨不育的苦惱。因此，及早診治以改善她們的身高和第二性征非常重要。有些女孩到了17、18歲因原發(fā)性閉經才來就診，已錯失了最好的治療時間。筆者見過1個女孩，由于生長緩慢在4歲時被確診，由于治療開始得早，女孩20歲時身高達162 cm,已是一所名牌大學的學生了。一旦通過染色體檢查確診后，可以用生長激素促進身高直至達到理想身高或長速低于每年4cm，在達到青春發(fā)育啟動年齡（13歲左右）后，可以性激素替代治療，促進性征發(fā)育。性激素替代治療方案必須在醫(yī)生指導下謹慎進行，先用低劑量激素(經口服或皮下)治療，1-2年后劑量增加，并加用孕激素行周期療法。激素替代療法不僅能維持第二性征和月經，而且可以預防低雌激素性疾?。ㄈ绻琴|疏松），可以持續(xù)到50歲，同時隨訪肝腎功能，血脂血凝情況，預防長期用藥的副作用。雖然Turner’s綜合征的患者平均智力正常，但有10%的女孩存在一定程度的心理發(fā)育延遲，有些女孩在視覺空間能力（視覺想象，直覺和地圖理解方面），視覺注意力，問題解決能力方面存在困難。部分女孩在非語言交流方面能力差，這些現(xiàn)象在染色體為純45x的患者中更常見。家長在教育孩子時，一定要多注重孩子在這些方面的訓練。另外，這些孩子在青少年時期由于性發(fā)育幼稚導致自尊心受損和孤獨，需要等多的心理咨詢和關懷。當這些“小”女孩成年后，生育是她們面臨的最大挑戰(zhàn)，國外一項對276名Turner’s綜合征的婦女的研究顯示，87.7%終生無孩，其他的通過領養(yǎng)、自然受孕（僅占3%）或輔助生殖技術擁有孩子。國外學者已著手研究Turner’s綜合征的生育能力保留：那些經B超能發(fā)現(xiàn)少量可見的，非條索化的卵巢的患者（基因核型多為嵌合型），在青春期有明顯的卵巢生長和卵泡發(fā)育。但這些卵巢中僅有的殘留卵泡凋亡速度很快，到青春期末，卵巢功能基本衰竭。因此專家主張，對這些患者，應在青春期冰凍卵子，成年后再融化復蘇，受精后移植入宮腔。但在取卵前，這些患者必須補充性激素以達到一定的子宮發(fā)育程度，這些患者即使受孕后也面臨著多于常人的考驗：30%左右發(fā)生流產，20-25%發(fā)生胎兒畸形（含染色體畸形），22-50%發(fā)生胎兒宮內發(fā)育遲緩或早產。同時孕婦自己也面臨著很多風險:40%左右發(fā)生妊娠糖尿病，妊娠期高血壓疾病等，比較嚴重的并發(fā)癥包括先天性心臟病惡化導致的心衰、動脈囊性中層壞死等。因此，Turner’s綜合征的婦女準備懷孕前都要進行生育前檢查，推薦內容如下：1、心臟核磁共振，心電圖，心動圖,肢體大動脈血壓監(jiān)測2、甲狀腺功能檢測，包括一些抗體指標3、空腹血糖，糖化血紅蛋白；肝功能檢測，如果異常還要進行肝臟B超。4、腎臟B超，如何存在腎臟畸形或高血壓還要進行腎功能檢測5、婦科盆腔B超如果通過輔助生殖的方式受孕（無論是通過自己還是代孕母親），只要胚胎受孕自Turner’s綜合征婦女自己的卵子，需行胚胎種植前的產前診斷，排除染色體異常的胚胎。在整個孕期，母兒都需要接受嚴密的監(jiān)護。尤其是依靠自己卵子受孕的婦女，自然流產率和胎兒染色體異常的發(fā)生率高，必須接受包括羊水染色體檢查在內的產前診斷。Turner’s綜合征患者成年后還存在生育以外的醫(yī)學問題，心血管疾病，自身免疫疾病和骨骼肌肉異常，視力缺損，聽力喪失，口腔畸形更常見，要接受定期的健康體檢。另外，這些婦女在戀愛婚姻方面的困難遠比正常婦女大，心理問題仍不能忽視。有1名患病婦女曾很沮喪地說，她覺得周圍人都把她當成未成熟的孩子，所有她不敢和男性深入交往。所以，這些婦女需要社會給予更多的關心。 德馨醫(yī)院周日門診，方便在校學生就診，為青少年女性護航。醫(yī)生介紹王哲蔚，德馨醫(yī)院門診時間：周日下午，預約電話189017031692020年10月18日3821
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徐志泉主任醫(yī)師 海南省婦女兒童醫(yī)學中心 兒童腎病風濕免疫科 《染色體病其實沒什么可怕的！》————如果沒防??！那只能坦然面對，然后充分重視！徐志泉 海南省婦女兒童醫(yī)學中心 腎病風濕免疫科海南省婦女兒童醫(yī)學中心兒童腎病風濕免疫科徐志泉正常人一共有23對染色體，父親和母親各自通過精子和卵子遺傳給孩子23條染色體，所以正常人的染色體數(shù)目是46條。其中1-22號染色體為常染色體；另加兩條性染色體組成了正常人，女性有2條X染色體(46,XX)；男性有一條X染色體和一條Y染色體(46,XY)。但是如果精子和卵子含有的染色體數(shù)目不是23條，丟失或者增加一條，或者23條染色體并不完整，某一段丟失了或增加了，就會造成染色體疾病，這種染色體病大部分不是遺傳的，而是細胞分裂過程中產生的的疾病，可以在受精卵細胞形成前，精子和卵子染色體異常了；也可能受精卵細胞形成后，一開始的染色體正常的，在隨后的細胞分裂過程中產生了分離異常，發(fā)生了染色體疾病。最常見的染色體病就是21三體（唐氏綜合征），13三體（Patau綜合征），18三體（Edwards綜合征）等，即唐氏篩查時進行風險篩查的染色體疾病。但每一條染色體、每一段染色體都可能丟失或者增加，形成各種各樣的染色體缺失重復綜合征，造成出生缺陷。隨著技術的發(fā)展，基因芯片、二代測序等檢測染色體微小拷貝數(shù)變異的技術也開始了臨床使用。使得更多的染色體微缺失微重復綜合征可以進行準確診斷。這些染色體疾病涉及到染色體微小片段的丟失或者增加，造成胎兒生長發(fā)育遲緩、畸形或者出生后智力低下。較常見的有：1p36.3微缺失綜合征；22q11.2微缺失綜合征；15q11.2q13微缺失綜合征；7q11.23微缺失綜合征等。這些微重復或者微缺失綜合征通過傳統(tǒng)的羊水細胞培養(yǎng)法是無法準確診斷的，需要通過基因芯片進行。在兒科專業(yè)，如果新生兒或者幼兒有發(fā)育異常，基因芯片是推薦的第一線的診斷方法。我們可通過絨毛活檢、羊膜腔穿刺（羊水穿刺）等進行產前胎兒染色體疾病檢測，通常是基因芯片與細胞培養(yǎng)染色體同時進行，在檢查常見的染色體疾病如三體綜合征等疾病外，也同時檢測了染色體微重復微缺失綜合征，是比較全面、快速、準確的染色體檢查。如果胎兒存在較嚴重的染色體疾病，就可以選擇優(yōu)生性引產，降低出生缺陷概率。因為染色體病的咨詢是非常專業(yè)的，所以一般如果產前診斷有染色體異常胎兒，建議去遺傳?？七M行詳細的遺傳咨詢，了解各種風險和再發(fā)幾率后，根據(jù)自己家庭情況再進行后續(xù)處理。下面是一些常見染色體疾病的簡要說明，染色體微重復微缺失綜合征不包括在內，會在另外的文章中說明。1、唐氏綜合征，即21-三體綜合征，又稱先天愚型或Down綜合征，是由21號染色體增加了一整條而導致的疾病。60%唐氏患兒在胎內早期即流產，存活者有明顯的智力低下、特殊面容（眼距寬，鼻根低平，眼裂小，眼外側上斜，有內眥贅皮，外耳小，舌胖，常伸出口外，流涎多）、生長發(fā)育遲緩（身材矮小，頭圍小于正常，前囟閉合晚，四肢短，由于韌帶松弛，關節(jié)可過度彎曲，手指粗短，小指中節(jié)骨發(fā)育不良）和多發(fā)畸形（常有先天性心臟病、胃腸道或其他畸形）。唐氏綜合征發(fā)生率與母親懷孕年齡相關性很高，在高齡婦女中常見。2、Edwards綜合征，即18三體綜合征，是次于21三體的第二種常見染色體三體征，是由18號染色體增加了一整條而導致的疾病。18三體綜合征的畸形主要包括中胚層及其衍化物的異常（如骨骼、泌尿生殖系統(tǒng)、心臟畸形最明顯）。出生后因為有多發(fā)畸形，喂養(yǎng)困難、呼吸困難等因素，一般于新生兒期死亡。約5%可能存活至1歲，1%可能存活至10歲。主要臨床表現(xiàn)有：出生低體重，肌張力低下，生長發(fā)育遲緩，小頭，顱面異常，骨骼異常(拳頭緊握、拇指發(fā)育不全、搖椅足)，肺發(fā)育不良，先天性心臟、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)畸形，神經系統(tǒng)疾病有無腦畸形、腦積水及其他腦發(fā)育異常等，有嚴重認知障礙。3、Patau綜合征，即13三體綜合征，是由13號染色體增加了一整條而導致的疾病。13三體綜合征患兒的畸形和臨床表現(xiàn)要比21三體性嚴重得多，存在多種先天異常，導致嚴重的生理和智力損傷，且出生后死亡率較高，嚴重的出生缺陷使得少數(shù)患兒能夠活到1歲，90%患兒1歲前死亡。即使能夠存活，有嚴重的智力障礙和發(fā)育異常，易發(fā)癲癇，喂養(yǎng)困難。主要臨床表現(xiàn)有：宮內發(fā)育遲緩、出生低體重，肌張力低下，生長發(fā)育遲緩，小頭，前腦無裂畸形，顱面異常，骨骼異常(拳頭緊握、多指或趾)，呼吸困難，先天性心臟、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)畸形。4、X三體綜合征，即47,XXX綜合征，是最常見的女性三體綜合征，是因為X染色體增加了一條導致的疾病。在女嬰中的發(fā)病率有1/1000，多數(shù)患者僅表現(xiàn)輕微癥狀或者不表現(xiàn)癥狀，90%有正常的生育能力和正常的生存期。常見的臨床癥狀包括：身高高于平均身高，肌張力低下，卵巢功能異常：間歇性閉經，乳房發(fā)育不良，部分患者有智力障礙和精神障礙。5、克氏征，即47,XXY綜合征，又稱為Klinefelter綜合征（Klinefeltersyndrome），先天性睪丸發(fā)育不全或原發(fā)小睪丸癥。患者為男性，比正常男性多了一條X染色體。據(jù)文獻資料，發(fā)病率相當高，男性新生兒中達到1.2‰，在精神病患者或刑事收容機構中為1/100，在不育癥患者中約為1/20。主要臨床表現(xiàn)有：不育；第二性征發(fā)育差，有女性化表現(xiàn)（無胡須，體毛少，陰毛分布如女性，陰莖龜頭小，乳房發(fā)育等）；身材高，四肢長，智力水平不一，一部分患者（約1/4）有智力低下，一些患者還有精神異常及患精神分裂癥傾向。6、Turner綜合征，即45,X綜合征，在新生女嬰中發(fā)生概率約為1/2500。與正常女性相比，患者少了一條X染色體。主要臨床表現(xiàn)為身高矮（一般低于150厘米，如果在幼年期應用激素類藥物可能可以提高身高）；生殖器與第二性征不發(fā)育（外陰發(fā)育幼稚，有陰道，子宮小或缺如，卵巢發(fā)育不全，部分患者可能可以正常來月經，但易發(fā)生卵巢早衰，乳頭間距大、乳房及乳頭均不發(fā)育）；軀體的發(fā)育異常（眼瞼下垂、耳大位低、高腭弓、后發(fā)際低、頸短而寬、有頸蹼、胸廓桶狀或盾形、肘外翻、第4或5掌骨或跖骨短、下肢淋巴水腫、腎發(fā)育畸形、主動脈弓狹窄等）。智力發(fā)育程度不一，大部分患者有正常智力水平。生存期限與正常人相同。一些X染色體嵌合體（45,X/46,XX；45,X/47,XXX；45,X/46,XX/47,XXX等）和X染色體結構異常（如X染色體長臂等臂i(Xq)，短臂等臂i(Xp)，長臂或短臂缺失XXq-，XXp-，環(huán)形XrX或易位型X）表現(xiàn)與45,X類似。7、47,XYY綜合征（XYYsyndrome）,在男嬰中的發(fā)生率為1/900。XYY男性的表型是正常的，患者身材高大，常超過180cm，智力水平正常或者略降低。部分患者脾氣暴烈，易激動。大多數(shù)可以生育，有正常的生存期限。偶爾可見隱睪，睪丸發(fā)育不全并有精子形成障礙和生育力下降，尿道下裂等。8、5p-綜合征，又稱為貓叫綜合征，患者第5號染色體短臂缺失。發(fā)病率約為1/50000，女患者多于男患者，因嬰兒時有貓叫樣啼哭而得名，其原因在于患兒的喉部發(fā)育不良或未分化所致。主要臨床表現(xiàn)有：貓叫樣哭聲；特殊面容（頭小，圓月臉不對稱，呈驚恐狀；眼距增寬，內眥贅皮，眼角下斜，斜視，白內障，視神經萎縮；鼻梁寬，小下頜，偶見唇腭裂，錯咬合，耳位低，發(fā)育不良，頸短等）；生長發(fā)育落后；多發(fā)畸形（先天性心臟?。?0%）；掌骨短，并指，通貫掌紋，髖關節(jié)脫位，半椎體，脊柱側凸；腎脾缺如，尿道下裂，隱睪，腹股溝疝等）。9、48，XXXX綜合征，患者有4條X染色體，比正常女性增加2條。生育力異常、智力障礙和精神障礙程度較47,XXX嚴重。10、49，XXXXX綜合征，患者有5條X染色體，比正常女性增加3條。生育力異常、智力障礙和精神障礙程度較47,XXX、48，XXXX更嚴重。11、48，XXYY綜合征，表現(xiàn)與47,XXY類似，生育力下降，精神障礙程度更嚴重。12、49，XXXXY綜合征，比正常男性增加3條X染色體。智力障礙，精神障礙更嚴重。13、8號三體綜合征，又稱Warkany綜合征(Warkanysyndrome)。罕見，男性好發(fā)，臨床存活患者均為嵌合體型。臨床表現(xiàn)有：下頜小并后縮，耳大且位低，腭弓高。頸短，肩及骨盆狹小。骨骼畸形有脊柱側彎、椎體數(shù)目和結構異常，椎骨裂，多余肋骨，關節(jié)僵直及畸形足。內臟畸形多為腎畸形，少數(shù)為外生殖器發(fā)育不良。肌張力高，步態(tài)異常。智力低下，少數(shù)嵌合比例較低者正常。性情愉快，安靜，易交往，偶有焦慮和激惹，語言障礙突出，部分有癲癇發(fā)作。14、 9三體綜合征，9號染色體部分三體是較常見的異常，主要臨床表現(xiàn)有：精神發(fā)育遲緩，智力低下，特殊面容（鼻子大而突出、眼睛深陷、眼距過寬、嘴角下垂、小頜、耳廓畸形、低位耳），發(fā)育異常（兩手小指彎曲變形,指甲發(fā)育不良和異常的皮紋改變），腦發(fā)育不良（Dandy-Walker畸形），左心發(fā)育不良等。15、 14三體綜合征，完全或單純性14三體型的胚胎是不能存活的,所以在自然流產中常見。臨床存活患者為嵌合型。臨床表現(xiàn)有：異常面容、骨骼及心血管等多發(fā)畸形,發(fā)育遲緩，智力障礙，嚴重程度及存活期因異常細胞嵌合比例不同而略有差別。16、 15三體綜合征，完全或單純性15三體型的胚胎是不能存活的,臨床存活患者均為嵌合型。臨床表現(xiàn)有：異常面容（前額正中獨眼、異位鼻、單鼻孔、發(fā)際低）、骨骼畸形（拳頭緊握、指或趾異常）、泌尿生殖系統(tǒng)畸形及其他多發(fā)畸形,嚴重程度及存活期因異常細胞嵌合比例不同而略有差別。17、 16三體綜合征，完全或單純性16三體型的胚胎是不能存活的，在流產胚胎中常見。臨床存活患者為嵌合型，且嵌合比例較低。主要表現(xiàn)有：皮膚表現(xiàn)（多毛、毛細血管擴張、角化過度和色素沉著等），其他包括骨骼異常，聽力喪失等。18、 17三體綜合征，在流產胚胎中常見。臨床存活患者為嵌合型。主要表現(xiàn)有：異常面容（前額突出、瞼裂下斜、鳥嘴鼻、高腭弓、小嘴），頸短，骨骼異常（漏斗狀胸、拇指攣縮等），發(fā)育遲緩，智力障礙。19、 22三體綜合征，流產胚胎中常見。臨床表現(xiàn)有：異常面容（虹膜部分缺損、鉤狀鼻、長人中、小下頜、眼距寬、眼瞼下斜、低位耳或畸形耳），骨骼畸形（長而細手指、髓關節(jié)脫臼），肌張力低，先天性心臟病，肛門閉鎖，發(fā)育遲緩，智力障礙。20、 4p部分三體綜合征，主要表現(xiàn)智力低下，生長發(fā)育遲緩和某些畸形體征。21、 4p部分單體綜合征，又名Wolf-Hirschhorn綜合征。主要表現(xiàn)為智力低下，生長發(fā)育遲緩和某些畸形體征（患兒宮內發(fā)育遲緩，出生低體重，哭聲細小，呈貓叫樣，脊柱側凸，鼻梁低平，瞼裂下斜，小下頜，低耳位，耳前贅生物，雙手通貫掌，隱睪，尿道下裂，先天性心臟病等）。生存期限一年以內為多。22、 4q部分三體綜合征，智力發(fā)育嚴重遲緩，多數(shù)患者生存期限小于一年。主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩但體重增加正常，四肢畸形（拇指、食指分叉或缺失），骨骼畸形（肋骨髖骨畸形），泌尿生殖系統(tǒng)畸形（馬蹄腎、腎發(fā)育不良、腎盂積水、膀胱輸尿管反流、隱睪、尿道下裂等），心肺畸形。23、 5p部分三體綜合征，肌張力減退，智力發(fā)育嚴重遲緩，運動和精神發(fā)育遲緩，面部畸形（前額扁平、枕骨突出、內眥贅皮、低耳、眼距過寬、腭裂、小頜畸形），心臟畸形（房間隔缺損），腎功能異常（腎盂擴張），癲癇，肺功能異常。24、 5q部分三體綜合征，面部畸形（反先天愚型樣：瞼裂狹窄下斜，內眥贅皮、眼距增寬、斜視），嚴重精神運動發(fā)育遲緩、智力低下、生長發(fā)育遲緩，混合性耳聾。25、 6p部分三體綜合征，以異常面容、先天性心臟病、腎臟發(fā)育異常、耳聾、智力及生長發(fā)育遲緩、精神運動發(fā)育嚴重遲緩為主要表現(xiàn)。臨床病例罕見。26、 6q部分三體綜合征，臨床病例罕見，新生兒期死亡多見。癡呆面容，多發(fā)性畸形。此外，還有很多染色體片段重復或缺失綜合征，這里就不一一贅述了，常染色體重復或缺失的片段較大的話對于胚胎是致死性的，如果片段較?。ㄒ话?0Mb以內），胎兒可能存活，大部分表現(xiàn)為多發(fā)畸形、發(fā)育遲緩、智力低下等綜合征。本文對于7p部分三體綜合征、7q部分三體綜合征、8p部分三體綜合征、8q部分三體綜合征、9p部分三體綜合征、9p部分單體綜合征、10p三體綜合征、10q部分三體綜合征、11q部分三體綜合征、11q部分單體綜合征、12p三體綜合征、12p部分單體綜合征、13q部分單體綜合征、14部分三體綜合征、15q部分三體綜合征、18p部分單體綜合征、18q部分單體綜合征等染色體綜合征不再重復說明了?？傊旧w重復或者缺失綜合征存活患兒因為多發(fā)畸形、智力低下、發(fā)育遲緩，需要終生護理和康復，對于家庭和社會來說都是比較沉重的負擔。對于容易發(fā)生染色體疾病的高齡孕婦、不良生育史的高危孕婦及各種不同產前篩查高危的孕婦進行產前診斷，降低這樣的染色體異常的出生缺陷發(fā)生概率，是產前診斷工作者的首要目的之一。2020年07月29日4067
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付曉玲主任醫(yī)師 貴州省人民醫(yī)院 兒內科 特納綜合征主要特征之一是身材矮小，青春期生長落后明顯，骨骺閉合延遲，患兒可緩慢生長至18-20歲。如果不治療，到成年身材很矮，其最終身高為139-146厘米。我國特納患者平均在144厘米左右。如果不及時治療，成年后對孩子工作，婚姻等都有很大的影響。 而生長激素治療時目前治療特碼綜合征最有效的方法之一，長期治療每日推薦劑量0.1-0.15單位，皮下注射1次，依據(jù)身高增長可逐漸調整計量，直至成年終身高、骨骺接近閉合或生長激素減慢到每年增長小于2.5厘米。治療開始時生長激素劑量要偏大。近年報告rhGH劑量增值1單位/千克時，第一年生長速度可加倍，目前尚不知道幾歲開始治療療效最好。2020年05月18日3490
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吳起主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 兒科 什么是特納綜合征？小景看起來是個七八歲的小女孩，其實已經12歲了，身高120.9cm，體重30kg；因為身材偏矮，到醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)：小景有高腭弓、頸蹼、肘外翻、盾狀胸、脊柱側彎情況，乳房未發(fā)育，沒來月經，平日不愛運動。其他相關檢查：子宮B超提示幼稚子宮，子宮偏小?？吹竭@里，很多人不明白，12歲的孩子，正是花一般即將進入青春期的年紀，身高比同齡的孩子（12歲一般約為140cm）矮將近20cm，而且其子宮B超顯示“幼稚子宮”。那么為什么會出現(xiàn)這個情況呢？醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)這個孩子有一條X染色體結構變異，正是一例典型的“特納綜合征”患兒。01什么是特納綜合征？特納綜合征又稱先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，由美國醫(yī)師Turner在1938年首次描述，由全部或者部分體細胞中的一條X染色體完全或者部分缺失所致，患者卵巢被條索狀纖維組織所取代，雌激素分泌不足，導致第二性征不發(fā)育和原發(fā)性閉經，此外還有身材矮小、內分泌異常及軀體畸形等多種臨床表現(xiàn)。正常女性的染色體應該是46XX，男性是46 XY，但特納綜合征的病人，她的染色體大部分是45X0，也有少部分是45X0及46XX同時存在，也就是說她的性染色體缺少一個X染色體。02特納綜合征有哪些表現(xiàn)？患有特納綜合征的女孩通常會有如下的體格發(fā)育異常：出生時手腳水腫，身材矮?。▌偝錾鷷r身高正常，自2、3歲起明顯矮于正常同齡兒），胸廓畸形（盾狀胸），兩乳頭間距增寬，頸部多余的皮膚皺褶（頸蹼），上下肢的外翻畸形（肘外翻、膝外翻）。由于卵巢無法正常發(fā)育，所以大部分不會進入青春期，這意味著患兒的乳房一直處于幼稚狀態(tài)，也不會出現(xiàn)月經，成年后無法自己生育，也因無法生育，特納綜合征并不是遺傳病。特納綜合征患兒的智商并不受影響，除了某些特定領域，她們大都可以勝任日常的學習和工作。此外，部分孩子也會出現(xiàn)其他器官的發(fā)育異常，比如：●心臟異?！衤曰驈桶l(fā)性中耳炎及聽力損失●嬰兒期和兒童期喂食困難●腎臟和泌尿道畸形●其他內分泌疾病：甲狀腺疾病、糖尿病、骨質疏松●眼睛問題●與高腭弓相關的牙科問題●脊柱彎曲●血壓高●視覺空間學習有麻煩●社交技能有困難03特納綜合征孩子都有以上表現(xiàn)嗎？答案是否定的。就如上述講的病例，這個孩子以外表畸形和生殖系統(tǒng)異常為主，沒有心臟、甲狀腺、腎臟等相應臟器的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)因人而異。上述概念中也講到特納綜合征是一個X染色體變異導致的疾病，這一條X染色體變異有很多形式，比如“缺胳膊少腿”，比如“拉伸或蜷縮”，又比如“環(huán)抱成團”等等，不一樣的形態(tài)，對應的臨床表現(xiàn)，不盡相同。有些孩子從生下來就因為心臟的問題，被查出來是特納綜合征；有些孩子自小就因為特納綜合征，而患有中耳炎并進行過手術；有些孩子因為特納綜合征生長非常緩慢，一直是班級里最小的個子；有些孩子因為沒有乳房，性腺的發(fā)育，性格上越發(fā)孤僻……這些都是臨床上實實在在能遇到的情況。所以家長如果發(fā)現(xiàn)自家的孩子身材矮?。ㄅ陨L曲線小于第3百分位或低于-2SD），再加上存在特納綜合征的任何特征，都應該去專門的小兒內分泌門診進行相應的檢查。04胎兒期和嬰兒期能診斷嗎？特納綜合征有可能在出生前和新生兒期得到診斷。絕大多數(shù)特納綜合征在出生前由于其他原因做羊水穿刺或常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)的。做胎兒B超時也可發(fā)現(xiàn)，因為特納綜合征患兒有一種特殊表現(xiàn)，即頸部有明顯的水腫。水腫是由于正在發(fā)育中的胎兒，在淋巴和靜脈之間的通道被阻塞引起的。淋巴水腫是嬰兒期篩查TS最常見的原因，特別是手和足的水腫，兩個手背腫得像小饅頭，頸部粗短、水腫，還可有心血管畸形。有這些特征的新生兒應做染色體檢査，以求進一步確診此病。05特納綜合征孩子能長高嗎？特納綜合征的主要特征之一是身材矮小，一般患兒頭3年的生長速度相對正常，但以后逐漸下降，由于特納綜合征患兒往往無正常青春發(fā)育而缺乏青春生長高峰，在青春期生長落后更明顯，患兒可緩慢生長至18~20歲。診斷明確后，特納綜合征如果不治療，到成年時身材很矮，其最終身高為142.9±7.3(139.0~146.0)厘米。他們的身高也受遺傳的影響，不同種族的患者身高不同，日本該患者的身高平均為139厘米，瑞典為147厘米。我國資料顯示特納綜合征患者終身高平均在143厘米左右。如果治療方法得當，可以增加身高平均10厘米。最好效果可增加16厘米，成年時平均身高超過最低身高的最低限。小貼士家長需要明白特納綜合征的患兒患多種常見疾病的風險增加，所以患兒應接受全面的醫(yī)學評估。家長應關注患兒兒童時期可能出現(xiàn)的所有醫(yī)學問題（如冠心病、聽力障礙、骨骼問題以及牙科和眼科異常等）。應進行年度病史和一般體格評估，包括血壓、心臟、腎臟的臨床評估，甲狀腺大小和功能的臨床評估，性腺發(fā)育評估，脊柱異常，肥胖，聽力評估等。另外家長需要對孩子的心理有更多的關注，給孩子信心，給孩子營造舒適和寬松的生活環(huán)境。2020年01月20日7600
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劉舒主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒童內分泌遺傳代謝科 特納綜合征的主要特征之一是身材矮小，一般患兒頭3年的生長速度相對正常，但以后逐漸下降，由于特納綜合征患兒往往無正常青春發(fā)育而缺乏青春生長高峰，在青春期生長落后更明顯，骨骺閉合延遲，患兒可緩慢生長至18~20歲。診斷明確后，特納綜合征如果不治療，到成年時身材很矮，其最終身高為142.9±7.3（139.0~146.0）厘米。特納綜合征患兒的身高也受遺傳的影響，不同種族的患者身高不同，日本該患者的身高平均為139厘米，瑞典為147厘米。我國資料顯示特納綜合征患者終身高平均在144厘米左右。多年來治療經驗證實，生長激素的療效是肯定的。如果方法得當，成年身高可平均增加10厘米，最好效果可增加16厘米，成年時平均身高超過最低身高的最低限，對孩子生活質量的提高和自信心的提升很有裨益。怎樣能獲得最好治療效果呢？特納綜合征矮小患兒早期開始人生長激素（或伴同化激素）治療是目前主要的治療方法之一。生長激素用量為每公斤體重每天0.15～0.2單位，皮下注射1次，根據(jù)身高增長的反應可以逐漸調整劑量，治療持續(xù)到滿意身高，或骨骺接近閉合，或生長激素減慢到每年增長小于2厘米。但是患兒往往很晚才得到診斷，治療開始時生長激素劑量要偏大。生長療效與年齡和骨齡成反比，在患兒骨骺愈合前可用蛋白質同化劑如苯丙酸諾龍，促進身高發(fā)育，國外報道如果用氧甲氫龍（oxandrolone）可增加療效。治療的最終目的是使患兒的最終成年身高得到改善。但是患兒對生長激素治療的療效和終身高受到許多因素影響，如核型、雙親的身高、種族和雌孕激素治療等。特納綜合征患兒用骨齡預測身高不準確，因為他們青春期不來臨，骨骺閉合晚，有的年齡很大仍可以持續(xù)慢慢長高。和正常兒童生長規(guī)律不同。而用骨齡預測最終身高的方法只適用于正常兒童，不適合于特納綜合征患兒。2019年09月27日3481
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蘆雪峰主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 每出生2500個女嬰就會有一個是特納綜合征（turner syndrome）患者。特納綜合征患者的染色體除45，X外，可有多種嵌合體，如45，X/46，XX，45，X/47，XXX，或45，X/46，XX/47，XXX等，而實際上臨床上多見的是嵌合體。特納綜合征患者在成年結婚后將面臨著一個非?？鄲赖膯栴}即生育問題。近期國際知名生殖領域（Fertility＆Sterility）及遺傳領域（Genetics in medicine）雜志發(fā)表多篇論文探討特納綜合征的生育問題及相關治療，報道了這一疾病的最新研究進展，對于大家所關心的問題做了很好的回答。 １.特納綜合征的患者缺失一條染色體能生育嗎？特納綜合征患者去到醫(yī)院詢問自己能否生育時，通常都會被告知不能生育。但事實上，數(shù)據(jù)顯示2%–5%的患者是可以自然生育的。特納綜合征患者出生時卵巢內的卵泡儲備就很少， 再加上加速的衰減，導致少于三分之一的患者會有月經初潮，并出現(xiàn)卵巢早衰。所以特納綜合征患者還是有可能生育的，但是機會較常人小。 ２.特納綜合征的患者生育的后代會不會也缺一條X染色體？目前發(fā)現(xiàn)的特納綜合征患者生育的寶寶一般染色體核型正常，科學家推測大多來源于嵌合的正常生殖細胞。 ３.特納綜合征的患者生育問題如何治療？特納綜合征患者大多數(shù)會發(fā)生卵巢早衰，所以對于有生育要求的患者建議盡早尋求輔助生殖技術的幫助。而對于暫時沒有生育要求的患者，國外已經開展了卵巢組織冷凍進行生育力保存相關的研究，結果顯示這一方式安全有效。2019年04月30日3844
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