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梁麗俊主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 兒科 孩子長(zhǎng)不高，查查染色體！5歲的小姑娘佳佳一直身材矮小，因?yàn)樯砀邌栴}，父母帶她就診，醫(yī)生建議做染色體檢查。長(zhǎng)不高還要查染色體？佳佳的父母有些不理解。診斷結(jié)果出來了，普通女孩的染色體應(yīng)該是46.XX，佳佳的染色體居然是45.XO，從生物學(xué)上說，“她”雖然是女兒身，卻不能成為女人!本期專家：寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 兒科主任醫(yī)師 梁麗俊5歲的“她”原來不是女孩佳佳身材矮小，通常5歲女孩身高110厘米，佳佳只有98厘米，符合矮小癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。更加棘手的是，他染色體異常，比正常的女性少了一條染色體X。這種病是特納氏綜合征，又叫先天性卵巢發(fā)育不全，屬于胚胎發(fā)育性分化過程異常，由于性染色體異常，卵巢不能生長(zhǎng)和發(fā)育，因此卵巢呈條索狀纖維組織，無原始卵泡，也沒有卵子。故缺乏女性激素，導(dǎo)致青春期不會(huì)出現(xiàn)乳房發(fā)育和月經(jīng)。從佳佳的情況來看，她有發(fā)育不全的卵巢和子宮，將來沒有女性的生育能力。早治療可以促進(jìn)身高佳佳的情況目前可以使用生長(zhǎng)激素替代療法，促進(jìn)身高長(zhǎng)高。到青春期可使用雌激素替代療法，刺激乳房與生殖器發(fā)育，雖然不能生育，但她的外表完全可以和普通女孩一樣青春靚麗。比起佳佳，小榮就沒有那么幸運(yùn)了。今年15歲的她，身高只有135厘米，是全班最矮的，父母發(fā)現(xiàn)連著兩年孩子幾乎沒有長(zhǎng)，而且一點(diǎn)發(fā)育的跡象都沒有，這才帶到醫(yī)院。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)小榮也是特納氏綜合征，但由于孩子的骨齡片顯示骨骺基本閉合，已經(jīng)永遠(yuǎn)失去了治療的時(shí)機(jī)，也就意味著這輩子小榮的身高只有135厘米了。因?yàn)樯L(zhǎng)激素的治療越早進(jìn)行效果越好，孩子年齡越小，骨骺的軟骨層增生和分化越活躍，生長(zhǎng)的潛力及空間越大，對(duì)治療的反應(yīng)就越敏感，療效也就相應(yīng)越好。孩子太矮必須檢查染色體由于每個(gè)孩子的情況不一樣，需要盡早做具體的檢查，查出病因，才能對(duì)癥治療。造成孩子生長(zhǎng)障礙的原因有很多種，除了內(nèi)分泌、骨骼發(fā)育不全、家族性矮小以及佝僂病等常見疾病外，染色體疾病也是導(dǎo)致孩子矮小的一個(gè)原因。在3~12歲的兒童期，正常情況下孩子每年會(huì)長(zhǎng)高5~7厘米。如果家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)自己的孩子在這個(gè)年齡段每年長(zhǎng)高還不到5厘米，就需要到兒科檢查原因了。梁麗俊建議，父母可以從孩子出生起就為孩子記錄每年的生長(zhǎng)發(fā)育情況，這樣的成長(zhǎng)日記，能夠很好地幫助父母及時(shí)辨別孩子是否健康生長(zhǎng)。另外，一旦發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)身材矮小、面部多痣、眼距寬、內(nèi)眥贅皮、發(fā)際低、顎弓高、通貫掌、視力及聽力下降等情況，一定要及時(shí)帶孩子到醫(yī)院檢查，排除染色體異常。除了特納氏綜合征常見的矮小病因還有這些！一、內(nèi)分泌性矮?。喝缟L(zhǎng)素缺乏、甲狀腺素低下，兩者分別可通過生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)和檢測(cè)甲狀腺素確診。二、特發(fā)性矮?。杭赐ㄟ^目前醫(yī)學(xué)手段，還查不出矮小癥病因的，可能與生長(zhǎng)激素活性不夠，或生長(zhǎng)激素受體不敏感等有關(guān)，除極少數(shù)特殊原因外，目前發(fā)育矮小，多數(shù)可通過生長(zhǎng)激素治療，達(dá)到較正常身高。三、身高發(fā)育遲緩：患兒出生時(shí)身長(zhǎng)、體重低，出生后半年到1年內(nèi)未能出現(xiàn)有效追趕，成年身高也低。生長(zhǎng)素能對(duì)此類病人有一定的提高成年身高作用。四、骨骼系統(tǒng)疾?。喝畿浌前l(fā)育不育、成骨不全等。此外，還有一些少見病如：腎性佝僂病、顱腦損傷、腫瘤等。2018年07月21日
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “潘大夫，我想咨詢您一下，我還能不能生出健康孩子了？女兒不是特納嘛，現(xiàn)在才5歲，而且二胎政策也放開了，就想著生個(gè)二胎，但是就怕再是特納?！碧丶{綜合征又稱先天性卵巢發(fā)育不全，是一種先天性染色體異常所致的疾病。正常女性的染色體為46，XX。特納綜合征患者比正常女孩少了一條X染色體，或者其中一條X染色體結(jié)構(gòu)異常，如X染色體長(zhǎng)臂或短臂缺失，也有嵌合型，常見核型為45X、46XX、還可能伴有Y染色體核型。特納綜合征在活產(chǎn)的女嬰中約占萬分之四，其發(fā)生率低主要是因?yàn)閄單體的胚胎不易存活。也就是說得了特納綜合征而又能出生的孩子很難得，她們多已經(jīng)胎死腹中或流產(chǎn)。實(shí)際上胎兒發(fā)育過程中出現(xiàn)染色體異常是很常見的事情，占到早期流產(chǎn)原因的一半以上，其中20%為特納綜合征。本病的發(fā)生是由于減數(shù)分裂時(shí)卵子或精子的性染色體不分離，或出現(xiàn)其他異常分離，使一個(gè)無性染色體的卵子與帶有X染色體的精子結(jié)合，或由一個(gè)帶有X染色體的卵子與一個(gè)無性染色體的精子結(jié)合而成。一條性染色體或X染色體部分缺失是隨機(jī)發(fā)生的，并不一定是父母造成的，因此父母不必過于自責(zé)，甚至父母的年齡都不是孩子患特納綜合征的危險(xiǎn)因素。所以家有特納患者的父母與正常父母生健康孩子的幾率是均等的。如何檢測(cè)孩子到底是不是特納綜合征，主要是基因檢測(cè)。最常用的是抽血檢查或口唇部一片皮膚細(xì)胞獲得；胎兒期可以通過羊膜穿刺或胎兒周圍的羊水中獲取。及早發(fā)現(xiàn)染色體的問題。相關(guān)圖書《矮小365個(gè)怎么辦》、《矮小兒童營養(yǎng)百問》、《特納綜合征112個(gè)怎么辦》、《小于胎齡兒防治101個(gè)怎么辦》京東網(wǎng)上均有售，如有需要請(qǐng)自行購買。往期回顧：補(bǔ)鈣過量會(huì)不會(huì)引起骨骺過早愈合？http://www.sshealther.com/zhuanjiaguandian/panhui_6045630296.htm增高食物，道理何在？http://www.sshealther.com/zhuanjiaguandian/panhui_6004548694.htm大夫，我們孩子打生長(zhǎng)激素是因?yàn)槿眴?？http://www.sshealther.com/zhuanjiaguandian/panhui_5994106685.htm矮小孩子的綜合治療：http://www.sshealther.com/zhuanjiaguandian/panhui_5976425481.htm特納綜合征患者真的不能懷孕嗎？http://www.sshealther.com/zhuanjiaguandian/panhui_1326398538.htm本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月13日19776
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 特納綜合征的主要特征之一是身材矮小，一般患兒頭3年的生長(zhǎng)速度相對(duì)政策，但以后逐漸下降，由于特納綜合征患兒往往無政策青春期發(fā)育而缺乏青春期生長(zhǎng)高峰，在青春期生長(zhǎng)落后更明細(xì)，骨骺閉合延遲，患兒可緩慢生長(zhǎng)至18-20歲。診斷明確后，特納綜合征如果不治療，到成年時(shí)身材很矮，其最終身高為139.0-146.0厘米。他們的身高也受遺傳的影響，不同種族的患者身高不同，日本該患者的身高平均為139厘米，瑞典為147厘米。我國資料顯示特納綜合征患者終身高平均在144厘米左右。多年來治療經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，生長(zhǎng)激素的療效是肯定的。如果方法得當(dāng)，可以增加身高平均10厘米。最好效果可增加16厘米，成年時(shí)平均身高超過最低身高的最低限。怎樣能獲得最好治療效果呢？特納綜合征矮小患者早期開始人生長(zhǎng)激素治療是目前主要的治療方法之一。生長(zhǎng)激素用量為每公斤體重每天0.1-0，15單位，皮下注射1次，跟進(jìn)身高增長(zhǎng)的反應(yīng)可以逐漸調(diào)整劑量，治療持續(xù)到滿意身高，或骨骺接近閉合，或生長(zhǎng)激素減慢到每年增長(zhǎng)小于2.5厘米。但是患者往往很晚才得到診斷，治療開始時(shí)生長(zhǎng)激素劑量要偏大。近年報(bào)告rhGH劑量增值每周1單位/千克體重時(shí)，第1年的生長(zhǎng)速度可加倍。生長(zhǎng)療效與年齡和骨齡成反比，目前尚不知道在幾歲開始治療的療效最好。給年幼兒童永rhGH治療時(shí)不應(yīng)同時(shí)用雄激素或雌激素。在患兒骨骺愈合前可用蛋白同化劑如苯丙酸諾龍，促進(jìn)身高發(fā)育，國外報(bào)道如果用氧甲氫龍每天每千克體重0.05毫克，可增加療效。治療的最終目的是使患兒的最終成年身高得到改善。但是患兒對(duì)生長(zhǎng)激素治療的療效往往并不理想，患兒的中身高并受到許多因素影響，如核型、雙親的身高、種族和雌孕激素治療等。特納綜合征患兒用骨齡預(yù)測(cè)身高不準(zhǔn)確，因?yàn)樗齻兦啻浩诓粊砼R，骨骺閉合晚，有的年齡很大仍可以持續(xù)慢慢長(zhǎng)高。和正常兒童生長(zhǎng)規(guī)律不同。而用骨齡預(yù)測(cè)最終身高的方法只適用于正常兒童，不適合于特納綜合征患兒。本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月16日9428
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肖園主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 兒內(nèi)科 隨著生活水平的提高，現(xiàn)在家長(zhǎng)對(duì)孩子身高問題的關(guān)注與日俱增。因?yàn)榘韮嚎苾?nèi)分泌門診就診的兒童越來越多。不少家長(zhǎng)在來之前已經(jīng)做了不少功課，有的在就診過后還會(huì)彼此交流。這時(shí)候，有些家長(zhǎng)會(huì)有疑問，為什么他家的男娃娃不用查染色體，而自己家的女娃娃就一定要做染色體檢查？這是因?yàn)椋幸环N發(fā)病率較高的染色體疾?。òl(fā)病率：1/2000~1/2500）是造成女孩生長(zhǎng)落后的常見原因，它被稱為特納綜合征（Turner syndrome， TS）。什么是特納綜合征?TS是一種僅僅對(duì)女性的健康造成影響的疾病。患有TS的女孩們通常都具有相似的體格特征，其中最值得注意的就是身材矮小和缺乏青春期，以至于沒有女性的第二性征和月經(jīng)來潮。造成這些改變的終極原因就是孩子的染色體出了問題：正常人有46條染色體，其中有兩條為性染色體（女性為兩條X染色體，而男性則為一條X染色體和一條Y染色體）。但TS的患兒，通常少了一條X染色體。這是少了一條X染色體，影響了女孩正常的骨骼生長(zhǎng)和卵巢發(fā)育，從而導(dǎo)致了女孩子的生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)異常。此外，疾病還可能會(huì)有腎臟、心臟等多方面的發(fā)育問題。特納綜合征會(huì)有哪些異常表現(xiàn)？患有TS的女孩通常會(huì)有如下的體格發(fā)育異常：矮?。ǔ錾鷷r(shí)大都正常，自2、3歲起明顯矮于正常同齡兒），胸廓畸形（盾狀胸），兩乳頭間距增寬，頸部多余的皮膚皺褶（頸蹼），上下肢的外翻畸形（肘外翻、膝外翻），出生時(shí)手腳水腫。由于卵巢無法正常發(fā)育，所以大部分不會(huì)進(jìn)入青春期，這意味著患兒的乳房一直未幼稚狀態(tài)，也不會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)，成年后無法自己生育。也因無法生育，TS并不是遺傳病。TS患兒的智商并不受影響，出了某些特定領(lǐng)域，她們大都可以勝任日常的學(xué)習(xí)和工作。此外，部分孩子也會(huì)出現(xiàn)其他器官的發(fā)育異常，比如：心臟異常慢性或復(fù)發(fā)性中耳炎及聽力損失嬰兒期和兒童期喂食困難腎臟和泌尿道畸形其他內(nèi)分泌疾?。杭谞钕偌膊?、糖尿病、骨質(zhì)疏松眼睛問題與高腭弓相關(guān)的牙科問題脊柱彎曲血壓高視覺空間學(xué)習(xí)有麻煩社交技能有困難懷疑特納綜合征怎么辦？由于矮小是幾乎所有TS患兒早期就能發(fā)現(xiàn)的異常，所以身材明顯矮小的女孩子，尤其那些具有上述特殊體型的矮小女孩，必須進(jìn)行染色體檢查，從而在早期明確診斷。此外，醫(yī)生還會(huì)做以下檢查輔助診斷：性激素（評(píng)價(jià)卵巢的功能）、子宮、卵巢、腎臟、心臟的超聲檢查（篩查有無畸形），脊柱攝片等。確診為TS的患兒，今后在隨訪中還會(huì)針對(duì)上述可能發(fā)生的異常進(jìn)一步進(jìn)行篩查，例如骨密度，甲狀腺功能，血糖代謝等。雖然就目前的科技水平，尚不能根治TS，但依然可以應(yīng)用相應(yīng)的藥物和技術(shù)幫助TS患兒過上健康，富有成效的和愉快的生活。盡管TS患兒并非由于缺乏生長(zhǎng)激素而長(zhǎng)不高，但似乎她們自身分泌的生長(zhǎng)激素不起作用，而目前已經(jīng)有大量的研究正是早期長(zhǎng)程注射重組人生長(zhǎng)激素可以明顯增加患兒的最終成人身高，干預(yù)的早的話甚至可以完全達(dá)到正常身高。在進(jìn)入青春發(fā)育的年齡，醫(yī)生可以聯(lián)合使用生長(zhǎng)激素和性激素（包括雌激素、雄激素和孕激素），不僅可以進(jìn)一步增加身高，而且逐步使患兒出現(xiàn)女性第二性征，并通過藥物實(shí)現(xiàn)月經(jīng)來潮。而成年后的一部分患者，也可以通過人工輔助生殖的手段擁有下一代。本文系肖園醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月17日5744
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秦建平副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 在2500名活產(chǎn)女嬰中約有1名受累特納綜合癥。這種疾病給臨床醫(yī)生提出了有關(guān)遺傳、發(fā)育、內(nèi)分泌、心血管、社會(huì)心理和生殖等一系列的挑戰(zhàn)性問題。自從上一次TS女孩和婦女診斷與治療推薦意見發(fā)表以來，在上述各方面都取得了重要的進(jìn)展。本文依據(jù)于國家兒童保健和人類發(fā)育研究所（National Instituteof Child Health and Human Development，NICHD)發(fā)起的，在2006年4月召開的國際多學(xué)科討論會(huì)記錄。這次會(huì)議上的討論和隨后的推薦意見基于最近經(jīng)同行評(píng)議的科學(xué)出版物。但是，能夠提出基于證據(jù)的建議而作為指南的TS研究很少。因此，下述指南中的大部分為得出目前最新見解的專家一致性意見。本文的段落劃分為：1）診斷問題；2）先天性心血管疾病；3）生長(zhǎng)和發(fā)育；4）心理和教育問題；5）成年TS。診斷問題定義 TS的診斷要求為，存在有表型女性的典型身體特征，同時(shí)有另一條性染色體的完全或部分缺失，有或無細(xì)胞系鑲嵌性。有45,X細(xì)胞群體但無臨床癥狀的個(gè)體不能認(rèn)為是TS。有表型的男性，不管其核型如何，也要排除在TS診斷之外。對(duì)性染色體結(jié)構(gòu)異常者是否診斷為TS需要臨床的判斷。典型TS特征病人普遍有環(huán)狀X和Xq等臂染色體等異常，其中許多病人表型難以和非嵌合體單體X（45,X）的病人表型相區(qū)分。包括有SHOX基因的短臂遠(yuǎn)端小部分缺失病人（Xp-），常常有矮身高和其它TS有關(guān)的骨骼異常，但是大部分病人的卵巢功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較低，如果Xp22.3帶不缺失一般不應(yīng)診斷為TS。長(zhǎng)臂遠(yuǎn)端到Xq24缺失個(gè)體常常有原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，而無矮身高或其它TS特征，診斷為卵巢功能早衰（prematureovarian failure）更適合。出生前的診斷 通過絨毛膜取樣或羊膜穿刺，出生前檢測(cè)出性染色體異常的日益增多，在出生前診斷過程之前的遺傳咨詢始終都要包括檢測(cè)出異?？赡苄缘挠懻?。一定超聲檢查結(jié)果說明了TS的可能性增加。在TS，經(jīng)?？梢姵暡ㄏ骂i背半透明物的增多，但在常染色體三體性綜合癥也可能觀察到這種現(xiàn)象。囊性水瘤的存在更可能診斷為TS。其它提示TS的超聲表現(xiàn)為主動(dòng)脈縮窄和/或左側(cè)心臟缺損、短頭畸形、腎臟異常、羊水過多、羊水過少以及生長(zhǎng)的延遲。母親血清篩查中三種或四種標(biāo)志指標(biāo)（α-胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、抑制素A和非結(jié)合的雌三醇）異常也提示了TS的診斷。超聲和母親血清篩查不是診斷癥狀，而是TS出生前診斷，必須以核型證實(shí)。 出生前診斷的性染色體單體性個(gè)體的出生后結(jié)果和核型構(gòu)成是不確定的，特別是在嵌合體病例。因此，出生后應(yīng)對(duì)所有病例重新評(píng)價(jià)染色體。出生后所檢查到的鑲嵌性程度一般不能預(yù)測(cè)TS表型的嚴(yán)重程度。一般而言，任何普通染色體結(jié)構(gòu)都可見到TS的特征。有胸腔積液和囊性水瘤的非鑲嵌型45,X胎兒常常自發(fā)地異常中斷。不過，45,X核型，甚至有囊性水瘤超聲證據(jù)、淋巴水腫和流出物的，也與可存活新生兒的分娩相一致。 目前，有許多出生前診斷為TS的妊娠被終止了，但做出終止妊娠的決定是困難的，因此，關(guān)鍵是要向雙親提供當(dāng)前最新的信息資料。雖然支持關(guān)于生殖的個(gè)人選擇是被廣泛接受的倫理原則，但終止TS胎兒的決定決不能依據(jù)誤解的和非理性的信息資料。許多關(guān)于基因型-表型相互關(guān)系的研究可能有相當(dāng)大的確認(rèn)偏差。因先前超聲檢查異常而檢測(cè)出的的45,X鑲嵌型個(gè)體比根據(jù)年長(zhǎng)母親年齡篩查而偶然檢測(cè)出的45,X鑲嵌型更可能有臨床TS表現(xiàn)，因?yàn)槟赣H年齡年長(zhǎng)本身并不與TS發(fā)生率的增長(zhǎng)相關(guān)。偶然檢測(cè)出的45,X和46,XX鑲嵌型的后果難以在出生前預(yù)測(cè)，但是高分辨力的超聲通常能夠提供有價(jià)值的預(yù)兆信息。出生前診斷的兒童受累者較出生后依臨床表現(xiàn)診斷的要少，并非出乎意料。 在診斷前后的咨詢中，醫(yī)生和遺傳咨詢者需要詳細(xì)告知TS受累個(gè)體的預(yù)后、并發(fā)癥和生活質(zhì)量，以及治療處理的最新進(jìn)展。TS臨床譜非常寬大，常常不像許多教科書所描述的那樣嚴(yán)重。出生前的咨詢要包括癥狀特征的可變性、矮身高的可能性、卵巢功能障礙、以及這些問題的處理治療的討論。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)大部分TS個(gè)體雖然可能有特殊類型的學(xué)習(xí)無能，但智力得分值在正常范圍之內(nèi)，大部分TS成年人功能健康與自立。一項(xiàng)關(guān)于TS女孩和婦女的研究指出，對(duì)不育所進(jìn)行的奮斗是適應(yīng)TS生活的最大挑戰(zhàn)。與TS兒童和成年人及其家庭的交流對(duì)于將來的父母面對(duì)妊娠的決定有重要作用，通過支持組織，例如特納綜合癥協(xié)會(huì)，可能更有幫助。出生后的診斷 對(duì)所有懷疑TS的個(gè)體都應(yīng)做核型檢查。美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的30-細(xì)胞核型， 95%的置信度至少鑒別10%的鑲嵌性，如果懷疑有未檢測(cè)到的鑲嵌性時(shí)，可以增加分裂中期分析或進(jìn)行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)分析。在這種情況下應(yīng)當(dāng)考慮與細(xì)胞發(fā)生學(xué)專家商討。雖然通常情況下外周血核型檢查就足夠了，但如果臨床上強(qiáng)烈懷疑TS，盡管存在正常的血液核型也可檢測(cè)第二種組織，例如皮膚。 如果TS病人（或胎兒）有標(biāo)記染色體（已知來源的性染色體片段，X或Y），也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行Y染色體的檢測(cè)，使用Y著絲粒探針，必要時(shí)補(bǔ)充以短臂或長(zhǎng)臂探針，由DNA或FISH分析完成。如果TS病人出現(xiàn)男性化，則提示應(yīng)當(dāng)探查性腺、腎上腺或中線瘤，并分析Y染色質(zhì)核型。對(duì)于無男性化或標(biāo)記染色體的病人，僅由FISH或DNA檢測(cè)出的隱藏Y染色質(zhì)的發(fā)生率和臨床意義有待于進(jìn)一步的研究。假陽性可能是基于Y檢測(cè)方法的高度靈敏的PCR問題。 應(yīng)將對(duì)性別同一性問題有極度靈敏性的Y染色體檢查結(jié)果告知病人和/或其父母，將心理性傷害減到最小。根據(jù)最近的合并數(shù)據(jù)分析，Y染色體的存在與約12%的成性腺細(xì)胞瘤風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。成性腺細(xì)胞瘤可能轉(zhuǎn)化為惡性生殖細(xì)胞瘤，因此，目前的建議為經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行預(yù)防性性腺切除術(shù)。通常假設(shè)，有TS和Y染色體鑲嵌性的病人無生殖的可能性，但曾有報(bào)告這樣的婦女曾出現(xiàn)自發(fā)妊娠。因此，對(duì)某些性腺切除術(shù)的病人保留卵泡或卵母細(xì)胞可能是將來的選擇。引起成性腺細(xì)胞瘤的基因尚未鑒別出來，但定位數(shù)據(jù)說明，不同于SRY-男性決定基因。目前，對(duì)無男性化的45,X個(gè)體進(jìn)行常規(guī)SRY或Y染色體存在檢驗(yàn)尚無臨床依據(jù)。核型跡象 對(duì)于有無法解釋的生長(zhǎng)障礙，或青春期延遲，或有任何下列臨床表現(xiàn)的女性都應(yīng)考慮TS的診斷：手或腳水腫、頸褶、左側(cè)心臟異常，特別是主動(dòng)脈縮窄或左側(cè)心臟發(fā)育不全、低發(fā)際線、低位耳、小下頜骨、生長(zhǎng)速度低于年齡10th百分位數(shù)的矮身高、FSH水平顯著升高、肘外翻、指甲發(fā)育不全、過度凸而隆起的指甲、皮膚色素痣增多、典型的面部、短第四掌骨、高腭穹或慢性中耳炎（otitis media，OM）。新生兒篩查 未能進(jìn)行TS全面診斷和延遲診斷仍然是一個(gè)問題。重要的是，早期診斷可以鑒別出心血管系統(tǒng)的畸形，例如兩葉主動(dòng)脈瓣異常，一種需要治療以防止并發(fā)癥的異常。而且，及早診斷有利于預(yù)防或糾正生長(zhǎng)障礙、聽覺問題和學(xué)習(xí)的困難。最后，將來數(shù)年內(nèi)有可能在女孩仍舊有生育能力的卵泡時(shí)，收獲卵子或卵巢組織超低溫保存，來預(yù)防某些TS病人的不育。基于PCR的篩查方法檢測(cè)性染色體非整倍性是可行的，但是尚未在新生兒人群樣本得到驗(yàn)證。如果進(jìn)行了TS分子學(xué)篩查，對(duì)于陽性結(jié)果將需要核型的驗(yàn)證、追蹤和治療性染色體異常病人的基礎(chǔ)設(shè)施和支持服務(wù)，幫助父母和照料者處理這種診斷類型所固有的不確定性。由出生前診斷檢驗(yàn)推斷，很可能新生兒篩查也可鑒別出某些表型正常個(gè)體無臨床意義的性染色體異常，這種風(fēng)險(xiǎn)肯定對(duì)及早檢出TS和其它X染色體疾病患者產(chǎn)生影響。心血管系統(tǒng)先天性缺陷的類型和發(fā)生率 X染色體單倍體不足（X-chromosomehaploinsufficiency）的最嚴(yán)重的、威脅生命的后果在于心血管系統(tǒng)。在胎兒發(fā)育期最為明顯，心臟和主動(dòng)脈的主要缺陷導(dǎo)致45,X核型胎兒非常高的死亡率。在有心血管障礙的胎兒，幾乎都證實(shí)了頸淋巴管被頸部囊性淋巴瘤阻塞。在妊娠后期這些水囊瘤轉(zhuǎn)化為淋巴管，但出生后頸部的殘留帶預(yù)測(cè)了存活的TS個(gè)體二葉主動(dòng)脈瓣（bicuspidaortic valve, BAV)和主動(dòng)脈變窄(aortic coarctation) 的缺陷。這種關(guān)系導(dǎo)致了胎兒水囊瘤通過壓縮流動(dòng)管引起心血管缺陷的假設(shè)。然而本綜述仍然是推測(cè)性的，而且同一X連鎖基因的單倍體不足似乎也同樣損害淋巴和血管的發(fā)育。 在最近的幾項(xiàng)群體研究中，使用成像方法調(diào)查了TS女孩和婦女主動(dòng)脈變窄和BAV的發(fā)生率。這些研究提示，主動(dòng)脈變窄平均約11%、BAV約16%。蹼狀頸病人主動(dòng)脈變窄和BAV的發(fā)生率幾乎高4倍，例如，37%的蹼狀頸病人有BAV，而沒有蹼狀頸的病人為12%。重要是，發(fā)現(xiàn)在嬰兒時(shí)期可能檢測(cè)不到變窄，最早的診斷出現(xiàn)在年齡較大的兒童或成年人，而且磁共振成像（MRI）多次鑒別出了超聲波未檢測(cè)出的病例。在臨床上，通常無小年齡病人出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣異常的記載，而僅在篩查結(jié)果中有所發(fā)現(xiàn)。TS病人的BAV風(fēng)險(xiǎn)可能與非綜合癥的病例類似，異常瓣膜處于感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)之中，隨時(shí)間進(jìn)展可能惡化，導(dǎo)致有臨床意義的主動(dòng)脈縮窄或回流。BAV也與主動(dòng)脈壁異常有關(guān)，包括升主動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤生成和主動(dòng)脈夾層。 最近的研究認(rèn)為TS心血管異常譜比過去所認(rèn)識(shí)的更加廣泛，無癥狀TS個(gè)體的磁共振血管造影術(shù)篩查研究已確定了臨床意義未確定的高血管異常發(fā)生率，幾乎50%的有非尋常的主動(dòng)脈弓角度和延長(zhǎng)，Ho et al.稱其為橫拱延長(zhǎng)（elongated transverse arch）。僅橫拱延長(zhǎng)本身似乎無臨床意義，但是可能反應(yīng)了主動(dòng)脈壁擴(kuò)張、或許夾層的異常傾向。在磁共振血管造影研究中發(fā)現(xiàn)的其它血管異常，部分肺部連接（partial anomalous pulmonary connection, PAPVC)和持久性左上腔靜脈異常，二者受累均約13%，而在一般人群則不足1%。TS病人的PAPVC常常包括左上肺靜脈，而在一般人群則多見于右側(cè)，這給超聲心動(dòng)圖檢測(cè)提出了更多的挑戰(zhàn)。這種缺陷是否有臨床意義依賴于由左向右的分流程度。 在TS婦女似乎普遍存在主要脈管的擴(kuò)張，包括臂和頸動(dòng)脈以及主動(dòng)脈。這種血管病變的遠(yuǎn)端范圍尚不清楚。雌性激素缺乏增大內(nèi)膜中層的厚度、改變動(dòng)脈壁的動(dòng)力學(xué)，但不增加脈管的口徑。心電圖學(xué) TS成年人有心電圖傳導(dǎo)和復(fù)極化異常表現(xiàn)。TS婦女心電圖的右軸偏離、T波異常AV傳導(dǎo)加速和QTc延長(zhǎng)比正常同齡對(duì)照組顯著多見。右軸偏離可能與潛在的PAPVC有關(guān)，但其它的發(fā)現(xiàn)似乎與解剖學(xué)缺陷無關(guān)。。這些數(shù)據(jù)和最近觀察到的在子宮中就開始的安靜時(shí)異常心動(dòng)過速、以及受到損害的交感-迷走神經(jīng)狀況的證據(jù)提示，TS病人心血管系統(tǒng)的自主調(diào)節(jié)存在固有缺陷。這些最近的觀察研究的臨床意義尚不清楚，但說明應(yīng)當(dāng)對(duì)TS進(jìn)行額外的心電圖監(jiān)測(cè)。主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn) TS的一個(gè)重要的問題是在相對(duì)年輕的個(gè)體出現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張、夾層或破裂，雖然這種狀況極少出現(xiàn)但卻是致命的。TS的夾層主動(dòng)脈瘤通常與額外的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，這些因素包括BAV或其它主動(dòng)脈瓣異常、主動(dòng)脈的縮窄或擴(kuò)張、全身性高血壓。全身性高血壓在TS普遍存在，因此可能是最重要和可治療的主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層風(fēng)險(xiǎn)因素。但是，在少數(shù)病例未能夠清楚地證實(shí)這種已確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，而提出了TS的血管病變僅是易導(dǎo)致夾層的可能性。聯(lián)合美國特納綜合癥協(xié)會(huì)建立了國際特納綜合癥夾層登記，以更好地了解這種嚴(yán)重疾病問題。篩查： 所有新診斷的個(gè)體需要由熟悉TS心血管疾病譜（表1）的心臟病專家進(jìn)行基線評(píng)價(jià)。在臨床檢查中應(yīng)包括兩維和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖和基線心電圖檢查。由兒科心臟病專家對(duì)所有診斷為TS的嬰兒進(jìn)行綜合性的出生后超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)，甚至包括那些表面正常胎兒的超聲心動(dòng)圖。在嬰兒和兒童超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)通常是有效的，但在某些成年人，因?yàn)楫惓５男厍恍誀詈头逝侄艿较拗?。必須要能夠看清所有主?dòng)脈瓣的葉瓣，以排除明顯異常。如果超聲心動(dòng)圖不適用，可由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)X線斷層掃描或心臟MRI方法，要清楚地顯現(xiàn)主動(dòng)脈瓣，并提供小動(dòng)脈以及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端和降主動(dòng)脈的重要信息。重要的是，要注意這些不同的形態(tài)可能不直接可比，使用一次成像技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是首選方法。在無需鎮(zhèn)靜劑皆可完成的年齡上，都應(yīng)對(duì)TS個(gè)體進(jìn)行心臟磁共振成像分析。在醫(yī)療中心所做的這些檢查都要由有適當(dāng)技術(shù)的專家完成，來篩查主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的異常。如果在臨床基礎(chǔ)上需要對(duì)較小年齡兒童進(jìn)行額外的成像檢查，即使在必須鎮(zhèn)靜的情況下，MRI也是最好的選擇。 除了篩查解剖學(xué)缺陷外，對(duì)所有新診斷的TS病人進(jìn)行血壓和心電圖評(píng)價(jià)也是重要的。約25%的TS女孩受累高血壓，成年TS受累比例更大。全身性高血壓是主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，對(duì)所有TS病人都應(yīng)有規(guī)律地監(jiān)測(cè)血壓并積極治療。如果基線ECG顯示顯著延長(zhǎng)的QTc，那么就應(yīng)避免使用可能進(jìn)一步延長(zhǎng)QT的藥物。GH治療和心血管系統(tǒng) 為了增高成年身高，現(xiàn)在對(duì)大部分TS女孩都使用GH治療。兩項(xiàng)超聲心動(dòng)圖研究報(bào)告以GH治療的TS女孩左心室形態(tài)和功能正常，最近的兩項(xiàng)MRI研究也未發(fā)現(xiàn)GH治療對(duì)主動(dòng)脈直徑或順應(yīng)性的損害性影響。常規(guī)保健 對(duì)在綜合性評(píng)價(jià)后未鑒別出心血管缺陷的病人，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)兒科保健，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，并在由兒科至成年保健的轉(zhuǎn)換時(shí)期需要再次評(píng)價(jià)心血管系統(tǒng)，包括上述提到的MRI。對(duì)血壓正常、無潛在心血管疾病的成年TS，監(jiān)測(cè)頻率或是否還需要繼續(xù)超聲心動(dòng)圖檢查還不清楚，但是應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，以5-10年的間隔檢查主動(dòng)脈直徑。 有重大心血管缺陷的病人需要心臟病專家的連續(xù)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的頻率由個(gè)體條件所決定。高血壓病人（單純的）通常可由兒科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生保健處理，但需要定期檢查主動(dòng)脈直徑。當(dāng)因存在BAV、變窄或高血壓而致主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層的風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)當(dāng)向病人及其父母說明其危險(xiǎn)性，順從醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)和治療的必要性，以及可能出現(xiàn)的癥狀，例如胸背疼痛。有多種風(fēng)險(xiǎn)因素（BAV、主動(dòng)脈根擴(kuò)張和高血壓）而處于主動(dòng)脈惡化高風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)考慮在皮夾攜帶醫(yī)學(xué)信息或攜帶能夠向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放主動(dòng)脈疾病信號(hào)的手鐲。對(duì)于這些病人，也需要提出關(guān)于妊娠和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的忠告，不要對(duì)心血管系統(tǒng)給以過大的壓力。也必須通知成年TS或兒童TS的父母，在牙科或髖部外科手術(shù)之前應(yīng)給以預(yù)防性的抗生素。主動(dòng)脈擴(kuò)張的監(jiān)測(cè) 升主動(dòng)脈直徑正常值與身體大小和年齡有關(guān)。因?yàn)榇蟛糠諸S個(gè)體矮小，所以可預(yù)期主動(dòng)脈直徑小于相應(yīng)年齡對(duì)照組女性的平均數(shù)，但是，在一般情況下，TS的主動(dòng)脈直徑卻較大。所有的主動(dòng)脈指標(biāo)的測(cè)量都應(yīng)在收縮期末進(jìn)行，升主動(dòng)脈應(yīng)當(dāng)在主動(dòng)脈瓣的根部環(huán)面水平上，與升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸垂直的Valsalva竇水平上測(cè)量，在竇-管連接處之上10mm?，F(xiàn)在已有按身體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的主動(dòng)脈直徑標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈橫斷面測(cè)量數(shù)據(jù)尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化。 現(xiàn)已有成年TS病人以體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的主動(dòng)脈直徑數(shù)據(jù)，也有TS婦女以及相應(yīng)年齡對(duì)照組的超聲和MRI主動(dòng)脈直徑絕對(duì)值范圍的數(shù)據(jù)。通過回顧這些數(shù)據(jù)（包括超聲心動(dòng)圖環(huán)面測(cè)量和MRI在肺動(dòng)脈分支點(diǎn)測(cè)量的降主動(dòng)脈直徑）提示，大于28-32mm的未調(diào)整數(shù)值可鑒別出直徑大于對(duì)照組95%受試者的病人，清楚地說明了身體普遍矮小的TS婦女的異常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根擴(kuò)大時(shí)，要建議醫(yī)學(xué)治療和連續(xù)成像檢查。應(yīng)積極地控制血壓在正常值的最低限度。因?yàn)樵S多TS個(gè)體在夜間表現(xiàn)高血壓，所以24小時(shí)監(jiān)測(cè)可能有助于取得最優(yōu)控制。主動(dòng)脈根擴(kuò)大同時(shí)也有安靜下心動(dòng)過速的高血壓病人，使用β腎上腺素受體阻斷劑是極好的治療選擇。在馬方綜合癥（Marfan syndrome）已經(jīng)證明β-阻斷劑降低主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層率，雖然治療TS主動(dòng)脈擴(kuò)張的有效性尚未得到研究。妊娠 在徹底的心臟評(píng)價(jià)之后TS病人才可考慮自然的或輔助的妊娠。關(guān)于妊娠期胎兒及其產(chǎn)后期出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的令人擔(dān)憂的報(bào)告，提出了關(guān)于TS妊娠安全性的問題。如果考慮妊娠，預(yù)先的評(píng)估必須包括主動(dòng)脈MRI的心臟學(xué)評(píng)價(jià)。心血管缺陷外科修復(fù)史、存在BAV、或有主動(dòng)脈擴(kuò)張或全身性高血壓當(dāng)前證據(jù)的，應(yīng)視為妊娠的禁忌癥。對(duì)已經(jīng)懷孕的TS病人必須在妊娠期和產(chǎn)后期進(jìn)行密切的心臟病學(xué)觀察。運(yùn)動(dòng) 一般情況下應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)TS病人進(jìn)行有利于心臟健康的運(yùn)動(dòng)，主要是經(jīng)常性的有氧運(yùn)動(dòng)。高強(qiáng)度的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)和很激烈的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)將會(huì)顯著增加心率和血壓，對(duì)于主動(dòng)脈根擴(kuò)張的個(gè)體可能有不利影響。因此，要在心臟病專家在包括最近的主動(dòng)脈MRI的心臟綜合評(píng)價(jià)之后，決定TS是否適合競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。應(yīng)當(dāng)勸阻主動(dòng)脈顯著擴(kuò)張的個(gè)體極端用力。通過投票，專家們一致同意，主動(dòng)脈擴(kuò)張定義為：Valsalva的主動(dòng)脈竇或升主動(dòng)脈的、以身體大小調(diào)整的Z分值大于2，加之后來主動(dòng)脈圖像分析Z分值增加的證據(jù)；或是一次Z分值大于3。這樣的病人參加競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)為處置不當(dāng)。TS兒童的醫(yī)療處理 一旦做出TS 的診斷，如果可能，病人應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到有TS專家和多學(xué)科治療方法的醫(yī)療中心。最為理想的，兒科處理組成員應(yīng)包括兒科內(nèi)分泌學(xué)、生長(zhǎng)學(xué)、遺傳學(xué)、心臟病學(xué)、皮膚病學(xué)、發(fā)育學(xué)、腎臟學(xué)、職業(yè)療法、眼科學(xué)、整形外科、耳鼻喉學(xué)、心理學(xué)和語音治療學(xué)方面的專家。表2匯總了新診斷的TS個(gè)體評(píng)價(jià)指南，表3為連續(xù)醫(yī)療處理的程序。淋巴腺 在出生后三個(gè)月內(nèi)未能存活的大部分胎兒，發(fā)現(xiàn)了心血管和淋巴腺發(fā)育異常。對(duì)于存活下來的女孩，胎兒淋巴水腫和水囊瘤的殘留為外周淋巴水腫與蹼狀頸，是新生兒期診斷的主要關(guān)鍵。無治療情況下，出生時(shí)的淋巴水腫通常在2歲時(shí)分解。但是，在任何年齡上淋巴水腫都可能出現(xiàn)或重新出現(xiàn)，可能與開始鹽潴留的治療，例如GH或雌性激素有關(guān)。某些兒童和青少年可能需要支撐繃帶和挺起治療。對(duì)于淋巴水腫顯著者，推薦使用降低充血的完全物理療法，包括皮膚和指甲處理，人工按摩排泄淋巴，加壓繃帶法，及隨后的運(yùn)動(dòng)療法的四步過程。因?yàn)槔騽﹥H有最低限度的有效性以及病人體液和電解質(zhì)不平衡問題，要避免長(zhǎng)期使用。不要進(jìn)行脈管外科手術(shù)?；颊呒彝タ芍苯釉趪伊馨退[網(wǎng)（http://www.lymphnet.org）上了解更多的信息。泌尿系統(tǒng) 30-40%的TS病人存在先天性泌尿系統(tǒng)異常。使用超聲方法發(fā)現(xiàn)，最常見的是收集系統(tǒng)的畸形（~20%），然后是馬蹄形腎（~10%）和旋轉(zhuǎn)不良以及其它位置的異常（~5%）。如果也使用靜脈腎盂X線造影篩查，甚至可鑒別出更多的異常，但這些異常傾向于無臨床意義。在診斷時(shí)，所有TS女孩都應(yīng)進(jìn)行腎臟超聲檢查，在45,X的TS病人更多見腎臟結(jié)構(gòu)畸形，而收集系統(tǒng)畸形更多地出現(xiàn)在鑲嵌/結(jié)構(gòu)的X核型。在最近的一項(xiàng)追蹤期平均為6年的研究中，基線超聲檢查正常的病人都未出現(xiàn)腎臟疾病，但是某些畸形的病人出現(xiàn)了高血壓和尿路感染。眼 TS普遍可見的眼外附件異常包括：內(nèi)眥贅皮皮折疊、上瞼下垂、器官距離過遠(yuǎn)、上斜的瞼裂。這個(gè)人群的約8%的病人存在紅-綠色覺缺失，在男性的比例也相似。最多的是斜視和遠(yuǎn)視，在TS兒童中各占25~35%，使其處于弱視的高風(fēng)險(xiǎn)之中。為了促進(jìn)早期檢出和治療，預(yù)防視力損失，除了初級(jí)醫(yī)生的常規(guī)眼科檢查外，應(yīng)當(dāng)由兒科眼科專家在12-18個(gè)月時(shí)對(duì)TS兒童進(jìn)行評(píng)價(jià)。耳 在TS，普遍存在聽力問題和耳畸形，并與核型有關(guān)。中耳炎（otitis media,OM)高發(fā)生率可能由耳咽管與中耳之間的異常關(guān)系所致，是顱底解剖異常的后果。因0M，小年齡的TS女孩普遍出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽力損失。雖然聽力是成年期更重要的一個(gè)問題，但早在6歲時(shí)就可能出現(xiàn)僅對(duì)1.5~2kHz的區(qū)域的進(jìn)行性感覺神經(jīng)性聽力損失和/或?qū)Ω哳l的聽力損失（8kHz以上），而在兒童期就需要使用助聽器。 對(duì)于TS女孩，要加強(qiáng)中耳流出物的監(jiān)督，至少持續(xù)到在7~8歲，對(duì)于有OM史者監(jiān)督的時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。檢查評(píng)價(jià)至少每年檢查一次，檢查應(yīng)當(dāng)包括耳鏡檢查，最好使用氣動(dòng)耳鏡檢查法（pneumatic otoscopy），鼓室測(cè)壓法（tympanometry），或二者都應(yīng)用。應(yīng)當(dāng)積極治療TS女孩的OM，因?yàn)槁犃p失對(duì)語音和語言發(fā)育有重要影響，在持久性耳漏的病人存在形成膽脂瘤的風(fēng)險(xiǎn)。在急性O(shè)M之后的6~10周要經(jīng)常檢查TS女孩的中耳流出物，以確證流出物是否清理干凈。對(duì)于中耳流出物持續(xù)3個(gè)月以上或再次出現(xiàn)急性O(shè)M（化膿性）的TS病人要轉(zhuǎn)診于耳鼻喉學(xué)專家。對(duì)OM復(fù)發(fā)和氣道問題的外科手術(shù)有鼓膜造孔術(shù)，扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)。扁桃腺肥大切除可能加劇腭的功能紊亂，對(duì)語音質(zhì)量有消極作用，這是在手術(shù)前所必須考慮的因素。 在較大年齡上診斷為TS的女孩和婦女，在診斷時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診于聽覺病矯治專家進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于有OM史或聽力下降的病人，建議每年一次或按照專家意見進(jìn)行聽力學(xué)評(píng)價(jià)。在沒有聽力損失史的TS大齡女孩和婦女每2-3年進(jìn)行一次聽力學(xué)檢查。在兒童期堅(jiān)持耳-鼻-喉問題的治療，避免內(nèi)耳其它損傷減小聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)?？谇徽麑W(xué) TS獨(dú)特的顱面特征包括：顱底角度變平，后顱底長(zhǎng)度和后顎面減小。上頜骨通常狹窄有高的拱形顎，而下頜骨傾向于較寬和小頜。遠(yuǎn)側(cè)臼齒咬合、性開牙合，側(cè)面反咬合顯著增加。牙齒發(fā)育和形態(tài)的異常包括次級(jí)牙齒較早萌出、牙冠形態(tài)單一、釉質(zhì)較薄、牙質(zhì)較少、牙根短。TS女孩也存在牙根再吸收的較大風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致牙齒損失，特別是在畸齒矯正治療之中。因此，建議所有TS女孩在2歲時(shí)應(yīng)就診于兒科牙科專家，就診于正牙醫(yī)生的年齡不大于7歲。因?yàn)镚H治療能夠改變顱面比例，所以，所有已GH治療的TS女孩應(yīng)定期接受正牙學(xué)追蹤。在已知心臟畸形的TS女孩牙科治療前應(yīng)使用預(yù)防性的抗生素藥物。自身免疫性 在TS個(gè)體，自身免疫性甲狀腺炎和乳糜瀉的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在TS兒童期，自身免疫性甲狀腺疾病普遍，已經(jīng)報(bào)告可早在4歲時(shí)發(fā)生。在最近的一項(xiàng)對(duì)84名TS兒童縱向追蹤（平均持續(xù)時(shí)間為8年）的研究中，24%的病人出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退，2.5%的出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。一般情況下，無明顯甲狀腺機(jī)能減退臨床癥狀。雖然甲狀腺抗體鑒別高風(fēng)險(xiǎn)的病人，但對(duì)所有的TS病人，4歲以后每年都應(yīng)進(jìn)行篩查自身免疫性甲狀腺疾病。 TS病人的乳糜瀉風(fēng)險(xiǎn)增加，4-6%的個(gè)體受累。正如北美兒科腸胃病學(xué)、肝臟病學(xué)、和營養(yǎng)學(xué)指南所推薦的那樣，TS女孩應(yīng)當(dāng)測(cè)量組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶IgA抗體進(jìn)行篩查，這種篩查應(yīng)在4歲開始，每2-5年重復(fù)一次。如果做了KLA分型，無DQ2或DQ8的個(gè)體無需再抗體測(cè)量。皮膚 在TS，可見獲得性黑色素細(xì)胞痣數(shù)量增加，但黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)似乎沒有增加。據(jù)說形成瘢痕疙瘩的傾向可能是TS個(gè)體普遍進(jìn)行多處整形手術(shù)（頭、頸和上胸部）的反映，而不是康復(fù)固有的差異。骨骼系統(tǒng) 矮身高可能是最普遍的、迅速識(shí)別的TS臨床特征。身高虧損的大部分由位于Xp末端的X染色體擬常染色體區(qū)域的矮身高同源框基因（short-stature homeobox-containinggene, SHOX)單倍體不足引起。實(shí)際上，它使所有TS個(gè)體受累，導(dǎo)致平均成年身高比靶身高矮20cm。TS的典型生長(zhǎng)形式以輕微的子宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲、嬰兒期緩慢生長(zhǎng)、生長(zhǎng)的兒童期成分開始的延遲、兒童期生長(zhǎng)障礙和無青春期生長(zhǎng)突增為特征。 骨骼異常問題比線性生長(zhǎng)不足更多。不成比例的生長(zhǎng)引起許多TS女孩表現(xiàn)出短而粗外形，寬軀體、相對(duì)較大的手和腳。此外，不同骨的發(fā)育異常引起許多共同的臨床表現(xiàn)，例如短頸、前臂外翻、膝外翻和短第四掌骨。雖然常常提到手腕部的馬德隆畸形（Madelungdeformity）與TS有關(guān)，但實(shí)際上很少發(fā)生。TS嬰兒先天性髖部脫臼的風(fēng)險(xiǎn)增加，TS女孩脊柱側(cè)凸和后凸的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高，10-20%的TS女孩出現(xiàn)側(cè)凸和駝背，楔形椎體也似乎更為普遍。在臨床上對(duì)后者的察覺相當(dāng)困難，這兩方面的問題隨迅速生長(zhǎng)而發(fā)展。已有報(bào)告兒童期指骨骨密度正常。促進(jìn)生長(zhǎng)的治療 促進(jìn)生長(zhǎng)治療的目的是盡快地達(dá)到正常的年齡身高，在正常年齡進(jìn)入青春期，達(dá)到正常的成年身高。促進(jìn)生長(zhǎng)治療的主要藥物是GH，GH能夠增加生長(zhǎng)速度和最終成年身高。一般情況下TS女孩的GH分泌形式正常，應(yīng)僅對(duì)那些相對(duì)于預(yù)期值生長(zhǎng)明顯異常的TS女孩進(jìn)行GH刺激試驗(yàn)，預(yù)期值依據(jù)TS特定的身長(zhǎng)或身高生長(zhǎng)圖表確定。 現(xiàn)在已經(jīng)完全確定，GH有效地增加最終成年身高，但收益的大小卻在很大程度上依研究設(shè)計(jì)和治療參數(shù)而不同。在最早的一項(xiàng)追蹤GH治療TS受試者至最終身高的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究中，加拿大GH咨詢委員會(huì)確證了以歷史對(duì)照組研究所報(bào)告的成年身高的增高。在加拿大研究中，TS女孩（7-13歲）隨機(jī)接受GH（0.3mg/kg/week，最大周劑量15mg）治療，在平均5.7年后達(dá)到的最終身高比對(duì)照組高7.2cm，預(yù)測(cè)較高的成年身高的因素包括開始治療時(shí)相對(duì)高的身高、高的父母身高、開始治療時(shí)的較小年齡、治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和較高的GH劑量。 開始GH治療的最佳年齡尚未確立。在幼兒特納綜合癥研究中，88名9個(gè)月-4歲（平均2歲）TS女孩隨機(jī)分為GH治療與未治療組，初步數(shù)據(jù)說明早在9個(gè)月年齡開始GH治療是有效的，而且安全性問題與較大年齡TS兒童相似。只要證實(shí)了生長(zhǎng)障礙（正常曲線上身高百分位數(shù)下降）問題，并與其家庭討論了GH治療的可能風(fēng)險(xiǎn)和益處后，就應(yīng)考慮GH治療。 在美國，一般以FDA批準(zhǔn)的0.375 mg/kg·wk劑量開始GH治療。每天給藥（通常在晚間）最為有效。根據(jù)病人的生長(zhǎng)反應(yīng)和IGF-I水平調(diào)整劑量，生長(zhǎng)預(yù)測(cè)模型有助于確定劑量變化的可能效果。雖然高于 (0.054mg/kg·d = 0.162 IU/kg·d =4.8 IU/m2·d) FDA批準(zhǔn)的劑量未增加短期不利事件，但引起最終身高的增長(zhǎng)相對(duì)較小。例如，在荷蘭工作組的研究中以4 IU/m2·d(0.045 mg/kg·d)、6 IU/m2·d和 8 IU/m2·d劑量治療的平均最終身高增長(zhǎng)分別為11.9±3.6、15.7±3.5和16.9±5.2 cm，但是當(dāng)給以更高的GH劑量時(shí)，IGF-I水平常常在正常范圍之上。從理論上來說，應(yīng)當(dāng)避免長(zhǎng)期暴露于過高的IGF-I水平，因?yàn)榇嬖谟虚L(zhǎng)期不利作用的可能性。 對(duì)于9歲左右以下的女孩，通常僅應(yīng)用GH開始治療。在較大年齡女孩或極端矮身高的女孩，可以考慮使用較高的GH劑量并增加非可芳香化的合成類固醇，例如氧雄龍（oxandrolone）。氧雄龍的劑量應(yīng)為0.05 mg/kg·d或低于這個(gè)數(shù)值的劑量，并要監(jiān)測(cè)肝臟酶類。過高的劑量可能引起男性化（陰蒂增大、痤瘡、嗓音降低等）和更迅速的骨成熟。在達(dá)到滿意身高或生長(zhǎng)潛力剩余很小時(shí)（骨齡大于或等于14歲和生長(zhǎng)速度小于2cm/yr）停止治療。GH治療要在兒科內(nèi)分泌專家的指導(dǎo)下進(jìn)行，以3-6個(gè)月間隔進(jìn)行監(jiān)測(cè)。整形外科問題的評(píng)價(jià)以及生長(zhǎng)速度要作為定期身體檢查的一部分。脊柱側(cè)凸和后凸的出現(xiàn)不一定妨礙GH治療，但需要與整形外科醫(yī)生密切協(xié)作。青春期誘發(fā) 缺少青春期發(fā)育是TS最普遍的臨床特征之一，僅30%或30%以上的TS女孩出現(xiàn)一定程度的自發(fā)的青春期發(fā)育，2%-5%的TS可能達(dá)到自然妊娠。基本上，90%以上的TS個(gè)體存在性腺功能不全。在開始雌性激素治療前，應(yīng)當(dāng)測(cè)定血清促性腺激素水平以排除自發(fā)的延遲的青春期發(fā)育可能性。 在需要雌性激素誘發(fā)青春期發(fā)育時(shí)，形式、劑量和時(shí)間應(yīng)反映正常青春期過程（表4）。以前曾推薦，為最佳化身高生長(zhǎng)潛力，延遲到15歲再進(jìn)行雌性激素治療的意見似乎不當(dāng)。這種對(duì)身高的強(qiáng)調(diào)，傾向于低估了與性成熟年齡相對(duì)應(yīng)的社會(huì)心理的重要性，可能有害于骨和兒童健康的其它方面。此外，最近的證據(jù)提示，在12歲開始使用雌二醇的某些治療方案可以引起正常的青春期速度，并未干擾GH對(duì)最終成年身高的正向作用。 有許多形式的雌性激素可供應(yīng)用，最經(jīng)常使用的是口服的雌性激素。但是就生理學(xué)來說，透皮吸收和注射的儲(chǔ)庫型雌二醇可能是更好的選擇?？稍缭?2歲就開始低劑量的雌二醇治療，通常以成人劑量的1/10至1/8的劑量開始替代治療，然后在2-4年的期間內(nèi)逐漸增加。下述為雌二醇水平達(dá)到青年婦女正常值范圍的等效劑量：口服雌二醇，2 mg/天；透皮吸收雌二醇0.1 mg/天；可注射的雌二醇環(huán)戊丙酸酯2.5 mg/月。為了使乳房和子宮正常發(fā)育，在開始雌性激素治療后至少延遲2年，或是在陰道出血后再增加孕酮。最好不要使用口服避孕藥來達(dá)到青春期發(fā)育，因?yàn)樵诖蟛糠謩┬椭械暮铣纱萍に貏┝刻撸湫偷暮铣稍型赡苡械K于乳房和子宮的最佳發(fā)育。重要的是，要使病人懂得，為保持女性化和防止骨質(zhì)疏松，在正常絕經(jīng)期之前需要雌性激素替代治療。 在青春期發(fā)育過程中，與病人交談是很重要的，要逐漸討論TS及其治療如何影響性發(fā)育與性功能，以及生殖的可能性。而且如果需要，也要提供預(yù)防性傳播疾病的咨詢。轉(zhuǎn)換期的管理 在青春期后期完成生長(zhǎng)和青春期時(shí)（通常在18歲），應(yīng)當(dāng)由兒科過渡到成年衛(wèi)生保健。但是，轉(zhuǎn)換應(yīng)當(dāng)分階段開始，在12歲左右時(shí)開始，照料的中心應(yīng)由父母逐漸轉(zhuǎn)移到TS青少年本人上來，衛(wèi)生保健的中心也由最大化身高轉(zhuǎn)向女性化的誘導(dǎo)，開展TS青少年關(guān)于本人病情進(jìn)入成年期的影響進(jìn)展，促進(jìn)獨(dú)立自我保健行為的咨詢服務(wù)。 轉(zhuǎn)換期是評(píng)價(jià)個(gè)體潛在的成年疾病風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康生活方式的適當(dāng)時(shí)機(jī)。為有助于確保適當(dāng)?shù)墓堑V物質(zhì)自然增長(zhǎng)，鼓勵(lì)TS女孩在青春期前每天攝入1000mg以上的鈣，在11歲以后每天攝入1200-1500mg。一般情況下需要口服補(bǔ)劑。關(guān)于健康的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和保持健康體重的咨詢是必要的。在轉(zhuǎn)換的后期階段，兒科內(nèi)分泌專家應(yīng)當(dāng)與病人的新保健醫(yī)生密切合作，為過渡病人制訂成年保健計(jì)劃，促使其繼續(xù)接受成年健康和壽命最優(yōu)化所需要的監(jiān)督。心理和教育問題認(rèn)知的和教育的表現(xiàn) 雖然微小環(huán)形X染色體病人智力延遲的風(fēng)險(xiǎn)增大，但大部分TS個(gè)體有正常的智力。由于小環(huán)失活，病人可能有嚴(yán)重的非TS典型特征的表型。TS個(gè)體選擇性受損的非語言技能的風(fēng)險(xiǎn)增加，作為整體來講，標(biāo)準(zhǔn)智力測(cè)驗(yàn)中的行為表現(xiàn)得分低于口頭部分的得分。在學(xué)校中，這些損害表現(xiàn)在數(shù)學(xué)，視覺空間和實(shí)行功能的不足。在這三個(gè)范圍內(nèi)都觀察到響應(yīng)時(shí)間緩慢。特定神經(jīng)心理學(xué)缺陷包括4個(gè)相互作用的機(jī)能領(lǐng)域：視-空組織缺陷（例如，難以定向）、社會(huì)認(rèn)知的困難（例如不能識(shí)別細(xì)微的社交暗示）、解決問題的困難（例如數(shù)學(xué)）、和運(yùn)動(dòng)的缺陷。在青春期激素治療時(shí)某些缺陷可得到改善。在學(xué)齡女童報(bào)告，注意力不足紊亂者的發(fā)生率（即24%）高于預(yù)期。根據(jù)更廣泛的教育領(lǐng)域的研究，針對(duì)學(xué)習(xí)或注意力困難的教育學(xué)干涉可能具有額外的益處。作為整體來講，盡管有不同程度和不同方面的學(xué)習(xí)困難，但TS女孩和婦女語言能力突出，許多TS成年人具有大學(xué)教育水平。心理發(fā)育 總的說來，TS女孩的行為功能正常，但社會(huì)隔離、不成熟和焦慮的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。 TS女孩有與其性別身份一致的女性模式，但TS青少年和成年婦女達(dá)到性別重要事件的時(shí)間比同等對(duì)照者晚，并不大可能結(jié)婚。這種性活動(dòng)延遲是否反映了影響行為或青春期時(shí)間的某些遺傳的或激素的因素尚不清楚。最近的研究未能夠支持身高對(duì)性活動(dòng)年齡和引發(fā)的影響，但身體異常的作用還不清楚。發(fā)育的過程可能受到GH和雌性激素治療的影響，因?yàn)檫@些激素潛在影響兒童本身的知覺。成年TS的心理功能 一般情況下，以GH治療的年輕成年人具有正常的身體和心理健康自我感知，但某些婦女自尊心下降，大部分體現(xiàn)在社會(huì)功能方面。成年身高似乎不影響成年生活質(zhì)量。在國家衛(wèi)生研究所的自然史研究中，對(duì)100名TS成年自愿者的正規(guī)精神病學(xué)評(píng)價(jià)顯示，主要的精神病學(xué)診斷并未增長(zhǎng)，但與疾病有關(guān)的抑郁和焦慮高于社區(qū)樣本，但與普通婦產(chǎn)科臨床樣本相似。據(jù)報(bào)告，TS婦女較正常月經(jīng)期婦女有顯著高程度的膽怯和社交焦慮，自尊心下降，而與核型正常的卵巢功能早衰婦女相似，提示卵巢功能障礙和不育貢獻(xiàn)于社會(huì)心理功能障礙。在自由回答訪談報(bào)告的TS婦女中，卵巢功能早衰和生育能力喪失TS婦女的討論最為困難，支持了上述的觀點(diǎn)。建議 TS具有顯著的社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)，包括認(rèn)知的、社會(huì)的和行為的。應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)和心理學(xué)干涉計(jì)劃，以增加和支持個(gè)體的自尊心，保證個(gè)體仍然處于社會(huì)、教育和職業(yè)活動(dòng)的主流之中。美國特納綜合癥學(xué)會(huì)以及其它地方和國家TS組織有指導(dǎo)病人的材料，其中有許多關(guān)于這些問題的討論。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)盡早加入TS支持團(tuán)體。 建議在入學(xué)前或在TS診斷時(shí)就進(jìn)行心理-教育學(xué)評(píng)價(jià)，如果出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難的現(xiàn)象，在小學(xué)期間可能需要進(jìn)行重復(fù)評(píng)價(jià)。TS兒童也可能存在其它方面的疾病，就所有兒童來講，如果出現(xiàn)其它困難的證據(jù)（例如，朗讀困難或注意力不集中），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評(píng)估與治療。因?yàn)槿魏蝺和伎赡苡袑W(xué)習(xí)無能的情況，所以可能必須對(duì)教室進(jìn)行調(diào)節(jié)與修正，例如，在看到TS女孩處理速度較慢時(shí)，應(yīng)進(jìn)行非定時(shí)的檢查。在許多情況下，讓兒童和他們的家庭去請(qǐng)教教育專家，幫助提出應(yīng)對(duì)策略，例如建立相對(duì)出眾的語言能力信心來解決問題。在兒童期，父母應(yīng)當(dāng)警惕類似的問題，教給孩子處理困難的方法，例如社會(huì)隔離問題。 因?yàn)檠舆t的青春期發(fā)育可能涉及長(zhǎng)期的社會(huì)心理學(xué)問題，所以建議在適當(dāng)年齡誘發(fā)青春期，開始時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行與其年齡相適應(yīng)的性特征和生殖問題的討論。有時(shí)，成年人難以和兒童討論TS的后果，特別是不育問題，但是以坦誠的和公開的方式談?wù)撨@些問題是很重要的，因?yàn)楸Ｊ孛孛芸赡苡袩o意識(shí)的負(fù)面后果，而在實(shí)際上卻擴(kuò)大了女孩和年輕婦女的這些問題。要鼓勵(lì)與年齡相適合的社會(huì)交互作用。最后，在青春期開始要注意職業(yè)和就業(yè)計(jì)劃，以及向獨(dú)立生活過渡的準(zhǔn)備。雖然許多TS婦女達(dá)到高等專業(yè)地位，但學(xué)習(xí)無能可能是走出家庭和事業(yè)發(fā)展的主要障礙。TS成年人的醫(yī)療處理醫(yī)學(xué)追蹤和雌性激素替代治療 成年TS婦女需要仔細(xì)的醫(yī)學(xué)追蹤。較早地醫(yī)學(xué)干涉可降低TS婦女的已增長(zhǎng)的發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量。理想的是，在青春期后期進(jìn)行為期2-3年的過渡過程，有成年內(nèi)分泌醫(yī)生和有卵巢功能早衰經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生參加。在第三級(jí)保健中心成立包括內(nèi)分泌學(xué)、心臟病學(xué)、聽力和耳鼻喉、不育/婦產(chǎn)學(xué)和心理學(xué)專家組成的多學(xué)科治療組，提出專家服務(wù)的議程，以協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和特納綜合癥支援團(tuán)體之間的合作關(guān)系。遺憾的是，很晚甚至在成年才診斷出TS仍然是一個(gè)問題。無論病人年齡如何，都要完成全面醫(yī)學(xué)檢查，評(píng)價(jià)先天性異常，包括對(duì)年輕病人所推薦的所有篩查試驗(yàn)。 在轉(zhuǎn)到成年保健診所時(shí)，應(yīng)對(duì)年輕TS婦女進(jìn)行綜合性的醫(yī)學(xué)估價(jià)，不僅診斷與TS有關(guān)的特定問題，也要進(jìn)行骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病和血脂異常的篩查。在成年期要追蹤所有在兒童期出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)問題，特別是先天性心血管方面的疾病、甲狀腺和乳糜瀉疾病，以及聽力喪失（表3）。每年進(jìn)行病史和一般身體檢查評(píng)估，包括血壓、聽診、甲狀腺大小和功能的臨床評(píng)價(jià)、乳房檢查和子宮頸涂片檢查。像在兒童期一樣，定期進(jìn)行耳科檢查是重要的，因?yàn)榧s60%的TS成年人經(jīng)歷感覺神經(jīng)性聽力損失。聽力損失是一個(gè)逐漸的過程，但在35歲以后更迅速，導(dǎo)致較早的老年耳聾，因此常常需要助聽器。無癥狀的和以前聽力正常的病人至少每2-3年進(jìn)行一次聽力篩查，對(duì)已經(jīng)確定聽力損失的、或出現(xiàn)聽力損失新癥狀的病人更要經(jīng)常進(jìn)行聽力檢查。 TS病人的許多成年生活問題與肥胖混合在一起，部分是因?yàn)轶w適能低和久坐的生活方式。在預(yù)防糖尿病、骨質(zhì)疏松和高血壓的計(jì)劃中必須包括有飲食和運(yùn)動(dòng)忠告的生活方式教育。TS婦女應(yīng)確立BMI小于25 kg/m2、腰/髖比例小于0.80的目標(biāo)，所提出的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃要考慮到個(gè)體骨骼或心血管方面的問題，在對(duì)有身體限制問題的病人設(shè)計(jì)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，身體康復(fù)專家和教練的意見是很有價(jià)值的。實(shí)驗(yàn)室檢查 應(yīng)以1-2年的間隔對(duì)TE婦女進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查指標(biāo)包括通常的篩查檢驗(yàn)，例如血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能（肌酐和血尿素氮），特別是禁食血糖和血脂、肝功能、TSH以及總的和自由的T4。 與一般人群一樣，建議進(jìn)行乳房檢查（自我檢查和乳房X線照相）。肝臟疾病 在TS婦女，肝臟酶類普遍升高，特別是γ-谷酰基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶。但與慢性肝臟疾病的關(guān)系尚不清楚。雖然TS的病毒性肝炎的發(fā)生率并不高，如果有征兆也能夠當(dāng)進(jìn)行肝炎血清學(xué)檢查。通常情況下，肝臟酶升高不發(fā)展為明顯的肝臟疾病，但在活組織檢查中發(fā)現(xiàn)再生的結(jié)節(jié)增生和其它的結(jié)構(gòu)上的異?；蚰懙啦∽儯?dāng)門靜脈高壓時(shí)，應(yīng)根據(jù)肝臟病學(xué)指南進(jìn)行治療。雌性激素與對(duì)肝臟的不利作用無關(guān)，而是通常降低TS的肝臟酶水平，因此，在肝臟酶升高病人并非治療處理不當(dāng)。如果肝臟酶升高持續(xù)6-12個(gè)月以上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲檢查，以排除肝脂肪變性。如果未出現(xiàn)脂肪變性而且肝臟酶仍然是升高的或增長(zhǎng)，應(yīng)當(dāng)考慮在肝臟超聲指引下的活組織檢查和多普勒血流評(píng)估。在受累病人，可能有肝臟毒性的藥物，例如斯達(dá)?。╯tatins）和格列酮（glitazones）必須謹(jǐn)慎處方。腎功能 雖然約30%的TS病人發(fā)現(xiàn)有先天性腎臟結(jié)構(gòu)異常，但腎臟功能通常是正常的，唯一多見的并發(fā)癥為與阻塞有關(guān)的泌尿系感染。因此，已知有腎臟收集系統(tǒng)異常的個(gè)體可能需要更經(jīng)常地篩查尿路感染。骨代謝 老年TS病人的骨折增加，但以前這些病人可能未接受適當(dāng)?shù)拇菩约に刂委煛Ｊ褂秒p能X線吸收法的大部分研究發(fā)現(xiàn)骨礦物質(zhì)密度(BMD)下降，然而骨的大小較小可能導(dǎo)致雙能X吸收法低估BMD。當(dāng)以大小調(diào)整后，接受適當(dāng)雌性激素治療的婦女通常有正常的小梁骨（例如椎骨）BMD。但是，在TS病人可能存在固有的與雌性激素?zé)o關(guān)的皮質(zhì)骨丟失。開始在成年診所就診時(shí)應(yīng)當(dāng)獲得基線BMD，根據(jù)初始的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行追蹤。如果BMD正常（以身體大小調(diào)整的），那么在40-50歲之前或病人計(jì)劃停止雌性激素治療前就不再需要額外的檢查。如果青年婦女的BMD低，就需要研究和處理可能的作用因素，例如雌性激素替代治療不順從、吸煙、過度飲酒、可能的乳糜瀉或維生素D缺乏。正確的雌性激素治療改善BMD，是保護(hù)骨骼的主要支持。適當(dāng)?shù)拟}和維生素D攝入也是必要的，因?yàn)樵S多婦女有低水平的維生素D。為達(dá)到和維持BMD承重運(yùn)動(dòng)也很重要，應(yīng)當(dāng)予以鼓勵(lì)。 對(duì)于年輕TS婦女骨質(zhì)減少的處理，建議不使用二磷酸鹽類或其它抗骨質(zhì)疏松藥物，因?yàn)樯形醋C明TS病人皮質(zhì)骨BMD下降導(dǎo)致骨折增加，而且也未證明二磷酸鹽有效地增強(qiáng)TS病人皮質(zhì)骨BMD。此外，這些藥物與將來新療法相比可能不敏感，而且在要嘗試妊娠的婦女為治療不當(dāng)。對(duì)于已經(jīng)證實(shí)有骨質(zhì)疏松的，特別是有骨折危險(xiǎn)的，或已經(jīng)為持續(xù)性低撞擊骨折的婦女需要通常的骨質(zhì)疏松藥物治療。冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素 除了先天性心血管疾病的負(fù)擔(dān)以外，TS婦女動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)也增加了。50%的年輕成年病人受累高血壓，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，積極地治療高血壓。在TS，普遍心率增加和心臟自主神經(jīng)支配的改變。在TS病人中，2型糖尿病也很普遍，口服葡萄糖耐受實(shí)驗(yàn)說明50%以上的病人葡萄糖耐受下降或?yàn)樘悄虿?，通常與TS病人胰島素分泌缺陷有關(guān)。許多病人的胰島素敏感性可能是正常的，但在肥胖的或有2型糖尿病家族史的病人胰島素敏感性下降。通常，糖尿病相對(duì)較輕，對(duì)降體重或治療敏感。 與年齡和BMI相似的、核型正常的卵巢功能不良的婦女相比，TS婦女的低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯升高，而且脂類粒度大小下降，提示X染色體缺失本身除了影響卵巢功能早衰外，也與血脂異常有關(guān)。甲狀腺和乳糜瀉 如在兒科段落所指出，因?yàn)轱@性疾病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以甲狀腺和乳糜瀉的篩查可能要持續(xù)全部成年期。卵巢激素的替代 建議TS婦女周期性接受雌性激素和孕酮。應(yīng)處方足夠的雌性激素以防止雌性激素缺乏的癥狀和后遺癥。相當(dāng)于每天2mg雌二醇的雌性激素劑量能夠滿足大部分成年婦女的需要，但個(gè)體需求可能不同，每天1-4mg。理想地是應(yīng)用自然的雌二醇，而不是類似物，通過透皮吸收或透膜通道給藥，盡可能地模擬與年齡相適應(yīng)的生理模式。但是，符合個(gè)體容忍性和喜好的給藥方式有很大的不同，最重要的問題是婦女實(shí)際接受卵巢激素替代，這是一個(gè)關(guān)鍵問題，因?yàn)樵诓粦?yīng)用雌性激素的TS年輕婦女，存在有臨床意義的自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險(xiǎn)。在接收雌性激素替代治療的其它婦女，當(dāng)有異常陰道出血時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮骨盆超聲波檢查和子宮內(nèi)膜活組織檢查。在許多TS婦女，雄性激素濃度下降，在某些情況下雄性激素替代治療是有價(jià)值的，這是一個(gè)需要額外進(jìn)行研究的領(lǐng)域。雌性激素治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，在正常絕經(jīng)年齡時(shí)可重新調(diào)整劑量或停止。生育力與計(jì)劃生育問題 雖然少數(shù)TS病人達(dá)到了自然妊娠，但大部分是不育的?，F(xiàn)在已有各種達(dá)到妊娠的輔助生殖方法。最近的研究表明，TS婦女可以和其它類型的不育婦女一樣容易地懷孕，妊娠至足月，而未增加流產(chǎn)率。但是，母親并發(fā)癥發(fā)生率增加，首先是由于身體的矮小，許多TS婦女需要剖腹產(chǎn)，第二是TS妊娠中普遍的高血壓和糖尿病，最嚴(yán)重的是妊娠期間主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層風(fēng)險(xiǎn)增加。Karnis et al.也發(fā)現(xiàn)，在美國生育治療前僅約50%婦女有心臟診斷檢查。在預(yù)期自然或輔助妊娠前，TS個(gè)體需要全面的身體檢查，特別要注意心血管系統(tǒng)，在嘗試妊娠前需要做超聲心動(dòng)圖、ECG、MRI檢查。要?jiǎng)窀嬗行难軉栴}的婦女（BAV、主動(dòng)脈擴(kuò)張或縮窄史）不應(yīng)嘗試妊娠。此外，也要監(jiān)測(cè)甲狀腺狀態(tài)和葡萄糖耐受性。要有多學(xué)科組追蹤所有妊娠者，多學(xué)科組由高風(fēng)險(xiǎn)妊娠專科醫(yī)生、內(nèi)分泌學(xué)醫(yī)生、心臟病學(xué)醫(yī)生組成，一般地應(yīng)當(dāng)具備第三級(jí)保健設(shè)施。有卵巢功能的婦女 有自然月經(jīng)周期并正常排卵的TS婦女應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于妊娠時(shí)間的咨詢服務(wù)：由于卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)，無適當(dāng)理由和不存在卵母細(xì)胞或胚胎超低溫保存的可能性、不存在流產(chǎn)和后代染色體異常風(fēng)險(xiǎn)、以及存在出生前遺傳學(xué)檢查的可能性時(shí)不應(yīng)延遲妊娠。無卵巢功能的婦女 在無卵巢功能的TS病人，可以應(yīng)用卵母細(xì)胞或胚胎捐贈(zèng)的方法達(dá)到妊娠。對(duì)于子宮的適當(dāng)準(zhǔn)備要給以特別的注意，要求在卵母細(xì)胞或胚胎移植前1-2年進(jìn)行適當(dāng)?shù)募に靥娲委?，以增加子宮的大小，改善血流。必須完成適當(dāng)?shù)淖訉m準(zhǔn)備（4，6，8mg的17β-雌二醇和促孕激素），子宮內(nèi)膜的厚度最好在7mm。在一次只能移植一個(gè)胚胎，以防止多胎妊娠的額外風(fēng)險(xiǎn)，因此必須有胚胎超低溫保存計(jì)劃。在適宜的條件下陰道順產(chǎn)是可接受的選擇，但因骨盆狹窄常常采用剖腹產(chǎn)。領(lǐng)養(yǎng)是許多TS婦女的另一種選擇，在某些國家可選擇代孕母親。卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞的超低溫保存 最近幾年所出現(xiàn)的新資料表明，僅有很少自然青春期征兆的青少年可能仍然有帶卵泡的卵巢。最近，關(guān)于超低溫保存卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞可能性在深入的研究之中，在兒童期卵巢衰退前獲得卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞，研究結(jié)果似乎很有希望。雖然在目前僅是一種研究的手段，但這種技術(shù)可能為病人使用自己的卵母細(xì)胞妊娠提供了可能性。本文系秦建平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月19日13145
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 108.特納綜合征患者存在哪些腦發(fā)育的異常？臨床上發(fā)現(xiàn)很多特納綜合征患兒表現(xiàn)為神經(jīng)精神發(fā)育延遲和認(rèn)知功能損傷，經(jīng)常會(huì)聽到家長(zhǎng)說孩子數(shù)學(xué)或者物理學(xué)的不好。有研究表明，特納綜合征患者存在腦結(jié)構(gòu)發(fā)育的異常。這種異常既有管理思維的細(xì)胞如：腦灰質(zhì)、白質(zhì)等的異常，也有掌管細(xì)胞和細(xì)胞間連接的胼胝體和神經(jīng)元突觸等的異常。特納綜合征患者出現(xiàn)智力和認(rèn)知的降低還是和遺傳密切相關(guān)。在X染色體上有一些基因位點(diǎn)主管大腦發(fā)育。Brown等研究單體特納綜合征患者頂枕葉灰質(zhì)體積萎縮。此外Marzeli等研究特納患兒還存在中央后回灰質(zhì)體積萎縮。由于這些結(jié)構(gòu)都與視覺空間、計(jì)算能力、邏輯思維和運(yùn)動(dòng)感覺功能密切相關(guān)，因此上述異?？赡苁腔純撼霈F(xiàn)運(yùn)動(dòng)感覺功能、定向感覺、空間成形、計(jì)算能力、邏輯思維、注意力集中障礙的原因。特納綜合征患者不僅存在腦結(jié)構(gòu)發(fā)育的異常，自如的運(yùn)用知識(shí)能力也有欠缺。比如有的特納綜合征患者，雖然自己能感覺到危險(xiǎn)和恐懼，但不能正確理解他人的恐懼表情。109.特納綜合征患者存在哪些認(rèn)知行為學(xué)的障礙？人類大腦發(fā)育的進(jìn)程中，腦白質(zhì)的成熟是非常重要的組成部分。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)特納患者存在左側(cè)中央溝附近、左側(cè)頂下小葉區(qū)域腦白質(zhì)體積萎縮。O’Sullivan等研究也發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性不僅影響患者的整體認(rèn)知功能，也影響執(zhí)行功能。因此我們推測(cè)特納患者白質(zhì)部分區(qū)域體積的萎縮是其認(rèn)知功能和執(zhí)行力障礙的重要神經(jīng)機(jī)制之一，進(jìn)一步的研究尚在進(jìn)行中。雖然特納患者存在上述非語言性認(rèn)知功能障礙，但是國內(nèi)學(xué)者研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)特納患者存在大部分語言區(qū)的灰質(zhì)體積增大，因此患兒無語言功能障礙：比如音韻處理、單詞聽力等。此外Brown等研究發(fā)現(xiàn)小腦灰質(zhì)體積增加是特納患者主要的腦結(jié)構(gòu)變化。小腦含有50%以上的神經(jīng)元是學(xué)習(xí)的關(guān)鍵組織，這些區(qū)域灰質(zhì)體積的增加，使患兒可能更多地利用語言區(qū)的神經(jīng)通路來彌補(bǔ)其它認(rèn)知功能障礙。特納綜合征患者還有社會(huì)交往和行為學(xué)的異常。雖然她們能正常說話并表達(dá)她們的意愿，但是她們?cè)谧⒁饬Α⑸缃患记伞⑷粘Ｐ袨?、交往能力等方面較正常人差，仍不能很好的和別人交流。一句話，特納綜合征患者智商和情商都偏低。110.生長(zhǎng)激素對(duì)特納綜合征患者神經(jīng)認(rèn)知有何影響？動(dòng)物研究的結(jié)果顯示生長(zhǎng)激素的產(chǎn)物：胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）在大腦發(fā)育過程中發(fā)揮了重要的作用,包括在神經(jīng)元損傷后的神經(jīng)保護(hù)、神經(jīng)再生、髓鞘化、突觸形成和樹突分支形成等過程中的促進(jìn)作用；侏儒小鼠局部腦組織來源的生長(zhǎng)激素和IGF-1在保證神經(jīng)元功能的正常發(fā)育以及改善由衰老引發(fā)的認(rèn)知障礙的過程中都發(fā)揮著作用。111.雌性激素對(duì)特納綜合征患者神經(jīng)認(rèn)知有何影響？首先以絕經(jīng)期婦女為例：婦女絕經(jīng)時(shí)雌激素水平顯著下降，同時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)的合成、分泌及其受體功能受損，并存在神經(jīng)元細(xì)胞突觸的數(shù)量和連接減少，直接影響神經(jīng)元的功能和生長(zhǎng)。女性絕經(jīng)以后卒中、認(rèn)知與記憶力受損的發(fā)病率顯著增加?？梢酝茢?，特納綜合征患者終身處于低雌激素甚至無雌激素分泌的狀態(tài)，這種持續(xù)的低雌激素狀態(tài)可能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑影響特納綜合征患者的神經(jīng)認(rèn)知功能。有關(guān)雌激素對(duì)特納綜合征患者神經(jīng)認(rèn)知的報(bào)道也逐漸展開。國外學(xué)者應(yīng)用12.5-50 ng/kg.d雌二醇替代治療10-12歲的特納綜合征患者，發(fā)現(xiàn)該組兒童非語言的反應(yīng)能力較安慰劑組快，替代治療后特納綜合征患者的工作記憶能力得到改善。有數(shù)據(jù)表明，GH聯(lián)合兒童期超低劑量雌激素治療可以改善生長(zhǎng)以及特納患兒的認(rèn)知功能，但是雌激素替代的最佳年齡、劑量、替代的持續(xù)時(shí)間還需要進(jìn)一步的研究。112.特納綜合征患者神經(jīng)認(rèn)知異常該如何治療呢？特納綜合征患者伴有大腦發(fā)育和神經(jīng)認(rèn)知的異常，而基因遺傳、生長(zhǎng)激素、雌激素等因素對(duì)特納綜合征患者大腦發(fā)育和神經(jīng)認(rèn)知功能有重要影響。目前對(duì)于神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的診療體系尚不完善。有學(xué)者提出的生長(zhǎng)激素聯(lián)合兒童期小劑量雌激素的治療為我們提供了新思路，但是其臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究觀察。當(dāng)患兒正處于學(xué)習(xí)期時(shí)，進(jìn)行一定的認(rèn)知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練也是大有裨益的。本文文獻(xiàn)參考：Brown WE, Kesler SR, Eliez S, et al. Brain development in Turner syndrome: a magnetic resonance imaging study.Psychiatry Res,2002,116:187-196.本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月13日8799
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張?jiān)缕?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 特納（Turner）綜合癥又稱女性先天性性腺發(fā)育不全或先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，在新生女嬰中的發(fā)病率為1/2500，在自發(fā)流產(chǎn)胚胎中特納綜合征發(fā)生率高達(dá)7.5%，在原發(fā)閉經(jīng)患者中占1/3。將近99%的特納胚胎在孕早期流產(chǎn)，在妊娠12-40周，宮內(nèi)死亡率約為65%。特納綜合征是由于性染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常引起，典型的核型為45X，約占55%，其余導(dǎo)致特納綜合征的核型包括45X/46XX、45X/46XX/47XXX、45X/46XY、一條結(jié)構(gòu)異常的X染色體及其嵌合體等?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（1）臨床表現(xiàn)：特納綜合征的臨床表現(xiàn)因核型不同而呈現(xiàn)多樣性。身材矮小和性腺發(fā)育不全是大多數(shù)患者的主要表現(xiàn)，患者成年后平均身高3675px，兒童期使用生長(zhǎng)激素者可增加身高。智力一般正常，但常低于其同胞。患者常有蹼頸、上瞼下垂、低發(fā)際等，陰毛稀少，無腋毛，外生殖器呈幼稚型。約15%-50%的患者合并心血管畸形，以主動(dòng)脈縮窄和室間隔缺損最常見。約1/3患者合并馬蹄腎或腎臟發(fā)育不全。（2）超聲檢查：子宮和卵巢大小明顯落后于同齡人。超聲心動(dòng)圖和腎臟超聲可協(xié)助診斷患者是否合并心血管及腎臟畸形。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：患者血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）明顯升高，而雌二醇（E2）水平降低。外周血染色體檢查可明確各種核型?！緦?duì)妊娠的影響】大多數(shù)特納綜合征婦女不孕，癥狀較輕的嵌合型患者能夠受孕，但流產(chǎn)、死胎、胎兒異常核型發(fā)生率高。【孕前優(yōu)生建議】（1）患者，已經(jīng)生育一患兒的夫婦，建議轉(zhuǎn)至設(shè)立遺傳咨詢門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（2）生育（或流產(chǎn)）過一胎45X、夫婦核型正常者，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低。女方為45X者很少自然受孕，若自然受孕，后代21三體和45X風(fēng)險(xiǎn)高。攜帶X染色體結(jié)構(gòu)重排的女性，下一代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。（3）孕前進(jìn)行核型分析。高危婦女妊娠時(shí)，應(yīng)通過絨毛取樣或羊膜腔穿刺進(jìn)行產(chǎn)前診斷。對(duì)自然受孕困難，期望通過輔助生殖技術(shù)妊娠的患者，應(yīng)向其提供胚胎植入前診斷（PGD）。（4）核型中有46XY的個(gè)體，其殘留性腺有發(fā)生性母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做預(yù)防性切除。本文系張?jiān)缕坚t(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年11月14日11984
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 特納綜合征患者真的不能生育嗎？（于萍，潘慧）“我的孩子以后是不是真的不能生育了？”這是特納綜合征孩子的家長(zhǎng)們?cè)陂T診最常問的問題之一。這是因?yàn)樘丶{綜合征患者除了身高長(zhǎng)不高之外，另一大特征就是第二性征發(fā)育障礙甚至不孕。但另一方面，筆者也見到過這樣的案例：一位家長(zhǎng)帶著她的女兒前來看病，孩子最終診斷為特納綜合征。而在對(duì)母親進(jìn)行染色體分析時(shí)，卻驚訝的發(fā)現(xiàn)這位母親也是特納綜合征！特納綜合征是一種由于X染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常所致的染色體異常性疾病。正常女性有2條X染色體，但Turner綜合征患者其中的1條X染色體出了問題。一類是臨床中最常見的X染色體缺失（即核型45，X，約占50%），這些患者體內(nèi)的細(xì)胞僅含有一條X染色體。還有一類患者屬于嵌合型，意思是人體內(nèi)有一部分細(xì)胞是X染色體缺失，而另一部分細(xì)胞染色體是正常的。另外還有一部分患者的X染色體數(shù)目正常，但結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。根據(jù)染色體病變的程度不同，患者發(fā)生第二性征不發(fā)育及不孕的表現(xiàn)也是輕重不一的。據(jù)統(tǒng)計(jì)約20-30%患者可以和正常同齡人一樣青春發(fā)育，2%可月經(jīng)來潮，1.8-7.6%的可以自然生育，但其中僅有30-40%的人可以生出健康的寶寶。雖然有些特納綜合征的患者能夠自然生育，但畢竟那只是一小部分，大部分患者是不能自然生育的。那么，是不是這些患者就不能完成做媽媽的夢(mèng)想呢？正常的卵巢會(huì)有很多未成熟的卵子在女性的一生中逐漸丟失，當(dāng)所有的卵子都丟失的時(shí)候就進(jìn)入了絕經(jīng)期。而特納綜合征的患者這種卵子丟失的過程要比正常人快，大多數(shù)患者在出生的最初幾年大部分的卵子已經(jīng)消耗殆盡。但至少也說明特納綜合征患者的卵巢并不是完全沒有功能，這就為接下來的輔助生殖技術(shù)提供了理論依據(jù)。隨著輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，目前特納綜合征的女性除了領(lǐng)養(yǎng)孩子，還可以通過輔助生殖來真正擁有自己的寶寶。所謂輔助生殖，簡(jiǎn)而言之就是將卵子與精子在體外結(jié)合形成受精卵，再將受精卵移植入患者的子宮內(nèi)，但這要基于特納患者在接受雌激素治療使子宮發(fā)育的前提下。根據(jù)卵子的來源不同，可以分為異源性和同源性。異源性是利用其他女性的卵子與精子結(jié)合，再植入患者自己的子宮內(nèi)。捐獻(xiàn)卵子的人可以是與患者有血緣關(guān)系的人，也可以是沒有。這一技術(shù)首次應(yīng)用于1984年，此后贈(zèng)卵成為不孕癥新的治療手段，相繼在芬蘭、丹麥、瑞典等國家開展，但在澳大利亞、德國、挪威仍禁止贈(zèng)卵行為。我國于2003年對(duì)贈(zèng)卵進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定（見附文）。同源性輔助生殖，顧名思義是用患者自己的卵子進(jìn)行受精。具體方法是趁卵巢衰竭之前將成熟的卵子或包含有未成熟卵泡的卵巢低溫儲(chǔ)藏起來，以備未來受孕之用。因?yàn)橹挥新殉步M織發(fā)育后才能獲得成熟的卵子，所以卵子的低溫儲(chǔ)藏只能在青春期后進(jìn)行。而卵巢組織的低溫儲(chǔ)藏則可以在更小的女孩中進(jìn)行?？吹揭陨系慕榻B，患者和家長(zhǎng)朋友們是不是對(duì)輔助生殖都充滿希望呢？但美中不足的是輔助生殖并不是打包票的！患者在接受卵母細(xì)胞捐獻(xiàn)后有45 %到60%的人能夠成功懷孕，有40-60%的人會(huì)因?yàn)樽訉m的問題而發(fā)生自然流產(chǎn)。在孕期和圍產(chǎn)期孕婦發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較正常孕婦高，尤其是孕期高血壓和先兆子癇的發(fā)生率在36-63%。此外還有早產(chǎn)兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)。另外，醫(yī)生并不是對(duì)所有特納綜合征的女性都建議嘗試生育。因25 %– 50%的患者會(huì)出現(xiàn)先天性心血管畸形，故孕期可能會(huì)出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥。2003年Karnis等人就報(bào)道過特納綜合征患者在孕期死于動(dòng)脈夾層的發(fā)生率可能有2%或者更高。因此提出患心臟及大血管畸形的特納綜合征女性是禁忌妊娠的，但二葉式主動(dòng)脈瓣畸形可以除外。鑒于患者孕期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且合并心血管疾病時(shí)有致命風(fēng)險(xiǎn)，建議在準(zhǔn)備懷孕前要進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查，尤其是心血管系統(tǒng)的評(píng)估。在懷孕期間還要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪、監(jiān)測(cè)。附：我國衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，接受卵母細(xì)胞贈(zèng)送的適應(yīng)癥為：1、喪失產(chǎn)生卵母細(xì)胞的能力；2、女方是嚴(yán)重的遺傳性疾病攜帶者或患者；3、具有明顯影響卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的因素。贈(zèng)卵者適應(yīng)癥為：1、僅限于接受人類輔助生殖治療周期中取卵的婦女；2、為保證增卵者的切身利益，應(yīng)當(dāng)在其每周期取成熟卵母細(xì)胞20個(gè)以上，并保留15個(gè)以上的基礎(chǔ)上進(jìn)行贈(zèng)卵；3、應(yīng)當(dāng)在贈(zèng)卵者對(duì)所贈(zèng)卵母細(xì)胞的用途、自身權(quán)利和義務(wù)完全知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行；4、對(duì)贈(zèng)卵者應(yīng)參照供精者篩選的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)的健康檢查及管理；5、對(duì)實(shí)施贈(zèng)卵技術(shù)獲得的胚胎必須進(jìn)行冷凍，對(duì)贈(zèng)卵者應(yīng)在半年后進(jìn)行艾滋病抗體和其他相關(guān)疾病的檢查，獲得確定安全的結(jié)果后方可解凍相關(guān)胚胎；6、對(duì)接受贈(zèng)卵的患者要依據(jù)情況和就診時(shí)間進(jìn)行排隊(duì)；7、嚴(yán)禁任何形式的商業(yè)化贈(zèng)卵和供卵行為。2015年07月01日7050
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 特納綜合征（Turner綜合征）是由于X染色體畸變所致的一種常見遺傳性疾病，又稱為先天性卵巢發(fā)育不全。 患者均為女性，由于其卵巢先天性發(fā)育不全、卵巢功能低下及雌激素分泌不足，在發(fā)育過程中可表現(xiàn)出青春期第二性征不發(fā)育、原發(fā)性閉經(jīng)、身材矮小、軀體畸形等表現(xiàn)。大部分患者都會(huì)首先選擇就診于內(nèi)分泌科。然而，大約有60-90%的患者會(huì)合并有耳鼻咽喉方面的疾病，而這些疾病則往往容易被忽略。1.Turner綜合征與耳鼻喉科疾病到底有什么關(guān)系？由于Turner綜合征染色體的缺失，導(dǎo)致患者在胚胎期存在各種各樣的發(fā)育障礙，其在耳鼻咽喉方面的表現(xiàn)主要有：復(fù)發(fā)性中耳炎、聽力下降、前庭功能障礙、內(nèi)耳發(fā)育畸形、耳廓發(fā)育畸形以及高腭穹、小下頜、頸蹼等頭面部發(fā)育畸形。其中，最顯而易見的為耳廓及頭面部的發(fā)育畸形，最容易被忽視、后果最嚴(yán)重的癥狀為耳聾。2.Turner綜合征合并的耳聾可以有什么表現(xiàn)？首先，概括來說，這些聽力下降可以分為三種類型：傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性和混合性聽力下降。兒童時(shí)期，由于顱底結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善導(dǎo)致中耳炎反復(fù)發(fā)作可引起傳導(dǎo)性的聽力下降，影響患兒在課堂的聽講以及造成一定人際交往的障礙。雖然大部分兒童傳導(dǎo)性聽力下降的癥狀可以隨年齡的增長(zhǎng)和發(fā)育的完善而逐漸好轉(zhuǎn)，但是聽力不好對(duì)患兒產(chǎn)生的言語發(fā)育及學(xué)習(xí)能力的影響卻可能已經(jīng)無法彌補(bǔ)。并且如果任其發(fā)展，可能會(huì)造成聽力下降的進(jìn)一步加重，甚至最后形成粘連性中耳炎——分泌性中耳炎最嚴(yán)重的后遺癥。對(duì)于成年人來說，聽力下降多表現(xiàn)為感音神經(jīng)性的聽力下降，它多發(fā)生的悄無聲息，在你意識(shí)到它的存在時(shí)，可能已經(jīng)對(duì)你的生活產(chǎn)生影響了。目前神經(jīng)性聽力下降的發(fā)生原因諸多，尚不明確，但是可以確定的是，它在Turner患者中的發(fā)生率不容小覷。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，在40歲時(shí)，大約僅有40%的患者擁有正常40歲女性的聽力水平。3.我們應(yīng)該如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些疾病呢？正如前文所說，如果放任耳聾癥狀的發(fā)展，那么將產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的后果。我們應(yīng)該如何做呢？早在2007年，《Turner 綜合征研究小組的指導(dǎo)方針》即已指出，聽力檢查應(yīng)作為各年齡段兒童都要進(jìn)行的篩查項(xiàng)目。因此，我們建議常規(guī)進(jìn)行耳鼻喉科疾病篩查，以實(shí)現(xiàn)早期診斷及干預(yù)。為了實(shí)現(xiàn)這些耳鼻咽喉科疾病的診斷，我們需要進(jìn)行聽力學(xué)、內(nèi)耳功能以及影像學(xué)檢查，以明確是否合并有相關(guān)癥狀，包括：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、前庭功能檢查、畸變耳聲發(fā)射檢查（DPOAE）、顳骨CT檢查及電子喉鏡檢查等，特殊情況可能需要進(jìn)行MRI檢查。4.如果發(fā)現(xiàn)這些疾病，需要進(jìn)行哪些治療？總體上來說，由于Turner綜合征的特殊性，所有患者無論是否確診合并有耳鼻喉的疾病，均需進(jìn)行長(zhǎng)期隨診。建議每半年到一年進(jìn)行一次聽力檢查，觀察聽力的變化情況。對(duì)于明確患有中耳炎患者，根據(jù)病情不同，需接受不同的治療，如：鼓膜穿刺引流、鼓膜置管甚至進(jìn)行中耳乳突手術(shù)等；對(duì)于非中耳炎導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聽力下降，需行鼓室探查術(shù)以明確進(jìn)一步治療方案；對(duì)于神經(jīng)性聽力下降的患者可尋求早期聽力保護(hù)指導(dǎo)，對(duì)于聽力嚴(yán)重下降的患者可以驗(yàn)配助聽器甚至行人工耳蝸植入術(shù)?？傊?，我們不能忽視Turner綜合征合并的耳鼻咽喉科疾病，越早的診斷與干預(yù)越有利于減緩這些合并癥的發(fā)生發(fā)展，將不良后果降到最少。2015年03月29日5344
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 于萍 潘慧 “我的孩子以后是不是真的不能生育了？”這是特納綜合征孩子的家長(zhǎng)們?cè)陂T診最常問的問題之一。這是因?yàn)樘丶{綜合征患者除了身高長(zhǎng)不高之外，另一大特征就是第二性征發(fā)育障礙甚至不孕。但另一方面，筆者也見到過這樣的案例：一位家長(zhǎng)帶著她的女兒前來看病，孩子最終診斷為特納綜合征。而在對(duì)母親進(jìn)行染色體分析時(shí)，卻驚訝的發(fā)現(xiàn)這位母親也是特納綜合征！ 特納綜合征是一種由于X染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常所致的染色體異常性疾病。正常女性有2條X染色體，但Turner綜合征患者其中的1條X染色體出了問題。一類是臨床中最常見的X染色體缺失（即核型45，X，約占50%），這些患者體內(nèi)的細(xì)胞僅含有一條X染色體。還有一類患者屬于嵌合型，意思是人體內(nèi)有一部分細(xì)胞是X染色體缺失，而另一部分細(xì)胞染色體是正常的。另外還有一部分患者的X染色體數(shù)目正常，但結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。根據(jù)染色體病變的程度不同，患者發(fā)生第二性征不發(fā)育及不孕的表現(xiàn)也是輕重不一的。據(jù)統(tǒng)計(jì)約20-30%患者可以和正常同齡人一樣青春發(fā)育，2%可月經(jīng)來潮，1.8-7.6%的可以自然生育，但其中僅有30-40%的人可以生出健康的寶寶。 雖然有些特納綜合征的患者能夠自然生育，但畢竟那只是一小部分，大部分患者是不能自然生育的。那么，是不是這些患者就不能完成做媽媽的夢(mèng)想呢？ 正常的卵巢會(huì)有很多未成熟的卵子在女性的一生中逐漸丟失，當(dāng)所有的卵子都丟失的時(shí)候就進(jìn)入了絕經(jīng)期。而特納綜合征的患者這種卵子丟失的過程要比正常人快，大多數(shù)患者在出生的最初幾年大部分的卵子已經(jīng)消耗殆盡。但至少也說明特納綜合征患者的卵巢并不是完全沒有功能，這就為接下來的輔助生殖技術(shù)提供了理論依據(jù)。 隨著輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，目前特納綜合征的女性除了領(lǐng)養(yǎng)孩子，還可以通過輔助生殖來真正擁有自己的寶寶。所謂輔助生殖，簡(jiǎn)而言之就是將卵子與精子在體外結(jié)合形成受精卵，再將受精卵移植入患者的子宮內(nèi)，但這要基于特納患者在接受雌激素治療使子宮發(fā)育的前提下。根據(jù)卵子的來源不同，可以分為異源性和同源性。異源性是利用其他女性的卵子與精子結(jié)合，再植入患者自己的子宮內(nèi)。捐獻(xiàn)卵子的人可以是與患者有血緣關(guān)系的人，也可以是沒有。這一技術(shù)首次應(yīng)用于1984年，此后贈(zèng)卵成為不孕癥新的治療手段，相繼在芬蘭、丹麥、瑞典等國家開展，但在澳大利亞、德國、挪威仍禁止贈(zèng)卵行為。我國于2003年對(duì)贈(zèng)卵進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定（見附文）。同源性輔助生殖，顧名思義是用患者自己的卵子進(jìn)行受精。具體方法是趁卵巢衰竭之前將成熟的卵子或包含有未成熟卵泡的卵巢低溫儲(chǔ)藏起來，以備未來受孕之用。因?yàn)橹挥新殉步M織發(fā)育后才能獲得成熟的卵子，所以卵子的低溫儲(chǔ)藏只能在青春期后進(jìn)行。而卵巢組織的低溫儲(chǔ)藏則可以在更小的女孩中進(jìn)行。 看到以上的介紹，患者和家長(zhǎng)朋友們是不是對(duì)輔助生殖都充滿希望呢？但美中不足的是輔助生殖并不是打包票的！患者在接受卵母細(xì)胞捐獻(xiàn)后有45 %到60%的人能夠成功懷孕，有40-60%的人會(huì)因?yàn)樽訉m的問題而發(fā)生自然流產(chǎn)。在孕期和圍產(chǎn)期孕婦發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較正常孕婦高，尤其是孕期高血壓和先兆子癇的發(fā)生率在36-63%。此外還有早產(chǎn)兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)。另外，醫(yī)生并不是對(duì)所有特納綜合征的女性都建議嘗試生育。因25 %– 50%的患者會(huì)出現(xiàn)先天性心血管畸形，故孕期可能會(huì)出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥。2003年Karnis等人就報(bào)道過特納綜合征患者在孕期死于動(dòng)脈夾層的發(fā)生率可能有2%或者更高。因此提出患心臟及大血管畸形的特納綜合征女性是禁忌妊娠的，但二葉式主動(dòng)脈瓣畸形可以除外。 鑒于患者孕期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且合并心血管疾病時(shí)有致命風(fēng)險(xiǎn)，建議在準(zhǔn)備懷孕前要進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查，尤其是心血管系統(tǒng)的評(píng)估。在懷孕期間還要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪、監(jiān)測(cè)。 附：我國衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，接受卵母細(xì)胞贈(zèng)送的適應(yīng)癥為：1、喪失產(chǎn)生卵母細(xì)胞的能力；2、女方是嚴(yán)重的遺傳性疾病攜帶者或患者；3、具有明顯影響卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的因素。贈(zèng)卵者適應(yīng)癥為：1、僅限于接受人類輔助生殖治療周期中取卵的婦女；2、為保證增卵者的切身利益，應(yīng)當(dāng)在其每周期取成熟卵母細(xì)胞20個(gè)以上，并保留15個(gè)以上的基礎(chǔ)上進(jìn)行贈(zèng)卵；3、應(yīng)當(dāng)在贈(zèng)卵者對(duì)所贈(zèng)卵母細(xì)胞的用途、自身權(quán)利和義務(wù)完全知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行；4、對(duì)贈(zèng)卵者應(yīng)參照供精者篩選的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)的健康檢查及管理；5、對(duì)實(shí)施贈(zèng)卵技術(shù)獲得的胚胎必須進(jìn)行冷凍，對(duì)贈(zèng)卵者應(yīng)在半年后進(jìn)行艾滋病抗體和其他相關(guān)疾病的檢查，獲得確定安全的結(jié)果后方可解凍相關(guān)胚胎；6、對(duì)接受贈(zèng)卵的患者要依據(jù)情況和就診時(shí)間進(jìn)行排隊(duì)；7、嚴(yán)禁任何形式的商業(yè)化贈(zèng)卵和供卵行為。2014年02月03日34578
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特納綜合征相關(guān)科普號(hào)
秦建平醫(yī)生的科普號(hào)
秦建平 副主任醫(yī)師
南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院
小兒內(nèi)分泌科
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張?jiān)缕坚t(yī)生的科普號(hào)
張?jiān)缕?主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（北院）
生殖醫(yī)學(xué)中心
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王玉玲醫(yī)生的科普號(hào)
王玉玲 副主任醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
輔助生殖醫(yī)學(xué)科
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