天皰瘡

本病治療目前尚無特效方法, 保持局部干燥 , 避免搔抓 、摩擦, 注意衛(wèi)生, 勤洗澡有助于減輕病情。本病無特效用藥，臨床及文獻(xiàn)報道聯(lián)合療法氨苯砜 、潑尼松、雷公藤和抗生素、阿維A配合局部濕敷,外用糖皮質(zhì)激素乳膏等治療可以緩解癥狀，病情控制后逐漸減量 , 維持一段時間后停藥，可減少復(fù)發(fā)，但藥物治療復(fù)發(fā)率仍高，而且存在藥物的肝腎毒性等副作用。我們的用剝脫性激光治療該病十余例，取得了很好的效果，復(fù)發(fā)率低，療效好！一般一月一次治療2~4次，基本可以臨床痊愈，若有復(fù)發(fā)，再次治療仍有效。如圖所示，激光治療后臨床痊愈。

通常在20-30歲發(fā)病，也有到40-50歲才發(fā)病。皮損好發(fā)于間擦部位，如腋窩、腹股溝、外生殖器、頸部、肛周、乳房下。頭皮、肘窩、腘窩、軀干較少累及。初發(fā)皮損表現(xiàn)為正常皮膚上出現(xiàn)松弛性的水皰，水皰易破裂，形成浸漬、糜爛和結(jié)痂。一般中心漸愈，周圍又出現(xiàn)新的皮損，呈扁平柔軟、濕潤增殖面，常有瘙癢，并伴有腥臭。皮損常疼痛。本病病程較長，預(yù)后良好，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。50歲以后病情常減輕，我們的經(jīng)驗采用CO2激光治療可以顯著改善，達(dá)到臨床治愈，系統(tǒng)藥物治療效果差。我們用co2激光治療的案例如圖。

家族性良性慢性天皰瘡又名黑利-黑利病(Haily-Haily disease),是一種常染色體顯性遺傳性皮膚病，其臨床特征為頸、腋、腹股溝反復(fù)出現(xiàn)水皰、糜爛、尼氏征陽性。很容易誤診為濕疹，久治不愈。外界刺激如摩擦、寒冷紫外線照射后、葡萄球菌、酵母菌和病毒感染可使患者皮損加重。如圖所示

在天皰瘡治療過程中，若患者皮損＞3個，則預(yù)示天皰瘡復(fù)發(fā)了，還可以通過監(jiān)測抗DSg抗體的滴度，持續(xù)性高水平的抗-Dsg1對皮膚病復(fù)發(fā)有積極預(yù)測價值，而持續(xù)性抗Dsg3 IgG出現(xiàn)并不預(yù)示黏膜處復(fù)發(fā)。一旦發(fā)生上述表現(xiàn)要及時到正規(guī)醫(yī)院皮膚?？普{(diào)整激素或免疫抑制劑治療，會明顯的縮短病程。為患者提供更好的生活質(zhì)量。

天皰瘡的治療分為初始治療（又叫誘導(dǎo)緩解治療）和維持治療。1.初始治療目標(biāo)是控制疾病的活動（無新發(fā)皮損，原有皮損開始愈合）。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、患者年齡、及并存疾病進(jìn)行選擇，一般推薦起始劑量為1.0-2mg/（kg·d）的糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)治療。循證醫(yī)學(xué)強烈推薦聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。 臨床常用的免疫抑制劑有麥考酚嗎乙酯(MMF )、環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZA）、、甲氨蝶呤（MTX）、能夠有效減少糖皮質(zhì)激素用量，縮短激素開始減量的時間且可以在激素減量過程中防止疾病復(fù)發(fā) 。如果上述激素與免疫抑制劑治療后療效不足以控制病情，仍有新發(fā)水皰，糜爛面不收口（排除皮膚感染所致），我們的經(jīng)驗應(yīng)給予甲潑尼龍240~500mg/d脈沖治療3~5天，臨床常常奏效。 另外，累及體表面積超過30%和或粘膜皮損嚴(yán)重的患者，或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素免疫抑制劑治療抵抗的患者，或有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療禁忌如伴有嚴(yán)重感染，可以選擇靜脈用丙種球蛋白（IVIG）、利妥昔單抗(rituximab)等治療。 2.初始治療時支持對癥治療也是治療天皰瘡的關(guān)鍵：如糾正電解質(zhì)紊亂、糾正低蛋白血癥、防止皮膚及系統(tǒng)感染。伴有口腔糜爛嚴(yán)重的患者，因影響進(jìn)食及皮膚大面積糜爛，會蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、可能的營養(yǎng)素補充。加強皮膚護(hù)理應(yīng)用抗生素軟膏如莫匹羅星軟膏、夫西地酸軟膏優(yōu)于糖皮質(zhì)激素外用。口腔護(hù)理可以使用含止痛成分的漱口水（如果有口腔黏膜的累及）及定期的口腔檢查，4%小蘇打漱口防真菌感染。 3.維持治療 如果已經(jīng)有1-2周沒有新發(fā)皮損，并且約有80%的皮損已經(jīng)愈合，可以開始進(jìn)入維持治療。一旦疾病的活動得到控制，系統(tǒng)用的糖皮質(zhì)激素開始減量。一般初期在每1-2周減量25%。低于每天20mg，每2-4周減量25%。對于長期治療每天15mg后，根據(jù)疾病的活動，更慢的減量。 4.復(fù)發(fā)定義為：1個月內(nèi)有多于3個皮損（水皰或糜爛），不能在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)或在疾病活動控制的患者，原有皮損有進(jìn)展。建議到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生給予調(diào)整激素免疫抑制劑的用量。

本文擇錄于優(yōu)麥醫(yī)生：天皰瘡中醫(yī)診療指南本病多因心火妄動，脾濕內(nèi)蘊，兼感風(fēng)熱暑濕之邪，以至火邪侵肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮膚而發(fā)； 濕熱蘊久化燥，灼津耗氣，故后期見氣陰兩傷( Ⅳ，弱推薦) 。毒熱熾盛證( 毒熱熾盛，氣營兩燔證)( Ⅱa，弱推薦)發(fā)病急驟，水皰迅速擴(kuò)展、增多，糜爛面鮮紅，或上覆膿液，灼熱癢痛； 伴身熱口渴，煩躁不安，便干溲赤； 舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦滑或數(shù)。心火脾濕證( 心火熾盛，脾濕內(nèi)蘊證)( Ⅱa，弱推薦)燎漿水皰，新起不斷，瘡面色紅，口舌糜爛，皮損較厚或結(jié)痂而不易脫落，皰壁緊張，潮紅明顯； 伴見倦怠乏力，腹脹便溏，或心煩口渴，小便短赤； 舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或濡數(shù)。脾虛濕蘊證( 脾虛濕盛，熏蒸肌膚證)( Ⅱa，弱推薦)皰壁松弛，潮紅不著，皮損較厚或結(jié)痂而不易脫落，糜爛面大或濕爛成片； 伴口渴不欲飲，或惡心欲吐，倦怠乏力，腹脹便溏； 舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。氣陰兩傷證( 毒熱未清，氣陰兩傷證)( Ⅱa，弱推薦)病程日久，已無水皰出現(xiàn)，皰干結(jié)痂，干燥脫落，瘙癢入夜尤甚，或遍體層層脫屑，狀如落葉； 伴口干咽燥，五心煩熱，汗出口渴，不欲多飲，神疲無力，氣短懶言； 舌質(zhì)淡紅，苔少或無苔，脈沉細(xì)數(shù)。治 療治療原則治療上應(yīng)遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，急性期重在清熱除濕，解毒涼血，可適當(dāng)加入茯苓、薏苡仁、枳殼等健脾除濕藥物； 慢性期或后期濕熱減退，津傷氣耗，治療重在益氣養(yǎng)陰，健脾除濕，兼以清熱解毒( Ⅲb，弱推薦) 。中藥湯劑1) 毒熱熾盛證治法: 清熱解毒，涼血清營。方藥: 犀角地黃湯合黃連解毒湯加減( Ⅱa，弱推薦) 。水牛角30 g，生地黃炭10 g，金銀花炭10 g，蓮子心10 g，黃連10 g，白茅根30 g，天花粉10 g，梔子10 g，生石膏30 g，紫花地丁10 g，甘草10 g。加減: 高熱者加玳瑁； 大便干燥者加大黃。2) 心火脾濕證治法: 瀉心涼血，清脾除濕。方藥: 清脾除濕飲加減 ( Ⅱa，弱推薦) 。茯苓皮15 g，白術(shù)10 g，黃芩10 g，梔子6 g，澤瀉10 g， 茵陳15 g， 枳殼10 g， 生地黃12 g， 麥冬10 g。加減: 心火熾盛者加黃連、蓮子心； 口腔糜爛者加金蓮花、金雀花、藏青果、金果欖； 大便干燥者加大黃。3) 脾虛濕蘊證治法: 清熱解毒，健脾除濕。方藥: 除濕胃苓湯合參苓白術(shù)散加減 ( Ⅱa，弱推薦) 。茵陳15 g，豬苓30 g，車前草30 g，茯苓皮15 g，黃芩10 g，冬瓜皮15 g，澤瀉10 g，黃柏10 g，枳殼10 g。加減: 皮損色紅加牡丹皮、赤芍；便干加大黃； 癢甚加白鮮皮。4) 氣陰兩傷證治法: 益氣養(yǎng)陰，清解余毒。方藥: 解毒養(yǎng)陰湯加減( Ⅲb，弱推薦) 。南沙參15 g，北沙參15 g，玄參30 g，佛手參30 g，天冬10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，金銀花15 g，蒲公英15 g，石斛6 g，丹參15 g，西洋參3 g ( 另煎兌服) 。加減:癢甚可加刺蒺藜、當(dāng)歸。提示: 本指南所推薦藥物劑量為常用劑量，臨床實踐中為提高療效，醫(yī)師可根據(jù)患者體質(zhì)及病情對藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)加減。中成藥可按照辨證論治的基本原則，根據(jù)不同證型及治療原則，酌情選擇合適的中成藥。1) 毒熱熾盛證: 羚羊角膠囊、清開靈口服液等( Ⅴ，弱推薦) 。2) 心火脾濕證: 導(dǎo)赤丹、二妙丸等( Ⅴ，弱推薦) 。3) 脾虛濕蘊證: 參苓白術(shù)丸、四妙丸等( Ⅴ，弱推薦) 。4) 氣陰兩傷證: 人參健脾丸、六味地黃丸、生脈飲、八珍顆粒等( Ⅴ，弱推薦) 。外治療法以中醫(yī)辨證論治為原則，根據(jù)不同的皮損情況，選擇應(yīng)用不同的外治法，其總治療原則為保護(hù)創(chuàng)面、收濕斂瘡、預(yù)防感染。1) 水皰大且未破潰時宜在消毒情況下抽干皰液，促進(jìn)愈合( Ⅴ，弱推薦) 。2) 皮損有糜爛滲液者，可用黃連、黃柏、馬齒莧等清熱解毒除濕中藥煎湯濕敷； 較大糜爛面可用郵票貼敷療法，或用清熱解毒之油劑，如甘草油、復(fù)方大黃油、紫草油外涂患處 ( Ⅱa，弱推薦) 。3) 皮損結(jié)痂者，可用除濕解毒中藥軟膏外敷，脫去厚痂 ( Ⅲb，弱推薦) 。4) 口舌糜爛者用金蓮花片口含，或金銀花、黃連、淡竹葉、生甘草等煎水含漱，或代茶飲( Ⅳ，弱推薦) 。辨證施護(hù)) 飲食護(hù)理 ( Ⅳ，弱推薦) 。脾胃為后天之本，生化之源，健脾和胃，培土以生金則皮膚疾病易愈，故飲食護(hù)理應(yīng)以調(diào)理脾胃為重。毒熱熾盛證或心火脾濕證時，應(yīng)囑進(jìn)食清心解毒的食物，如蓮子湯、綠豆水、蘿卜湯及各種新鮮蔬菜湯； 脾虛濕蘊證時應(yīng)進(jìn)食健脾益氣除濕的食物，如薏苡仁粥、山藥粥、芡實粥、茯苓餅及藕粉等； 氣陰兩傷證時則應(yīng)進(jìn)食養(yǎng)血扶正的食品，如山藥粥、當(dāng)歸補血湯、桂元肉、黃芪粥等。忌食不易消化的食物，如年糕，還應(yīng)注意避免食用辛辣刺激的食品。2) 局部護(hù)理要謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬 ( Ⅳ，弱推薦) 。局部皮損治療需要根據(jù)皮損不同情況進(jìn)行不同護(hù)理操作，具體可參見外治療法部分。3) 精神護(hù)理 (Ⅳ，弱推薦) 。由于天皰瘡病情嚴(yán)重，常常嚴(yán)重影響患者的精神健康，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》有“得神者昌，失神者亡”“精神內(nèi)傷，身必敗亡”等論述，因此精神護(hù)理在天皰瘡的治療中顯得尤為重要。初發(fā)患者常因自己病情較重、皮膚糜爛而感到恐懼，精神過度緊張，復(fù)發(fā)患者因病程反復(fù)發(fā)作、纏綿日久而抑郁悲觀，對治療失去信心，因此，必須要了解患者的精神心理狀態(tài)，給予耐心的解釋，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

好發(fā)于中年人，男性多于女性，典型臨床表現(xiàn)為水皰發(fā)生在紅斑或正常皮膚上，皰壁薄而松弛，尼氏征陽性，易破裂形成糜爛，表面可附有淡黃色痂； 病程慢性，此起彼伏； 偶見血皰、潰瘍、組織壞死； 可累及全身各處的皮膚，口腔、咽、喉、食管、外陰、肛門等處黏膜也可受累；表現(xiàn)為水皰和糜爛。皮損愈合后可留有色素沉著； 自覺瘙癢、疼痛、灼熱等。面積廣泛的如燒傷樣表現(xiàn)，伴有熏臭味。皮損處組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰、棘層細(xì)胞松解。水皰基底涂片可見天皰瘡細(xì)胞。皮膚直接免疫熒光檢查示棘細(xì)胞間IgG、和或C3 沉積； 間接免疫熒光檢查示血清中有天皰瘡抗體抗Dsg-1抗體或（和）抗Dsg-3抗體陽性?？赏ㄟ^抗體滴度輔助監(jiān)測患者病情的變化。 根據(jù)表皮內(nèi)水皰的位置及臨床特點分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型4種經(jīng)典類型。

天皰瘡是一種由于免疫功能異常產(chǎn)生自身抗體，進(jìn)而破壞皮膚正常結(jié)構(gòu)，致使皮膚黏膜反復(fù)出現(xiàn)皰壁松弛的水皰、大皰，水皰大皰很快破裂留下糜爛面，因此臨床上常常是表現(xiàn)為皮膚大片的糜爛面、滲出結(jié)痂，面積廣泛的如燒傷樣表現(xiàn)，伴有熏臭味，尼氏征陽性。如圖云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科張佩蓮

天皰瘡如果能夠早期診斷、早期治療，治療效果不錯的，由于這個病是個復(fù)發(fā)性疾病，所以需要長期在皮膚?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下合理調(diào)整激素和免疫抑制劑的用量很關(guān)鍵，如果當(dāng)用藥以后皮疹完全消失了就趕快停藥、趕快減藥，這樣會使得病情復(fù)發(fā)，如果反反復(fù)復(fù)的病情復(fù)發(fā)，就會使得療效越來越差。一般在醫(yī)師指導(dǎo)下用小劑量激素及免疫抑制劑后，皮損穩(wěn)定3年，是可以考慮停藥激素和免疫抑制劑的。大多數(shù)天皰瘡患者是可以治愈的。

尋常型天皰瘡與大皰性類天皰瘡治療都是以糖皮質(zhì)激素治療為首要的推薦治療方案。但任何藥物都有副反應(yīng)，尤其是糖皮質(zhì)激素，很多患者“談激素色變”不愿意使用激素治療，有的為了迅速控制病情，又過量使用使得有的患者雖然皮損恢復(fù)，但同時離死亡也就越近。因此要避免“過度治療”，在保證疾病治療療效、減少患者癥狀的同時盡可能減少藥物的副作用， 實現(xiàn)“精準(zhǔn)治療”。云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科張佩蓮 如尋常型天皰瘡，要評估病情的輕重，臨床上常用的日本標(biāo)準(zhǔn)（JPDSS），簡單適合臨床粗略評估，見下表。JPDSS的最高分為18分。病情嚴(yán)重程度為: ≤5分，輕度 6~9分，中度≥10分，重度口腔病變評分為粘膜主導(dǎo)型PV患者的兩倍 根據(jù)評分來選擇激素及免疫抑制劑的用量。輕度 初始潑尼松為0.5 mg/kg·d；中度 1.0 mg/kg·d，2周內(nèi)無效，升至1.5 mg·/kg·d重度 初始1.5 mg/kg·d，聯(lián)用免疫抑制劑若無效，甲潑尼龍500 mg或1 000 mg 靜脈滴注，連用3 d，恢復(fù)到原劑量如類天皰瘡水皰發(fā)生于“正?！逼つw，瘙癢輕微或缺如，可單純外用激素敏感。若紅斑面積廣泛、水皰發(fā)生于紅斑上瘙癢劇烈，外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)、血清中特異性IgE型抗BP 抗體或IgE水平高，對外用激素治療常常抵抗，此時就要加糖皮質(zhì)激素和聯(lián)合免疫抑制劑治療。重要的事情說3遍，病情輕重的判斷及使用激素用量，請到正規(guī)醫(yī)院專科醫(yī)生就診。除病情輕重判斷外還需評估患者當(dāng)時機(jī)體狀態(tài)，有無使用激素的禁忌，權(quán)衡利弊實時調(diào)整用量。重要的事情說3遍，病情輕重的判斷及使用激素用量，請到正規(guī)醫(yī)院?？漆t(yī)生就診。除病情輕重判斷外還需評估患者當(dāng)時機(jī)體狀態(tài)，有無使用激素的禁忌，權(quán)衡利弊實時調(diào)整用量。重要的事情說3遍，病情輕重的判斷及使用激素用量，請到正規(guī)醫(yī)院?？漆t(yī)生就診。除病情輕重判斷外還需評估患者當(dāng)時機(jī)體狀態(tài)，有無使用激素的禁忌，權(quán)衡利弊實時調(diào)整用量。