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趙帆副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 散發(fā)性聽神經瘤的處理策略包括隨訪觀察、手術治療和SRS治療，對于癥狀出現惡化的患者，必要時還可采取包括腦室-腹腔分流術等其他補救措施在內的治療手段。參照Koos分級，建議處理原則如下等：Ⅰ級：以隨訪為主，每6個月進行一次MRI增強掃描。如隨訪過程中出現腫瘤生長，且患者存在有效聽力，可以考慮采取保留聽力的手術治療；如患者已無有效聽力，則首選手術治療，但對于70歲以上、全身條件差無法耐受手術的患者，應首選SRS治療。Ⅱ～Ⅲ級：如患者存在有效聽力，可以考慮采取保留聽力的手術入路或SRS治療；若患者已無有效聽力，則首選手術治療，SRS治療可作為備選。對于體積不大又無生長的Ⅱ～Ⅲ級聽神經瘤，可先行保守觀察；如腫瘤增大，可以考慮采取保留聽力的手術入路或SRS治療。Ⅳ級：首選手術治療，如患者不能耐受手術或拒絕手術時，可嘗試SRS治療。2023年06月18日
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張祎年主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 神經外科中心 大家好啊，我是南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經外科張一年醫(yī)師，呃，今天呢，跟大家講一下聽神經瘤的治療。 那貼身肌瘤呢，是顱內。 一類呢，起源于這個前庭神經的一類良性的腫瘤。 呃，所以說呢，精神肌瘤呢，是完全可以治療的一類疾病。 呃，那么T神經瘤瘤的治療呢，主要是包括以下三種治療方案，第一就是說貼神經瘤很小。 僅僅為內聽到內，并且患者的聽力呢？ 在30到40分貝，整個聽力還是可以的，呃，這種情況下癥狀也不重，這種情況下可以觀察。 每三個月到半年復查一次，一次核磁去動態(tài)觀察比較，看腫瘤有有沒有增大。 第二種辦法呢，就是也是大部分提升一個治療方案就是手術治療，當病人出現了聽力下降，耳鳴，甚至足部不穩(wěn)這些癥狀的時候呢，需要考慮手術治療，那天神經瘤的手術治療呢，目前也已經非常成熟了啊，可以達到腫瘤的同時保護這些神經的功能。 呃，第三種治療方案呢，就是對于一些高齡的。 高齡的患者身體狀況很差，不能耐受手術的，并且呢，這個腫瘤，這個天神肌瘤小于三公分，呃，然后呢，沒有囊變，呃，患者同時有一些癥狀，可能需要干預，那可能。 可以考慮伽馬刀治療啊，伽馬刀治療不用開顱，呃2022年12月29日116
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張家墅副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經外科 前言：無須對聽神經瘤“談瘤色變”，患者往往對腦瘤很恐懼，以為是不治之癥，害怕開顱手術，更擔心術后“非死即殘”。其實現在的神經外科手術已經今非昔比。大部分聽神經瘤患者術后可以治愈，并重返社會。30個問題：1.?什么是聽神經瘤？答：聽神經瘤是起源于前庭神經施旺細胞的腫瘤2.?聽神經瘤是如何分類的？答：腫瘤按照直徑分為巨大（4厘米以上）、大（3-4厘米）、中（1-3厘米）和小型（1厘米以下）3.?聽神經瘤是長在聽神經上的腫瘤嗎？聽神經瘤好發(fā)于哪個部位？答：聽神經瘤起源于前庭神經施旺細胞，好發(fā)于顱內橋腦小腦角區(qū)和內聽道內。4.?聽神經瘤發(fā)病率有多高？答：約占顱內腫瘤的8%，發(fā)病率0.2-1.7/10萬5.?哪些人群容易患上聽神經瘤？兒童得聽神經瘤的機率大嗎？答：中年高發(fā)，40-60歲之間。兒童發(fā)病率低。6.?聽神經瘤是良性還是惡性腫瘤？會發(fā)生惡變嗎？答：良性腫瘤，極少發(fā)生惡變。7.?聽神經瘤是否與遺傳因素有關？聽神經瘤的發(fā)病原因是什么？答：有一定相關性，特別是神經纖維瘤病是一種常染色體顯性遺傳疾病。8.?患上聽神經瘤會有哪些癥狀？答：最常見是耳聾和耳鳴。9.?患者有頭暈、聽力下降、耳鳴的癥狀就一定是患有聽神經瘤嗎？答：不一定。需要進一步進行頭顱磁共振檢查。10.?聽神經瘤該如何與相似癥狀的疾病進行鑒別診斷？答：需要與一些耳鼻喉科疾病如美尼爾病、耳石癥等鑒別。11.?聽神經瘤患者需要做哪些檢查？答：聽力學檢查、頭顱磁共振檢查、顳骨CT檢查等。12.?聽神經瘤如果不及時治療，會給患者造成哪些危害？會威脅生命嗎？答：腫瘤逐漸生長可能壓迫腦干造成走路不穩(wěn)、吞咽困難，壓迫中腦導水管和四腦室造成腦積水，引起認知功能下降、大小便失禁，嚴重者可以危及生命。13.?聽神經瘤都有哪些治療方法？答：手術切除、立體定向放射外科等等。14.?聽神經瘤可以完全治愈嗎？答：是可以完全治愈的。15.?哪些聽神經瘤的患者需要接受手術治療？答：腫瘤造成聽力損害、壓迫腦干等正常神經結構。16.?聽神經瘤手術是開顱手術嗎？答：是一種后顱窩開顱手術。17.?聽神經瘤手術能微創(chuàng)嗎？答：現在大部分聽神經瘤手術通過微創(chuàng)手術完成。18.?聽神經瘤手術過程需要多長時間？答：主要取決于腫瘤體積大小，平均需要3-4個小時。19.?聽神經瘤手術難點在哪里？答：手術難點在于如何保留重要神經基礎上全切除腫瘤。20.?聽神經瘤手術會給患者留下后遺癥嗎？答：大部分患者術后不會有后遺癥，極少數患者可能會有面癱等后遺癥。21.?聽神經瘤手術會引起面癱嗎？機率高不高？手術后患者出現面癱怎么辦?答：術后主要風險就是面癱，發(fā)生概率并不高，而且出現面癱目前可以通過神經吻合重建方法治療。22.?聽神經瘤手術切除后，切除部分還會再長嗎？答：理論上是可能復發(fā)和再生長的，目前統(tǒng)計復發(fā)概率是5%。23.?聽神經瘤切除后，再次生長該如何處理？答：腫瘤復發(fā)或再次生長還可以手術切除或者選擇立體定向放射外科。24.?術后患者能夠恢復正常生活工作嗎？答：術后絕大多數患者可以回歸正常生活工作。25.?患者手術后需要住院多長時間？答：術后需要7天左右。26.?術后患者需要注意什么問題？答：術后需要早期活動鍛煉，如果出現面癱可以早期康復訓練和高壓氧等治療。27.?團隊聽神經瘤每年完成多少例聽神經瘤手術？答：每年完成100例以上聽神經瘤手術。28.?團隊手術效果怎么樣？答：手術效果很好，特別是面神經和聽力保留率達到國內領先水平。29.?團隊有哪些特色技術？答：在國內較早開展面神經運動誘發(fā)電位，術中耳蝸神經動作電位監(jiān)測等技術。30.?聽神經瘤應該如何預防？答：應該定期查體，出現聽力下降等應該及早排查就醫(yī)。2022年03月17日707
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內。腫瘤大多數是單側性，少數為雙側性的良性病變，即使多次復發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉移，如能切除，常能獲得永久治愈。顱底腫瘤中心趙天智主任介紹：聽神經瘤患者術后在護理方面應該注意的問題：1、體位體位是聽神經瘤術后護理的重要環(huán)節(jié)。術后患側耳需要繃帶加壓包扎，如果需要搬動患者，動作必須輕柔平穩(wěn)，需雙手托住病人頭部，防止頭頸部扭曲或震動。患者術后回到病房或者送入監(jiān)護病房時，尚處于麻醉未清醒狀態(tài)，此時需要取平臥位，頭偏向健側，防止誤吸。麻醉清醒后予頭高臥位，術后第1天抬高床頭15～30度，以有利于顱內靜脈回流減輕腦水腫。術后第4～6天根據患者活動力，家屬可以協助患者慢慢坐起來，觀察有無眩暈、惡心嘔吐等情況，甚至可以協助下床或扶著上廁所，根據身體耐受情況逐漸增加活動量?；颊吲P床階段，家屬需要定時協助其翻身，防止褥瘡發(fā)生。2、病情觀察術后24-48小時，患者通常會在心電監(jiān)護下嚴密觀察其呼吸、心律、血壓和氧飽和度指標。家屬需要協助醫(yī)護人員密切觀察有無出現頭痛、頻繁惡心嘔吐、復視，這些都是顱內壓增高表現。聽神經瘤手術后，由于血細胞隨蛛網膜下腔進入腦脊液，會刺激腦產生精神癥狀，需要觀察患者有無煩躁、語無倫次等精神癥狀，必要時告知醫(yī)生，采取相應處理。3、保持呼吸道通暢避免痰液堵塞呼吸道而引起窒息及肺部感染，患者咳痰無力時，家屬應協助翻身拍背，鼓勵咳嗽，配合醫(yī)生進行吸痰和霧化吸入治療。4、胃管護理和飲食手術當日需要禁食，手術中醫(yī)生會為患者放置胃管，術后第1-2天患者可以試飲少量純凈水或溫水，吞咽功能良好且無嗆咳者可拔除胃管，給予流質飲食，之后遵醫(yī)囑逐漸過度為半流質或普食。一旦出現誤咽或嗆咳，應嚴格禁食，留置胃管，直至吞咽功能恢復。留置胃管期間，應保持胃管通暢，每次注入前后用溫水沖洗胃管，防止堵塞，妥善固定，防止胃管脫出。保證攝入足夠的蛋白質與熱量，給予高熱量、高蛋白易消化飲食促進傷口愈合，少量多餐。必要時可以通過腸外營養(yǎng)來維持機體所需要的營養(yǎng)物質。5、手術切口護理手術通常會有患側耳后和腹部（術中腹部取脂以填補耳后傷口）兩個切口，家屬需要配合醫(yī)護人員觀察切口有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。腹部切口應注意有無腹痛和局部隆起等現象，注意不要牽拉腹部引流管，如有異常應立即通知醫(yī)生，積極處理。6、導尿管護理患者術后除了放置腹部引流管和胃管外，還需留置導尿管，同樣需要防止導管牽拉、扭曲、折疊和阻塞。一般留置導尿管2～3天，經夾放導尿管后2-3小時后，患者如有明顯尿意，表示膀胱功能恢復良好，可以拔管。7、眼部護理如果存在面神經損傷，可能導致不同程度的面癱發(fā)生，患者可出現眼瞼閉合不全。如三叉神經損傷可引起暴露性角膜炎或角膜潰瘍?？擅咳沼脺貪衩磔p拭眼部2-3次，清除眼部分泌物?？梢杂每股氐窝垡夯蚪鹈顾匮鄹嘟徊娴窝刍蛲垦?。夜間入睡時用膠布粘合上下眼瞼，禁止用手觸摸或揉搓眼睛，以免感染引起角膜炎。出院后注意事項1、飲食保持營養(yǎng)均衡，多食高蛋白、高熱量、富含維生素的易消化食物，術后一月內軟食，忌辛辣、刺激、堅硬及過燙食物。養(yǎng)成良好生活習慣，戒煙酒。2、面神經功能復指導如果患者術后出現輕微面癱，在術中保全面神經的前提下，面癱可在術后1年左右自行恢復，應保持樂觀情緒?；颊咴诩抑锌梢赃m當進行面肌運動訓練（張口、鼓腮、吹氣等），按摩患側面部，食指、拇指將口角拉向同側耳做被動訓練，以促進面神經的恢復。注意保護眼球，進行睜、閉眼動作訓練，促進眼周肌肉功能恢復。3、適當運動，勞逸結合術后半年內避免劇烈運動或重體力勞動，適當進行體育鍛煉，增強體質，預防感冒，避免劇烈咳嗽及打噴嚏。戶外活動需有人陪護，以防發(fā)生意外并注意保暖。4、手術切口護理患者應注意保持傷口清潔干燥、禁游泳、跳水等水上活動。直至復診時待醫(yī)生檢查傷口并確認其愈合情況。5、定期隨訪聽神經瘤患者術后定期隨訪十分重要，通常在出院后六個月復查核磁共振，以后每年復查一次。以便及時觀察腫瘤的復發(fā)及術后的恢復情況。6、心理安慰聽神經瘤屬腦內良性腫瘤，手術效果好，痊愈后患者仍可參加正常工作?；颊呒覍僖獛椭颊呦o張、恐懼心理，積極配合術后隨訪。如果恢復順利，通?？梢栽谛g后半年漸漸恢復日常工作。2022年02月09日473
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 聽神經瘤是最常見的顱神經腫瘤之一，常常表現為耳鳴、耳聾、眩暈、面肌抽搐、淚液減少，面癱等。壓迫腦干、小腦還可以出現偏癱、走路不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難等，一旦發(fā)現應該及早手術治療。 聽神經瘤的治療以手術為主要選擇： 對于：患者拒絕、體積較小、臨床癥狀輕微等情況的聽神經鞘瘤可以選擇放射治療； 一般情況下，手術有3種不同的方法，分別為中顱窩徑路、迷路徑路及乙狀竇后徑路。因腫瘤大小、聽力及患者年齡等情況不盡相同，手術方法也不同，需要根據每個患者的不同情況做出不同的選擇。 醫(yī)療技術的發(fā)展極大提高了聽神經瘤的治療效果，手術的目的也從以前的腫瘤切除進展到目前的腫瘤切除加功能保留。目前我們正在努力追求的極致目標是除了完全切除腫瘤外，保留面神經功能及為具有實用聽力患者保留聽覺功能。 術中面神經功能監(jiān)測與保護 隨著神經電生理和顯微顱神經監(jiān)測技術的發(fā)展，整個聽神經瘤手術中均可在面神經監(jiān)測下進行。手術開始前將面神經肌電圖記錄針電極置于眼輪匝肌及口輪匝肌上，接地電極置于胸骨上凹，刺激電極置于鎖骨上。術中確定面神經位置，當分離腫瘤囊壁牽拉面神經時，持續(xù)監(jiān)測的肌電圖可表現為單發(fā)或連續(xù)收縮的波形，待全部摘除腫瘤后刺激腦干段面神經，在不使用肌松藥的前提下，引出面神經動作電位的最小毫安（mA）數即為面神經的刺激閾值。大量臨床研究證明，面神經監(jiān)護在術中的應用能提高手術面神經的解剖和功能保留率，且術中面神經刺激閾＜0.1mA的患者術后面神經功能恢復較好，超過3mA者術后面神經功能較難自行恢復。側顱底外科醫(yī)師在分離腫瘤與面神經時的操作熟練度也會對術后患者面神經功能造成影響，為避免進一步損傷面神經，應做到以下幾點：1、銳性分離；2、牽拉腫瘤而不是面神經；3、勿過分牽拉面神經；4、保護面神經周圍血供；5、避免電凝產生的熱損傷。 聽神經患者的面神經功能重建 除了術中面神經監(jiān)護和外科醫(yī)生的手術技巧之外，影響術后面神經功能的因素還有腫瘤的大小、類型、曾經的治療方案、手術入路等。一般而言，腫瘤越大對面神經壓迫越嚴重，對于術后面神經功能的保存越困難。囊性聽神經瘤在切除時損傷面神經的比例遠高于實性腫瘤，術后面神經HB評分也明顯較低。對于先接受伽馬刀的患者再行手術治療會造成面神經與聽神經腫瘤粘連，暴露分離困難，術后面神經功能差。小腫瘤且術前面神經功能較好的患者，采用迷路徑路和乙狀竇后徑路對面神經功能保留優(yōu)于顱中窩徑路。對于大型腫瘤，不宜采取顱中窩進路，迷路進路能早期定位面神經近心端和選心端，面神經功能預后要優(yōu)于乙狀竇后進路，但更重要的是術者的手術進路和手術技術的熟練掌握。 對于術中面神經離斷的患者可一期進行面-副神經吻合、面-舌下神經吻合或神經橋接對面神經進行重建，其效果在術后半年可達到HBⅢ-Ⅳ級水平。對于雖然術中面神經保存完整，但由于長期壓迫缺血，術后較長時間面神經功能仍然達不到Ⅳ級以上的患者可考慮面肌訓練、面部理療等方法來改善面神經功能。2021年10月09日576
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齊曾鑫主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 聽神經瘤是后顱窩中最常見的良性腫瘤。聽神經瘤首選手術治療，可以完全切除、徹底治愈，但由于解剖關系復雜，手術時暴露術野存在難度，術后易出現吞咽困難、面癱、眼瞼閉合不全及肺部感染等并發(fā)癥。因此術后正確的護理與功能鍛煉有利于促進患者的康復，提升患者的生存質量。 術前護理： 1. 心理護理：家屬可多寬慰患者，給與患者心理支持，增強患者治愈的信心。 2. 生活護理：由于腫瘤壓迫可導致患者耳鳴、聽力減退、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、視力下降及吞咽障礙等，與患者溝通要有耐心，盡量在患者健側交談，生活上要給予特殊照顧，患者外出、入廁要有專人陪護，防止發(fā)生外傷。吞咽困難者，需遵囑予以流質飲食或留置鼻飼胃管。 術后護理： 1. 體位：患者術后頭部需抬高30°，床頭搖高有利于顱內靜脈回流，以減輕腦水腫。 2. 傷口：患者傷口一般都在耳后3-4公分處，術后盡量采取健側臥位，以免擠壓傷口。傷口需保持清潔干燥，若傷口敷料有滲血滲液，要及時通知醫(yī)護人員，及時處理。傷口處一般10天左右予以拆線。 3. 飲食：術后患者要保證營養(yǎng)的攝入，術后第一天以流質為主，主要是藕粉、果汁、米湯類，建議以勺子喂食，避免使用吸管時引起嗆咳，后逐步過渡到半流質（粥、面條）、普食。對于不能自行進食的患者，為發(fā)生嗆食引起誤吸，遵醫(yī)囑留置胃管補充營養(yǎng)。 4. 導尿管：患者術后會留置一根導尿管，一般留置兩到三天，需定時夾放，鍛煉患者的膀胱功能，早日拔除導管。 術后并發(fā)癥的健康宣教 吞咽困難：患者術后可能存在吞咽功能障礙，需指導患者進行吞咽功能康復訓練。讓患者做吸吮動作，繼而做張口、吸氣、閉口、鼓腮、吐氣、伸舌訓練，讓患者做空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜運動，伸舌作左右、前后及舌背抬高運動或阻力運動。讓患者做空吞咽口水訓練，有利于患者吞咽模式的恢復。 面癱：面神經損傷可見口角向健側歪斜，同側眼瞼閉合不全 。面癱 、眼瞼閉合不全者術后要保持眼部清潔 ，白天可使用抗生素眼藥水點眼 ，睡覺時可用保護眼罩或膠布粘全上下眼瞼 ，或者用金霉素眼藥膏封眼。同時要做好患者的心理護理，指導患者減少用眼，外出戴墨鏡。口角歪斜的患者，術后 l 周可按摩患側面部，患者應經常做張口、鼓腮、吹氣等動作，并配合針灸治療可使病情緩解。告知患者面部注意保暖，避免冷風吹襲，外出戴口罩，盡量用溫水洗臉。面部熱敷可以促進面部局部組織的血液循環(huán)，加速神經功能的恢復，進行熱敷時水溫控制在 60℃左右，要防止燙傷。 肺部感染：患者術后易出現吞咽困難、飲食嗆咳，若飲食不當，易造成誤吸 ，易造成患者肺部感染。 進食體位：進食患者取坐位，身體前傾約20°，頸部稍向前彎曲，用約5 ml的小勺，從健側進食，將食物放在舌后部以利于患者吞咽，給予足夠的進食時間，進食完畢后注意檢查有無食物殘渣殘留于口腔，并做好口腔護理。此外應鼓勵患者翻身拍背、咳嗽咳痰，若患者不能自行咳痰，指導家屬將手空心握拳，適度拍打，振動患者背部，由下至上，由外側至中央，反復進行5～10min，每日3~4次，痰多粘稠不易咳出者，可增加翻身拍背的頻率。拍背后囑患者深吸氣后用力咳嗽將痰排出。 出院宣教： 1：藥物：患者出院后應遵醫(yī)囑定時定量服用藥物。 2、飲食：術后6個月飲食忌大補，禁食人參甲魚等活血的藥物或食物。 3、傷口：出院后戴棉布類透氣帽子，傷口拆線后半個月保持干燥不碰水，半月后可用清水洗頭，一個月后可用嬰幼兒洗發(fā)水洗頭。 4、復查：患者出院后應定期復查， 3個月后專家門診復查，若有傷口滲液、發(fā)熱等情況，及時醫(yī)院就診。 5、保持心情愉悅，加強身體的鍛煉。并在 3 個月內禁止乘坐飛機出行，嚴禁潛水哦。 本文為轉載文章，如有侵權，請聯系作者刪除2021年08月19日822
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 聽神經瘤是一種良性的腫瘤，會導致聽力下降，因此以往人們順其自然便稱之為聽神經瘤。但后來有了病理檢查人們才認識到，其實這個腫瘤并不是來源于聽神經，而是來源于與之非?？拷纳窠洝巴ド窠?。由于聽神經與前庭神經緊緊地挨在一起，因此前庭神經上的這個腫瘤長大后，就會壓迫到比較脆弱的聽神經，患者會感到聽力下降，包括耳鳴，因此，盡早診斷及治療至關重要。 臨床診斷 1、病史：典型的聽神經瘤具有上述漸進性加重的臨床表現。 2、神經耳科檢查：由于病人早期僅有耳鳴、耳聾，常在耳科就診。常用的是聽力檢查及前庭神經功能檢查。 （1）聽力檢查：有4種聽力檢查方法可區(qū)別聽力障礙是來自傳導系統(tǒng)、耳蝸或聽神經的障礙聽力測驗，第Ⅰ型屬正?；蛑卸膊。坏冖蛐蜑槎伮犃适?；第Ⅲ、Ⅳ型為聽神經病變音衰退閾試驗。如果音調消退超過30dB為聽神經障礙，短增強敏感試驗積分在60%～100%為耳蝸病變，雙耳交替音量平衡試驗有增補現象的屬耳蝸病變，無增補現象的屬中耳或聽神經病變。 （2）前庭神經功損害現象、反應完全消失或部分消失。這是診斷聽神經瘤的常用方法。但由于從前庭核發(fā)出的纖維經腦橋交叉至對側時位于較淺部，容易受大型橋腦小腦角腫瘤的壓迫，健側的前庭功能也有10%左右病人能檢查：聽神經瘤多起源于聽神經的前庭部分，早期采用冷熱水試驗幾乎都能發(fā)現病側前庭神經功能可以受損。 聽神經瘤的主要評估指標 1、面神經功能評估：可采用多種分級系統(tǒng)或量表對面神經功能加以評估。目前，通常采用House-Backmann（HB）面神經，將術前、術后1周、3個月、6個月、9個月、1年及2年的面神經功能分別進行評估，判定面神經狀態(tài)，決定進一步治療。 此外，根據掌握程度，還可以選擇性使用區(qū)域性HB分級系統(tǒng)、面神經分級系統(tǒng)2.0（FNGS 2.0）、Sunnybrook量表、Terzis量表等，對面神經功能進行更為精細地評估。面神經臨床電生理檢查可作為面神經功能評估的參考指標。 2、聽力：采用美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AA0-HNS）聽力分級法，根據純音平均聽閾和言語識別率進行術前、術后聽力評估。術后聽力保留率以聽力水平C級以上（含C級）為統(tǒng)計依據，術后聽力良好率以聽力B級以上（含B級）為統(tǒng)計依據。 3、腫瘤切除范圍評估：可分為全切除（total removal）、近全切除（near total removal）、次全切除（subtotal removal）和部分切除（partial removal）。其中，全切除是指術中腫瘤全切，影像學無腫瘤殘余；近全切除僅限于為保留面、聽神經完整性，在神經表面殘留小片腫瘤，影像學無腫瘤殘余。 次全切除者僅限于為保留面、聽神經核、腦干等結構的完整性，在這些結構表面殘留塊狀腫瘤；部分切除者，其殘留腫瘤較大。殘留腫瘤大小用互相垂直的直徑表示（如5mm×4mm），同時注明殘留腫瘤位置，如內聽道內殘留、橋小腦角內沿神經殘留、腦干表面或小腦表面殘留等。 聽神經鞘瘤的治療以手術為主要選擇： 對于：患者拒絕、體積較小、臨床癥狀輕微等情況的聽神經鞘瘤可以選擇放射治療； 化療無效。 一般情況下，手術有3種不同的方法，分別為中顱窩徑路、迷路徑路及乙狀竇后徑路。因腫瘤大小、聽力及患者年齡等情況不盡相同，手術方法也不同，需要根據每個患者的不同情況做出不同的選擇。 醫(yī)療技術的發(fā)展極大提高了聽神經瘤的治療效果，手術的目的也從以前的腫瘤切除進展到目前的腫瘤切除加功能保留。目前我們正在努力追求的極致目標是除了完全切除腫瘤外，保留面神經功能及為具有實用聽力患者保留聽覺功能。2021年07月16日592
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楊麗姝副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 腫瘤科 這個是原文，以下是翻譯。內容挺好，有個別術語可能翻譯有誤，歡迎指正。 摘要 神經瘤是顱內無痛性良性腫瘤。手術是治療的主要手段，只有在引入單次立體定向放射外科（SRS）后，放射治療才成為另一種可行的選擇。這篇綜述集中討論SRS或傳統(tǒng)分割立體定向放射治療（FSRT）方法。我們描述了SRS和FSRT不同劑量的結果、現狀以及兩種放射治療方法之間的比較。立體定向放射治療技術的目的是以最小的毒性控制腫瘤的生長。使用鈷裝置或直線加速器的SRS具有較高的腫瘤控制率和顱神經功能保留率，邊緣劑量范圍為12-14Gy。分割立體定向放射治療（FSRT）是治療大于3cm腫瘤的最佳方法。低至50.4 Gy的劑量提供了極好的控制率和低發(fā)病率?？偟膩碚f，對于不需要立即手術減壓的神經瘤患者，SRS和FSRT都是同樣有效和安全的選擇。 介紹 聽神經瘤是起源于第八顱神經（聽神經）前庭支的良性顱內神經鞘腫瘤。占所有顱內腫瘤的6-10%。散發(fā)病例的發(fā)病率在每年每10萬人口0.6-1.2之間。唯一確定的聽神經瘤發(fā)生的危險因素是神經纖維瘤病-2（NF-2）。大多數患者表現為進行性和單側聽力喪失或單側耳鳴、共濟失調、眩暈、面部感覺改變和頭痛。目前的影像學檢查方法能夠在聽神經瘤出現癥狀之前發(fā)現它。在一項前瞻性隊列研究中，945名患者接受對比增強磁共振成像（MRI）掃描，其中2.1%偶然發(fā)現聽神經瘤。根據MRI掃描結果，大多數聽神經瘤都有一個管內成分。 目前聽神經瘤的治療方法包括觀察、顯微外科切除、立體定向放射外科或分次立體定向放射治療（FSRT）。治療的選擇取決于多種因素，包括大小、位置、先前的治療和腫瘤進展速度。由于小病變的年生長率最小，無癥狀的患者可以選擇觀察。治療干預適合伴隨癥狀惡化的生長的腫瘤。腫瘤體積的增加意味著手術可能性的增加，而對于老年人保守治療的可能性會增加。 方法 為了進行文獻回顧，我們使用關鍵詞神經瘤、神經鞘瘤、立體定向、放射外科和放射治療搜索Pubmed數據庫。我們收錄了2005年以后以英文發(fā)表的文章。我們還評估了部分論文引用的參考文獻，并收錄了早期的歷史性的和有價值的文章。論文的選擇是基于患者數量和隨訪時間，本綜述包括了對局部控制和毒性結果進行了分析的文章。對于SRS，我們包括使用鈷單位或直線加速器的研究。對于FSRT，我們包括常規(guī)分割或低分割方案的研究。包括回顧和薈萃分析，但不包括病例報告。 結果 立體定向放射外科 SRS于1969年由卡羅琳斯卡醫(yī)院的神經外科醫(yī)生LarsLeksell引入，作為聽神經瘤手術切除的替代選擇。中位隨訪3.7年，局部控制率超過80%，三叉神經和面神經損傷率分別為18%和14%。最初，使用SRS治療神經瘤被考慮用于老年人或醫(yī)學上不能手術的、雙側腫瘤和術后復發(fā)的患者。盡管缺乏比較兩種治療方法（SRS和手術）治療聽神經瘤的隨機研究，但最近的meta分析顯示，兩種治療方法的長期腫瘤預后相似，SRS治療患者的長期聽力保護效果顯著優(yōu)于手術治療。 目前，一些評估放射外科療效和毒性的研究已經證實SRS是一種可行的非手術治療選擇，適合于經過選擇的神經瘤患者（表1）。 鈷單位（伽瑪刀）或直線加速器（x刀）都可以進行立體定向放射外科治療，效果相當。 在較早的系列中，SRS使用的劑量范圍為10–25 Gy，實現了較高的局部控制率，代價為聽力損失和神經毒性的高發(fā)生率。Flickinger等人對這些早期SRS進行了一項參考研究，其中134例聽神經瘤患者接受伽瑪刀SRS治療，劑量范圍為12–20 Gy（中位數17 Gy），劑量為40–70%等劑量。作者報告，4年腫瘤控制率89.2%±6.0%，有效聽力保留率僅為35%，面神經和三叉神經病變發(fā)生率分別為29.0%和32.9%。對56例聽神經瘤患者進行的基于直線加速器的SRS的第一個隊列研究報告，5年的控制率為95%，規(guī)定的劑量范圍為10-22.5Gy。參考等劑量取決于使用的等中心數。對于36名使用一個等中心治療的患者，劑量指定在80%等劑量線，其余兩名患者指定在88%和90%等劑量線。對于使用2-3個等中心治療的患者，指定劑量在68%線（1名患者）、70%線（13名患者）和80%線（4名患者）。三叉神經或面神經病變的發(fā)生率為73%，有效聽力的保護率為51%。 Kondziolka等人評估了1987年至1992年間162名連續(xù)接受聽神經瘤放射外科治療的患者，并報告了長期隨訪結果。每個患者的特定劑量考慮到了腫瘤體積、手術史、聽力狀況和面部運動功能等因素。在這些患者中，腫瘤邊緣的平均劑量為16.6gy（范圍12-20），大多數患者（78%）的劑量為50%等劑量線。在1年的評估中，73.8%的腫瘤沒有變化，25.5%的腫瘤變小。術后3年，38.1%的腫瘤沒有變化，和58.8%的腫瘤變小，3.1%的患者影像學呈現腫瘤增大。這種變化與腫瘤生長或腫瘤邊緣壞死相關的擴張有關。進一步的影像學隨訪可發(fā)現腫瘤進展的患者。在接受至少5年評估的患者中，72%的患者腫瘤體積縮小，28%的患者病情穩(wěn)定。經5年隨訪，79%的患者面神經功能正常，73%的患者三叉神經功能正常。51%的患者聽力沒有變化。放射手術后28個月以上未出現新的神經功能缺損。 在多變量分析中，除腫瘤體積外，邊緣放射劑量與三叉神經病變和面神經病變的發(fā)病風險顯著相關。這些結果與使用更高劑量的其他治療系列一致。 盡管SRS具有較高的局部控制率，但顱神經毒性和聽力保護仍需改善，劑量降低是可能的選擇。 許多對使用12-13Gy的邊緣腫瘤劑量對聽神經瘤進行SRS治療的系列的考察報告了這種方法的有效性和安全性的長期結果。 在一個小系列的25例經50-60%等劑量線治療的12 Gy的管內聽神經瘤患者中，長期隨訪（平均7.4年）后報告了良好的結果。5年和10年的腫瘤控制率為96%，聽力保留率為64%。無放射手術后顱神經毒性的報告。 一項對接受SRS治療的神經瘤患者進行的回顧性研究表明，所有接受14Gy或以下腫瘤邊緣劑量治療的患者都具有良好的聽力保護，而接受14Gy更高劑量治療的患者中只有五分之一的患者具有良好的聽力保護。在隨后的回顧性研究中，216例聽神經瘤患者接受伽瑪刀SRS治療，腫瘤邊緣劑量為12–13 Gy。腫瘤邊緣劑量為50%等劑量組199例，55%等劑量組12例，60%等劑量組4例，65%等劑量組1例。10年無手術切除控制率為98.3%，面神經和三叉神經10年保存率分別為100%和94.9%。聽力保存率為44.0%，10年聽力正常率為44.5%。一項對46例聽神經瘤患者進行的隊列研究表明，73.8%的患者腫瘤得到了控制。此外，66.7%的患者保留了有用的聽力，新的三叉神經和面神經病變僅分別發(fā)生在2.4%和4.8%的患者中。最近，長谷川等人報道了他們在伽瑪刀治療聽神經瘤后腫瘤控制和不良事件的長期結果。1991年至2000年間，共有440名患者接受了治療和評估。79%的患者接受了SRS的初步治療，其余的患者在手術前接受了SRS治療，中位隨訪時間為12.5年。5年和≥ 10年無進展生存率分別為93%和92%。治療后10年內無患者出現治療失敗。高劑量組（>13Gy）面神經10年保存率為97%，低劑量組為100%(≤ 13 Gy）。腫瘤邊緣的等劑量線范圍為40~95%（中位數50%）。10例（2.3%）出現遲發(fā)的囊腫形成。 在一項前瞻性研究中，對神經瘤患者采用SRS12Gy治療，至少95%覆蓋率（113例）或觀察（124例）。中位隨訪55個月后，兩組的有效聽力損失情況類似（74%對64%）。此外，SRS組隨著時間的推移，腫瘤體積顯著減少，而癥狀的發(fā)展和生活質量在兩組之間沒有顯著差異。 我們先前發(fā)表的基于直線加速器的SRS治療聽神經瘤患者的長期隨訪的經驗顯示腫瘤局部控制良好。此外，經55個月的中位隨訪，58%的病灶縮小，42%的病灶穩(wěn)定。由于研究患者缺乏有效的聽力，因此未對聽力保留進行評估。所有患者均未發(fā)生SRS后相關的面神經或三叉神經病變。 總的來說，在現代SRS的情況下，使用12–14 Gy的劑量腫瘤控制率>90%。聽力保護率在41–79%之間。此外，使用12-14Gy的邊緣劑量可以實現5年高比率的三叉神經（79-99%）和面神經（95-100%）保存，并且不應因為顱神經毒性排除SRS作為治療選擇。 分次立體定向放射治療 常規(guī)分割立體定向高劑量放射治療（劑量>54Gy，1.8Gy/次）已用于神經瘤患者。 Combs等人報道了在一個機構治療的106例聽神經瘤患者的長期結果。患者接受57.6Gy的放療，每次1.8Gy，腫瘤體積中位數為3.9ml（范圍為2.7-30.7ml）。90%等劑量線包圍了PTV。術后隨訪48.5個月，5年局部控制率93%，非NF-2患者聽力保留率98%。除聽力損傷外，顱神經毒性很少見。輻射對三叉神經和面神經的毒性率分別為3.4%和2.3%。 在Selch等人發(fā)表的一項研究中，48例接受FSRT治療的聽神經瘤患者中，5年局部腫瘤控制率為100%，面神經和三叉神經功能保留率分別為97.2%和96.2%，每天1.8Gy的總劑量為54Gy。 稍低低劑量（50.4–52.5Gy，1.8Gy/次）在腫瘤控制和毒性分析方面也顯示出優(yōu)異的結果。單一機構的試驗中使用平均劑量在5周內為50 Gy/25次，治療60例神經瘤患者，認為是有效和安全的，平均腫瘤體積為4.9 cm3（范圍為0.3–49.0 cm3）。5年局部控制率為96.2%，5年無進展生存率（PFS）為92.8%。聽力保存率為77.3%。FSRT后無新的顱神經毒性病例。 常規(guī)FSRT治療158例神經瘤總劑量50.4Gy。平均隨訪60個月后，三叉神經和面部損傷率分別為3.2%和2.5%。54%的病例可以保留可用的聽力。3年局部控制率為99.3%，7年以上隨訪局部控制率為95.2%。 劑量進一步降低（46.8Gy，1.8gy/次）與良好的聽力功能和有限的顱神經毒性相關，而不影響腫瘤的局部控制。 低分割也用于FSRT。在383例神經瘤患者的回顧性研究中，90%的患者接受了3次18Gy治療。3年和5年的局部控制率分別為99%和96%，較大的腫瘤和NF-2相關腫瘤與較低的控制率相關。70%的患者在治療后仍能保持正常聽力，較小的腫瘤與較好的聽力保護有關。無面部無力病例報告，而三叉神經功能障礙低至2%。 117名接受射波刀治療的患者（18 Gy/3次）的腫瘤控制良好（99.1%），等劑量線歸一到72–90%（平均79.4%），腫瘤覆蓋率平均97.1%。隨訪達61.1個月。80%的患者保留了聽力。聽力下降與較大的腫瘤體積、較小的耳蝸大小和較高的耳蝸劑量有關。 立體定向放射治療的低分割方案，4Gy 乘5次或4Gy 乘5次，腫瘤控制率高（>97%），聽力保存良好，面部或三叉神經毒性也可接受（≤ 3%）。在80%等劑量線下，Meijer治療了12名20 Gy分至少5次的初始患者和68名25 Gy分至少5次的隨訪患者。隨訪33個月，腫瘤控制率為94%，面神經和三叉神經保留率分別為97%和98%。這些結果與Anderson等人的結果一致，他們治療了37例20Gy的患者，腫瘤控制率約為91%，面神經毒性有限。最近，Patel報告了383名神經瘤患者在中位隨訪72個月后，按80%等劑量線分5次接受25 Gy治療的結果。需要顯微手術治療的失敗率為2.3%，50%以上的患者聽力正常，顱神經毒性可接受。 質子束立體定向放射外科也被證明是一種有效的腫瘤控制技術。韋伯等人報道了在哈佛回旋加速器實驗室接受質子束立體定向放射外科治療并平均隨訪38.7個月的88名患者。中位劑量為12Gy鈷當量（10–18Gy鈷當量），等劑量線為70%至108%（中位數為70%）。2年和5年腫瘤控制率分別為95.3%和93.6%。3例（3.4%）因腦積水行分流術。在21例有功能性聽力患者中，7例（33.3%）保留了正常聽力。5年面神經和三叉神經功能正常保存率分別為91.1%和89.4%。 由于質子放射治療與光子放射治療相比具有劑量分布一致性好的優(yōu)點，因此質子被用來降低正常組織的毒性，而不是達到更高的腫瘤控制率。然而，因為病人數量少，隨訪時間短。關于質子束SRT優(yōu)越性的明確結論不應被安全安全性淹沒，在提出強有力的建議之前，需要更大的系列和更長的隨訪期。 總的來說，常規(guī)FSRT和低分割技術都能獲得較高的控制率，分別達到81–98%和96–100%。常規(guī)或低分割兩種方法的顱神經毒性結果也令人滿意。常規(guī)方案5年面神經保存率為91～98%，三叉神經保存率為89～97%，低分割方案分別為100%和99～100%。聽力保留率在常規(guī)方案為50-54%，低分割方案為70-76%。 如今，現代技術使得放射外科和分次立體定向放射治療具有類似的劑量覆蓋率。然而，如果沒有達到最佳適形指數，兩種放射治療方法都可能產生較高的毒副作用的發(fā)生。 立體定向放射外科與分次立體定向放射治療 在聽神經瘤患者的治療中，沒有對SRS和FSRT進行比較的隨機試驗。但基于五個非隨機研究報告的療效和毒性還是給出了有價值的結論（表2）。 最近，Combs等人報道了451例聽神經瘤患者接受SRS或FSRT治療的結果。SRS組中位劑量為13Gy，FSRT組中位劑量為57.6Gy，每日1.8Gy。中位隨訪67個月后，SRS和FSRT在腫瘤控制方面同樣有效，3年和10年局部控制率分別為97%和94%。同樣，兩組之間在毒性方面沒有顯著差異。此外，SRS和FSRT之間的面神經和三叉神經毒性發(fā)生率相似。FSRT組有14%的患者和SRS組有16%的患者出現可用聽力喪失。 一個來自單一機構的100名聽神經瘤患者的回顧性研究，比較了SRS和FSRT的臨床結果和毒性。在SRS組中，規(guī)定的中位劑量為12.5 Gy（范圍9.7–16 Gy），在FSRT組中，規(guī)定的劑量為45–50.4 Gy，每次1.8 Gy，或20 Gy/5次。5年局部控制率SRS為97%，低分割FSRT為90.5%，FSRT為100.0%。SRS、低分割FSRT和FSRT患者的有效聽力保留率分別為60%、63.2%和44.4%。不同立體定向放射治療技術的5年顱神經毒性無差異。 一項前瞻性隊列研究比較了SRS與FSRT治療聽神經瘤患者的療效。SRS組平均單次劑量為12.5 Gy，FSRT組為50 Gy/25次，或30-40 Gy/10次。作者報告在局部控制、聽力保護或三叉神經病變方面沒有差異。然而，與FSRT組相比，SRS組的面神經毒性顯著增加。在對115名接受SRS或FSRT治療的聽神經瘤患者進行的類似前瞻性隊列研究中，兩種放療技術的臨床結果類似。作者報告SRS組局部控制率為98.5%，FSRT組為97.9%。SRS組聽力保存率為85%，FSRT組為79%。放射治療相關的三叉神經病變SRS組達13%。Puataweepong等人進行的回顧性研究比較了SRS和FSRT，并報告了兩種放療技術的5年局部控制率沒有差異。此外，在聽力保護方面也沒有差異。 總的來說，五項比較SRS和FSRT的非隨機研究中，沒有一項報告顯示分割立體定向放射治療和單次放射外科治療的5年局部控制率存在顯著差異。此外，對聽力保存率以及面部和三叉神經功能障礙的綜合分析證實，兩種放療方法之間沒有顯著差異。 討論 目前治療聽神經瘤的方法包括觀察、顯微手術、SRS和FSRT。 對于無癥狀或癥狀輕微的患者，通過一系列影像學檢查進行觀察是可行的選擇，因為生長緩慢被認為是這些腫瘤的特征?！办o觀其變”避免了手術或放療等治療方法的并發(fā)癥，代價是增加腫瘤進展和神經功能惡化的風險。積極監(jiān)測的一個缺點是喪失可用聽力的患者比例很高。Smoutha等人在一項平均隨訪時間為3.2年的回顧性研究中報告，51%觀察的患者出現聽力障礙。此外，在隨訪5年和10年后，與顯微手術或放射手術相比，與觀望政策相關的聽力損失、耳鳴或眩暈發(fā)生率較高，生活質量得分較低。由于高達24%的患者最終需要在隨訪期間接受治療，因此延遲治療干預可能會對治療成功和并發(fā)癥產生負面影響。 當聽力受到威脅，癥狀開始影響生活質量或腫瘤生長迅速時，治療的選擇取決于多種腫瘤相關因素以及患者的偏好。對于需要立即減壓的大型神經瘤，手術是必須的，而放療對于生長緩慢、癥狀無威脅的腫瘤是有效和安全的。 手術切除是聽神經瘤傳統(tǒng)的標準治療，局部控制率高達90-95%的，盡管要以治療相關的毒性和并發(fā)癥率為代價。在Lars-Leksell引入SRS后，放射外科被用于治療較小（最大直徑2021年07月08日1425
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 聽神經瘤是常見顱內良性腫瘤，隨著腫瘤向顱內的擴展，可壓迫小腦、腦干以及周圍神經，使患者出現耳鳴、頭暈、聽力減退等癥狀，微創(chuàng)手術治療聽神經瘤具有手術安全，腫瘤全切的同時保護患者的正常神經組織。什么是聽神經瘤？腫瘤多數發(fā)生于聽神經的前庭神經，少數發(fā)生于耳蝸神經，隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內。腫瘤大多數是單側性，少數為雙側性。屬良性病變，即使多次復發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉移，如能切除，常能獲得永久治愈。典型的聽神經鞘瘤癥狀的發(fā)展順序：1、病情一開始有頭昏、眩暈、耳鳴、耳聾等前庭神經及耳蝸神經受損癥狀。2、額枕部頭痛伴有病變側枕骨大孔區(qū)不適。3、小腦性共濟失調、動作不協調。4、病變相鄰顱神經損害癥狀，如病變側面部疼痛，面部感覺減退或消失，面部抽搐、周圍性面癱等、傳導束異常表現。5、頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等。顱內壓增高癥狀，直到最后階段吞咽困難，腦疝危象而至呼吸停止。早期診斷很重要根據病人典型的病情演變過程及具體表現，診斷并不困難，但問題關鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經和耳蝸神經受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內聽道時就能做出準確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術風險，使面神經、聽神經功能得以最大可能的保留。病人早期有以下癥狀者應考慮有聽神經鞘瘤之可能：1、間歇性發(fā)作或進行性加重的耳鳴。2、聽力呈現進行性減退或突然耳聾。3、頭暈或體位改變時出現一時性不平穩(wěn)感覺。4、外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應進行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位檢查等，進一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。聽神經瘤手術難度有多大？聽神經瘤位于腦組織外面，外科手術成為治療的首選治療方法，預后較好。但是，聽神經瘤位于后顱凹的橋小腦角區(qū)，而該區(qū)域解剖結構相當復雜，除了腦干和小腦外，還有眾多的顱神經穿行其間，包括許多重要血管，以及他們的分支。如此眾多的重要結構包繞著腫瘤，受到腫瘤的壓迫、粘連，使得聽神經瘤手術風險極高，也是過去手術死亡率高，并發(fā)癥多的重要原因?？梢哉f，聽神經瘤手術是考驗神經外科醫(yī)生技術的高難度、高風險手術，代表著神經外科醫(yī)生的手術水平。聽神經瘤手術方式？采用枕下乳突后入路，切口完全在發(fā)跡內，長度只需5厘米，骨窗位于橫竇、乙狀竇交匯處，直徑3厘米。通過打開枕大池釋放出腦脊液，減低后顱窩的張力，待小腦塌陷后顯露小腦邊緣的自然間隙，通過這個自然的間隙進入術區(qū)，可在不損傷小腦的情況下切除腫瘤。在腫瘤后方，確定沒有神經的位置、切開腫瘤包膜，使用超聲吸引等儀器擊碎腫瘤、乳化后吸出，快速掏空腫瘤內部，并且對周圍結構無牽拉、出血少。腦干和腫瘤表面各有一層纖薄的蛛網膜，通常利用這一間隙進行腫瘤和正常結構的分離。通過腫瘤側蛛網膜內進行分離，在兩側蛛網膜保護下，能有效的保護腦干，也更加有利于保護面聽神經。趙天智主任介紹：聽神經瘤手術中保留聽力是神經外科追求目標，但是，并非所有的聽神經瘤手術能夠達到上述目標。聽神經瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術前聽力水平直接相關。腫瘤直徑＜2cm、術前有聽力者，術后面神經及聽覺功能的保存率就愈高。因此，早期診斷對提高聽神經瘤術后，面、聽神經功能的保存率至關重要。需要提醒的是，聽神經瘤的預后還需要做好術后監(jiān)護，唐都醫(yī)院神經外科趙天智副教授為大家解析術后監(jiān)護及出院指導相關問題。1、嚴密監(jiān)測病情變化由于聽神經瘤位于后顱窩，手術直接或間接影響腦干功能，出現呼吸、心率改變及意識障礙，加之后顱窩容積狹小，代償容積相對較小，術后腫瘤殘腔若有滲血，極小的血腫即可造成腦疝。因此，術后應密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內壓增高癥狀，30-60min觀察并記錄1次，發(fā)現呼之不應、瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應及時通知醫(yī)生處理。2、呼吸道護理注意觀察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于手術可能損傷舌咽、迷走神經，引起咳嗽無力，痰液不能排出，加之術中全麻插管刺激氣管黏膜水腫，分泌物不能及時排除，影響呼吸通道暢，易并發(fā)肺炎。因此術后應鼓勵患者咳嗽、咳痰，術后6h生命體征平穩(wěn)者，可以開始翻身，利于痰液排出。對于痰液不能排出的患者，應及時吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時進行氣管切開，并做好氣管切開后常規(guī)護理。3、引流管護理一般聽神經鞘瘤患者術畢多數殘腔置管引流，目的是引流血性腦脊液，減輕術后反應，并通過觀察引流液的顏色來判斷是否并發(fā)顱內血腫。引流袋高度應適宜，仰臥時以耳屏為基線，側臥時以正中矢狀面為基線，引流袋高度應在基線上10～15cm左右，最高不應超過20cm。過高會導致引流不充分，過低會導致引流過度造成顱內壓過低，使患者感到不適。要保留引流管通暢，翻身時避免引流管受壓、扭曲或接頭脫落。要注意觀察引流管顏色、性質和量。若引流液過多，持續(xù)血性，應匯報醫(yī)師注意有無切口內再出血可能，并保持切口敷料干燥，應注意及時更換減少切口感染機會。4、術后體位術后搬運患者時動作需輕穩(wěn)，安排專人雙手穩(wěn)定患者頭部，預防患者頭部過度扭曲或震動，全麻未清醒的患者應取側臥位，以便護理呼吸道?；颊咭庾R清醒，血壓平穩(wěn)后，宜抬高床頭15～30度，以利于顱內靜脈回流減輕腦水腫反應，降低顱內壓。體積較大的腫瘤切除后，因顱腔留有較大空隙，故術后24h內應取健側臥位，翻身時保持頭部與身體同時轉動，避免頸部扭曲導致腦干移位，引起靜脈撕裂造成腦干功能衰竭。5、飲食護理對因后組顱神經術中受牽拉或損傷造成吞咽障礙和嗆咳者，術后禁食3 d后試飲水，并備好吸痰器，以防誤吸而窒息。若出現嗆，應暫時給予鼻飼流質。術后面肌癱瘓及病側面頰部痛、溫覺喪失者，應注意飲食溫度，食物不可過熱，以防燙傷。6、眼部護理由于手術操作或腫瘤累及面神經、三叉神經，會導致患者術后患側或雙側眼瞼閉合不全。如果發(fā)生眼瞼閉合不全行凡士林紗布覆蓋，防止暴露于干燥空氣中，配合眼膏和氯霉素眼藥水局部使用。隨著神經功能的逐漸恢復，指導患者進行睜、閉眼動作訓練和眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進眼輪匝肌功能的康復，睡前用手將患側上瞼向下推移，使瞼裂閉合嚴密，以防長時間睡眠中角膜暴露。7、腦脊液漏護理由于手術切口位置特殊，較易發(fā)生腦脊液漏。在護理中如果觀察到切口敷料浸濕，顏色淡紅，應懷疑腦脊液漏。如果發(fā)生腦脊液耳漏，給予取健側頭高位，枕下墊無菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍較多，要及時報告醫(yī)師，可以在患者耳后乳突處給予繃帶加壓包扎，加強換藥。8、上消化道出血因腦干受損后反射引起胃黏膜糜爛、潰瘍?；颊邍I吐咖啡色胃內容物，并伴有呃逆，柏油樣便。術后注意觀察患者的嘔吐物及大便情況。如果嘔吐為咖啡色胃內容物，排柏油樣便，遵醫(yī)囑給予留置胃管，應用奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，每日2次，以及冰0.9%生理鹽水100ml加去甲腎上素8mg和0.9%生理鹽水20ml加凝血酶1000u胃管內注入，每6h一次交替應用，于癥狀消失后漸進流質。9、做好基礎護理每2小時翻身一次，采取軸線翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生，留置導尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿液的量、性質，每日兩次會陰擦洗，防止泌尿系感染。出院指導1、出院后，避免過度勞累緊張，保持充足的休息，六個月內避免重體力勞動。2、加強營養(yǎng)，多食富含纖維素、高蛋白、高維生素飲食，提高身體素質，促進恢復，預防感冒，保持大便通暢。3、出院后一個月內保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓傷口及洗頭。4、出院后準時、正確遵醫(yī)囑服藥，囑病人進行耐心、有效的鍛煉，促進腦神經功能的恢復。5、保持良好的心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會活動，最大限度地促進機體的康復并重返社會6、定期門診隨訪，如遇頭疼、嘔吐、視力下降等應及時到醫(yī)院進行就診。2021年05月11日804
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 聽神經瘤不會自動消失，聽神經瘤如果不積極治療的話會繼續(xù)生長，而且生長速度因人而異。隨著腫瘤慢慢長大，就會逐漸產生壓迫，對腦干、小腦、顱內其他神經都會有影響。聽神經瘤是顱內橋小腦角區(qū)（CPA）常見的腫瘤，中老年多見。此瘤起源于前庭神經雪旺氏細胞鞘，由于面神經、聽神經、前庭上和前庭下神經組成復合體，故通常所謂的“聽神經瘤“”，實際上準確而言應為前庭神經鞘瘤。雖屬良性，緩慢增長，但逐漸出現耳鳴，影響聽力，甚至聽力喪失；個別患者還伴發(fā)三叉神經受累，感覺面部麻木或疼痛，以及面神經受累，出現口角歪斜等癥狀。橋小腦角區(qū)有復雜的神經、血管、腦結構，如聽神經、面神經、三叉神經、舌咽、迷走、副神經，小腦前下動脈和后下動脈及其分支，以及小腦和腦干。除瘤體較?。?cm以下）可觀察或行立體定向非手術治療外，手術切除是主要的治療方式。聽神經瘤的切除中，如何保護這些重要神經、血管和腦結構，最大限度的減少手術并發(fā)癥和后遺癥，是此類手術的難點和關鍵。目前國際上十分重視聽神經瘤術中對面神經的保護問題，甚至還提倡對聽神經保護的理念。對于小的聽神經瘤，做到面神經解剖保留而功能盡管術后早期輕度障礙，數月內獲得滿意恢復，已不是難事；目前醫(yī)生面臨的最大窘境是，切除瘤體越多，神經功能損害的可能性，或是嚴重度，將會增大；而遺留腫瘤越多，復發(fā)可能性越大。一旦發(fā)生聽神經瘤術后面神經功能障礙，患者表現為手術側眼瞼閉合困難，眼結膜或/和角膜長期暴露,造成結膜炎、角膜炎，需終生點眼藥水，保護角膜和結膜；嚴重的導致角膜穿孔，重者甚至還要縫合眼瞼以保護眼球內結構和組織。除此當后組顱神經，如舌咽、迷走、副神經受到損傷，患者口角歪斜，吃飯漏食。凡此，日常起居和社會交往受到嚴重影響，生活質量大減。現代顯微外科理念，嫻熟的分離、顯露和切除技術，以及神經電生理監(jiān)測手段，是實現腫瘤全切、顱神經完美解剖與功能保護的前提。2021年03月10日739
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