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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 序言例行一周一次星期五的門診，拖著疲憊的軀體趕在下班之前進行周末最后的一次查房，遠遠望見科室空曠的走廊一直回蕩著一個身影在焦急的等待著，以為是熟人找本科室醫(yī)生看病，沒有當回事！回到醫(yī)生辦公室剛剛坐定，一位年輕女性出現(xiàn)在眼前，說明來意之后才知道是自己以前的患者，透明細胞肉瘤擴大切除后輔助放療，病灶局部控制3年后，腫瘤局部復發(fā) ！才出現(xiàn)標題中出現(xiàn)的人生憂慮（人生兩茫茫，敢問路在何方？），詳細解答后，姑娘帶著憂慮和家人商量后續(xù)治療方案！--------感覺有必要進行一下對這種疾病的解答，獻給有需要的人！3年前年輕女患者寫的感謝信，感謝你的信任！什么是透明細胞肉瘤？軟組織的透明細胞肉瘤，不要與腎臟的透明細胞肉瘤相混淆，是一種罕見的癌癥，主要影響20至40歲的年輕人。肉瘤是在結(jié)締組織（例如骨骼，肌肉，脂肪和肌腱）內(nèi)產(chǎn)生的癌癥。透明細胞肉瘤腫瘤往往會附著在四肢的肌腱上，尤其是足和手。它們有時在胃腸道中形成，并與皮膚的底層相連，并在整個軀干中分布。女性的透明細胞肉瘤比男性略多。透明細胞肉瘤是與移位相關(guān)的肉瘤，這意味著遺傳突變定義了該疾病。在染色體易位中，兩個染色體的片段被交換，這可能導致基因異常融合。A：有兩種方法可以對透明細胞肉瘤進行分類：按部位或易位類型?；谄鹪床课坏耐该骷毎饬鲱愋蜑椋?、典型的肌腱和腱膜的透明細胞肉瘤（扁平寬肌腱層）2、胃腸道透明細胞肉瘤3、皮膚透明細胞肉瘤（皮膚）B:通過遺傳分類，最常見的類型是具有EWSR1 / ATF1或EWSR1 / CREB1易位的透明細胞肉瘤。有時，腫瘤沒有觀察到EWSR1易位。什么原因?qū)е峦该骷毎饬觯客该骷毎饬龅倪z傳原因被認為是其定義的基因易位。沒有易位的透明細胞肉瘤可能還有其他目前未知的基因突變，引起相同的作用。透明細胞肉瘤的癥狀是什么？首先，透明細胞肉瘤可能不會引起任何癥狀或疼痛。有時，根據(jù)腫瘤的深度，可能會注意到它是一個生長緩慢的腫塊。腫瘤在生長并侵襲附近組織時，也可能會干擾肌腱或器官的功能。隨著時間的流逝，可能會出現(xiàn)更晚期癌癥的癥狀，包括疲勞，體重減輕和食欲不振。如何診斷透明細胞肉瘤？發(fā)現(xiàn)腫瘤后，將進行一次或多次活檢以進行診斷?；顧z包括切除一塊腫瘤，以便在顯微鏡下檢查。透明細胞肉瘤如何治療？主要腫瘤的局部控制可通過手術(shù)（廣泛的局部切除）來實現(xiàn)。由于透明細胞肉瘤通常是浸潤性的，因此外科醫(yī)生會切除腫瘤周圍正常組織的“邊緣”，以便盡可能多地切除癌癥。放射療法雖然不能單獨治愈，但通常用于外科手術(shù)區(qū)域以殺死可能圍繞腫瘤的微觀腫瘤細胞，從而減少局部復發(fā)的機會。如果在手術(shù)前進行放療，則放射療法可能會使腫瘤縮小并使手術(shù)過程更小。1個化學療法可以殺死迅速生長的癌細胞，而不是殺死正常細胞。幾乎沒有證據(jù)表明它們可以改善透明細胞肉瘤患者的生存率，這可能是因為這種腫瘤類型的生長相對緩慢。用于軟組織肉瘤治療的兩種FDA批準的化療是異環(huán)磷酰胺和阿霉素。治療透明細胞肉瘤最有前途的實驗策略是靶向療法，旨在針對癌細胞的特定特征。透明細胞肉瘤患者的預后預后統(tǒng)計基于對透明細胞肉瘤患者分組的研究。這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)無法預測單個患者的未來，但是在考慮患者的最適當治療和隨訪方面可能很有用。透明細胞肉瘤因為該病難以早期發(fā)現(xiàn)，并且在初次診斷后很容易復發(fā)和擴散。據(jù)報告，五年，十年和二十年疾病特異性存活率分別為67％，33％和10％?；颊哳A后的最大決定因素是手術(shù)前腫瘤的大?。褐睆叫∮?cm的腫瘤與較大的腫瘤相比具有更好的長期生存率。大多數(shù)最終都會在區(qū)域淋巴結(jié)之外最終發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，最常見的是肺和骨組織?？傮w而言，此疾病的病程被認為是無情的慢性的進展，通常終止于機體的廣泛轉(zhuǎn)移?；颊呓逃M管大多數(shù)患者在30多歲或40多歲就診，但此疾病總體預后較差。一些患者經(jīng)過一段時間的治療后可能看起來沒有病，并且后繼發(fā)展為局部復發(fā)或晚期轉(zhuǎn)移性疾病，并迅速死亡，總體預后不良。2020年08月15日
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安海民主任醫(yī)師 大連市第三人民醫(yī)院 普通外科 [ 摘要] 目的：探討腹壁透明細胞肉瘤的病因、發(fā)病機制及臨床治療方法。方法：對1 例腹壁透明細胞肉瘤患者的臨床資料結(jié)合文獻加以分析總結(jié)。結(jié)果：此例患者通過手術(shù)方法切除腫瘤，邊緣清楚，后續(xù)準備腫瘤科進一步放化治療。結(jié)論：透明細胞肉瘤原因不明，在治療上以局部擴大切除為主，首次規(guī)范的手術(shù)治療是治療成敗的關(guān)鍵，放化療對其進一步治療有一定的作用。[ 關(guān)鍵詞] 腹壁；透明細胞肉瘤Abstract Objective：To investigate the etiology, pathogenesy and treatment in patient with clear cell sarcoma of soft tissue (CCS). Methods：Analysis of the clinical date of one patient combined with literatures were made for patients with CCS. Results：The tumor of the patient were operated completely ,whose endge is clear, and the patient will be treated with radiotherapy and chems. Conclusion： The reasons of CCS is unclear ,the treatment should be larger cutting and it is essential of specification operation, also there may be some effects of radiotherapy and chems.Key words Abdominal wall；clear cell sarcoma of soft tissue透明細胞肉瘤(clear cell sarcoma of soft tissue，CCS)是一種臨床上較為少見的特異性具有黑色素細胞分化的惡性腫瘤，其發(fā)生原因尚不明確，常發(fā)生于肌腱和腱膜的部位，臨床上常表現(xiàn)為疼痛或者無痛生長緩慢的腫塊[1],但發(fā)生于腹壁的透明細胞肉瘤尚未見報道。我院2009年7月收治腹壁透明細胞肉瘤患者一例，現(xiàn)報告如下：1 臨床資料患者、男、32 歲， 因右上腹壁無痛性腫物5 個月入院。病來腫物增大不明顯。 入院查體： 右肋緣下腹直肌外緣處可觸及6. 0 cm ×4. 5 cm ×1. 5 cm 大小腫塊1 個，表面光滑，質(zhì)硬， 無活動， 無壓痛。術(shù)中見腫物來源于腹直肌前鞘，大小3. 5 cm ×2. 8 cm ×1. 2 cm , 部分包膜，將腫瘤完整切除。術(shù)中剖視見腫物切面灰白色，質(zhì)韌，其中見斑點狀灰白色鈣化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界尚清，結(jié)節(jié)周圍有出血。行術(shù)中冰凍回報為惡性，遂行擴大切除術(shù)，腹壁缺損以補片Onlay法修補。術(shù)后石蠟病理示：腫瘤呈肉瘤樣結(jié)構(gòu)，部分瘤細胞呈梭形，束狀排列，細胞有中度異型，可見病理性核分裂象2～ 4 個/10 HPF。部分瘤細胞呈巢狀分布，細胞呈圓形或多角形，胞漿豐富透明，核為圓形或橢圓形核較空淡，核膜清晰，空泡狀， 染色質(zhì)較粗，核膜厚， 有單個顯著的大核仁，瘤細胞巢間有厚薄不均的纖維間隔。此外, 瘤組織內(nèi)有片狀壞死 部分區(qū)域纖維組織明顯增生伴玻璃樣變性；有些增生的纖維組織穿插在瘤細胞間。免疫組化染色示：S100 (+ )， HMB45 (+ )，Vimentin (+ )， Desmin (-)，CK (- )。病理診斷：腹壁透明細胞肉瘤。術(shù)后一個月，患者行化療。隨訪至今，病情穩(wěn)定。2 討 論透明細胞肉瘤又叫軟組織惡性黑色素瘤，是一種胞質(zhì)透明、核仁顯著，細胞內(nèi)可見黑色素的高度侵襲性惡性腫瘤，1965年首先由Enzinger報道[2]，具有獨特的臨床病理特征，但因其組織形態(tài)多變而易誤診其他上皮樣軟組織肉瘤，尤其是滑膜肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤和神經(jīng)鞘膜瘤等，它在所有軟組織肉瘤中占1％左右[3]，目前WHO已將其列入起源于周圍神經(jīng)的惡性腫瘤，60％的患者小于40歲，好發(fā)部位分別為足、軀干、手，好發(fā)于四肢遠端，常附著在肌腱和腱膜上。2.1 原 因透明細胞肉瘤的病因目前尚不清楚，Bridge等[4]在惡性黑色素瘤的細胞遺傳學中發(fā)現(xiàn)1、6和7號染色體重組,恰巧CCS亦有上述3個部位的結(jié)構(gòu)異常,表現(xiàn)為1號染色體長臂異位, 6號染色體長臂部分丟失及7號染色體長臂末端錯位。這些發(fā)現(xiàn)不但證實CCS起源于神經(jīng)嵴的假設,同時也證明CCS與惡性黑色瘤之間的內(nèi)在關(guān)系，免疫組化和電鏡結(jié)果也支持這一論點。Goldberg[5]認為透明細胞肉瘤是MIT(microphthalmia transcription factor），它綜合了肺泡細胞癌和變異的腎臟細胞癌的特點，透明細胞肉瘤通常有以t(12，22)(q13，q12)的特異染色體易位，以及EWSR1–ATF1 的基因的融合，MIT介導了MET的過表達，hMET是指肝細胞生長因子受體，具有細胞存活，粘附，遷移，入侵和血管發(fā)生的作用，MET對腫瘤轉(zhuǎn)移有抑制作用，其抑制作用已在二項酶的相關(guān)實驗中被證實。2.2 治 療在治療上透明細胞肉瘤以局部擴大切除為主，首次規(guī)范的手術(shù)治療是治療成敗的關(guān)鍵。因此, 最重要的是要在腫瘤外1－2 cm 正常組織處將腫瘤徹底切除干凈，本病局部復發(fā)率高[6]，用于治療其他腫瘤的阿霉素化療效果不盡如人意[7]，但Deenik等和Finley等研究認為，化療對于透明細胞肉瘤沒有作用，對腫瘤局部控制及保肢治療可能有益。 據(jù)Radstone 等[8]報道腫瘤對博來霉素和長春新堿比較敏感，總的來說，化療的預后要優(yōu)于未進行化療的患者。早期的臨床試驗證明組蛋白脫乙?；? histone deacetylase，HDAC)阻滯劑對透明細胞肉瘤的治療有一定作用[9、10]，HDAC阻滯劑可以誘導透明細胞肉瘤中的細胞凋亡，抑制細胞生長，促使EWS–ATF1水平的mRNA降解，基因?qū)W研究還發(fā)現(xiàn)透明細胞肉瘤還有像EGFR1 ( fibroblast growth factor receptor 1) 這樣的靶目標[11]。因為透明細胞肉瘤和黑色素瘤組織相近性，有一個推論假說存在：對黑色素瘤有效的免疫治療或許對其有治療作用，但僅Steger等[12]的報道證實了這一點。2.3 預 后透明細胞肉瘤的預后類似惡性程度較高的其他肉瘤，5年生存率為47% ，10年生存率為36%，大于5cm的腫瘤容易發(fā)現(xiàn)，也容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[13]，轉(zhuǎn)移的部位多為淋巴結(jié)、肺、肝臟和骨骼。較為肯定與預后有關(guān)的因素包括腫瘤的大小和能否做到手術(shù)廣泛切除，腫瘤>5 cm者預后明顯較腫瘤< 5 cm 者差。其他臨床和病理學因素，如年齡、性別、種族、腫瘤部位、病程長短、初次治療方式、核的多形性及核分裂像等與預后無關(guān)[14]。 參考文獻1.張亮 陳統(tǒng)一. 國際骨科學雜志. 2008, 29(2): 89-982. Enzinger FM. Clear-cell sarcoma of tendons and aponeuroses. Ananalysis of 21 cases. Cancer. 1965;18:1163–74.3. Chung EB, Enzinger FM. Malignant melanoma of soft parts:a reassessment of clear cell sarcoma. Am J Surg Pathol.1983;7:405–413.4. Petersen B E,BowenW C, Patrene K D, et al. Bone marrow as apotential source of hepatic oval cells [ J ]. Science, 1999, 284(5417) : 1168 - 1170.5. Goldberg J, Demetri GD, Choy E, Rosen L, Pappo A, Dubois S, Geller J, Chai F, Ferrari D, Wagner AJ. Preliminary results from a phase II study of ARQ 197 in patients with microphthalmia transcription factor family (MiT)-associated tumors. J Clin Oncol 2009;27:Abstract 10502.6. 雷艷明. 透明細胞肉瘤1 例報道. 實用診斷與治療雜志2007 年 第21 卷第11 期 8377. Deenik W, Mooi WJ, Rutgers EJ, Peterse JL, Hart AA, Kroon BB.Clear cell sarcoma (malignant melanoma) of soft parts: a clinicopathologic study of 30 cases. Cancer. 1999;86:969–975.8. Radstone DJ, Revell PA, Mantell BS. Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses treated with bleomycin and vincristine. Br J Radiol. 1979;52:238–41.9. Liu S, Cheng H, Kwan W, Lubieniecka JM, Nielsen TO. Histone deacetylase inhibitors induce growth arrest, apoptosis, and differentiation in clear cell sarcoma models. Mol Cancer Ther. 2008;7:1751–61.10. Yokoyama S, Feige E, Poling LL, et al. Pharmacologic suppression of MITF expression via HDAC inhibitors in the melanocyte lineage. Pigment Cell Melanoma Res. 2008;21:457–63.11. Segal NH, Pavlidis P, Noble WS, et al. Classification of clear-cell sarcoma as a subtype of melanoma by genomic profiling. J Clin Oncol. 2003;21:1775–81.12. Steger GG, Wrba F, Mader R, Schlappack O, Dittrich C, Rainer H. Complete remission of metastasised clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses. Eur J Cancer. 1991;27:254–6.13. Akira Kawai, MD Ako Hosono, MD Robert Nakayama, MDAkihiko Matsumine, MD Seiichi Matsumoto, MD Takafumi Ueda, MD Hiroyuki Tsuchiya, MD Clear Cell Sarcoma of Tendons and Aponeuroses. CANCER January 1, 2007 / Volume 109 / Number 114. 邢汝維,方志偉,宋金綱等 中華骨科雜志,2005: 25(8):485-902012年12月02日4785
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