腕管綜合征

“手掌半側(cè)麻木，經(jīng)常半夜麻痛的睡不著覺(jué)，握拳無(wú)力”，不好意思，您不是頸椎病，而是得了“腕管綜合征”?？纯次覀兊闹委?，專用腕管切開(kāi)刀，國(guó)家發(fā)明專利，絕對(duì)微創(chuàng)，效果良好。

腕管綜合征是外周神經(jīng)卡壓性疾病中發(fā)病率最高的一種，有很多病人最終需要手術(shù)來(lái)根治。腕管顧名思義是在腕部的一個(gè)管道，開(kāi)刀的切口部位設(shè)計(jì)從全國(guó)各地不同醫(yī)院開(kāi)過(guò)刀來(lái)門診復(fù)查的病人來(lái)看可謂五花八門，有跨腕部橫紋很長(zhǎng)一道口子開(kāi)的也有掌心里幾公分一個(gè)小口子的還有做兩個(gè)切口來(lái)開(kāi)的。這些都不能說(shuō)誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)，外表來(lái)看只是切口誰(shuí)做的好看難看，但我們更加關(guān)心的是在切口的深面醫(yī)生有沒(méi)有幫病人徹底松解了神經(jīng)還是只松了一小段一部分（做的不徹底當(dāng)然會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)再跑到我們這里來(lái)開(kāi)第二刀甚至第三次返工）我們?nèi)A山醫(yī)院手外科經(jīng)過(guò)差不多40年的不斷改進(jìn)，現(xiàn)在大多數(shù)病人只要在手掌心做一個(gè)3-4公分的小切口就可以了，這樣的瘢痕長(zhǎng)久來(lái)說(shuō)不會(huì)很難看，但深部要從手掌一直到手腕近端5-6公分把壓迫神經(jīng)的肥厚韌帶堅(jiān)硬的纖維束帶都要處理干凈才做的徹底。這樣才能盡量避免病人術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)。所以腕管綜合征從外面切口看看好像手術(shù)很小似乎很方便，但其實(shí)深部要做的范圍并不那么小不是那么容易做好的。

因?yàn)槿说纳窠?jīng)和氣溫也有一定的關(guān)聯(lián)，總的來(lái)說(shuō)，神經(jīng)喜歡溫暖不喜歡寒冷，所以每到天氣轉(zhuǎn)冷氣溫下降的季節(jié)，就會(huì)有越來(lái)越多的人表現(xiàn)出手指麻木到醫(yī)院來(lái)看診。很多病人會(huì)主訴：夏天時(shí)候感覺(jué)還好但最近又出現(xiàn)手指麻木了或者癥狀加重了，這就是跟溫度有明顯的相關(guān)性。所以不管腕管綜合征還是肘管綜合征這些周圍神經(jīng)卡壓性疾病，我們建議病人在允許的情況下盡可能注意關(guān)節(jié)保暖避免寒冷刺激。

概述腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓引起的一系列癥候群。又稱遲發(fā)型正中神經(jīng)麻痹。易發(fā)人群：多見(jiàn)于30～60歲女性，男女比為1：2～1：5。易發(fā)部位：腕管內(nèi)，多為單側(cè)。引起腕管綜合癥相關(guān)癥狀的原因是。由于包在腕管內(nèi)的那根正中神經(jīng)受到了壓迫。正中神經(jīng)是一條混合神經(jīng)，也就是說(shuō)該神經(jīng)既有感覺(jué)功能，同時(shí)也能傳導(dǎo)大腦發(fā)出的運(yùn)動(dòng)信號(hào)來(lái)支配肌肉的運(yùn)動(dòng)。正中神經(jīng)負(fù)責(zé)拇指、食指、中指以及環(huán)指的感覺(jué)和動(dòng)作。任何使得腕管內(nèi)空間縮小的因素都可能導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓。這些因素或病因是多種多樣的，比較少見(jiàn)的病因如骨刺，最為常見(jiàn)的病因是腕管內(nèi)韌帶以及韌帶潤(rùn)滑層(滑膜)的腫脹與增厚。腕管內(nèi)壓力增大腕管容積減小腕管內(nèi)容物增多解?剖1、正中神經(jīng)的走行：自臂叢內(nèi)外側(cè)束發(fā)出后沿肱動(dòng)脈外側(cè)下行，在肘窩處位于肱二頭肌腱膜深面，然后在旋前圓肌兩頭之間進(jìn)入前臂，沿前臂深淺二肌群間下行，至腕部變淺緊貼掌長(zhǎng)肌深面，指淺屈肌淺面，通過(guò)腕橫韌帶內(nèi)入掌。2、正中神經(jīng)的分支：在前臂遠(yuǎn)端，與橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，發(fā)出掌皮支，分布于掌心及魚(yú)際皮膚；入掌后發(fā)出魚(yú)際支（返支）和3條指掌側(cè)總神經(jīng)。圖示：左-上肢前面的神經(jīng)；右-手掌面的神經(jīng)3、正中神經(jīng)的支配：前臂大部屈肌群。手掌：大魚(yú)際的三個(gè)魚(yú)際肌-拇對(duì)掌肌、拇短展肌、拇短屈肌淺頭，及第1、2蚓狀肌。4、感覺(jué)：手掌側(cè)拇、示、中及環(huán)指橈側(cè)半，手背側(cè)示、中指遠(yuǎn)節(jié)。5、運(yùn)動(dòng)：魚(yú)際支癱瘓-拇指不能對(duì)掌，不能與手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接觸其他指尖，或出現(xiàn)猿手畸形。圖示：上肢神經(jīng)損傷的手形。左-“爪形手”（尺神經(jīng)損傷）；中-“猿手”（正中神經(jīng)損傷）；右-“垂腕”（橈神經(jīng)損傷）6、腕管的解剖：由腕骨構(gòu)成底及兩側(cè)壁，其上為腕橫韌帶，形成一個(gè)骨-纖維隧道；有：拇長(zhǎng)屈肌肌腱，2～4指的屈指深、淺肌腱，正中神經(jīng)。（9條肌腱，1條神經(jīng)）。拇長(zhǎng)屈肌腱被橈側(cè)滑囊包裹，其他肌腱被尺側(cè)滑囊包裹，正中神經(jīng)最為表淺，位于腕橫韌帶和肌腱之間。臨床表現(xiàn)及診斷患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)?感覺(jué)異常最常見(jiàn)的癥狀，拇指、食指、中指等橈側(cè)的三個(gè)手指有蟻行感、麻木、腫脹痛，夜間或清晨明顯；還常有難以形容的燒灼痛，并有腫脹與緊張感。手指麻木橈側(cè)三個(gè)半指異樣感及麻木感，有時(shí)累及五指，開(kāi)始為間歇性；患手活動(dòng)不靈，執(zhí)行精細(xì)動(dòng)作時(shí)手感笨拙，甚至嚴(yán)重功能障礙。肌肉軟弱約44%患者有輕度拇短展肌的軟弱，約21%有嚴(yán)重拇短展肌、拇對(duì)掌肌消瘦。營(yíng)養(yǎng)改變拇指和食指嚴(yán)重發(fā)紺，指尖出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍，嚴(yán)重者壞死，間隙性發(fā)白和發(fā)紺。相關(guān)檢查1、查體：感覺(jué)減退（主要為痛覺(jué)減退）——以示、中指末節(jié)掌面為多。肌力減退和肌萎縮——以拇指展肌肌力減退為主，大魚(yú)際的肌肉萎縮。2、特殊試驗(yàn)斐倫氏試驗(yàn)法：病人保持自己的手腕處于完全和強(qiáng)迫屈曲狀態(tài)保持60秒。拇指、食指和中指的燒灼感或麻刺呈陽(yáng)性結(jié)果。提內(nèi)耳氏試驗(yàn)：沿正中神經(jīng)在腕中的走向叩診。拇指、食指和中指日益惡化的麻刺感呈陽(yáng)性結(jié)果。杜拉坎氏試驗(yàn)：沿腕管按其拇指并按壓30秒。拇指、食指和中指的疼痛或麻刺感呈陽(yáng)性結(jié)果。3、輔助檢查：X線片——是否有骨性的壓迫。電生理檢查——比較敏感、可靠的指標(biāo)。MRI檢查腕管內(nèi)壓力測(cè)定超聲檢查——超聲測(cè)量正中神經(jīng)的截面積是診斷腕管綜合征的可靠方法。治療1、非手術(shù)治療?（1）支具制動(dòng)：常用的支具佩戴后腕關(guān)節(jié)被控制在背伸30度位。但這樣的背伸角度會(huì)增加腕管內(nèi)壓力。有研究證實(shí)，腕管綜合癥患者腕管內(nèi)壓力增高，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)壓力進(jìn)一步增加?？刂瓢Y狀的最有效體位是中立位，可以降低腕管內(nèi)壓力，但最利于手功能發(fā)揮的腕關(guān)節(jié)位置是背伸30度位?？紤]到中立位不利于手工能發(fā)揮，因此，一般的建議是白天不固定，晚上用支具將腕關(guān)節(jié)固定在中立位。（2）口服消炎藥和局部注射皮質(zhì)類固醇藥物：口服消炎藥和局部注射皮質(zhì)類固醇藥物治療的成功率報(bào)道不一。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)激素注射可能存在并發(fā)癥，如損傷正中神經(jīng)等。通過(guò)嚙齒類動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯堪l(fā)現(xiàn)，即使將地塞米松直接注射到神經(jīng)內(nèi)部，也不會(huì)損傷神經(jīng)。所有其它類固醇藥物注射到大鼠坐骨神經(jīng)內(nèi)時(shí)，都會(huì)損傷神經(jīng)。因此，盡管可以暫時(shí)緩解癥狀，但皮質(zhì)類固醇注射不建議常規(guī)應(yīng)用。2、手術(shù)治療??非手術(shù)治療2周無(wú)效，急性的CTS，腕管內(nèi)占位性病變的，癥狀較重的。（1）常規(guī)手術(shù)治療——切斷腕橫韌帶，解除對(duì)正中神經(jīng)的壓迫。優(yōu)點(diǎn)是松解徹底，適應(yīng)癥廣泛，還適應(yīng)于繼發(fā)性病例。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、痛苦多，病人恐懼心理。常規(guī)的手術(shù)方法即沿大魚(yú)際皮紋尺側(cè)作弧形切口，向近側(cè)延伸至腕關(guān)節(jié)掌腕皮紋，切開(kāi)腕橫韌帶松解正中神經(jīng)，該術(shù)式已在臨床運(yùn)用多年，療效肯定。常規(guī)做正中神經(jīng)外膜松解。除非有明顯神經(jīng)受損的證據(jù)，否則不宜盲目做正中神經(jīng)束間松解，以免損傷神經(jīng)纖維。腕管內(nèi)注射潑尼松龍，減輕炎性反應(yīng)，減少瘢痕及粘連。（2）微型鉤刀治療：微型鉤刀治療腕管綜合征具有皮膚切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術(shù)時(shí)間短、臨床癥狀恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。方法在掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)，距腕橫紋近側(cè)1cm作1cm長(zhǎng)的橫切口,分離到深筋膜并切開(kāi)，插入槽型擴(kuò)張導(dǎo)管，在槽的導(dǎo)引下插入微型鉤刀，從遠(yuǎn)至近把腕橫韌帶完全鉤割開(kāi)。（3）關(guān)節(jié)鏡治療——?jiǎng)?chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不僅能用于治療還能進(jìn)行診斷等。但只能用于是治療特發(fā)性的病例，而對(duì)繼發(fā)性病例不能選用。①掌腕前臂部切開(kāi)松解減壓近端取腕橫紋掌長(zhǎng)肌尺側(cè)沿魚(yú)際紋向遠(yuǎn)端偏橈側(cè)至魚(yú)際紋中點(diǎn)作弧形切口。切開(kāi)屈肌支持帶增厚及遠(yuǎn)端掌腱膜部，松解正中神經(jīng)主干并尋找返支。②小切口減壓麻醉：采用臂叢神經(jīng)阻滯，上臂扎止血帶。入路：于掌長(zhǎng)肌尺側(cè)、腕橫紋以遠(yuǎn)作一長(zhǎng)1.5～2cm的橫切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及淺筋膜，暴露掌長(zhǎng)肌及腕橫韌帶近緣。緊貼掌長(zhǎng)肌深面，由近向遠(yuǎn)分離掌筋膜及腕橫韌帶。暴露尺動(dòng)脈，勿損傷。切開(kāi)腕橫韌帶：直視下縱行切開(kāi)腕橫韌帶近緣1cm，分別屈患者手指，將患者指深淺屈肌腱一一挑起，切除水腫的肌腱滑膜。將患者手腕屈曲，以小圓剪緊靠掌長(zhǎng)肌尺側(cè)緣完全切開(kāi)腕橫韌帶。術(shù)中可見(jiàn)正中神經(jīng)卡壓。探察除根：探察腕管底部，有囊腫和骨性突起者予延長(zhǎng)切口后切除。腕橫韌帶增厚嚴(yán)重者予部分切除腕橫韌帶?？p合：檢查正中神經(jīng)無(wú)卡壓后，松止血帶。徹底止血，分層縫合。術(shù)后：石膏托腕關(guān)節(jié)功能位固定2周，期間活動(dòng)手指，防止粘連。③內(nèi)窺鏡“微創(chuàng)”腕管松解雙入路（Chow法）：雙入路為在腕管近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各切開(kāi)一個(gè)約1cm的小切口，在內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下，用小鉤刀切開(kāi)屈肌支持帶。單入路（Agee法）：?jiǎn)稳肼穭t只從腕管近側(cè)切開(kāi)一個(gè)小切口，在內(nèi)窺鏡的治療。

【認(rèn)識(shí)腕管綜合征-CTS】CTS又稱為鼠標(biāo)手、遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，是最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓性疾病。CTS主要是由于正中神經(jīng)在腕部受到壓迫與刺激，從而造成大魚(yú)際肌無(wú)力和手部正中神經(jīng)支配區(qū)的疼痛、麻木及進(jìn)行性的大魚(yú)際肌萎縮。曾引起橈側(cè)三個(gè)半手指的麻木、疼痛、乏力，可雙側(cè)對(duì)稱發(fā)生。疾病發(fā)展1年后達(dá)高峰，病程較緩慢。任何能使腕管內(nèi)容物增多、增大或使腕管容積縮小的因素均可導(dǎo)致本病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年因CTS行外科手術(shù)的人數(shù)有40萬(wàn)左右，我國(guó)尚無(wú)明確統(tǒng)計(jì)。此病多見(jiàn)于女性，為男性的3~5倍。CTS早期，因?yàn)榛颊叨喟l(fā)于年齡偏大者，多判斷為頸椎病或者臂從神經(jīng)疾病、上肢周圍神經(jīng)炎；臨床表現(xiàn)多樣的，尤其是女性患者，晚上睡覺(jué)時(shí)經(jīng)常被麻木、疼痛不適癥狀弄的入睡困難或者痛醒等。腕管為腕掌側(cè)一個(gè)骨性纖維管道，其橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨，尺側(cè)為豌豆骨及鉤狀骨，背側(cè)為頭狀骨、舟狀骨、小多角骨及覆蓋其上的韌帶，掌側(cè)為腕橫韌帶。腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱、指淺屈肌腱、指伸屈肌腱肌及正中神經(jīng)通過(guò)。（9條肌腱，1條神經(jīng)）由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓，以橈側(cè)3~4個(gè)手指麻木、疼痛，夜間或清晨較明顯，有時(shí)夜間會(huì)被麻醒，疼痛有時(shí)放射到上肢，但很少有頸、肩部疼痛，有時(shí)拇指外展，對(duì)掌無(wú)力，動(dòng)作不靈活為主要表現(xiàn)而形成的綜合征。多見(jiàn)于30~60歲女性，女性發(fā)病約為男性的5~6倍（女性多從事繁瑣、細(xì)碎、需要手部頻繁勞動(dòng)的工作）。由于現(xiàn)代人的生活方式急劇改變，愈來(lái)愈多的人每天長(zhǎng)時(shí)間接觸、使用電腦，重復(fù)著在鍵盤上打字和移動(dòng)鼠標(biāo)，腕關(guān)節(jié)因長(zhǎng)期密集、反復(fù)和過(guò)度的活動(dòng)，這種病癥也迅速成為一種日漸普遍的現(xiàn)代文明病——鼠標(biāo)手。常見(jiàn)的病因：1)腕部外傷：包括骨折、脫位、扭傷等，改變了腕管的形狀，減少了腕管原有的容積。2)腕管內(nèi)各肌腱周圍發(fā)生慢性炎癥改變：類風(fēng)濕性腱鞘滑膜炎，急性鈣化性肌腱炎等。3)占位性病變：腱鞘囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤引起腕管內(nèi)容物增多。4)慢性勞損。5)與內(nèi)分泌有關(guān)：妊娠、絕經(jīng)期婦女，低甲患者、糖尿病。肌電圖目前在臨床上被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的診斷方式。肌電圖表現(xiàn)：1)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度末端潛伏期延長(zhǎng)。2)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。3)EMG：可有失神經(jīng)電位，出現(xiàn)神經(jīng)源損害的改變。治療：1)局部固定法2)局部藥物治療3)手術(shù)治療

經(jīng)常有患者問(wèn)我，腕管綜合征可以做微創(chuàng)么？答案是：可以。有的患者問(wèn)我，有的醫(yī)生說(shuō)不可以做微創(chuàng)。我想他們可能對(duì)醫(yī)生有誤解，那個(gè)醫(yī)生意思是他不做微創(chuàng)手術(shù)。到目前為止，腕管綜合征的微創(chuàng)治療發(fā)明已經(jīng)接近40年了，從最初的懷疑，這種治療方案已經(jīng)經(jīng)歷了40年的考驗(yàn)。在這40年中，尤其近10年，微創(chuàng)手術(shù)治療腕管綜合征已經(jīng)被越來(lái)越多的醫(yī)生所使用。所有的相關(guān)報(bào)道都顯示微創(chuàng)的效果和常規(guī)切口無(wú)差異，但在恢復(fù)上更快。所以在美國(guó)其被使用的百分比較10年前有了明顯的提高（如果大家英語(yǔ)好，可以自己查下）。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)目前認(rèn)為：疤痕小，傷口小，疼痛少，恢復(fù)快。微創(chuàng)僅在腕部的一個(gè)小切口，術(shù)后手指就可以動(dòng)，不用拆線，做點(diǎn)小家務(wù)什么的，這些都是是它的優(yōu)點(diǎn)。另外目前它的費(fèi)用也不比常規(guī)手術(shù)高多少，而且都在醫(yī)保范圍內(nèi)。當(dāng)然也不是所有的腕管綜合征都可以微創(chuàng)手術(shù)，它適應(yīng)大部分人群，但是并不是所有的人群。有些患者說(shuō)醫(yī)生告訴他微創(chuàng)并發(fā)癥多，事實(shí)上并不是，目前最新報(bào)道2者差不多，關(guān)鍵在于做的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)。如果你考慮到華山醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)治療腕管綜合征，請(qǐng)到我門診（目前我科僅本人開(kāi)展）。我們?yōu)榉奖慊颊唛_(kāi)展快進(jìn)快出服務(wù)，患者住院時(shí)間短。