腕管綜合征

1.頸椎病：是目前最常見(jiàn)的慢性疾病，頸椎下半段出現(xiàn)嚴(yán)重病變并且壓迫交感神經(jīng)，就會(huì)影響到上肢活動(dòng)，而手指麻木是其中比較典型的一種。2.胸廓出口綜合征：由于臂叢神經(jīng)在胸廓上口或胸小肌喙突止點(diǎn)處受壓，會(huì)引起上肢發(fā)麻。3.腕管綜合征：同樣涉及神經(jīng)系統(tǒng)，主要是正中神經(jīng)在腕部受壓表現(xiàn)出來(lái)的癥狀。通常表現(xiàn)為拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半麻木。在疾病的晚期可有手的魚(yú)際肌肉萎縮，手對(duì)掌功能障礙。4.其他疾病，如肘管綜合征、腦卒中、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、末梢神經(jīng)炎、酒精中毒等疾病都可以引起手指發(fā)麻。

雙手麻木無(wú)力是頸椎病的常見(jiàn)癥狀之一。當(dāng)突出的椎間盤(pán)或增生的椎間關(guān)節(jié)壓迫了對(duì)應(yīng)部位的神經(jīng)，就會(huì)引起該神經(jīng)支配的感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)障礙，麻木和無(wú)力是常見(jiàn)的表現(xiàn)。今天，就一起來(lái)看看胡阿姨（化名）的“手麻”是怎么一回事吧。近日，60歲的胡阿姨拿著自己的頸椎CT及核磁共振檢查來(lái)到了上海市第一人民醫(yī)院南院脊柱外科門(mén)診就診。影像資料顯示，胡阿姨的頸5/6椎間盤(pán)向后突出，壓迫硬膜囊，同時(shí)第4、5、6頸椎前緣骨贅增生明顯壓迫食管。因此，胡阿姨懷疑自己最近一個(gè)月內(nèi)的頸部疼痛、雙手麻木無(wú)力癥狀就是由頸病引起的。圖片來(lái)源：上海市第一人民醫(yī)院脊柱骨科然而，通過(guò)問(wèn)詢(xún)后主任發(fā)現(xiàn)，胡阿姨的癥狀如下：?頸痛主要在頸后部及肩胛區(qū)；?雙手麻木范圍為手掌面，集中體現(xiàn)在雙手食指、中指、無(wú)名指三個(gè)手指掌面中遠(yuǎn)端麻木、握拳無(wú)力；?同時(shí)，骨贅壓迫食管也并沒(méi)有影響其吞咽功能；?結(jié)合其過(guò)去20年從事裁縫和洗衣等工作，存在過(guò)度使用腕部的情況。因此，尹主任認(rèn)為，胡阿姨的頸痛可能是頸椎病引起的，但雙手麻木的癥狀更有可能是由腕管綜合征引起的。頸椎對(duì)應(yīng)的手指神經(jīng)區(qū)域｜圖片素材來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)“手麻”與頸椎病的關(guān)系事實(shí)上，并不是所有的頸椎病都會(huì)導(dǎo)致手麻。以雙手麻木無(wú)力為主要臨床表現(xiàn)的是神經(jīng)根型和脊髓型。這兩種頸椎病嚴(yán)重的患友會(huì)影響正常的工作生活，保守治療無(wú)效可行手術(shù)治療。問(wèn)：什么是神經(jīng)根型頸椎??？主任答：神經(jīng)根型頸椎病往往是單個(gè)或數(shù)個(gè)神經(jīng)根受壓出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)變化，嚴(yán)重也會(huì)伴隨肢體無(wú)力癥狀。一般表現(xiàn)為受累神經(jīng)根支配的區(qū)域的疼痛和麻木，如頸肩部的疼痛，向上肢放射。特有的體征是壓頭試驗(yàn)和臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。問(wèn)：脊髓型頸椎病的表現(xiàn)？主任答：脊髓型頸椎病患者是因?yàn)榧顾枋軌憾霈F(xiàn)麻木癥狀，麻木以雙側(cè)出現(xiàn)較為多見(jiàn)，還可能伴有下肢麻木無(wú)力癥狀，嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)雙手持物無(wú)力、精細(xì)功能障礙、行走不穩(wěn)等。體檢可以發(fā)現(xiàn)四肢腱反射增強(qiáng)，病理反射陽(yáng)性。圖片素材來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)（點(diǎn)擊圖片可放大）頸椎病的最新分類(lèi)頸椎病有多種分型，分型不同，引起的癥狀也不全相同。《中華外科雜志》組織頸椎研究方面的專(zhuān)家分別于1984年、1992年、2008年和2018年探討頸椎病的分型、診斷及治療問(wèn)題，并相應(yīng)形成了共識(shí)，其中1992年的分型（頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感型頸椎病、其他型頸椎?。┝鱾髯顝V，最為大家所了解。但是隨著影像技術(shù)的發(fā)展和我們對(duì)于頸椎解剖認(rèn)識(shí)的深入，2018年全國(guó)研究頸椎病的頂尖專(zhuān)家再次聚在一起，進(jìn)一步對(duì)頸椎病進(jìn)行探討形成了共識(shí)，將相對(duì)較少的椎動(dòng)脈型頸椎病、交感型頸椎病去掉，從而把頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型和其他型。圖片素材來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)腕管綜合征其實(shí)，能引起雙手麻木無(wú)力的，除了神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病，還有腕管綜合征、肘管綜合征、糖尿病并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變等。上文中的胡阿姨雙手麻木的范圍主要集中在正中神經(jīng)支配區(qū)域，體格檢查沒(méi)有明顯頸椎病的體征，因此，結(jié)合其長(zhǎng)期的工作情況，我們判斷她患有腕管綜合征的可能性更大。通過(guò)開(kāi)立了肌電圖進(jìn)一步確認(rèn)后，尹主任建議胡阿姨可以前往手外科進(jìn)一步診治。腕管綜合征在中老年女性（尤其是絕經(jīng)期女性）、長(zhǎng)期過(guò)度用力使用腕部的職業(yè)（比如木工、廚師）、肥胖患者和糖尿病患者多見(jiàn)。腕管管綜合征的癥狀多發(fā)生在拇、示、中指和橈側(cè)半個(gè)手掌，不涉及手背。通過(guò)電生理評(píng)估、肌電圖和神經(jīng)超聲可以輔助診斷。圖片素材來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)問(wèn)：什么是腕管綜合征？主任答：腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征。顧名思義，腕管位于腕部，內(nèi)部走行九根屈指肌腱和一根正中神經(jīng)。正中神經(jīng)負(fù)責(zé)屈腕、屈指、對(duì)掌等運(yùn)動(dòng)，以及橈側(cè)（大魚(yú)際那側(cè)）半手掌、橈側(cè)三個(gè)半手指掌面皮膚及其中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚的感覺(jué)。腕管由堅(jiān)實(shí)的腕橫韌帶和腕骨包裹，當(dāng)管內(nèi)壓力急劇升高壓迫正中神經(jīng)，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。問(wèn)：腕管綜合征的表現(xiàn)？主任答：表現(xiàn)為拇、示、中指指端麻木或疼痛，持物無(wú)力，疼痛可牽涉至前臂，癥狀以夜間或清晨最重，適當(dāng)抖動(dòng)手腕可以減輕。體檢可發(fā)現(xiàn)：拇、示、中指有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，腕管內(nèi)有炎癥或腫塊者，可有壓痛、捫及腫塊邊緣，Tinel征和Phalen征陽(yáng)性。隨著病程進(jìn)展，大魚(yú)際肌萎縮，拇指對(duì)掌無(wú)力，呈“猿手”畸形。圖片素材來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)（點(diǎn)擊圖片可放大）

60歲女性，拇指食指中指環(huán)指半手指麻木半年。做肌電圖顯示：正中神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。行腕關(guān)節(jié)鏡下腕橫韌帶松解術(shù)，術(shù)后癥狀明顯改善

反復(fù)重復(fù)的手工勞作，尤其是屈腕位重復(fù)捏持和抓握的動(dòng)作，例如鼠標(biāo)手；女性比男性更容易患病，妊娠女性也容易發(fā)??；一些疾病，如肥胖、甲狀腺功能低下、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；腕部損傷。

張大媽在餐飲店工作，負(fù)責(zé)碗筷清潔，最近她發(fā)現(xiàn)雙手老有麻木感，睡到半夜還經(jīng)常疼醒，有時(shí)連拿碗都有些力不從心，到了醫(yī)院被醫(yī)生診斷為“腕管綜合征”。?????腕管綜合征的治療：癥狀較輕的患者可采用非手術(shù)治療，如小夾板腕部制動(dòng)、休息、止痛藥、消炎藥、理療、或腕管內(nèi)注入激素等；癥狀較重或保守治療無(wú)效的患者可采用手術(shù)治療，腕管正中神經(jīng)顯微減壓術(shù)是目前最為先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方法。??

「腕管綜合征」是很多人對(duì)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)問(wèn)題最初的印象，根據(jù)1854年P(guān)aget描述，腕管綜合征（CarpalTunnelSyndrome）是由正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征，是引起上肢神經(jīng)受壓最常見(jiàn)的原因。應(yīng)用解剖腕管是由腕骨橫弓的背側(cè)緣、鉤骨的鉤突、豌豆骨內(nèi)側(cè)緣、舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨嵴的側(cè)緣共同構(gòu)成底和兩側(cè)壁，屈肌支持帶為掌面或「頂」的一個(gè)骨-纖維隧道。屈肌支持帶由3部分構(gòu)成：近側(cè)較薄是前臂深筋膜向下的延伸；覆于腕關(guān)節(jié)的腕橫韌帶(主要)；遠(yuǎn)側(cè)部分為大、小魚(yú)際間的筋膜。腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱，2～5指的指深、淺屈肌腱和正中神經(jīng)通過(guò)。正中神經(jīng)最表淺，直接處于腕橫韌帶下方。拇長(zhǎng)屈肌腱被橈側(cè)滑膜囊包裹，其他肌腱為尺側(cè)滑膜囊包裹，當(dāng)腕關(guān)節(jié)掌屈時(shí)，正中神經(jīng)受壓，同時(shí)用力握拳，則受壓更劇。手部神經(jīng)支配區(qū)域正中神經(jīng)支配的感覺(jué)支及運(yùn)動(dòng)支易患因素1、性別差異：中年女性多見(jiàn)，好發(fā)于?30～60歲的女性，男性常有職業(yè)病史。2、生活習(xí)慣：生活中過(guò)度使用電腦、鍵盤(pán)，特別是手腕部位置，在腕管的發(fā)展中起著重要作用。3、職業(yè)因素：如木工、廚工等長(zhǎng)期過(guò)度用力使用腕部，腕管內(nèi)壓力反復(fù)出現(xiàn)急劇變化：過(guò)度屈腕時(shí)的腕管內(nèi)壓力為中立位的100倍；過(guò)度伸腕時(shí)為中立位的300倍。這種壓力變化也易引起慢性正中神經(jīng)損傷。4、患有肢端肥大癥、黏液性水腫等內(nèi)分泌病變的患者。病因1、外力作用：外源性壓迫因腕橫韌帶堅(jiān)韌，來(lái)自腕表面的壓迫少見(jiàn)。2、管腔本身變?。和蟛抗钦邸⒚撐?、腕橫韌帶增厚等。3、腕管內(nèi)容物增多：腱鞘囊腫、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤、外傷后血腫機(jī)化等。臨床表現(xiàn)1、雙腕發(fā)病率可高達(dá)30%以上，其中絕經(jīng)期女性占雙腕發(fā)病者的90%。2、腕管綜合征最常見(jiàn)的癥狀為正中神經(jīng)感覺(jué)分布區(qū)的感覺(jué)異常，即病人首先感到橈側(cè)三個(gè)手指端麻木或疼痛，持物無(wú)力，以中指為甚。腕管綜合征查體：拇、示、中指有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍。大魚(yú)際肌萎縮，拇指對(duì)掌無(wú)力。3、病人疼痛夜間或清晨癥狀最重，適當(dāng)抖動(dòng)手腕可以減輕。有時(shí)疼痛可牽涉到前臂。（夜間痛是CTS的一個(gè)較恒定的癥狀）4、測(cè)試拇指外展強(qiáng)度：要求患者將手放在桌子上，手掌朝上，拇指外展（指向天花板）。檢查者觸診大魚(yú)際、拇短展肌的肌肉體積、主動(dòng)收縮和收縮強(qiáng)度的證據(jù)，同時(shí)為患者的主動(dòng)拇指外展提供阻力。并與對(duì)側(cè)進(jìn)行比較。5、腕管綜合癥的刺激性試驗(yàn)①Tinel征（叩擊實(shí)驗(yàn)）：將患者手腕平放在桌子上，檢查者用食指或中指從近端到遠(yuǎn)端輕叩患者正中神經(jīng)。如患者出現(xiàn)拇指、食指和中指有「放電」樣麻木感，即為陽(yáng)性（敏感性60%，特異性67%）。②Phalen’s實(shí)驗(yàn)（屈腕實(shí)驗(yàn)）：屈肘、前臂上舉，雙腕同時(shí)屈曲90°，持續(xù)60秒。如患者60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)半手指有麻木感或刺痛感，即為陽(yáng)性（敏感性75%，特異性47%）。③ReversePhalen實(shí)驗(yàn)：屈肘、前臂上舉，雙腕同時(shí)背伸90°，持續(xù)60秒。如患者60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)半手指有麻木感或刺痛感，即為陽(yáng)性。④Durkan實(shí)驗(yàn)（腕管壓迫實(shí)驗(yàn)）——?這是考慮診斷腕管綜合征最敏感和特異性的刺激試驗(yàn)（敏感性87%，特異性90%）。將患者手腕平放在桌子上，檢查者將三個(gè)手指放在腕管上，并壓縮這個(gè)區(qū)域30秒。如果患者30秒內(nèi)出現(xiàn)拇指或食指、中指或無(wú)名指橈半部分（正中神經(jīng)分布）有刺痛、麻木或感覺(jué)改變，即為陽(yáng)性。輔助檢查1、X線及CT檢查結(jié)果多為陰性。多作為手腕部骨折、脫位，腕管狹窄等疾病的鑒別手段。2、磁共振成像（MRI）可以觀察正中神經(jīng)的粗細(xì)、壓迫等情況，并且確定腕關(guān)節(jié)周?chē)M織結(jié)構(gòu)是否正常，作為確定病變部位和鑒別診斷的有效方法。3、B超可以觀察正中神經(jīng)的粗細(xì)、壓迫等情況，并且確定腕部關(guān)節(jié)周?chē)M織結(jié)構(gòu)是否正常，還可以觀察手/手腕在不同位置時(shí)腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)的變化，經(jīng)濟(jì)快捷。4、電生理學(xué)檢查包括神經(jīng)傳導(dǎo)研究和肌電圖(EMG)。遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期大于4.5ms，感覺(jué)潛伏期大于3.5ms的神經(jīng)傳導(dǎo)研究被認(rèn)為是異常的。肌電圖可能顯示神經(jīng)損傷的證據(jù)：插入活動(dòng)增加、正銳波、休息時(shí)的纖顫、運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充減少和復(fù)雜的重復(fù)放電（電生理學(xué)檢查的敏感性90%~94%，特異性50%~60%）。此檢查當(dāng)前在臨床上被認(rèn)為是腕管綜合征診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榇嬖谝欢ǖ穆┰\率和誤診率，且檢查中的電刺激可能讓病患感到不舒服及，所以通常一般會(huì)優(yōu)先以臨床癥狀來(lái)診斷并治療。非手術(shù)治療一旦CTS被確診，首選便是非手術(shù)治療。1、正確使用鍵盤(pán)不正確的鍵盤(pán)角度。注意鍵盤(pán)的正傾斜導(dǎo)致手腕背屈。鍵盤(pán)位置不當(dāng)。桌面鍵盤(pán)需要肘屈曲，導(dǎo)致肘管尺神經(jīng)受壓。理想的鍵盤(pán)位置。肘部伸展大于90°，手腕處于中立位置，鍵盤(pán)向下傾斜（負(fù)傾斜）。鼠標(biāo)或軌跡球應(yīng)放置在與鍵盤(pán)相同的傾斜表面上。2、口服藥物治療包括非甾體抗炎藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（甲鈷胺）等，其目的主要為減輕局部水腫、消炎止痛、營(yíng)養(yǎng)受損神經(jīng)。3、夾板/支具治療常用于患有輕度CTS癥狀的患者。腕關(guān)節(jié)中立位支具固定可以緩解甚至消除癥狀。使用方法為先行支具全天固定3～4周，然后保持夜間固定至癥狀消失。4、局部封閉治療輕度至中度CTS患者可推薦注射皮質(zhì)類(lèi)固醇。腕管內(nèi)注射皮質(zhì)醇能減輕癥狀，具有治療和診斷意義。注意事項(xiàng)：禁用于腫瘤和化膿性炎癥者。注射位置應(yīng)準(zhǔn)確，以防發(fā)生其他并發(fā)證。不應(yīng)將藥物注入神經(jīng)內(nèi)，否則可能因類(lèi)固醇晶體積累而產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，反而加重癥狀。入路：5、物理治療6、Kaplan等人總結(jié)出?5條決定非手術(shù)治療是否成功的重要因素：①>50歲；②病程超過(guò)10個(gè)月；③持續(xù)的感覺(jué)異常；④狹窄性屈肌腱鞘炎；⑤30s之內(nèi)Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性。他們發(fā)現(xiàn)：如果存在兩個(gè)或更少的因素，多達(dá)83.3%的患者的保守治療是成功的。如果存在三個(gè)因素，則成功率小于7%；如果存在4個(gè)或5個(gè)因素，則成功率為0%。手術(shù)治療手術(shù)目的：為解除正中神經(jīng)的壓迫，為恢復(fù)神經(jīng)功能創(chuàng)造條件。手術(shù)指征：骨折、脫位或占位性病變?cè)斐傻恼猩窠?jīng)卡壓；大魚(yú)際肌萎縮、正中神經(jīng)分布區(qū)有明顯感覺(jué)減退，電生理檢查陽(yáng)性；保守治療無(wú)效。AAOS指南建議：如果臨床和/或刺激試驗(yàn)呈陽(yáng)性并考慮手術(shù)治療，醫(yī)生需要進(jìn)行電生理檢查。手術(shù)治療方法：1、傳統(tǒng)開(kāi)放性腕管減壓術(shù)2、超聲引導(dǎo)下小切口腕管減壓術(shù)3、內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)總結(jié)：腕管綜合征是最常見(jiàn)的壓迫性神經(jīng)病變。對(duì)于輕度或近期出現(xiàn)癥狀的病例，應(yīng)進(jìn)行保守治療。手術(shù)治療對(duì)中重度CTS病例是有效的。