晚期產(chǎn)后出血

晚期產(chǎn)后出血，又稱產(chǎn)褥期出血，指胎兒娩出 24 小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的顯著子宮出血，出血量超過 500 ml。以產(chǎn)后 1～2 周發(fā)病最常見，甚至可推遲至產(chǎn)后 6 周發(fā)病。陰道流血可少量或中量，間斷或持續(xù)；也可急驟大量流血，并伴有血凝塊排出。

導致晚期產(chǎn)后出血的病因較多，多與宮腔內(nèi)妊娠物殘留、子宮復舊不全、感染、剖宮產(chǎn)切口愈合不良、產(chǎn)后的子宮疾病等有關。

基本病因

• 宮腔內(nèi)妊娠物殘留：分娩時如果有胎盤、胎膜等未能完全娩出，可能導致晚期產(chǎn)后出血。
• 子宮復舊不全：因產(chǎn)婦年齡較大、產(chǎn)程較長、胎盤或胎膜殘留等原因影響子宮的正常收縮，會導致子宮復舊過程出現(xiàn)障礙，從而引起子宮出血。
• 感染：子宮切口感染及子宮內(nèi)膜炎等均可引起子宮收縮不佳，從而導致子宮出血。
• 剖宮產(chǎn)切口愈合不良：子宮切口的位置過高或過低，切口對合不佳，縫合過松或打結(jié)過松，手術(shù)操作粗暴等可引起剖宮產(chǎn)切口愈合不良，從而導致大量的子宮出血。
• 子宮疾病：絨癌、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸癌、子宮動靜脈畸形等疾病也可引起子宮大量出血，當發(fā)生于產(chǎn)褥期時則表現(xiàn)為晚期產(chǎn)后出血。

高危人群

有下列情況的人群容易發(fā)生晚期產(chǎn)后出血：

• 年齡大于等于 35 歲
• 多胎妊娠
• 巨大胎兒
• 胎盤早剝
• 前置胎盤
• 妊娠期糖尿病
• 妊娠期高血壓
• 妊娠期貧血
• 產(chǎn)褥期衛(wèi)生習慣不良
• 非母乳喂養(yǎng)者

本病主要表現(xiàn)為產(chǎn)褥期陰道出血，如果合并感染，可有腹痛、發(fā)熱的癥狀，出血量多時會引發(fā)貧血。

• 陰道出血：可少量或中量，間斷或持續(xù)；也可急驟大量流血，并伴有血凝塊排出。突然大量出血時可導致休克，合并感染時可有臭味。
• 腹痛、發(fā)熱：伴有感染時可出現(xiàn)下腹痛和發(fā)熱。
• 貧血：當陰道出血量較多時可有貧血，常表現(xiàn)為頭暈、乏力。貧血較重者可有面色蒼白、心率增快、煩躁不安、暈厥等表現(xiàn)。

• 女性在無生育要求時要做好避孕措施，避免人工流產(chǎn)、刮宮等有創(chuàng)性操作對子宮造成損傷。
• 產(chǎn)婦應注意產(chǎn)褥期個人衛(wèi)生，及時清洗會陰，勤換衛(wèi)生棉或衛(wèi)生巾等個人生活用品，避免細菌感染。
• 產(chǎn)婦應與新生兒早接觸，鼓勵母乳喂養(yǎng)，可促進子宮收縮及復舊，減少出血量和出血風險。
• 產(chǎn)后如無異常情況，應盡早下床活動，有利于惡露的排除和子宮的復舊。

本病主要通癥狀表現(xiàn)結(jié)合血液檢查、B 超等輔助檢查進行診斷和評估。具體檢查如下：

• 血常規(guī)：了解有無貧血和感染的情況。
• 凝血功能檢查：了解是否有凝血功能障礙。
• 血人絨毛膜促性腺激素：有助于排除胎盤殘留等情況。
• B 超：可以幫助了解有無宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮下段切口血腫及子宮切口愈合情況等，具有方便、無創(chuàng)的優(yōu)點。
• 病原菌檢測：發(fā)熱時行血培養(yǎng)，及取宮腔分泌物培養(yǎng)，可判斷有無感染，并為合理選擇抗生素提供依據(jù)。
• 病理檢查：當懷疑患者有宮腔內(nèi)妊娠物殘留、絨癌、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸癌等疾病時，需取相應的標本做病理檢查，以明確晚期產(chǎn)后出血的病因。

晚期產(chǎn)后出血的原因較多，需要針對不同病因進行處理，迅速止血。對于急性大量陰道出血者，需要緊急處理，以防止休克。

緊急處理

對于急性大量陰道出血的患者，需至產(chǎn)科急診就醫(yī)，以防休克，保障患者的生命安全。通常醫(yī)生會予以靜脈補液、輸血、抗感染、刮宮等治療幫助糾正貧血及快速止血。

藥物治療

• 少量或中等量陰道流血，伴或不伴有感染時：可給予廣譜抗生素（如頭孢美唑）、子宮收縮劑（如前列腺素、縮宮素）等藥物治療，必要時給予支持療法（如補液和補鐵治療）。
• 疑剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開者，陰道出血多者需住院對癥處理，出血不多者，可給予廣譜抗生素（如頭孢美唑）、子宮收縮劑（如前列腺素、縮宮素）等藥物治療。

手術(shù)治療

對藥物治療方法無效的患者，在難以止血的情況下應進行手術(shù)治療，根據(jù)不同的病因，選擇不同的手術(shù)。

• 刮宮術(shù)：疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全者，行診斷性刮宮術(shù)。術(shù)后給予子宮收縮劑和廣譜抗生素。
• 清創(chuàng)縫合術(shù)：疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開者，伴陰道流血多時，可行剖腹探查，重新縫合后抗感染治療。

• 多進食營養(yǎng)豐富易消化、富含蛋白質(zhì)、鐵、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、奶類、綠葉蔬菜、新鮮水果等，可改善貧血。
• 飲食以溫熱為宜，忌生冷以及辛辣食物，如辣椒、生姜及飲濃茶、濃咖啡等。

• 出院后注意每天觀察有無再次發(fā)生的陰道流血，記錄出血量、顏色、性狀及氣味，糖尿病患者還應監(jiān)測血糖變化，如有異常應及時就診。
• 注意個人衛(wèi)生，按時清洗會陰和乳房，預防細菌感染。鼓勵非服藥期的產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時注意保持乳頭清潔。
• 多飲水，保持大便通暢，避免用力排便。
• 產(chǎn)褥期禁止盆浴和性生活。

經(jīng)積極治療后，晚期產(chǎn)后出血的預后一般較好。但陰道出血量較多時，可繼發(fā)凝血功能障礙或急性腎功能衰竭，甚至引發(fā)休克，危及生命。此外，由絨癌或?qū)m頸癌引起的晚期產(chǎn)后出血，一般預后不良。