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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 2024年9月13日，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）年會于西班牙巴塞羅那開幕。下面對本次會議關(guān)注的胃癌治療研究進(jìn)展做一梳理。圍術(shù)期摘要號LBA58?圍術(shù)期化療VS術(shù)前放化療治療可切除胃癌的隨機(jī)III期研究(AGITG-TOPGEAR)?來自AGITG、TROG、EORTC和CCTG組間試驗的最終結(jié)果研究設(shè)計2009年9月至2021年5月期間，招募了574例初治胃腺癌患者：圍手術(shù)化療組288例，術(shù)前放化療組286例。每組2/3的患者接受ECF或ECX化療，1/3接受FLOT。與圍術(shù)期化療相比，接受術(shù)前放化療患者有更高的pCR率（16.7%vs.8.0%）、更高的主要病理反應(yīng)率（<10%殘留腫瘤：49.5%vs.29.3%），切除后腫瘤降期更大。中位隨訪66.7個月后，OS或PFS無顯著差異：圍術(shù)期化療組中位OS49.4個月，術(shù)前放化療組為46.4個月;圍手術(shù)期化療組中位PFS為31.8個月，術(shù)前放化療組為31.4個月。術(shù)前放化療與圍手術(shù)期治療毒性增加或手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高無關(guān)。TOPGEAR研究結(jié)果也同期發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上，研究結(jié)果顯示進(jìn)展期胃癌術(shù)前化療的基礎(chǔ)上增加化療，提高病理緩解率和術(shù)前降期的效果，但未提高總生存期。對進(jìn)展期胃食管交界處腺癌患者，CSCO指南推薦新輔助放化療或新輔助化療。TOPGEAR研究中，放化療組和單純化療組對于食管胃結(jié)合部癌患者的占比分別胃34%和35%，與單獨化療相比，術(shù)前放化療沒有提供額外的益處。這一結(jié)果也印證了今年ASCO會議上報道的ESOPEC研究結(jié)果。ESOPEC研究比較了FLOT4-AIO和CROSS方案治療食管和胃食管交界處腺癌的療效，顯示FLOT4-AIO方案的總生存期優(yōu)于CROSS方案。摘要號1402MOFLOT新輔助治療胃食管癌的病理反應(yīng)預(yù)測FLOT輔助化療療效方法：納入2017年至2022年間，接受FLOT新輔助治療后進(jìn)行根治性手術(shù)的非轉(zhuǎn)移性食管胃腺癌患者。病理反應(yīng)使用腫瘤退縮分級（TRG）進(jìn)行評估。基于TRG分級，將患者分為無明顯緩解、完全緩解者部分緩解者。比較接受和未接受FLOT輔助化療患者的生存差異。結(jié)果：納入1887名胃食管癌患者（無明顯緩解n=459，完全緩解n=221，部分緩解n=1207），分別有82.9%和75.8%的患者完成了新輔助和輔助FLOT化療。接受和未接受輔助FLOT化療患者的預(yù)后病理特征相似。在無明顯緩解組中，接受（n=272）和未接受（n=187）FLOT輔助化療的患者之間DFS?沒有差異（HR1.03，95%CI0.78-1.36）。雖然未經(jīng)調(diào)整的OS（HR0.73，95%CI0.55-0.97）之間存在差異，但在調(diào)整了基線特征后，這一差異變得不顯著（HR0.96，95%CI0.70-1.30）。在完全緩解組中，接受（n=136）和未接受（n=85）輔助FLOT化療的患者之間DFS（HR0.88，95%CI0.41-1.85）或OS（HR0.69，95%CI0.31-1.54）沒有差異。在部分緩解組（輔助FLOTn=847，無輔助FLOTn=360）中，F(xiàn)LOT輔助化療提供了顯著的DFS（HR0.68，95%CI0.55-0.86）和OS（HR0.55，95%CI0.44-0.69）獲益。結(jié)論：新輔助FLOT的病理反應(yīng)預(yù)測輔助FLOT的治療效果。僅部分緩解者從輔助治療中獲益。摘要號1454P侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗和FLOT圍術(shù)期治療胃和胃食管結(jié)合部腺癌患者的?II期研究（EPOC2001）2022年11月至2023年9月共入組先前未經(jīng)治療的胃癌和胃食管結(jié)合部腺癌患者32例。臨床分期范圍為II/III/IVa：10/20/2例。6例患有dMMR腫瘤。在安全導(dǎo)入期未觀察到DLT。在該隊列中，31例完成了計劃的新輔助治療，1例因胃穿孔而停止。所有32例均實現(xiàn)R0切除，47%的患者(15/32)觀察到MPR，達(dá)到主要終點。pCR率為22%?（95%CI9-40）。最常見的3級或更嚴(yán)重的治療相關(guān)不良事件包括AST/ALT增加（28%）和血小板計數(shù)減少（19%），沒有意外的安全信號。一線治療摘要號LBA59?IKF-AIO-Moonlight試驗最終結(jié)果：改良FOLFOX±納武利尤單抗＋伊匹木單抗vsFLOT+納武利尤單抗治療晚期或轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界腺癌患者M(jìn)oonlight研究是一項多組II期試驗。A組分為A1和A2亞組。A1組(FOLFOX+nivo+ipi)或序貫治療的A2組（mFOLFOX三周期后nivo+ipi治療）、B組（單獨mFOLFOX）和C組(FLOT+nivo)。主要終點為ITT人群中A組與B組的PFS差異，以及A2組和C組的6個月PFS率。4組患者的PFS和OS見下圖。ORR和疾病控制率分別為：A/A1組49%和78%，A2組32%和75%，B組47%和70%和C組56%和87%。所有治療組的毒性均可管理，但雙免疫檢查點抑制治療方案毒性增加。摘要號LBA60?SHR-1701聯(lián)合化療一線治療HER2陰性胃或胃食管交界腺癌療效的III期臨床研究SHR-1701是一種抗PD-L1/TGF-βRII(轉(zhuǎn)化生長因子β受體II)雙功能融合蛋白。本研究是一項全國多中心3期臨床研究，納入的是未接受過系統(tǒng)治療、HER2表達(dá)陰性、不可切除局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界腺癌。受試者隨機(jī)分配到SHR-1701或安慰劑聯(lián)合CAPOX組。主要終點為PD-L1CPS≥5和意向治療人群(ITT)的總生存期(OS)。結(jié)果?SHR-1701組和安慰劑組分別入組365例和366例受試者。PD-L1CPS≥5人群中，SHR-1701組和安慰劑組中位生存期分別為16.8個月(95%Cl：14.7-NR)和10.4個月(95%Cl：9.0-12.1)，HR=0.53(95%Cl：0.40-0.68)，p＜0.0001。mPFS分別為7.6個月(95%Cl：6.5-9.3)和5.5個月(95%Cl：4.4-5.6)，HR=0.52(95%Cl：0.42-0.66)。ITT人群中，SHR-1701組和安慰劑組mOS分別為15.8個月(95%Cl：14.0-16.9)和11.2個月(95%Cl：9.4-12.1)，HR=0.66(95%Cl：0.53-0.81)，p＜0.0001。mPFS分別為7.0個月(95%Cl：6.6-8.3)和5.5個月(95%Cl：5.1-5.6)，HR=0.57(95%Cl：0.48-0.69)。兩組的ORR及疾病緩解時間見下表。摘要號1400O?KEYNOTE-811研究的最終OS數(shù)據(jù)：帕博利珠單抗+曲妥珠單抗+化療治療HER2+晚期、不可切除或轉(zhuǎn)移性G/GEJ腺癌Keynote811研究是評估帕博利珠單抗(pembro)聯(lián)合曲妥珠單抗、氟尿嘧啶類和鉑類化療治療局部晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2陽性初治胃或胃食管結(jié)合部腺癌療效的III期臨床研究。2021年ASCO會議上公布了研究初步結(jié)果。pembro組ORR為74.4%，對照組為51.9%，兩組CR率分別為11.3%與3.1%，DCR為96.2%與89.3%，今年ESMO公布了終期分析數(shù)據(jù)。結(jié)果：中位隨訪時間為50.2個月。在所有患者中，pembro組與安慰劑組的PFS分別為10.0和8.1m，HR0.73。研究中85%的患者PD-L1CPS≥1，在這部分患者中，兩組的mPFS為10.9vs7.3m，HR0.72。所有人群中，pembro和安慰劑組的mOS分別為20.0vs16.8m，HR0.80。在PD-L1CPS≥1患者中，兩組的mOS分別為20.1vs15.7m，HR0.79。兩組ORR為72.6%和60.1%。3級及以上藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率分別為59%和51%。摘要號1401O?DESTINY-Gastric03（DG-03）研究：德曲妥珠單抗(T-DXd)單藥及聯(lián)合治療晚期或轉(zhuǎn)移性HER2陽性胃食管腺癌的療效?DG-03第2部分入組一線治療進(jìn)展的HER2+食管/胃/食管胃結(jié)合部腺癌患者，無論PD-L1狀態(tài)如何。將患者隨機(jī)分配分為6組，具體見下圖。共納入307例患者，其中229例患者接受治療。T-DXd聯(lián)合FP/帕博利珠單抗治療在HER2+、PD-L1CPS≥1食管胃腺癌患者中顯示出持久的臨床獲益。11%的患者(21例)發(fā)生藥物相關(guān)性間質(zhì)性肺病/肺炎發(fā)生(B組,N=4；C組,N=4；D組,N=8；E組,N=5），3例死亡（D組，N=2；E組，N=1）。療效和安全性總結(jié)見下表。摘要號1423PZanidatamab+化療用于HER2+晚期或轉(zhuǎn)移性胃食管腺癌的一線治療：來自II期試驗的新數(shù)據(jù)和更新數(shù)據(jù)方法：在這項開放標(biāo)簽2期試驗（NCT03929666）中，符合條件的pts（18歲，表達(dá)HER2的mGEA）接受zani+醫(yī)生選擇的化療（mFOLFOX6、CAPOX或FP）治療。在入組前25個點后，第1周期增加了預(yù)防性腹瀉的預(yù)處理。終點包括確認(rèn)的客觀緩解率（cORR）、緩解持續(xù)時間（DoR）、無進(jìn)展生存期（PFS）、OS和不良事件（AE）的發(fā)生率/嚴(yán)重程度。46名HER2+晚期或轉(zhuǎn)移性胃食管腺癌(mGEA)患者接受Zani+化療。中位隨訪時間為41.5m，在37例中心實驗室確認(rèn)HER2+mGEA可評估療效的患者中，ORR為84%;其中4人獲得完全緩解。中位DoR為18.7m。在所有中心實驗室確認(rèn)HER2+mGEA患者中，mPFS為15.2m。雖然中位OS尚不成熟，但Kaplan-Meiere估計的?24個月OS率為65%?，30個月OS率為59%。本研究納入的所有46例患者中，有5%發(fā)生3級治療相關(guān)AE是腹瀉（35%）、低鉀血癥（22%）、惡心（7%）和嘔吐（7%）。結(jié)論：中位隨訪>3.4年，zani+化療繼續(xù)顯示出有希望的抗腫瘤活性，OS令人鼓舞，并且在HER2+mGEA患者中1L治療的安全性可控。Zani+化療+替雷利珠單抗一線治療HER2+晚期或轉(zhuǎn)移性胃食管腺癌的III期臨床研究正在進(jìn)行中。二線治療摘要號1425PKN026聯(lián)合化療二線治療不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2+胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者療效和安全性的II期研究KN026是一種新型HER2靶向雙特異性抗體，可結(jié)合HER2的兩個不同結(jié)構(gòu)域。39例一線接受含曲妥珠單抗方案治療后的HER2+?胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者接受KN026（30mg/kg，D1，Q3W）+紫杉醇或伊立替康治療。主要終點是獨立審查委員會的安全性和客觀緩解率。87.2%的患者為HER3+。35例患者可評估療效。獨立審查委員會確認(rèn)的?ORR和DCR為40.0%和80.0%?。中位響應(yīng)時間和緩解持續(xù)時間分別為1.38m和11.7m。mPFS和mOS分別為8.6m和13.2m。常見的3級TRAEs（5%）是中性粒細(xì)胞減少癥（33.3%）、白細(xì)胞減少癥（28.2%）、貧血（17.9%）、疲勞(10.3%)。未發(fā)生與治療相關(guān)的死亡。未觀察到新的安全信號。其他摘要號1411PAI驅(qū)動的免疫表型預(yù)測nivolumab（niv）聯(lián)合化療治療晚期胃癌的多中心真實世界研究收集585名患者（310Niv+化療vs275化療）的H&E圖像。炎癥型IP（IIP）或非IIP按LunitSCOPEIO（Lunit，Seoul，Korea）分類。分析PFS與IP狀態(tài)以及臨床病理因素之間的關(guān)聯(lián)。中位隨訪15.3m，Niv+化療組的mPFS顯著長于化療組(8.2vs.5.9m，HR0.69)。38.9%（228/585）的患者為IIP型。Niv+化療優(yōu)于化療的PFS獲益在IIP中更為明顯：IIP中的mPFS為11.0vs5.8m（HR0.58,P<0.001），而非IIP中的mPFS為7.3vs5.9m，HR0.75。與印戒細(xì)胞癌（IIPvs.非IIP中Niv+化療的HR分別為0.71vs.1.25）相比，非印戒細(xì)胞癌（SRC）患者中顯著觀察到這一點（IIPvs.非IIP中Niv+化療的HR分別為0.47vs.0.66）。對Niv+化療治療的患者進(jìn)行多變量分析，結(jié)果顯示，IIP(HR0.64)、ECOG2(HR4.19)和微衛(wèi)星高狀態(tài)(HR0.39)是PFS的獨立預(yù)測因素。摘要號1420晚期胃癌或胃食管結(jié)合部癌患者的成纖維細(xì)胞生長因子受體2亞型IIIb（FGFR2b）蛋白表達(dá)通過免疫組織化學(xué)檢測一線治療之前收集的130例腫瘤組織石蠟樣品的FGFR2b[克隆FPR2-D]和PD-L1[克隆28-8]表達(dá)。FGFR2b過表達(dá)定義為腫瘤細(xì)胞染色強(qiáng)度中度（2+）至強(qiáng)（3+）。還評估了≥10%腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出2+至3+膜染色（FGFR2b10%2+/3+）的FGFR2b過表達(dá)。FGFR2b2+/3+的比率為29%?，F(xiàn)GFR2b≥10%2+/3+的比率為11%。下表總結(jié)了HER2、Claudin18和MMR的表達(dá)情況。摘要號1458P68Ga-FAPI-04正電子發(fā)射斷層掃描/計算機(jī)斷層掃描對胃癌患者分期和治療的影響方法：68Ga標(biāo)記的成纖維細(xì)胞活化蛋白抑制劑（FAPI）正電子發(fā)射斷層掃描/計算機(jī)斷層掃描（PET/CT）已被證明在檢測多種類型腫瘤（尤其是胃癌）的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性病變方面具有優(yōu)勢。研究納入114例在1個月內(nèi)行增強(qiáng)CT和68Ga-FAPI-04PET/CT檢查的胃癌患者，比較增強(qiáng)CT和68Ga-FAPI-04PET/CT之間的TNM分期和后續(xù)治療決策。結(jié)果：84例患者接受了68Ga-FAPI-04PET/CT掃描進(jìn)行初始分期，其中12例為II期，44例為III期，28例為IV期。此外，30例術(shù)后患者出現(xiàn)臨床癥狀、異常實驗室檢查和CT結(jié)果模糊的情況下接受了PET-CT掃描。PET-CT檢測出29個新轉(zhuǎn)移病灶，其中遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和腹膜病灶是最常見的轉(zhuǎn)移部位。22/114（19.3%）例患者68Ga-FAPI-04PET/CT檢測后修訂了分期，其中，4/22例（18.2%）患者分期降低，其余18/22例（81.8%）分期升高?？傮w而言，68Ga-FAPI-04PET/CT的結(jié)果導(dǎo)致15/114患者（13.1%）的臨床管理發(fā)生變化，包括12例主要治療改變和3例輕微治療改變。在30例術(shù)后患者中，8例（26.3%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)性轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致13.3%的管理改變。在84例初始分期患者中，14例（16.7%）出現(xiàn)分期改變，導(dǎo)致13.1%的管理改變。結(jié)論：68Ga-FAPI-04PET/CT被證明是胃癌患者精確分期的寶貴工具。68Ga-FAPI-04PET/CT有望改進(jìn)用于胃癌分期的傳統(tǒng)放射成像方法。2024年10月14日
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王江立主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 經(jīng)常有病友拿著病理報告來咨詢，王醫(yī)生，這個報告上的什么Lauren分型是啥意思？這跟胃癌的惡性程度有關(guān)系嗎？今天，就讓咱們來聊聊這個問題。這個Lauren分型是屬于咱們胃癌的組織學(xué)分型，是由Lauren在1965年根據(jù)胃癌組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特征總結(jié)提出來的，將胃癌分為腸型、彌漫型和混合型。1.腸型：腫瘤病灶內(nèi)可見腺管樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞成柱狀或立方形，可見腸上皮化生；2.彌漫型：腫瘤病灶內(nèi)無明確腺管結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞散在呈彌漫性生長；3.混合型：腫瘤病灶內(nèi)可見腺管結(jié)構(gòu)及彌漫分布的癌細(xì)胞，各成分所占比例≥5%。這個可能有些友友無法很好理解，咱們來打個比方，這就相當(dāng)于在全市學(xué)生大會操的時候，咱們學(xué)校的同學(xué)們可以聚在一起呈現(xiàn)一個球形或長方形，這就對應(yīng)了腸型；也可以三三兩兩地分散在大隊伍中，這就相當(dāng)于彌漫型；一部分同學(xué)分散在大隊伍中，另一部分聚集在一起，那就差不多是混合型啦。Lauren分型就是從癌細(xì)胞分布的形態(tài)學(xué)角度來對胃癌進(jìn)行的分類。那這與胃癌的惡性程度有關(guān)嗎？這個問題要辯證的看。盡管彌漫型的胃癌一般認(rèn)為預(yù)后較差，但是Lauren分型獨立預(yù)測預(yù)后仍有爭議。換個角度想，如果Lauren分型對生存情況影響如此顯著，那為啥對腫瘤進(jìn)行分期的時候沒有納入這個因素呢？這樣來看，是不是心里就沒那么糾結(jié)了呢？友友們，你聽懂了嗎？2024年08月19日1258
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宛東主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 胃癌的Lauren分型是一種根據(jù)胃癌的組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為進(jìn)行分類的方法，由Lauren在1965年提出。這種分型將胃癌主要分為腸型和彌漫型兩大類，并且這兩種類型不僅反映了癌細(xì)胞的生物學(xué)行為，還體現(xiàn)了疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和流行特征。腸型胃癌通常具有明顯的腺管結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞呈柱狀或立方形，可見刷狀緣、炎癥細(xì)胞浸潤和腸上皮化生，結(jié)構(gòu)類似腸癌，以膨脹式生長。這種類型的胃癌病程較長，發(fā)病率較高，多見于老年男性，預(yù)后相對較好，常被認(rèn)為繼發(fā)于慢性萎縮性胃炎。彌漫型胃癌則表現(xiàn)為癌細(xì)胞彌漫性生長，缺乏細(xì)胞連接，一般不形成腺管，分化較差。與腸型胃癌相比，彌漫型胃癌受環(huán)境影響較小，多見于年輕女性，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對較差。此外，部分彌漫型胃癌可能具有家族聚集性或遺傳性。Lauren分型對于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后具有重要意義。例如，彌漫型胃癌患者可能需要更加密切的監(jiān)測和更積極的治療策略。然而，需要注意的是，有10%到20%的病例可能兼有腸型和彌漫型的特征，難以歸入其中任何一種，這類被稱為混合型。此外，Lauren分型在胃癌預(yù)后評估中具有臨床意義，彌漫型胃癌患者的預(yù)后可能比腸型胃癌患者差。修訂版Lauren分型進(jìn)一步細(xì)分了腸型、彌漫型、實性型和混合型，每種亞型具有不同的臨床病理學(xué)特征及預(yù)后。2024年07月12日283
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 這是一位29歲年輕女性，是兩個孩子的媽媽，2019年6月因上腹痛2月就診我院門診，無明顯黑便、消瘦、腫瘤家族史等因素，平時體檢無特殊。但患者從事服裝行業(yè)，飲食不規(guī)律。門診考慮慢性胃炎，不除外胃潰瘍等可能，建議行胃鏡檢查。我院王健醫(yī)生（一位印戒細(xì)胞癌發(fā)現(xiàn)率很高的醫(yī)生）給患者做無痛胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體上部巨大潰瘍，累及賁門，伴皺襞僵硬，部分邊緣呈粘膜下隆起樣改變，活檢脆。綜合考慮進(jìn)展期胃癌，后活檢病理提示印戒細(xì)胞癌。行腹部CT增強(qiáng)提示腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，遂至腫瘤內(nèi)科就診，行多次住院化療。最后一次就診時間為2021年3月。從發(fā)現(xiàn)到最后，不到2年.......女性30歲左右有個胃癌小高峰，可能跟幽門螺桿菌（Hp）長期感染、EB病毒感染、自身免疫性胃炎、遺傳、雌激素水平等多種因素有關(guān)。很多因素確實不可控，但其中主要的可控因素幽門螺桿菌還是值得積極處理，如果對高危病人能盡早根除Hp，確實可以顯著降低胃癌風(fēng)險。以前文獻(xiàn)報道說在發(fā)生萎縮之前根除Hp效果最佳，一般在20-25歲左右是個比較合適的時間。但對于這個病人，腫瘤長這么大，可能病程有10年左右，提前5年篩查胃鏡或根除Hp肯定還是不夠早的，那如果在20歲、甚至18歲以前根除Hp或篩查胃鏡，是否會有更好的效果？目前還是缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，日本正在進(jìn)行一項臨床研究，對初中、高中生進(jìn)行大范圍的Hp根除治療，看能否減低胃癌風(fēng)險，這項研究結(jié)果值得期待。為什么我反思這個病例，主要是最近一個同事的女兒因上腹痛數(shù)月，行胃鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有十二指腸輕度的糜爛，有彌漫的雞皮樣胃炎，考慮長期Hp感染引起。按照常規(guī)經(jīng)驗，雞皮樣胃炎可能增加胃癌風(fēng)險66倍，容易發(fā)生未分化癌，建議根除Hp后密切隨訪胃鏡。但這個病人才9歲......而且我們成人消化界對兒童是否根除Hp是比較保守的，因為兒童可能有10%左右的概率在生長過程中會自動清除Hp，抗Hp治療后可能增加自身免疫性疾?。ㄈ缪装Y性腸病等）的發(fā)生率，某些藥物對兒童副反應(yīng)較大等，所以一般是對有胃或十二指腸潰瘍、Hp感染影響生長發(fā)育等有確定危害的情況下才做根除。因為同事女兒這個病例，我又去看了一下2022版中國兒童Hp感染診治專家共識，發(fā)現(xiàn)對于慢性胃炎，指南還是推薦根除的。但對于這個兒童病例，根除Hp足夠了嗎？需要定期復(fù)查胃鏡嗎？多久復(fù)查一次合適呢？需要再查一下EB病毒等其他因素嗎？很多答案還是未知啊......因此，我不禁感慨，作為一個成人科消化醫(yī)生，不光要會看成人的消化系統(tǒng)疾病和早癌，可能還要分一部分精力去關(guān)注未成年人Hp感染的情況以及早癌等相關(guān)問題，任重道遠(yuǎn)啊。2024年07月09日391
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃印戒細(xì)胞癌好發(fā)于胃體部，由于胃體部有疏松的粘膜下層，當(dāng)腫瘤浸潤到粘膜下層時，很容易通過疏松的粘膜下層進(jìn)行轉(zhuǎn)移和浸潤，可能半年后就會浸潤大部分胃壁形成典型的皮革胃——顧名思義，整個胃壁腫脹僵硬像皮革一樣，而且非常容易發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，變成晚期胃癌，此時治療效果非常差。如果是普通Hp陰性（Hp未感染）的年輕人，可能胃體部印戒細(xì)胞癌發(fā)生率不到1/100000（有胃癌或腫瘤家族史等情況除外），但在Hp陽性病人中根據(jù)感染情況和萎縮情況，胃癌風(fēng)險可以直線上升，有的病例每年的胃癌風(fēng)險可以＞10%。所以對于有Hp感染的病例，盡量去仔細(xì)篩查出其中的高危病例進(jìn)行管理和預(yù)防?；颊?5歲未婚女性，因上腹痛3月就診我院，行胃鏡檢查見：胃體彌漫腫脹僵硬，皺襞融合明顯，胃腔縮窄，這是典型皮革胃表現(xiàn)，然后看到胃底穹隆部一處潰瘍，考慮腫瘤露頭部位?；顧z病理提示印戒細(xì)胞癌，行腹部增強(qiáng)CT見胃體、底胃癌考慮，伴腹膜種植轉(zhuǎn)移，兩側(cè)附件飽滿，種植待排，腹水，考慮T4aN3M1（非常晚期的胃癌）。一般這種情況，如果沒有積極治療，患者生存期可能就只有3-6個月，花一樣的年紀(jì)啊，實在是讓人扼腕嘆息......后患者于我院腫瘤內(nèi)科住院治療，患者因家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，參與了一項藥物臨床試驗研究，化療一周期后出院。后未再就診我院......2024年06月11日239
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 我在科普號里發(fā)了很多印戒細(xì)胞癌的病例，不是這個疾病多見，主要是因為這個疾病晚期治療效果非常差。作為消化科醫(yī)生，臨床遇到過不少的年輕女性，30歲左右就印戒細(xì)胞癌晚期了，讓人扼腕嘆息，因此想通過一些病例的科普宣教，讓同道和病友增加對這個疾病的認(rèn)識，盡量減少悲劇的發(fā)生。一些文獻(xiàn)報道，一般國人得胃癌的概率大概是萬分之四、五左右，抽煙喝酒可能會增加9倍左右的風(fēng)險，遺傳因素可能增加6倍左右的風(fēng)險，然后胃鏡下萎縮程度等因素，又會增加不同比例的風(fēng)險（像胃皺襞增粗＞2cm可能胃癌風(fēng)險增加22倍，雞皮樣胃炎，胃癌風(fēng)險增加66倍等等）。這些還是可以預(yù)知的，有些風(fēng)險很難估計，我遇到最年輕的胃癌、腸癌的患者只有18歲，沒有腫瘤家族史，也沒有煙酒等嗜好，這種可能是基因突變引起的，事先很難預(yù)估。很多醫(yī)院胃鏡檢查時常規(guī)會進(jìn)行胃黏膜活檢，主要是因為我們國家胃癌高發(fā)，常規(guī)活檢不僅可以診斷萎縮性胃炎，發(fā)現(xiàn)有無Hp感染，還可以發(fā)現(xiàn)一些非常早期的胃癌和特殊的病變。這是一例常規(guī)胃竇活檢發(fā)現(xiàn)早期印戒細(xì)胞癌的典型病例，術(shù)前內(nèi)鏡圖像僅能發(fā)現(xiàn)胃竇一些散在的小的糜爛灶，胃竇體交界存在一些褪色灶，按照常規(guī)診斷邏輯，這些表現(xiàn)是不足以診斷早癌的，但因為位置位于胃竇和胃體交界的高危帶（F線附近），所以意外發(fā)現(xiàn)早期印戒細(xì)胞癌的可能性還是有的。后患者行外科手術(shù)，術(shù)后病理提示大小約1cm左右的印戒細(xì)胞癌，累及粘膜下層，淋巴結(jié)0/31。病灶不大，但是浸潤到粘膜下層，確實非常出人意料。以我多年的經(jīng)驗去判斷，我也只能說個大概，很難有準(zhǔn)確的把握去定位病灶。因此，借用早癌界著名的浙二醫(yī)院毛建山教授的一句話——對于早癌，一定要抱有審視之心！2024年05月29日588
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 一般男性的胃癌高峰在50歲以后，年齡越大其實越容易得癌癥。男性胃癌跟吸煙、飲酒有很大的關(guān)系，一般認(rèn)為會增加9倍的胃癌風(fēng)險，當(dāng)然Hp感染也是一個很重要的危險因素。這個病人是一個平時吸煙飲酒不多的病人，因此胃鏡下胃黏膜萎縮不嚴(yán)重，沒有看到明顯的隆起糜爛等表現(xiàn)。但有胃彌漫發(fā)紅，提示有Hp感染，同事意外發(fā)現(xiàn)在胃體上部前壁側(cè)一處約1cm的平坦凹陷性病灶（IIc病灶），呈蒼白的褪色樣改變，邊緣斷崖征存在，按照常規(guī)的內(nèi)鏡診斷邏輯，此處發(fā)生的往往是未分化癌（低分化、印戒細(xì)胞癌等），活檢病理提示印戒細(xì)胞癌。手術(shù)后病理提示印戒細(xì)胞癌，腫瘤大小約1cm，位于粘膜層，淋巴結(jié)0/19。一般有經(jīng)驗的早癌醫(yī)生在普通胃鏡下可以發(fā)現(xiàn)70-80%的早期胃癌，其中不確定的部分以及潛在/隱匿的病灶可能需要放大胃鏡進(jìn)一步仔細(xì)觀察。我們普通人無法預(yù)知自己的命運，但在人生的重要關(guān)鍵點，可以做一些“知天命”的選擇——接受一些善意的建議。本患者也是依從性較好，門診醫(yī)生考慮到有Hp感染病史又臨近50歲，建議他先做個胃鏡再根除Hp治療，患者毫不猶豫就做了。雖然得癌癥是不幸的，但不幸中的大幸，他發(fā)現(xiàn)的是最早期的印戒細(xì)胞癌，5年生存率會大大提高。反觀我同事的婆婆，今年60多歲，3年前同事就勸她來做胃鏡，當(dāng)時因為害怕等各種原因不愿意，幾天前終于愿意來做了，結(jié)果我在檢查過程發(fā)現(xiàn)一個胃角的5-6cm的進(jìn)展期大胃癌，不光要切胃，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率很高，預(yù)后還是挺讓人擔(dān)心的?，F(xiàn)在無痛胃腸鏡非常普及，檢查過程也較為舒適，建議有癥狀的、有萎縮性胃炎的、有腫瘤家族史的、到達(dá)高風(fēng)險年紀(jì)等等人群盡量來做一次胃腸鏡。2024年05月29日115
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 這個病例主要還是繼續(xù)前面的話題，我們做早癌的醫(yī)生會建議病人盡量早點做胃鏡，盡量在Hp根除前做一下胃鏡。因為不少病人是在小時候父母傳給孩子的，導(dǎo)致部分患者從小有Hp感染，在成年后容易出現(xiàn)萎縮性胃炎。其實早期胃腺體萎縮還是有部分可以逆轉(zhuǎn)的，等后期出現(xiàn)彌漫腸化時萎縮不可逆，內(nèi)科治療效果也比較差，因此成年以后盡早做一下胃鏡，并在發(fā)生腸化以前根除Hp，再通過藥物和飲食生活習(xí)慣調(diào)節(jié)等治療，部分病人可以達(dá)到逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎的效果，這種治療患者獲益是最大的。根除Hp前做一下胃鏡，不能說百分百篩查出早癌，但可以盡可能的去發(fā)現(xiàn)病變，并通過分析胃黏膜炎癥的情況，來判斷胃癌的風(fēng)險以及隨訪的間隔時間。當(dāng)然這其中需要患者有早診早治的意識，需要社會普遍的宣傳，內(nèi)鏡中心要具備一定的硬件條件，以及內(nèi)鏡醫(yī)生具有較高的早癌素養(yǎng)。這是一例Hp陽性的女性病人，就診時34歲，患者接受建議在根除Hp治療前常規(guī)胃鏡檢查，我同事發(fā)現(xiàn)患者胃角后壁有一處糜爛灶，活檢提示印戒細(xì)胞癌，因Hp陽性的印戒細(xì)胞癌惡性程度比Hp陰性的胃印戒細(xì)胞癌高，而且此時日本的ESD指南中，未分化癌尚未進(jìn)入ESD適應(yīng)癥，因此患者行外科手術(shù)治療。術(shù)后病理提示粘膜層印戒細(xì)胞癌大小約0.6cm，淋巴結(jié)0/30。2024年05月28日81
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃的印戒細(xì)胞癌屬于惡性程度非常高的腫瘤，早期因為隱藏于腺頸部增殖帶，導(dǎo)致難以發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡下往往看不到任何異常，直到腫瘤增加到一定大小后有了乏血管或者說擠壓血管效應(yīng)，才會出現(xiàn)胃黏膜表面結(jié)構(gòu)褪色樣的改變，部分出現(xiàn)非常微小的胃小區(qū)結(jié)構(gòu)變化和血管變化，這才相對容易被早癌內(nèi)鏡診斷高手發(fā)現(xiàn)。然后因為它的生長方式往往是破壞式的，破壞了起到支撐作用的腺管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致病灶往往呈凹陷樣改變，而早期印戒細(xì)胞癌呈隆起樣的形態(tài)，在我遇到這個病例之前我從未聽專家學(xué)者和相關(guān)文獻(xiàn)報道過，這是我個人職業(yè)生涯中遇到的第一例隆起型胃早期印戒細(xì)胞癌。2024年05月25日247
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馬明哲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 腹水是晚期胃癌常見的并發(fā)癥之一，具有病情頑固、反復(fù)、遷延不愈、預(yù)后差等特征[1]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，胃癌并發(fā)腹水的幾率約為18%，預(yù)后也很差、平均生存期僅有3個月[2]。一、晚期胃癌為什么會出現(xiàn)腹水呢？目前，我們認(rèn)為晚期胃癌導(dǎo)致腹水的原因主要與腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，由此導(dǎo)致晚期胃癌腹水有兩種類型，一種為“癌性腹水”，一種為一般腹水。1、癌性腹水由腹膜轉(zhuǎn)移直接引發(fā)！腹膜是包繞所有腹腔器官表面的一層漿膜，因為它范圍廣泛，很難被局部處理，手術(shù)治療只在少數(shù)前期治療效果好的患者中進(jìn)行，并且手術(shù)治療的爭議較大。胃癌細(xì)胞可以通過突破胃壁漿膜層種植到腹膜，或者經(jīng)血管、淋巴管等途徑到達(dá)腹膜，然后開始“生根發(fā)芽”；在發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移后，形成廣泛的癌結(jié)節(jié)或腹腔游離癌細(xì)胞，影響腹膜本身的淋巴、血液運行，導(dǎo)致血管通透性增加、腹膜炎癥發(fā)生、淋巴回流障礙以及低蛋白血癥等，從而促進(jìn)癌性腹水生成。據(jù)統(tǒng)計，晚期胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移率約40%，癌性腹水發(fā)生率高達(dá)90%以上。2、一般腹水胃癌細(xì)胞也可以通過多種途徑進(jìn)入肝臟，并引起肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)造成門靜脈受壓，門脈壓力升高、腹腔靜脈回流受阻（可以理解為淤血沒地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），導(dǎo)致腹水產(chǎn)生；或者肝轉(zhuǎn)移影響蛋白合成，導(dǎo)致低蛋白血癥，低蛋白使血管內(nèi)滲透壓下降，為了維持血管內(nèi)外壓力平衡，血管內(nèi)水分外流、腹水出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，晚期胃癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為38%左右，肝轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)腹水幾率約在11%-20%之間，這種腹水由癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移間接引起，與“癌性腹水”存在一定的差別。二、晚期胃癌腹水的影響有哪些？對于晚期胃癌患者來說，無論是何種原因、哪種性質(zhì)的腹水，都有以下一些影響：1、影響生活質(zhì)量首先，腹水會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響！隨著腹水的反復(fù)增多、增長速度不斷加快，患者會逐步出現(xiàn)消化不良、食欲不振、腹脹、腹痛、呼吸困難、活動受限等癥狀，最終會導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及多臟器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病進(jìn)展晚期胃癌患者本就身體虛弱，反復(fù)出現(xiàn)的腹水加劇了身體消耗，促使患者更早的進(jìn)入惡病質(zhì)狀態(tài)，身體機(jī)能的下降更進(jìn)一步加速了腫瘤的生長，并且就此進(jìn)入一個惡性循環(huán)。3、增加治療難度從傳統(tǒng)的腫瘤分期來說，一旦出現(xiàn)腹水，就意味著胃癌已經(jīng)進(jìn)入晚期、根治幾率大大降低；體力狀況的持續(xù)下降，讓本就難以堅持治療的患者更加痛苦，迫使治療方案發(fā)生變化，增加了治療的難度。因此，如何安全高效的治療腹水，就成為迫在眉睫的問題！三、出現(xiàn)腹水，我們該怎么辦呢？1、找到導(dǎo)致腹水的原因！無論是哪種類型的腹水，搞清楚病因才能進(jìn)行針對性的治療！首先前往醫(yī)院門診，在經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)體檢后，如果考慮腹水存在，可以進(jìn)行腹部彩超、肝臟CT/MRI的檢查，以便盡快明確病因；對于沒有肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的腹水，醫(yī)生還可能建議進(jìn)行腹水細(xì)胞學(xué)檢查了解病因（看是否有腹腔游離的癌細(xì)胞）。2、治療（1）利尿劑：臨床上一般推薦一線使用利尿劑來減少腹水，首選安體舒通，具體用藥時限不清。優(yōu)點：對于肝轉(zhuǎn)移引起的腹水療效較確切。缺點：容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，需要定期復(fù)查電解質(zhì)了解情況；另外，由于晚期胃癌單純肝轉(zhuǎn)移腹水情況并不多見，統(tǒng)計的總體有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通過腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通過引流管將多余的腹水引出，適用于需要快速減輕癥狀的患者。優(yōu)點：目前最常用的減輕腹水的辦法、療效確切，大約90%的患者可以在短時間內(nèi)改善腹水癥狀。缺點：需要反復(fù)操作，腹水的引流量也因疾病具體情況而異，同時可能存在感染、臟器損傷、出血、液體滲漏等風(fēng)險。（3）腹腔內(nèi)化療：將化療藥灌注到腹腔內(nèi)控制癌性腹水的方法，常用的化療藥物有順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶、奧沙利鉑等。優(yōu)點：腹腔內(nèi)化療藥物濃度高、與腹膜接觸面積大，在避免全身化療不良反應(yīng)的同時，能較好的控制腹膜轉(zhuǎn)移灶的生長，從而控制腹水。據(jù)統(tǒng)計，胃癌癌性腹水腹腔化療的有效率達(dá)50%。缺點：化療藥物有可能引起腹膜刺激，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，并且會產(chǎn)生粘連，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出現(xiàn)一個又一個的“小房子”，后續(xù)處理難度加大。（4）腹腔熱灌注化療：將含有化療藥物的灌注液（生理鹽水+化療藥物）進(jìn)行精準(zhǔn)恒溫處理，然后在設(shè)備幫助下循環(huán)灌入腹腔并維持一定時間的方法。優(yōu)點：與傳統(tǒng)腹腔內(nèi)化療不同，這種方法采用恒溫控制、循環(huán)灌注的方式，使腔內(nèi)化療的有效率大大提升！統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，部分胃癌惡性腹水患者，在經(jīng)過腹腔熱灌注化療聯(lián)合手術(shù)、術(shù)后輔助治療，可以達(dá)到臨床治愈的效果[4]；還有研究顯示，腹腔熱灌注化療能夠發(fā)揮大容量清除或縮小腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、改變癌細(xì)胞生物學(xué)特性、抑制或清除惡性腹水。缺點：熱灌注過程中需檢測生命體征并使用鎮(zhèn)靜劑，需要注意麻醉藥物的劑量；同時，有一定的腹膜刺激、腔內(nèi)粘連、穿刺風(fēng)險存在。（5）腹腔內(nèi)生物治療：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物調(diào)節(jié)劑如腫瘤壞死因子、甘露聚糖肽、白介素等藥物進(jìn)行腹腔灌注的方法。優(yōu)點：單用生物調(diào)節(jié)劑控制腹水有效率約38%左右、副作用小，絕大多數(shù)患者可以耐受；也可以聯(lián)合化療藥物進(jìn)行灌注，有數(shù)據(jù)顯示有效率最高達(dá)90.7%，完全緩解率為18.8%[5]。（6）腹腔內(nèi)靶向治療：血管內(nèi)皮生長因子是導(dǎo)致血管通透性增加的主要因素，因此應(yīng)用血管內(nèi)皮生長因子抑制劑就成為控制腹水的手段之一，常用的藥物有貝伐珠單抗、重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度）等。優(yōu)點：單用或聯(lián)合化療藥物治療惡性腹水療效可靠，大多數(shù)研究顯示其有效率約在43.8%-65%之間，并且使改善了患者的生活質(zhì)量、延長了生存時間。缺點：靶向藥物價格相對較高，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（7）全身治療：晚期胃癌出現(xiàn)腹水后，往往也可能存在多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，患者的身體狀況一般較差，也亟需全身抗腫瘤治療控制病情進(jìn)展。優(yōu)點：部分報道顯示，晚期胃癌引起的惡性腹水，應(yīng)用每周一次的紫杉醇靜脈化療方案療效可靠。缺點：全身化療、靶向或者免疫治療，現(xiàn)有的研究都表明它們可以緩解病痛、延長生存期，但對于單純控制腹水來說，單純?nèi)碛盟幍寞熜胁幻鞔_。（8）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于晚期胃癌腹水的治療效果越來越引起人們的重視，無論是中藥內(nèi)服還是外敷，都有研究證實其能夠減輕腹水癥狀、延緩腫瘤生長的作用。特別是中藥提取物（如鴉膽子油乳、香菇多糖、苦參注射液等）的腔內(nèi)灌注，由于其療效較確切、不良反應(yīng)小，已經(jīng)成為許多無法耐受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的腹水患者的首選。文末小結(jié)目前，晚期胃癌并發(fā)腹水的治療仍以局部治療（穿刺引流、藥物灌注）為主，聯(lián)合全身性治療（利尿劑、化療、靶向、免疫治療）為輔。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，比如腹腔熱灌注化療等新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用（如基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、三功能抗體卡妥索單抗等），也為晚期胃癌腹水帶來了新的希望。2024年05月13日428
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