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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 一般5mm以內(nèi)的早癌病灶屬于微小癌，需要醫(yī)生具有非常豐富的早癌診治經(jīng)驗(yàn)，才容易發(fā)現(xiàn)此類病灶。這是一例位于竇體交界前壁的大小約0.20.3cm的息肉樣病灶，具有明顯的邊界線，腺體結(jié)構(gòu)有一定異型，最后讓我確定它是腫瘤的重要特征——放大胃鏡的窄帶模式（ME-NBI）下呈茶褐色。活檢病理報(bào)了高級(jí)別瘤變，自己去看過(guò)病理圖，腫瘤核漿比升高，結(jié)構(gòu)異型明顯，屬于日本標(biāo)準(zhǔn)的分化型早癌。后續(xù)多次隨訪，此部位未見腫瘤復(fù)發(fā)。2024年04月23日
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 女性一般胃癌高峰多在50歲以后發(fā)生，但30歲左右有個(gè)小高峰，臨床經(jīng)常遇到30歲左右的女性一發(fā)現(xiàn)就是胃癌晚期，非常可惜，花一樣的年紀(jì)啊。一部分是長(zhǎng)期的幽門螺桿菌感染，引起了雞皮樣胃炎，未分化胃癌（低分化、印戒細(xì)胞癌等低粘附性癌）風(fēng)險(xiǎn)可增加66倍；一部分是EB病毒感染、自身免疫性胃炎等，少見的如遺傳性彌漫性胃等。總體來(lái)說(shuō)，大部分因素可控，對(duì)于有幽門螺桿菌感染的病人盡早完善胃鏡檢查，按照京都胃炎標(biāo)準(zhǔn)和木村竹本分型來(lái)判斷胃癌風(fēng)險(xiǎn)，有家族史的病人也盡早做胃鏡篩查。這例病灶也是位于胃竇體交界，是專業(yè)所說(shuō)的F線附近——著名的“死亡地帶”，印戒細(xì)胞癌最好發(fā)的位置?？梢钥吹竭@是一個(gè)大小約1cm的平坦凹陷病灶，專業(yè)術(shù)語(yǔ)叫IIc形態(tài)的病灶，微微塌陷的表面，表面腺體結(jié)構(gòu)的擴(kuò)張，和成螺絲樣的血管。雖然炎癥干擾明顯，但診斷還是有把握，但目測(cè)估計(jì)腫瘤側(cè)向進(jìn)展范圍較大，可能直徑超過(guò)2cm，屬于超ESD適應(yīng)癥，再加患者是Hp陽(yáng)性的印戒細(xì)胞癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)稍大，告知ESD和外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)利弊后，患者選擇了做外科手術(shù)。2024年04月22日193
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 作為一名優(yōu)秀的早癌篩查醫(yī)生需要具備哪些條件：虛懷若谷的心、孜孜不倦的學(xué)術(shù)追求、海量的知識(shí)儲(chǔ)備、堅(jiān)韌不拔的信念、越挫越強(qiáng)的心態(tài)、知行合一的實(shí)踐、健康堅(jiān)韌的身體和不計(jì)得失的心等諸多優(yōu)秀的品質(zhì)?；颊?5歲男性，因既往胃鏡活檢提示不典型增生找我做放大胃鏡。檢查過(guò)程發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有多發(fā)病灶，常規(guī)白光胃鏡難以明確病灶性質(zhì)，經(jīng)過(guò)放大內(nèi)鏡逐個(gè)排查，初步定位胃竇前壁一處直徑約0.5cm的隆起病灶，表面有較多分泌物。普通醫(yī)生可能因?yàn)闊o(wú)法看清表面結(jié)構(gòu)，就忽略了，或選擇直接活檢了。但作為一名鉆研早癌多年的老醫(yī)生，根據(jù)表面可疑的異型微血管，考慮它十有八九是腫瘤性的病灶，于是非常仔細(xì)、耐心的用靛胭脂噴灑病灶后沖洗，大概反復(fù)噴灑、沖洗了近20分鐘，終于病灶露頭了，放大內(nèi)鏡下拍下了完美的圖像，內(nèi)鏡診斷這是一個(gè)5mm左右的高分化腺癌，和術(shù)后病理達(dá)到了完美的統(tǒng)一。做早癌精查的醫(yī)生，如果沒有一顆把早癌做到極致的心，可能很難堅(jiān)持下去，因?yàn)闆]有鮮花、沒有掌聲，有時(shí)還不能被身邊人的理解，但“心存光明，夫復(fù)何言？”2024年04月14日87
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李強(qiáng)主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 腹部腫瘤外科 胃癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病和死亡均居三位。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)一定的下降趨勢(shì)，但是胃癌在我國(guó)仍屬高發(fā)癌種，且我國(guó)人口基數(shù)大，胃癌依是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的重大疾病。GLOBOCAN2020數(shù)據(jù)顯示，2020年中國(guó)確診胃癌病例478508例，占全球胃癌發(fā)病的43.9%。胃癌在早期常無(wú)癥狀，臨床確診時(shí)多為中晚期，2012-2015年男性和女性的胃癌標(biāo)化5年相對(duì)生存率分別為35.0%和35.4%，城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的胃癌標(biāo)化5年相對(duì)生存率分別為36.9%和34.4%。我國(guó)胃癌5年相對(duì)生存率在近年來(lái)雖呈上升趨勢(shì)，但仍然低于日本和韓國(guó)。研究表明，胃癌的早診早治可以大幅提高胃癌患者的生存率。目前，由于人民群眾對(duì)于胃癌相關(guān)知識(shí)了解程度較低等原因影響著我國(guó)胃癌患者生存率的提高。今天我們一起了解胃癌的相關(guān)知識(shí)。一、胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群是指患胃癌風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平的人群，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群開展胃癌篩查有助于胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，提高胃癌患者的生存率。年齡45歲及以上，且符合下列任一條件者為胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群：1.長(zhǎng)期居住于胃癌高發(fā)區(qū)；2.Hp感染；3.既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；4.一級(jí)親屬有胃癌病史；5.存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）二、胃癌相關(guān)危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素（一）胃癌的危險(xiǎn)因素：1、幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,Hp）感染；2、長(zhǎng)期高鹽飲食、煙熏煎炸食品、紅肉與加工肉的攝入及不良飲食習(xí)慣；3、吸煙；4、重度飲酒；5、一級(jí)親屬胃癌家族史。（二）保護(hù)因素足量攝入蔬菜、水果。三、胃癌患者的癥狀（一）早期胃癌臨床癥狀無(wú)明顯特異性，表現(xiàn)為無(wú)癥狀、腹痛、腹脹等消化不良。（二）中晚期胃癌消化道及全身癥狀：惡心、嘔吐、味覺變化、腹脹、腹瀉或便秘、黑便、食欲下降、疼痛、乏力、嗜睡或失眠等。心理癥狀：悲傷、苦惱、煩躁等。四、胃癌的常用檢查方法（一）血清學(xué)檢查1、胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前體，根據(jù)其生化和免疫活性特點(diǎn)可分為PGⅠ和PGⅡ，血清PG濃度與胃黏膜病變之間存在相關(guān)性。PGⅠ、PGⅡ、PGR(PGⅠ/PGⅡ比值)聯(lián)合檢查用于胃癌早期篩查。2、胃泌素(gastrin,G)胃泌素主要由胃竇G細(xì)胞產(chǎn)生。血清胃泌素-17(Gastrin-17,G-17)是胃泌素中的一種類型，G-17的高低可以提示胃黏膜萎縮程度。G-17可以用于胃癌的早期篩查，但應(yīng)與其他標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用。3、幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)Hp是公認(rèn)的胃癌Ⅰ類致癌物。目前，Hp診斷可用呼氣試驗(yàn)檢測(cè)，根除Hp可以降低胃癌發(fā)病。4、腫瘤標(biāo)志物??胃癌缺乏特異性的標(biāo)志物，臨床上用于胃癌檢測(cè)常用的腫瘤標(biāo)志物有：癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA-199)、糖類抗原724(CA-724)、糖類抗原125(CA-125)和甲胎蛋白(AFP)等，但敏感性和特異性較低。（二）內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是當(dāng)前診斷胃癌最有效的檢查。普通白光胃鏡主要用于進(jìn)展期胃癌的檢查，發(fā)現(xiàn)早期胃癌的敏感性和特異性較低。早期胃癌的發(fā)現(xiàn)取決于內(nèi)鏡醫(yī)生內(nèi)鏡診斷水平以及更先進(jìn)的檢查設(shè)備和技術(shù)，如放大胃鏡、窄帶成像技術(shù)等。（三）影像學(xué)檢查1、X線氣鋇雙重對(duì)比造影患者口服產(chǎn)氣劑，氣體充分?jǐn)U張胃腔后，患者吞咽鋇劑，鋇劑充分黏附胃內(nèi)壁，醫(yī)生觀察胃內(nèi)病變情況。目前，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，X線氣鋇雙重對(duì)比造影被新型技術(shù)所替代。2、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）CT平掃及增強(qiáng)掃描，可以觀察胃腔和胃壁情況，還可了解胃腔周圍是否有淋巴浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CT常用作胃癌的術(shù)前分期。3、磁共振成像（MRI）MRI無(wú)電離輻射、無(wú)毒害作用等特點(diǎn)在臨床中廣泛應(yīng)用，MRI在胃癌診斷中的普適性不強(qiáng)，不作為胃癌的主要診斷方法。臨床上，MRI常用于鑒別其他臟器是否存在轉(zhuǎn)移。4、正電子發(fā)射斷層成像目前臨床常用18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為示蹤劑的18F-FDGPET/CT，對(duì)疾病進(jìn)行診斷。通過(guò)病灶部位對(duì)18F-FDG的攝取特點(diǎn)及利用增加情況，來(lái)進(jìn)行診斷。PET-CT可協(xié)助評(píng)估患者病變部位的代謝情況和全身情況，尤其是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。五、胃癌的治療（一）早期胃癌的治療早期胃癌（earlygastriccancer，EGC）：指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。局限于黏膜層的早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低，進(jìn)而內(nèi)鏡微創(chuàng)切除治療成為可能。目前內(nèi)鏡下EGC的治療主要有兩種術(shù)式：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopicmucosalresection，EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopicmucosaldissection，ESD）。內(nèi)鏡下治療與胃癌根治術(shù)相比，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及治療費(fèi)用。（二）進(jìn)展期胃癌的治療進(jìn)展期胃癌（Advancedgastriccancer，AGC）：是指癌組織浸潤(rùn)深度達(dá)到肌層，漿膜層或漿膜外者。AGC以手術(shù)為主，輔以化療。手術(shù)分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。術(shù)前新輔助化療可以通過(guò)降期提高根治手術(shù)切除率。胃癌根治術(shù)后根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果，選擇藥物進(jìn)行術(shù)后輔助化療。（三）晚期胃癌的治療出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌以化療、靶向治療和免疫治療為主要治療手段。治療原則為控制癥狀、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存。1、化療目前臨床常用化療藥物包括氟尿嘧啶類(5-Fu、替吉奧和卡培他濱)、鉑類(順鉑和奧沙利鉑)、紫杉烷類(白蛋白紫杉醇、紫杉醇、多西他賽)、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑(伊立替康)等。2、靶向治療??分子靶向治療是使用針對(duì)特定分子靶點(diǎn)的藥物，調(diào)控與腫瘤發(fā)生密切的突變基因及相關(guān)信號(hào)通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)及擴(kuò)散。目前臨床治療胃癌常見的靶向藥物有西妥昔單抗、曲妥珠單抗、維迪西妥單抗、貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗、阿帕替尼等。3、免疫治療腫瘤的免疫治療是目前應(yīng)用較多的一種治療方式。腫瘤細(xì)胞主要通過(guò)干擾免疫檢查點(diǎn)逃避人體免疫監(jiān)視。目前常見免疫檢查點(diǎn)抑制劑包括PD-1/PD-L1抗體及CTL-4抗體，如:武利尤單抗、帕博利珠單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞麗珠單抗、恩沃利單抗、伊匹木單抗等。（四）放射治療放射治療是胃癌綜合治療的重要手段之一，目前主要用于胃癌患者的術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療、術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的治療，以及晚期腫瘤的姑息性治療等。越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合理有計(jì)劃地使用各種現(xiàn)有的治療手段，可最大限度的提高治愈率。2024年04月12日78
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王安強(qiáng)副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌(HAS)是一種罕見的特異性腺癌，起源于胃粘膜，其組織學(xué)特征與典型的肝細(xì)胞癌相似，占所有胃癌的0.3%-1.6%。臨床上常伴有血清甲胎蛋白(AFP)升高，且易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，尤其是淋巴結(jié)、肝、肺轉(zhuǎn)移。研究表明，該類患者的預(yù)后較普通胃癌和產(chǎn)AFP胃癌患者差。然而，目前臨床對(duì)HAS的治療通常參考普通腺癌，并沒有針對(duì)HAS的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一治療方案。研究表明，根治性手術(shù)可以改善HAS患者的預(yù)后，而輔助治療對(duì)HAS患者的有效性尚未可知。為進(jìn)一步探討輔助治療在HAS中的價(jià)值，來(lái)自福建大學(xué)團(tuán)隊(duì)使用國(guó)家多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，相關(guān)研究成果于2023年7月發(fā)表于?EuropeanJournalofSurgicalOncology?上。研究結(jié)果1.?臨床病理特征本研究共納入239例患者，其中輔助化療（AC）組127例，非輔助化療（NAC）組112例。AC組腫瘤小于5cm的患者比例明顯低于NAC組(50.4%vs.63.4%，P<0.05)。兩組患者在年齡、性別、BMI、術(shù)前甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)水平、新輔助化療、腫瘤位置、脈管侵犯(LVI)、神經(jīng)侵犯(PNI)、組織學(xué)類型、pT、pN、pTNM分期、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在接受AC治療的患者中，氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類（FP）組87例，其他組40例。其他組PNI患者比例顯著高于F-P組。另外，其他組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者人數(shù)低于F-P組。?2.胃肝樣腺癌患者預(yù)后影響因素整組患者的中位隨訪時(shí)間為36.7個(gè)月(IQR18.2-61.2個(gè)月)。整組患者1年和3年OS分別為83.3%和61.2%。1年和3年全組患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為72.2%和56.5%。AC組和NAC組1年和3年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1年生存率:85.6%vs.79.8%，3年OS:59.8%vs.62.4%，P>0.05)。兩組RFS差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1年RFS:69.8%vs.74.4%，3年RFS:57.2%vs.55.9%，P>0.05)。根據(jù)病理分期進(jìn)一步分層分析，AC組與NAC組在I-III期的OS和RFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析表明,術(shù)前CEA水平,脈管癌栓，神經(jīng)侵犯，pT,pN與HAS患者總體生存相關(guān)(P<0.05)。然而,輔助化療與否與RFS和OS無(wú)關(guān)(P>0.05),術(shù)前CEA水平，脈管癌栓，神經(jīng)侵犯和pN與患者RFS相關(guān)(均P<0.05)。多因素分析進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前CEA水平，神經(jīng)侵犯及N分期是影響HAS患者OS和RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3.胃肝樣腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式隨訪期間91例(37.1%)復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月(IQR:5-18.9月)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為12.8個(gè)月。91例復(fù)發(fā)患者中，85.7%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，為98.9%的患者術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)。在NAC組中，3.6%的患者有局部復(fù)發(fā)，和38.4%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在AC組中，7.9%的患者有局部復(fù)發(fā)，35.4%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相似(均P>0.05)。雖然NAC組和AC組的平滑危險(xiǎn)曲線交叉，但AC組的峰值復(fù)發(fā)時(shí)間較晚(AC組與NAC組:5.9個(gè)月VS4.7個(gè)月)，且峰值危險(xiǎn)率較低(AC組與NAC組:0.032個(gè)月VS0.038個(gè)月，P=0.987)。在<5周期組中，20例(35.1%)患者在隨訪期間復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為8個(gè)月(IQR:4-20個(gè)月)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為12.8個(gè)月。20例復(fù)發(fā)患者中，85%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)?！?個(gè)療程組，19例(31.6%)患者在隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月(IQR:6-15個(gè)月)，平均12.5個(gè)月。19例復(fù)發(fā)患者中，84.2%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。兩組患者局部復(fù)發(fā)、腹膜轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨、等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相當(dāng)(均P>0.05)。圖3b顯示，<5個(gè)周期組的峰值復(fù)發(fā)時(shí)間早于≥5個(gè)周期組(<5個(gè)周期組VS≥5個(gè)周期組:4個(gè)月vs.5.2個(gè)月)，且峰值危險(xiǎn)率更高(<5個(gè)周期組VS≥5個(gè)周期組:0.032和0.028,P=0.260)。FP組在隨訪期間復(fù)發(fā)31例(35.6%)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月(IQR:7-18個(gè)月)平均13.7個(gè)月。31例復(fù)發(fā)患者中，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的占83.9%，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。其他組隨訪期間有15例(37.5%)患者復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為6個(gè)月(IQR:4-16個(gè)月)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為11個(gè)月。15例復(fù)發(fā)患者中，86.7%的患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位不同的患者比例相當(dāng)(均P>0.05)。圖3c顯示，F(xiàn)P組復(fù)發(fā)高峰時(shí)間晚于其他組(FP組相對(duì)于其他組分別為6.4個(gè)月VS3.6個(gè)月)，F(xiàn)P組復(fù)發(fā)高峰危險(xiǎn)率較低(FP組相對(duì)于其他組分別為0.028VS0.036,P=0.266)。研究結(jié)論：目前的輔助治療方案可能并不能改善胃肝樣腺癌患者的總體預(yù)后。參考文獻(xiàn)：HuangZN,HuangYQ,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,ShangL,WangLJ,SunYF,LiZXetal:Long-termprognosticbenefitofadjuvantchemotherapyforpatientswithhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterradicalresection:Anationalmulticenterstudy.Europeanjournalofsurgicaloncology:thejournaloftheEuropeanSocietyofSurgicalOncologyandtheBritishAssociationofSurgicalOncology2023,49(11):106975.2024年02月01日143
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.胃印戒細(xì)胞癌，是一種含有大量黏液的特殊胃癌類型。由于細(xì)胞中充滿了黏液，把細(xì)胞核擠向了細(xì)胞的一側(cè)，使其外形酷似一枚戒指，所以才命名為印戒細(xì)胞癌。2.這種類型約占胃癌的9.9%，是比較罕見、但惡性程度極高的一種惡性腫瘤。它的特點(diǎn)是隱匿性強(qiáng)，早期無(wú)癥狀，會(huì)沿著黏膜下層快速擴(kuò)散，因此，晚期患者的生存期一般只有6-12個(gè)月，5年生存率幾乎為零。3.由于侵襲力強(qiáng)、病程發(fā)展快、惡性程度高，胃印戒細(xì)胞癌常常被人稱作“胃癌之王”。不過(guò)如果早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，它的預(yù)后還是不錯(cuò)的，5年生存率可以達(dá)到90%以上。4.有胃癌家族史的患者、或者有不良的飲食習(xí)慣的、或者長(zhǎng)期有胃潰瘍、胃息肉的，這種高危人群還是要及早進(jìn)行一個(gè)胃鏡檢查加病理活檢?？梢酝ㄟ^(guò)這些方法早期識(shí)別發(fā)現(xiàn)胃癌，早期的發(fā)現(xiàn)可以大大提高胃癌的根治率，提高患者的生命及提高患者的生活質(zhì)量。2024年01月31日636
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王安強(qiáng)副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌(HAS)是胃癌(GC)的一種獨(dú)特亞型，占胃癌病例的0.3%~1.0%，HAS的病理診斷基于與肝細(xì)胞肝癌相似的組織學(xué)特征，根據(jù)肝樣分化區(qū)所占比例的不同，可將病例分為單純性HAS(定義為僅存在組織學(xué)上包含的肝樣分化區(qū))和混合性HAS(定義為組織學(xué)上包含的肝樣分化區(qū)加常見腺癌區(qū))。由于HAS發(fā)病率低，樣本有限，尚缺乏相關(guān)預(yù)后預(yù)測(cè)模型。為進(jìn)一步深入探討HAS患者的臨床病理特征和預(yù)后，并開發(fā)和驗(yàn)證個(gè)體化預(yù)后模型。來(lái)自中國(guó)福建醫(yī)科大學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)來(lái)自中國(guó)14個(gè)醫(yī)療中心的HAS患者數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，相關(guān)研究成果于2021年發(fā)表于JAMANetworkOpen雜志上。研究結(jié)果1.?臨床病理特征在納入研究的315例HAS患者中，平均(SD)年齡為61.9(10.2)歲；男性240例(76.2%)，女性75例(23.8%)。平均(SD)腫瘤大小為5.4(2.6)cm，術(shù)前血清AFP值中位數(shù)為73.0ng/mL(IQR,4.2~798.3ng/mL)。223例患者中有139例(62.3%)血清AFP水平升高(20ng/mL)。在所有患者中，34例(10.8%)術(shù)前有肝轉(zhuǎn)移。34例肝轉(zhuǎn)移患者中，3例有其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺轉(zhuǎn)移2例，胰頭轉(zhuǎn)移1例)。在31例同步肝轉(zhuǎn)移患者中，26例(83.9%)接受了根治性手術(shù)。315例患者中，根治性手術(shù)295例(93.7%)，姑息性手術(shù)15例(4.8%)，活檢5例(1.6%)。脈管侵犯179例(56.8%)，神經(jīng)周圍侵犯127例(40.3%)。???基于AJCCpTNM分期系統(tǒng)，24例患者(7.6%)為早期HAS(pT1)，286例患者(90.8%)為局部進(jìn)展期HAS(pT2-pT4)，其中140例患者(44.4%)為pT4a,23例患者(7.3%)為pT4b。57例(18.1%)為淋巴結(jié)陰性(pN0)，253例(80.3%)為病理淋巴結(jié)陽(yáng)性(pN1-pN3)。單純與混合HAS患者的臨床病理資料比較發(fā)現(xiàn)，單純組術(shù)前AFP水平高于混合HAS組(中位數(shù)分別為195.9ng/mL[IQR,8.2~1416.1ng/mL]vs48.9ng/mL[IQR,3.2~237.3ng/mL]，;P<0.001)，單純性HAS患者術(shù)前肝轉(zhuǎn)移率高于混合性HAS患者(137例患者中有23例[16.8%]vs178例患者中有11例[6.2%];P=0.003)。21例單純性HAS合并同步肝轉(zhuǎn)移患者中有17例(81.0%)接受了根治性手術(shù)。單純性HAS患者與混合性HAS患者的pTNM分期也不同，特別是在疾病晚期階段，137例單純性HAS患者中有33例(24.1%)，178例混合性HAS患者中有13例(7.3%)為IV期癌癥;P=0.004)。2.TNM相關(guān)生存分析315例HAS患者的3年OS率為58.1%。單純HAS組和混合HAS組3年OS率無(wú)顯著差異(56.0%vs60.0%;log-rankP=0.98)。基于pT分類，T1患者3年OS率為73.0%，T2期為80.5%，T3期為65.3%，T4a期為46.0%，T4b期為53.9%(log-rankP<0.001)。根據(jù)pN分類，N0期患者3年OS率為83.1%，N1期患者為67.2%，N1期患者為55.1%，N3a期為53.9%，N3b期為15.3%(log-rankP<0.001)。根據(jù)病理性轉(zhuǎn)移(pM)分類，M0期患者3年OS率為60.8%，M1癌為35.9%，生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著(log-rankP=0.07)?；贏JCCpTNM分期，I期患者3年OS率為88.5%，II期患者71.1%，III期癌癥患者52.1%，IV期癌癥患者35.9%(log-rankP<0.001)。3.預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素及列些圖構(gòu)建為了評(píng)估nomogram，研究將315例HAS患者隨機(jī)分為推導(dǎo)隊(duì)列(220例[69.8%])和驗(yàn)證隊(duì)列(95例[30.2%])。推導(dǎo)和驗(yàn)證隊(duì)列在臨床病理數(shù)據(jù)方面是平衡可比的。在推導(dǎo)隊(duì)列中，單變量Cox分析顯示存在淋巴血管侵犯(風(fēng)險(xiǎn)比HR,2.79;95%CI,1.64-4.75;P<0.001)，存在神經(jīng)周圍侵犯(HR,2.88;95%CI,1.81-4.60;P<0.001)，術(shù)前CEA水平為5ng/mL或更高(HR,2.33;95%CI,1.50-3.64;P<0.001)，pT類別(pT4a:HR,3.57;95%CI,1.09-11.72;P=0.04)，3種pN分類(pN2:HR,2.62[95%CI,1.12-6.15;P=0.03];pN3a:HR,3.46[95%CI,1.46-8.21;P=0.005];pN3b:HR,7.78[95%CI,3.21-18.90;P<.001])均與HAS患者的OS相關(guān)。多變量Cox分析發(fā)現(xiàn)，存在神經(jīng)周圍浸潤(rùn)(HR,2.13;95%CI,1.27-3.55;P=0.009)，術(shù)前CEA水平為5ng/mL或更高(HR,1.72;95%CI,1.08-2.74;P=0.03)，pN分類(pN3b:HR,3.72;95%CI,1.34-10.32;P=0.01)與OS獨(dú)立相關(guān)(見附錄表3)。多變量分析中與OS相關(guān)的變量被納入預(yù)后模型，以形成1年和3年OS的個(gè)體化nomogram。4.危險(xiǎn)分組及列些圖生存分析排除5例僅接受活檢的患者，在不了解患者pN和神經(jīng)周圍浸潤(rùn)狀態(tài)的情況下，我們使用nomogram給310例患者分配風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，評(píng)分范圍從0到21分。以3年OS率為基礎(chǔ)，采用X-tile軟件計(jì)算高危組和低危組的最小P值log-rankχ2檢驗(yàn)和截?cái)嘀怠ｏL(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為10分時(shí)，χ2值為49.23(P<0.001)。根據(jù)這個(gè)臨界值，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于10分的患者定義為高風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于10分的患者定義為低風(fēng)險(xiǎn)。與低危組患者相比，高危組患者腫瘤較大且多位于胃上部，術(shù)前CEA水平較高，全胃切除術(shù)率較高，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較多，常表現(xiàn)為脈管及神經(jīng)周圍浸潤(rùn)，被劃分為更高的術(shù)后病理階段。高危組患者的3年OS率為29.7%，顯著低于低危組患者的75.9%(P<0.001)。另一項(xiàng)基于AJCCpTNM分期的分層分析顯示，高危組和低危組患者的3年OS率可分為I至II期(分別為33.3%和80.2%;確切l(wèi)og-rankP=.15)，III期(34。3%和71.3%;log-rankP<0.001)和IV期(15.5%vs70.3%;log-rankP=0.009)?；诮M織學(xué)類型的分層生存分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論單純HAS或混合性HAS狀態(tài)，高危組患者的3年OS率均顯著低于低危組(單純HAS:21.0%vs73.7%;log-rankP<0.001;混合HAS:34.8%vs77.9%;log-rankP<0.001)研究結(jié)論：本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、術(shù)前癌胚抗原水平≥5ng/mL、病理淋巴結(jié)分型3b是與OS相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。團(tuán)隊(duì)開發(fā)了一種個(gè)體化nomogram來(lái)預(yù)測(cè)HAS患者生存。參考文獻(xiàn)：LinJX,WangZK,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,WangQ,ShangL,WangLJ,SunYFetal:AssessmentofClinicopathologicalCharacteristicsandDevelopmentofanIndividualizedPrognosticModelforPatientsWithHepatoidAdenocarcinomaoftheStomach.JAMAnetworkopen2021,4(10):e2128217.???2024年01月30日51
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王安強(qiáng)副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：產(chǎn)甲胎蛋白胃癌(AFPGC)是一種罕見腫瘤，約占所有胃癌的1.3-15%。1970年，Bourreille等報(bào)道了第一例AFPGC。與傳統(tǒng)胃腺癌(CGA)不同，AFPGC主要表現(xiàn)為AFP、Glypican-3和SALL4免疫組化(IHC)陽(yáng)性。胃腺癌伴腸母細(xì)胞分化(GAED)和肝樣腺癌(HAC)是AFPGC兩種主要組織學(xué)亞型。AFPGC侵襲性強(qiáng)、惡性程度高、易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、預(yù)后差。然而，AFPGC的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。同時(shí)，AFPGC的分類及其亞型，以及AFPGC的治療尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為了更加深入系統(tǒng)的探索AFPGC臨床病理分子特征，來(lái)自中國(guó)首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)對(duì)54例AFPGC進(jìn)行了臨床病理特征回顧性分析，對(duì)44例AFPGC進(jìn)行了新一代測(cè)序分析，相關(guān)成果于2022年3月發(fā)表于APMIS雜志上。研究結(jié)果1.基本臨床病理特征???在358例胃腺癌患者隊(duì)列中，T1、T2、T3、T4期分別為52例、39例、147例、120例，N0、N1、N2、N3期分別為122例、63例、66例、107例。研究從358例胃腺癌患者中篩選出54例(15.1%)AFPGC患者。AFPGC和CGA患者間性別、年齡和腫瘤位置沒有顯著差異，TNM分期存在差異(P=0.035)。CGA樣本≥5cm腫瘤的比例更高(P=0.005)。APFGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(p=0.032)、淋巴和血管侵襲發(fā)生率更高(p<0.0001)。在AFPGC患者中，根據(jù)組織形態(tài)學(xué)鑒定出39例GAED和15例HAC患者。男女比例為4.4:1。AFPGC腫瘤平均直徑為5.1cm(范圍，1.5-15.5cm)。27例患者血清AFP水平升高。79.6%(43/54)、87.0%(47/54)和92.6%(50/54)的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴和血管侵犯?？傮w而言，HAC樣本AFP免疫組化陽(yáng)性和AFP標(biāo)志物血清水平升高比例更高，GAED和HAC的臨床病理特征和其他不同生物標(biāo)志物免疫組化沒有顯著差異。研究鑒定出分別有81.4%(44/54)、68.5%(37/54)和29.6%(16/54)AFPGC患者SALL4、Glypican-3和AFPIHC陽(yáng)性。在AFPGC隊(duì)列中，除了SALL4IHC染色與T分期相關(guān)外，三種標(biāo)志物IHC染色與臨床參數(shù)均無(wú)顯著相關(guān)性(p=0.004)。MUC2、CDX2和CD10的陽(yáng)性率分別為12.9%(7/54)、88.9%(48/54)和48.1%(26/54)。組織學(xué)上，AFPGC組織在H&E染色下表現(xiàn)出不同的形態(tài)模式：(1)腫瘤細(xì)胞以柱狀細(xì)胞為特征，胞漿透明，細(xì)胞核位于基側(cè)，細(xì)胞呈腺狀生長(zhǎng)，類似于胎兒腸樣胃腺癌的典型組織學(xué)(圖1E)。(2)腫瘤細(xì)胞呈實(shí)型生長(zhǎng)，胞質(zhì)清晰(圖1F)。(3)腫瘤細(xì)胞呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和卵黃囊型。(4)腫瘤細(xì)胞呈腺狀或乳頭狀生長(zhǎng)，在篩狀細(xì)胞的空腔中觀察到均勻的粉紅色染色(圖1G,H)。(5)腫瘤細(xì)胞排列成固體，柵欄狀模式。呈多邊形形狀，含有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，類似于肝臟結(jié)構(gòu)(圖1I)。GAED占AFPGC隊(duì)列的72.2%(39/54)，37例GAED的腫瘤細(xì)胞以立方或柱狀細(xì)胞為特征，細(xì)胞核位于基底側(cè)，細(xì)胞質(zhì)清晰。超過(guò)50%的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)腺狀或乳頭狀形態(tài)，混合不同比例的固體或卵黃囊狀形態(tài)。另外2例GAED為>50%實(shí)性結(jié)構(gòu)，混有少量腺狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)。團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步研究了不同癌癥亞組的預(yù)后。分析顯示不同亞組患者總生存期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在AFPGC隊(duì)列中，HAC和III期亞組的總中位生存期分別低于GAED和I/II期亞組，但均缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清AFP升高的AFPGC患者的預(yù)后明顯差于正常AFPGC患者。AFP、Glypican-3、和SALL4IHC陽(yáng)性和陰性樣本在總生存率上沒有明顯差異。2.分子特征在AFPGC樣本中，TP53是最頻繁突變的基因(88.6%)，其次是CCNE1、MCL1、MYC等。在CGA對(duì)照樣本中，TP53也是最頻繁突變的基因(47.3%)，其次是CDKN2A、PIK3CA、ARID1A等。總的來(lái)說(shuō)，高頻突變基因在AFPGC和CGA之間存在重疊。通過(guò)比較AFPGC和CGA樣本之間基因突變率的差異，研究鑒定出17個(gè)差異突變基因具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中TP53、CCNE1、MYC、MCL1、PKHD1、POLE在AFPGC中突變率顯著高于CGA，而CDKN2A、SMAD4、PTEN、JAK2等11個(gè)基因的突變僅在CGA中發(fā)現(xiàn)。研究比較了GAED和HAC亞型之間是否有基因突變差異。研究發(fā)現(xiàn)了一個(gè)差異突變的基因ATR(p=0.05)僅在HAC中突變。其他基因如PKHD1、CKD12、HGF和CDH1在超過(guò)10%的GAED患者中發(fā)生突變，但在HAC中未發(fā)生突變。研究發(fā)現(xiàn)四種基因突變，即ZNF217(17.1%)、TOP2A(5.7%)、RPTOR(5.7%)或ERBB4(5.7%)與患者的生存率顯著相關(guān)。攜帶ZNF217突變患者(n=6)的總生存率比ZNF217野生型患者差(p=0.043)。值得注意的是，在TCGACGA數(shù)據(jù)集中未觀察到這種關(guān)系。研究結(jié)論：研究揭示了CGA和AFPGC的臨床病理特征差異，以及GAED和HAC亞型之間的關(guān)系。此外，突變景觀分析揭示了AFPGC及其兩種亞型的潛在診斷和預(yù)后標(biāo)志物。參考文獻(xiàn)：LuJ,JinM,ZhouX,ChenX,ShaoY,JiangX:Clinicopathologicalandmolecularcharacteristicsofthealpha-fetoprotein-producinggastriccancer:emphasisontwomajorsubtypes.APMIS:actapathologica,microbiologica,etimmunologicaScandinavica2022,130(3):169-180.2024年01月30日74
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趙勁松主任醫(yī)師 海城市中心醫(yī)院 普通外科 不論是胃癌還是結(jié)腸癌，在胃，結(jié)腸的邊緣除了胃，結(jié)腸本身，還包括血管和血管周圍脂肪，淋巴結(jié)，這些都被一層膜包繞，形成器官整體的邊界繞著胃和結(jié)腸系膜的“信封”中存在相當(dāng)比例的轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞。這種癌細(xì)胞既不存在于血管中，也不存在于淋巴管或漿膜腔中，而是獨(dú)立于一個(gè)“信封”樣的腔隙中。因此，我們把它稱之為相對(duì)于傳統(tǒng)的直接侵犯、腹膜播散、血行轉(zhuǎn)移和淋巴擴(kuò)散之后的第五種轉(zhuǎn)移，簡(jiǎn)稱“第V轉(zhuǎn)移”。如果把這個(gè)“信封”徹底去除，將不僅清掃了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也清除了“第V轉(zhuǎn)移”2024年01月22日40
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