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徐志潔副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 從事消化科臨床及內(nèi)鏡工作20余年，深刻體會(huì)到內(nèi)鏡活檢病理診斷的重要意義，尤其是對(duì)于早期腫瘤的診斷。病例一前段時(shí)間門(mén)診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)一例非常早期的胃印戒細(xì)胞癌：患者男性，43歲，既往外院胃鏡提示“反流性食管炎”，近期癥狀反復(fù)來(lái)我院就診，建議復(fù)查胃鏡，結(jié)果如下：內(nèi)鏡檢查時(shí)沒(méi)有看到很典型的反流性食管炎，整體看胃部黏膜比較平整，提示炎癥輕微；在胃角切跡發(fā)現(xiàn)一處黏膜稍白，范圍很局限，約0.4cm——會(huì)是腫瘤嗎？但是沒(méi)有很明顯的隆起或凹陷，不是很典型——無(wú)論如何活檢一塊看看病理吧。沒(méi)想到3天之后病理科老師直接電話聯(lián)系我，告訴我這塊活檢為“印戒細(xì)胞癌”！我確實(shí)很震驚，趕緊回頭翻出內(nèi)鏡檢查時(shí)的所有圖片：記得當(dāng)時(shí)還反復(fù)確認(rèn)了一下角切跡這個(gè)部位局限黏膜的顏色確實(shí)比周邊黏膜的顏色稍微淺一些……這樣的病變?nèi)绻蛔龌顧z，肯定會(huì)被漏診。隨后患者先后接受了放大胃鏡檢查+病變周邊多點(diǎn)活檢（由于印戒細(xì)胞癌常在黏膜深層向周圍侵襲生長(zhǎng)，因此病變的實(shí)際范圍可能要比表面顯示的病變范圍大得多）、超聲內(nèi)鏡、腹部增強(qiáng)CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常；最終，患者接受了內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)ESD治療，術(shù)后病理如下：最終的ESD標(biāo)本病理確診為“黏膜內(nèi)癌，印戒細(xì)胞癌，范圍約1.3x5mm”，非常早期的病變，相比臨床比較常見(jiàn)的晚期印戒細(xì)胞癌，預(yù)后要好很多；而且內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療恢復(fù)也很快，對(duì)生活質(zhì)量幾乎沒(méi)有影響。病例二接下來(lái)想說(shuō)另外一個(gè)病例，也是近期遇到的：男性，71歲，上消化道大出血，急診胃鏡檢查如下胃角切跡這個(gè)潰瘍非常深大，周邊黏膜環(huán)堤樣隆起，初步診斷考慮惡性潰瘍可能?；仡櫥颊呒韧∈?，發(fā)現(xiàn)患者在3年前也是因?yàn)樯舷来蟪鲅獊?lái)我院急診檢查胃鏡，結(jié)果如下3年前由于患者長(zhǎng)期口服活血藥，當(dāng)時(shí)胃鏡檢查沒(méi)有做活檢，建議擇期復(fù)查胃鏡+活檢；患者在急診保守治療后，消化道出血癥狀緩解離院，但后面再無(wú)本院復(fù)診記錄。此時(shí)追問(wèn)患者家屬，3年前離院后是否復(fù)查胃鏡？家屬回答說(shuō)在外院復(fù)查胃鏡，沒(méi)有做活檢——如果當(dāng)年做了活檢，首先可以明確這個(gè)潰瘍是否為惡性潰瘍？如果當(dāng)時(shí)就明確為惡性潰瘍，及時(shí)手術(shù)治療要比現(xiàn)在這個(gè)情況下治療預(yù)后好很多；其次可以通過(guò)病理篩查幽門(mén)螺桿菌：幽門(mén)螺桿菌感染和胃潰瘍密切相關(guān)，對(duì)于幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的胃潰瘍患者，根除幽門(mén)螺桿菌治療可以有效預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。當(dāng)然，對(duì)于“胃潰瘍”患者，即便首次活檢病理提示為良性，后期也是需要定期復(fù)查胃鏡隨訪：因?yàn)椴糠謵盒詽兡[瘤細(xì)胞可以散在分布，一次活檢不一定能確診?；颊弑敬挝哥R病理結(jié)果如下：高度懷疑惡性潰瘍，同時(shí)有幽門(mén)螺桿菌感染。在患者消化道出血癥狀得到控制后再次復(fù)查胃鏡，角切跡潰瘍周邊多點(diǎn)活檢病理如下，最終診斷“中分化管狀腺癌”病例三很多年前接診的一個(gè)病例：男性，58歲，上腹痛1月余就診。首次胃鏡檢查結(jié)果如下胃角切跡巨大潰瘍，初步診斷考慮惡性潰瘍可能，但是活檢病理提示為炎性，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性遂給與四聯(lián)根除幽門(mén)螺桿菌治療（其中含有PPI抑酸藥治療胃潰瘍），2周之后再次復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)角切跡潰瘍有明顯愈合傾向，但是潰瘍邊緣仍有“尖角征”等惡性潰瘍的特點(diǎn)，遂于潰瘍周邊再次多點(diǎn)深鑿活檢。結(jié)果病理回報(bào)仍為炎性改變。于是繼續(xù)抑制胃酸+黏膜保護(hù)劑治療，8周后再次復(fù)查胃鏡及活檢。角切跡潰瘍呈紅色瘢痕期，病理也提示炎癥有明顯改善，未見(jiàn)任何腫瘤性病變。考慮惡性潰瘍存在假性愈合的可能，所以在此后間隔1~2年又再次復(fù)查胃鏡，結(jié)果如下在完全停藥3年后，角切跡潰瘍未再?gòu)?fù)發(fā)，直到此刻，我才敢確認(rèn)這確實(shí)是一個(gè)良性潰瘍：診斷一個(gè)良性病變一定需要給與足夠的時(shí)間隨訪。病例四還有一個(gè)病例也讓我印象深刻：女性，69歲，無(wú)任何不適，在子女的要求下來(lái)我院檢查無(wú)痛胃腸鏡進(jìn)行體檢。胃鏡檢查結(jié)果如下：首次胃鏡檢查一共發(fā)現(xiàn)了6處病變：3處息肉，3處扁平隆起，其中移行部大彎扁平隆起型病變高度懷疑惡變可能，其余考慮炎性病變可能，對(duì)其中部分病變做了活檢，結(jié)果如下病理提示均為良性病變，其中移行部大彎扁平隆起和胃竇小彎息肉為“腺瘤”——當(dāng)時(shí)在門(mén)診和病人溝通時(shí)，計(jì)劃住院切除4處病變：包括胃體2枚息肉，移行部大彎扁平隆起以及胃竇小彎的息肉。手術(shù)治療當(dāng)日先做了放大胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃體小彎扁平隆起病變放大下看微結(jié)構(gòu)擴(kuò)大紊亂，微血管增多，結(jié)合患者有自身免疫性胃炎的背景，高度懷疑“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”可能；另外在普通內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胃竇后壁扁平隆起病變邊界不是很明顯，但在放大胃鏡下看似乎還是有邊界的；遂決定6處病變同時(shí)內(nèi)鏡下切除。具體如下但是最終病理結(jié)果卻和我的初步診斷差別很大：胃竇小彎紅色息肉有癌變；胃竇后壁扁平隆起有重度異型增生；移行部大彎扁平隆起就是腺瘤，中度異型增生，沒(méi)有癌變；胃體小彎扁平隆起為萎縮腸化，灶性輕度異型增生……我特別慶幸的是當(dāng)時(shí)把所有病變都切除了，這樣才沒(méi)有遺漏一個(gè)高危病變。補(bǔ)充一下，這個(gè)患者在門(mén)診檢查腸鏡時(shí)也發(fā)現(xiàn)了5枚比較大的息肉，考慮患者需要盡早住院做胃鏡下ESD治療，所以在門(mén)診檢查腸鏡時(shí)同時(shí)切除了這5枚息肉：這么多比較大的腺瘤性息肉，將來(lái)發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)也是比較高的——定期檢查胃腸鏡的重要意義就在于此：發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，內(nèi)鏡下切除治療可以獲得最佳結(jié)果！小結(jié)寫(xiě)本文的目的是想再次強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡活檢病理診斷的重要性，尤其是對(duì)于早期腫瘤的診斷，內(nèi)鏡下可以沒(méi)有很典型的表現(xiàn)。優(yōu)秀的內(nèi)鏡醫(yī)生需要把胃腸道各個(gè)部位看清楚，需要把照片拍清楚，更需要積極和精準(zhǔn)的活檢。最后還想提示一點(diǎn)，雖然我們會(huì)把病理診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但少數(shù)情況下，如果病變位于黏膜下層或更深層次，常規(guī)活檢可能沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。這種情況下，如果臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性發(fā)展，高度懷疑惡性腫瘤，一定要想法設(shè)法獲取更多組織，甚至需要考慮外科開(kāi)腹探查，一定不能“唯病理”論！2024年08月14日
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 在胃體部生長(zhǎng)的低分化和印戒細(xì)胞癌往往呈褪色灶，凹陷性，相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)，但在重度萎縮性胃炎的病例中，往往有多個(gè)可疑的病灶，甚至彌漫分布，會(huì)讓醫(yī)生看的眼花繚亂，診斷非常困難。這種情況很多時(shí)候只能靠醫(yī)生的直覺(jué)——多年經(jīng)驗(yàn)養(yǎng)成的第六感，有選擇性、針對(duì)性的活檢幾處最可疑的病灶，其余就讓“子彈飛一會(huì)兒”——讓病人近期復(fù)查，因?yàn)椴糠植≡顣?huì)隨著時(shí)間流逝而逐漸“露頭”。第一例是我多年前因“初生牛犢不怕虎”而意外發(fā)現(xiàn)的印戒細(xì)胞癌，當(dāng)時(shí)就想著多活檢可以大大增加發(fā)現(xiàn)早癌的機(jī)會(huì)，對(duì)于這種高度萎縮的胃，我往往會(huì)活檢四五塊。后來(lái)遇到過(guò)活檢后大出血的病例，就變得越來(lái)越小心了。從現(xiàn)在的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這種凹陷性病灶首先會(huì)考慮是萎縮灶，但因?yàn)槲挥谒劳龅貛А狥線附近，且有邊緣凹陷、斷崖樣改變，所以不能除外低分化、印戒細(xì)胞癌可能，也會(huì)盡量活檢一下，如果類似病灶很多的話，可能會(huì)少一些活檢，讓病人3-6個(gè)月左右再?gòu)?fù)查。第二個(gè)病例是我科胡偉玲主任活檢發(fā)現(xiàn)的低分化腺癌、部分印戒細(xì)胞癌?；颊呶s嚴(yán)重，來(lái)做放大胃鏡，放大內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有很多可疑的病灶，但無(wú)論白光和NBI下都無(wú)法找到典型低分化、印戒細(xì)胞癌的特點(diǎn)，因此只能歸結(jié)于醫(yī)生優(yōu)秀的直覺(jué)和多點(diǎn)活檢的好習(xí)慣。在此也向廣大病友告知，雖然活檢有極小概率的出血風(fēng)險(xiǎn)，但從總體人群上來(lái)說(shuō)，可以發(fā)現(xiàn)更多的早癌病灶，讓更多的人獲益，希望大家能理解支持醫(yī)生的做法。如果萬(wàn)一不幸發(fā)生活檢后出血，請(qǐng)及時(shí)就診急診做緊急處理。2024年06月02日148
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丁凡主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 腫瘤標(biāo)志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的，或由機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標(biāo)志物可以存在于細(xì)胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評(píng)估、預(yù)后判斷以及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結(jié)果以及病史等綜合信息進(jìn)行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，建議及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和評(píng)估。腫瘤標(biāo)志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因?yàn)樗鼈兛赡芤驗(yàn)槠渌悄[瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標(biāo)志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過(guò)病理學(xué)檢查，如活檢或手術(shù)取得的組織樣本進(jìn)行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標(biāo)志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物的組織分布，對(duì)于腫瘤的個(gè)體化治療和精準(zhǔn)醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標(biāo)志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標(biāo)；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會(huì)出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標(biāo)志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關(guān)；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個(gè)輔助指標(biāo)，尤其在AFP水平較低時(shí)；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標(biāo)志物，在診斷肝癌時(shí)，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認(rèn)的診斷胃癌較好的腫瘤標(biāo)志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對(duì)胃癌患者的療效判定及復(fù)發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關(guān)的抗原，對(duì)早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達(dá)水平較低，當(dāng)胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時(shí)，G17表達(dá)水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報(bào)道的對(duì)胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，可用于監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)；CEA：是第一個(gè)被用于檢測(cè)胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物，其在胰腺癌中的陽(yáng)性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽(yáng)性率可達(dá)87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結(jié)直腸和胰腺癌的標(biāo)志物。在對(duì)胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達(dá)66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對(duì)胃癌的檢測(cè)特異性較高，對(duì)胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽(yáng)性率為61.9%。但SF異?？捎啥喾N生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)，提高靈敏度。結(jié)、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結(jié)直腸癌中研究最廣泛的血清標(biāo)志物之一，其在結(jié)直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，并且常用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)；CA19-9：盡管它在結(jié)直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測(cè)的輔助指標(biāo)；CA72-4：它在結(jié)直腸癌患者中的表達(dá)水平可能會(huì)升高，有時(shí)被用作輔助診斷和監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展的標(biāo)志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物之一，在臨床應(yīng)用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測(cè)及復(fù)發(fā)預(yù)警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測(cè)到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會(huì)升高，盡管它更常見(jiàn)于卵巢癌；人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過(guò)表達(dá)，與疾病的侵襲性和預(yù)后有關(guān)。HER2的狀態(tài)還可以指導(dǎo)是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細(xì)胞肺癌的首選指標(biāo)；細(xì)胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等）。膀胱癌美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測(cè)方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應(yīng)用，尚無(wú)能取代膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查的尿腫瘤標(biāo)志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標(biāo)志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測(cè)療效和疾病復(fù)發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對(duì)卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結(jié)合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關(guān)，是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細(xì)胞癌的血清標(biāo)志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測(cè)到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達(dá)于遠(yuǎn)端腎小管，對(duì)腎細(xì)胞癌具有較高的敏感性，被認(rèn)為是有前途的一種腎癌標(biāo)志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標(biāo)志物，但可以作為監(jiān)測(cè)腎癌病情的一種指標(biāo)。脂類相關(guān)唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標(biāo)志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測(cè)。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測(cè)用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測(cè)。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過(guò)表達(dá)，其水平較PSA更具有特異性預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢的結(jié)果。α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細(xì)胞中過(guò)表達(dá)的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標(biāo)志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測(cè)標(biāo)志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測(cè)標(biāo)志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進(jìn)展存在相關(guān)性。2024年06月01日615
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 一般男性的胃癌高峰在50歲以后，年齡越大其實(shí)越容易得癌癥。男性胃癌跟吸煙、飲酒有很大的關(guān)系，一般認(rèn)為會(huì)增加9倍的胃癌風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然Hp感染也是一個(gè)很重要的危險(xiǎn)因素。這個(gè)病人是一個(gè)平時(shí)吸煙飲酒不多的病人，因此胃鏡下胃黏膜萎縮不嚴(yán)重，沒(méi)有看到明顯的隆起糜爛等表現(xiàn)。但有胃彌漫發(fā)紅，提示有Hp感染，同事意外發(fā)現(xiàn)在胃體上部前壁側(cè)一處約1cm的平坦凹陷性病灶（IIc病灶），呈蒼白的褪色樣改變，邊緣斷崖征存在，按照常規(guī)的內(nèi)鏡診斷邏輯，此處發(fā)生的往往是未分化癌（低分化、印戒細(xì)胞癌等），活檢病理提示印戒細(xì)胞癌。手術(shù)后病理提示印戒細(xì)胞癌，腫瘤大小約1cm，位于粘膜層，淋巴結(jié)0/19。一般有經(jīng)驗(yàn)的早癌醫(yī)生在普通胃鏡下可以發(fā)現(xiàn)70-80%的早期胃癌，其中不確定的部分以及潛在/隱匿的病灶可能需要放大胃鏡進(jìn)一步仔細(xì)觀察。我們普通人無(wú)法預(yù)知自己的命運(yùn)，但在人生的重要關(guān)鍵點(diǎn)，可以做一些“知天命”的選擇——接受一些善意的建議。本患者也是依從性較好，門(mén)診醫(yī)生考慮到有Hp感染病史又臨近50歲，建議他先做個(gè)胃鏡再根除Hp治療，患者毫不猶豫就做了。雖然得癌癥是不幸的，但不幸中的大幸，他發(fā)現(xiàn)的是最早期的印戒細(xì)胞癌，5年生存率會(huì)大大提高。反觀我同事的婆婆，今年60多歲，3年前同事就勸她來(lái)做胃鏡，當(dāng)時(shí)因?yàn)楹ε碌雀鞣N原因不愿意，幾天前終于愿意來(lái)做了，結(jié)果我在檢查過(guò)程發(fā)現(xiàn)一個(gè)胃角的5-6cm的進(jìn)展期大胃癌，不光要切胃，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率很高，預(yù)后還是挺讓人擔(dān)心的?，F(xiàn)在無(wú)痛胃腸鏡非常普及，檢查過(guò)程也較為舒適，建議有癥狀的、有萎縮性胃炎的、有腫瘤家族史的、到達(dá)高風(fēng)險(xiǎn)年紀(jì)等等人群盡量來(lái)做一次胃腸鏡。2024年05月29日115
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 高胃泌素血癥和胃蛋白酶原Ⅰ下降和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降是自身免疫性胃炎的血清學(xué)變化特點(diǎn)（圖1）。越來(lái)越多體檢項(xiàng)目也將血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ及胃泌素等列入腫瘤標(biāo)志物（圖2）。血清胃蛋白酶原和胃泌素是自身免疫性胃炎血清學(xué)指標(biāo)，但臨床應(yīng)用不是很普遍，而更廣泛被用于胃癌篩查。意大利學(xué)者認(rèn)為這是一種“不公平”的狀況，（圖3）（AAG表示自身免疫性胃炎）[1]。血清胃蛋白酶原和胃泌素怎么既診斷自身免疫性胃炎，又篩查胃癌呢？現(xiàn)在，我們來(lái)講一講它們的臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)。腫瘤標(biāo)志物大家很熟悉，有甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125、CA153等，通常是指存在于惡性腫瘤細(xì)胞或由其產(chǎn)生的物質(zhì)。血清胃蛋白酶原、胃泌素則只能稱為血清生物標(biāo)志物。一、胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)胃蛋白酶原是一種具有消化功能的內(nèi)切蛋白酶，是由375個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽，分子量大小約為42kDa，屬于天冬氨酸蛋白家族。根據(jù)胃蛋白酶原生化性質(zhì)和免疫原性將其分成2個(gè)亞群，分別由胃的不同部位胃體和胃竇腺體分泌：①組分1-5稱為胃蛋白酶原I（PGⅠ），主要由胃體腺的主細(xì)胞分泌；②組分6-7稱為胃蛋白酶原II（PGII），主要由胃竇腺的主細(xì)胞分泌。胃蛋白酶原是胃蛋白酶的無(wú)活性前體，大部分進(jìn)入胃腔轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，發(fā)揮消化功能，僅1%的胃蛋白酶原被吸收進(jìn)入血液。胃粘膜腺體病變或萎縮，會(huì)影響胃蛋白酶原分泌，檢測(cè)血清胃蛋白酶原I和II水平可分別反映胃體和胃竇粘膜外分泌功能，而胃蛋白酶原I/II比值可反映胃粘膜功能。二、胃泌素（Gastrin-17，G-17）胃泌素是一種僅由胃竇部G細(xì)胞分泌的激素，能促進(jìn)胃體壁細(xì)胞分泌胃酸。檢測(cè)胃泌素可反映胃竇粘膜內(nèi)分泌功能，提示胃竇黏膜萎縮或異常增殖狀況，血清G?17水平升高或許可篩選胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群。三、自身免疫性胃炎診斷自身免疫性胃炎病變主要影響胃體部，因此，胃蛋白酶原I下降，胃蛋白酶原I/II比值下降。胃體壁細(xì)胞受損，胃酸分泌減少，促使胃泌素分泌增加，出現(xiàn)高胃泌素血癥。四、胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩選（一）胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩查“ABC”法2011年日本學(xué)者KazumasaMIKI報(bào)道“ABC”法[2]（血清胃蛋白酶原與幽門(mén)螺桿菌抗體聯(lián)合法）用于篩選胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群。血清胃蛋白酶原（PG）陽(yáng)性（+）定義：血清PGⅠ≤70μg/L且PGI/II比值≤3；血清幽門(mén)螺桿菌（HP）陽(yáng)性（+）定義：血清HP抗體滴度≥30U/m。將篩查人群分為4個(gè)組別：A組［HP（-）PG（-）］；B組[HP（+）PG（-）］；C組［HP（+）PG（+）］；D組［HP（-）PG（+）］。從A組到D組胃癌風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。無(wú)需每年ABC法篩選，可以間隔5年左右篩選一次。根據(jù)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，A級(jí)患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級(jí)患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查，C級(jí)患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級(jí)患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。2020年日本學(xué)者HiroshiKishikawa認(rèn)為[3]，在日本，99%胃癌與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)，隨著幽門(mén)螺桿菌感染率和胃癌發(fā)生率下降，未來(lái)“ABC”法的臨床意義可能更為重要。最近，韓國(guó)專家評(píng)價(jià)認(rèn)為[4]，血清生物標(biāo)志物有助于預(yù)判胃萎縮，但用于胃癌的診斷價(jià)值有限。因此，血清生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)該視為胃癌篩選的一種補(bǔ)充手段，而不能替代定期的內(nèi)鏡檢查。（二）胃癌篩選專家共識(shí)關(guān)于血清生物標(biāo)志物推薦強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別[4]?“胃癌早診早治中國(guó)專家共識(shí)（2023版）”由“中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)早診早治學(xué)組”撰寫(xiě)，有關(guān)血清生物標(biāo)志物的推薦強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別（圖4）：”胃蛋白酶原、胃泌素G-17、MG7?Ag和血清幽門(mén)螺桿菌?Ag等聯(lián)合檢測(cè)，配合評(píng)分系統(tǒng)或有利于胃癌的精準(zhǔn)篩查（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級(jí)：極低級(jí)）（圖4）”“本共識(shí)使用證據(jù)評(píng)價(jià)與推薦意見(jiàn)分級(jí)、制定和評(píng)價(jià)（GRADE）方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。證據(jù)級(jí)別分為4級(jí)：高級(jí)，即非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)。中級(jí)，即對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等把握；真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但亦有可能差別很大。低級(jí)，即對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的把握有限；真實(shí)值可能與估計(jì)值有較大差別。極低級(jí)，即對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎無(wú)把握；真實(shí)值與估計(jì)值可能有極大差別?！毖迳飳W(xué)標(biāo)志物用于胃癌篩選是強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別為極低級(jí)。（三）包括血清生物標(biāo)志物的胃癌篩選全國(guó)多中心研究2018年中國(guó)胃腸道早癌防治聯(lián)盟在“GUT”發(fā)表了“中國(guó)高危人群胃癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方案制定與驗(yàn)證：一項(xiàng)全國(guó)性多中心研究”[5]。⑴相關(guān)血清生物標(biāo)志物在胃癌與非胃癌病例的結(jié)果（圖5）?⑵有關(guān)血清生物標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果討論（摘譯）（圖6）“篩選需進(jìn)一步篩查的胃癌高危人群時(shí)，全面理解胃癌的風(fēng)險(xiǎn)因素非常重要。在本研究中，多變量分析顯示，年齡、性別、血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度、抗幽門(mén)螺桿菌IgG狀態(tài)、食用腌制食品以及食用油炸食品是GC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，結(jié)果與以往研究中明確的因素一致。①大量證據(jù)表明，胃癌的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，尤其在40歲以后。②與女性相比，男性罹患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)更高，造成這種差異的原因包括環(huán)境或職業(yè)暴露以及生理差異。③富含N-亞硝基化合物的腌制食品和油炸食品可能會(huì)增加胃癌的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病率。④此外，我們的數(shù)據(jù)還表明，血清生物標(biāo)志物（即血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度）對(duì)（非交界性）胃癌和（腸型）胃癌的預(yù)篩選有價(jià)值”。綜上所述，血清生物標(biāo)志物胃蛋白酶原、胃泌素G-17反映胃粘膜功能，是自身免疫性胃炎的重要指標(biāo)；結(jié)合多種風(fēng)險(xiǎn)因素，血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降以及胃泌素升高對(duì)于胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩選有一定價(jià)值。參考文獻(xiàn)[1][2][3][4][5]2024年05月29日592
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 這例也是一例Hp陽(yáng)性的病例?；颊呔驮\時(shí)46歲，有上腹部脹等不適癥狀，并無(wú)特異之處，無(wú)腫瘤家族史。一般我們醫(yī)生了解的女性胃癌有兩個(gè)高峰，一個(gè)小高峰大概在30歲左右，一個(gè)大高峰在50歲左右。因此對(duì)于50歲左右的女性，我們消化科醫(yī)生會(huì)強(qiáng)烈建議做一次胃鏡。本次胃鏡檢查由本院內(nèi)鏡中心王健醫(yī)生完成。王健醫(yī)生具有較高的早癌直覺(jué)，發(fā)現(xiàn)過(guò)各類早癌。最后活檢病理提示印戒細(xì)胞癌。2024年05月28日52
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 這個(gè)病例主要還是繼續(xù)前面的話題，我們做早癌的醫(yī)生會(huì)建議病人盡量早點(diǎn)做胃鏡，盡量在Hp根除前做一下胃鏡。因?yàn)椴簧俨∪耸窃谛r(shí)候父母?jìng)鹘o孩子的，導(dǎo)致部分患者從小有Hp感染，在成年后容易出現(xiàn)萎縮性胃炎。其實(shí)早期胃腺體萎縮還是有部分可以逆轉(zhuǎn)的，等后期出現(xiàn)彌漫腸化時(shí)萎縮不可逆，內(nèi)科治療效果也比較差，因此成年以后盡早做一下胃鏡，并在發(fā)生腸化以前根除Hp，再通過(guò)藥物和飲食生活習(xí)慣調(diào)節(jié)等治療，部分病人可以達(dá)到逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎的效果，這種治療患者獲益是最大的。根除Hp前做一下胃鏡，不能說(shuō)百分百篩查出早癌，但可以盡可能的去發(fā)現(xiàn)病變，并通過(guò)分析胃黏膜炎癥的情況，來(lái)判斷胃癌的風(fēng)險(xiǎn)以及隨訪的間隔時(shí)間。當(dāng)然這其中需要患者有早診早治的意識(shí)，需要社會(huì)普遍的宣傳，內(nèi)鏡中心要具備一定的硬件條件，以及內(nèi)鏡醫(yī)生具有較高的早癌素養(yǎng)。這是一例Hp陽(yáng)性的女性病人，就診時(shí)34歲，患者接受建議在根除Hp治療前常規(guī)胃鏡檢查，我同事發(fā)現(xiàn)患者胃角后壁有一處糜爛灶，活檢提示印戒細(xì)胞癌，因Hp陽(yáng)性的印戒細(xì)胞癌惡性程度比Hp陰性的胃印戒細(xì)胞癌高，而且此時(shí)日本的ESD指南中，未分化癌尚未進(jìn)入ESD適應(yīng)癥，因此患者行外科手術(shù)治療。術(shù)后病理提示粘膜層印戒細(xì)胞癌大小約0.6cm，淋巴結(jié)0/30。2024年05月28日81
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 看問(wèn)題角度不同，往往可以得出不同的結(jié)論。從社會(huì)負(fù)擔(dān)角度，因?yàn)閲?guó)人Hp（幽門(mén)螺桿菌）感染率很高，雖然根除Hp可以降低胃癌發(fā)病率，但如果每個(gè)人都行Hp根除，醫(yī)療費(fèi)用非常高昂，而且容易導(dǎo)致全民抗生素大耐藥，如果篩選出超級(jí)耐藥菌，那是非常麻煩的一件事情，但從個(gè)人角度，一般只要沒(méi)有明顯禁忌和藥物過(guò)敏的情況，殺菌治療的好處肯定是大于壞處，特別是有萎縮性胃炎、胃癌家族史等高危因素的病友。同樣，如果每個(gè)人都要在根除Hp治療前先行胃鏡檢查，那國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)是非常重的；但從個(gè)人角度，先行胃鏡檢查不僅可以大概判斷有無(wú)胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素如萎縮、雞皮樣改變等，還可以發(fā)現(xiàn)不少的早期胃癌。因?yàn)?0%的病人其Hp感染是在小時(shí)候父母經(jīng)口傳給孩子的，往往感染時(shí)間長(zhǎng)，成年后相對(duì)容易出現(xiàn)萎縮性胃炎，特別是那些免疫反應(yīng)強(qiáng)烈的病人，胃黏膜出現(xiàn)雞皮樣改變的情況時(shí)，胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加66倍。因此，作為醫(yī)生，我肯定希望每個(gè)我遇到的病人都健康，不希望先行根除Hp治療而導(dǎo)致胃癌漏診，因?yàn)楦鼿p后會(huì)導(dǎo)致胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)比普通胃癌進(jìn)展還要晚期，那時(shí)去做手術(shù)或放化療的效果就太差了。當(dāng)然不是所有的病人都能理解，我也曾因?yàn)榻ㄗh病人根除治療前先做胃鏡而被投訴。只不過(guò)自信自己做的事情是對(duì)的，所以還是會(huì)常規(guī)建議Hp根除前先做胃鏡。這是一例43歲男性，因體檢發(fā)現(xiàn)Hp陽(yáng)性來(lái)門(mén)診咨詢，門(mén)診醫(yī)生建議先行胃鏡檢查，患者依從性很好，做了胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃黏膜有萎縮，有胃體彌漫充血腫脹等典型的Hp感染的表現(xiàn)，意外在胃體中部大彎發(fā)現(xiàn)了一處2cm的紅色潰瘍，活檢證實(shí)為印戒細(xì)胞癌，后行外科手術(shù)。術(shù)后標(biāo)本提示腫瘤大小約2.5cm，浸潤(rùn)漿膜層（胃全層浸潤(rùn)），有神經(jīng)侵犯，術(shù)后淋巴結(jié)0/45。幸虧這位患者依從性好，如果再等半年就是晚期胃癌，生存期可能就只有3-6個(gè)月。很多時(shí)候我們無(wú)法改變命運(yùn)，但可以改變生活的態(tài)度，敬畏生命，接受合理的醫(yī)學(xué)建議，活在當(dāng)下。2024年05月26日303
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 今天門(mén)診，一位本院同事，帶著一家人找我看診?；颊呤莻€(gè)瘦高個(gè)子，34歲的年輕小伙，我眼看他的臉色不太好，似乎有貧血的表現(xiàn)。接過(guò)遞過(guò)來(lái)的化驗(yàn)單，血常規(guī)顯示確實(shí)有貧血。我問(wèn)：“你有沒(méi)有拉黑色大便？”“幾天有，昨天已經(jīng)沒(méi)有了。”“有沒(méi)有嘔血？”“初三的時(shí)候有過(guò)，后來(lái)就拉了黑便。”我在想，他會(huì)是肝硬化嗎？接著問(wèn)：“你有沒(méi)有得過(guò)肝臟??？”“乙肝。”我在想，該不是肝硬化食管胃靜脈曲張大出血吧？接著問(wèn)：“在你們那里做胃鏡了沒(méi)有？”“做了。”遞過(guò)來(lái)胃鏡檢查報(bào)告單。我認(rèn)真閱讀胃鏡報(bào)告單，食管胃沒(méi)有靜脈曲張，可是，胃角部中央有潰瘍，有變形，活檢病理＋免疫組化，胃印戒細(xì)胞癌！我和同事說(shuō)，疾病已經(jīng)確診，需要去外科做手術(shù)，也可能需要后續(xù)的靶向等化療。34歲，確診胃癌，癌癥年輕化，是我們不得不面對(duì)的問(wèn)題！2024年05月24日868
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胃癌相關(guān)科普號(hào)
趙迎超醫(yī)生的科普號(hào)
趙迎超 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
腫瘤中心
745粉絲35.3萬(wàn)閱讀
常文舉醫(yī)生的科普號(hào)
常文舉 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
結(jié)直腸外科
4244粉絲15萬(wàn)閱讀
杜寒松醫(yī)生的科普號(hào)
杜寒松 主任醫(yī)師
武漢市中心醫(yī)院
胃腸痔瘺外科
446粉絲11.5萬(wàn)閱讀