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馬明哲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 腹水是晚期胃癌常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，具有病情頑固、反復(fù)、遷延不愈、預(yù)后差等特征[1]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，胃癌并發(fā)腹水的幾率約為18%，預(yù)后也很差、平均生存期僅有3個(gè)月[2]。一、晚期胃癌為什么會(huì)出現(xiàn)腹水呢？目前，我們認(rèn)為晚期胃癌導(dǎo)致腹水的原因主要與腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，由此導(dǎo)致晚期胃癌腹水有兩種類型，一種為“癌性腹水”，一種為一般腹水。1、癌性腹水由腹膜轉(zhuǎn)移直接引發(fā)！腹膜是包繞所有腹腔器官表面的一層漿膜，因?yàn)樗秶鷱V泛，很難被局部處理，手術(shù)治療只在少數(shù)前期治療效果好的患者中進(jìn)行，并且手術(shù)治療的爭(zhēng)議較大。胃癌細(xì)胞可以通過(guò)突破胃壁漿膜層種植到腹膜，或者經(jīng)血管、淋巴管等途徑到達(dá)腹膜，然后開(kāi)始“生根發(fā)芽”；在發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移后，形成廣泛的癌結(jié)節(jié)或腹腔游離癌細(xì)胞，影響腹膜本身的淋巴、血液運(yùn)行，導(dǎo)致血管通透性增加、腹膜炎癥發(fā)生、淋巴回流障礙以及低蛋白血癥等，從而促進(jìn)癌性腹水生成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移率約40%，癌性腹水發(fā)生率高達(dá)90%以上。2、一般腹水胃癌細(xì)胞也可以通過(guò)多種途徑進(jìn)入肝臟，并引起肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)造成門靜脈受壓，門脈壓力升高、腹腔靜脈回流受阻（可以理解為淤血沒(méi)地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），導(dǎo)致腹水產(chǎn)生；或者肝轉(zhuǎn)移影響蛋白合成，導(dǎo)致低蛋白血癥，低蛋白使血管內(nèi)滲透壓下降，為了維持血管內(nèi)外壓力平衡，血管內(nèi)水分外流、腹水出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期胃癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為38%左右，肝轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)腹水幾率約在11%-20%之間，這種腹水由癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移間接引起，與“癌性腹水”存在一定的差別。二、晚期胃癌腹水的影響有哪些？對(duì)于晚期胃癌患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是何種原因、哪種性質(zhì)的腹水，都有以下一些影響：1、影響生活質(zhì)量首先，腹水會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響！隨著腹水的反復(fù)增多、增長(zhǎng)速度不斷加快，患者會(huì)逐步出現(xiàn)消化不良、食欲不振、腹脹、腹痛、呼吸困難、活動(dòng)受限等癥狀，最終會(huì)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及多臟器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病進(jìn)展晚期胃癌患者本就身體虛弱，反復(fù)出現(xiàn)的腹水加劇了身體消耗，促使患者更早的進(jìn)入惡病質(zhì)狀態(tài)，身體機(jī)能的下降更進(jìn)一步加速了腫瘤的生長(zhǎng)，并且就此進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)。3、增加治療難度從傳統(tǒng)的腫瘤分期來(lái)說(shuō)，一旦出現(xiàn)腹水，就意味著胃癌已經(jīng)進(jìn)入晚期、根治幾率大大降低；體力狀況的持續(xù)下降，讓本就難以堅(jiān)持治療的患者更加痛苦，迫使治療方案發(fā)生變化，增加了治療的難度。因此，如何安全高效的治療腹水，就成為迫在眉睫的問(wèn)題！三、出現(xiàn)腹水，我們?cè)撛趺崔k呢？1、找到導(dǎo)致腹水的原因！無(wú)論是哪種類型的腹水，搞清楚病因才能進(jìn)行針對(duì)性的治療！首先前往醫(yī)院門診，在經(jīng)過(guò)醫(yī)生的詳細(xì)體檢后，如果考慮腹水存在，可以進(jìn)行腹部彩超、肝臟CT/MRI的檢查，以便盡快明確病因；對(duì)于沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的腹水，醫(yī)生還可能建議進(jìn)行腹水細(xì)胞學(xué)檢查了解病因（看是否有腹腔游離的癌細(xì)胞）。2、治療（1）利尿劑：臨床上一般推薦一線使用利尿劑來(lái)減少腹水，首選安體舒通，具體用藥時(shí)限不清。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于肝轉(zhuǎn)移引起的腹水療效較確切。缺點(diǎn)：容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，需要定期復(fù)查電解質(zhì)了解情況；另外，由于晚期胃癌單純肝轉(zhuǎn)移腹水情況并不多見(jiàn)，統(tǒng)計(jì)的總體有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通過(guò)腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通過(guò)引流管將多余的腹水引出，適用于需要快速減輕癥狀的患者。優(yōu)點(diǎn)：目前最常用的減輕腹水的辦法、療效確切，大約90%的患者可以在短時(shí)間內(nèi)改善腹水癥狀。缺點(diǎn)：需要反復(fù)操作，腹水的引流量也因疾病具體情況而異，同時(shí)可能存在感染、臟器損傷、出血、液體滲漏等風(fēng)險(xiǎn)。（3）腹腔內(nèi)化療：將化療藥灌注到腹腔內(nèi)控制癌性腹水的方法，常用的化療藥物有順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶、奧沙利鉑等。優(yōu)點(diǎn)：腹腔內(nèi)化療藥物濃度高、與腹膜接觸面積大，在避免全身化療不良反應(yīng)的同時(shí)，能較好的控制腹膜轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)，從而控制腹水。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌癌性腹水腹腔化療的有效率達(dá)50%。缺點(diǎn)：化療藥物有可能引起腹膜刺激，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，并且會(huì)產(chǎn)生粘連，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)又一個(gè)的“小房子”，后續(xù)處理難度加大。（4）腹腔熱灌注化療：將含有化療藥物的灌注液（生理鹽水+化療藥物）進(jìn)行精準(zhǔn)恒溫處理，然后在設(shè)備幫助下循環(huán)灌入腹腔并維持一定時(shí)間的方法。優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)腹腔內(nèi)化療不同，這種方法采用恒溫控制、循環(huán)灌注的方式，使腔內(nèi)化療的有效率大大提升！統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，部分胃癌惡性腹水患者，在經(jīng)過(guò)腹腔熱灌注化療聯(lián)合手術(shù)、術(shù)后輔助治療，可以達(dá)到臨床治愈的效果[4]；還有研究顯示，腹腔熱灌注化療能夠發(fā)揮大容量清除或縮小腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、改變癌細(xì)胞生物學(xué)特性、抑制或清除惡性腹水。缺點(diǎn)：熱灌注過(guò)程中需檢測(cè)生命體征并使用鎮(zhèn)靜劑，需要注意麻醉藥物的劑量；同時(shí)，有一定的腹膜刺激、腔內(nèi)粘連、穿刺風(fēng)險(xiǎn)存在。（5）腹腔內(nèi)生物治療：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物調(diào)節(jié)劑如腫瘤壞死因子、甘露聚糖肽、白介素等藥物進(jìn)行腹腔灌注的方法。優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)斡蒙镎{(diào)節(jié)劑控制腹水有效率約38%左右、副作用小，絕大多數(shù)患者可以耐受；也可以聯(lián)合化療藥物進(jìn)行灌注，有數(shù)據(jù)顯示有效率最高達(dá)90.7%，完全緩解率為18.8%[5]。（6）腹腔內(nèi)靶向治療：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是導(dǎo)致血管通透性增加的主要因素，因此應(yīng)用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑就成為控制腹水的手段之一，常用的藥物有貝伐珠單抗、重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度）等。優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)斡没蚵?lián)合化療藥物治療惡性腹水療效可靠，大多數(shù)研究顯示其有效率約在43.8%-65%之間，并且使改善了患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)了生存時(shí)間。缺點(diǎn)：靶向藥物價(jià)格相對(duì)較高，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（7）全身治療：晚期胃癌出現(xiàn)腹水后，往往也可能存在多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，患者的身體狀況一般較差，也亟需全身抗腫瘤治療控制病情進(jìn)展。優(yōu)點(diǎn)：部分報(bào)道顯示，晚期胃癌引起的惡性腹水，應(yīng)用每周一次的紫杉醇靜脈化療方案療效可靠。缺點(diǎn)：全身化療、靶向或者免疫治療，現(xiàn)有的研究都表明它們可以緩解病痛、延長(zhǎng)生存期，但對(duì)于單純控制腹水來(lái)說(shuō)，單純?nèi)碛盟幍寞熜胁幻鞔_。（8）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于晚期胃癌腹水的治療效果越來(lái)越引起人們的重視，無(wú)論是中藥內(nèi)服還是外敷，都有研究證實(shí)其能夠減輕腹水癥狀、延緩腫瘤生長(zhǎng)的作用。特別是中藥提取物（如鴉膽子油乳、香菇多糖、苦參注射液等）的腔內(nèi)灌注，由于其療效較確切、不良反應(yīng)小，已經(jīng)成為許多無(wú)法耐受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的腹水患者的首選。文末小結(jié)目前，晚期胃癌并發(fā)腹水的治療仍以局部治療（穿刺引流、藥物灌注）為主，聯(lián)合全身性治療（利尿劑、化療、靶向、免疫治療）為輔。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，比如腹腔熱灌注化療等新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用（如基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、三功能抗體卡妥索單抗等），也為晚期胃癌腹水帶來(lái)了新的希望。2024年05月13日
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馬建華主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 今年宣傳周主題是“綜合施策科學(xué)防癌”，旨在按照《健康中國(guó)行動(dòng)—癌癥防治行動(dòng)實(shí)施方案（2023—2030年）》相關(guān)要求，擴(kuò)大癌癥防控科普宣傳，倡導(dǎo)每個(gè)人做自己健康的第一責(zé)任人，普及抗癌健康知識(shí)，全面提升全社會(huì)癌癥防控意識(shí)。2024年4月15—21日，第30個(gè)全國(guó)腫瘤防治宣傳周來(lái)臨之際，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科胃腸外科馬建華教授在線科普分享胃腸道腫瘤的防治知識(shí)，為大家提供專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)、答疑解惑和心理安慰，希望幫助大家能正確地面對(duì)疾病，放好心態(tài)，擺脫焦慮，積極配合治療，提高生活質(zhì)量，樂(lè)享健康人生?！敬罂Э破铡可眢w癌癥能治愈嗎？經(jīng)常被問(wèn)及，身體癌癥能治愈嗎？回答是肯定的。關(guān)鍵是要早，越早越好。比如胃腸道腫瘤，首先要重視胃腸鏡的檢查，這是診斷胃腸道腫瘤最有效最準(zhǔn)確的檢查手段。早期癌癥都是可以治愈的。當(dāng)然不同種類的癌癥，治療效果是不一樣的。除了與癌癥的特性有關(guān)之外，還與就診時(shí)的病情早晚和腫瘤的分期密切相關(guān)。比如結(jié)直腸癌，早期手術(shù)切除腫瘤，就可以達(dá)到臨床的完全治愈，后期根本不需要再藥物治療。即使合并有肝、肺等其他的轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除原發(fā)的腸道腫瘤之后，再積極的配合藥物等輔助治療，也可以爭(zhēng)取到臨床的治愈。所以我們完全沒(méi)必要談癌色變，恐懼不安。癌癥不是不治之癥。關(guān)鍵是要及早就醫(yī)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。有些癌癥，被逐漸的認(rèn)為是一種慢性病，完全可以與我們身體和平相處。手術(shù)切除，去除腫瘤，達(dá)到一個(gè)無(wú)瘤的狀態(tài)，然后再配合藥物來(lái)控制腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)。至于癌癥預(yù)防方面，平時(shí)我們要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，盡量避免各種污染，加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)自身免疫力，同時(shí)，還要有良好的心理心態(tài)，正確坦然面對(duì)人類的生老病死，才能有效防范癌癥的侵襲。在此，需要提醒病患朋友們的是，就醫(yī)時(shí)一定要信任醫(yī)生，積極力爭(zhēng)和醫(yī)務(wù)人員們建立互利互惠的友好關(guān)系。千萬(wàn)不要道德綁架醫(yī)務(wù)人員，他們也是人，不是神！強(qiáng)己不強(qiáng)人，恕人不恕己！道德說(shuō)教是用來(lái)約束自己的，不是用來(lái)綁架他人的。道德綁架才是不治之癥，是人類文明的絕癥！【大咖科普】根治腫瘤，腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)哪個(gè)更可靠？當(dāng)下，使用腹腔鏡Laprascope（包括機(jī)器人Robot）開(kāi)展手術(shù)，成為一種流行（VeryPopular）。但是，它不是醫(yī)療萬(wàn)金油，絕不能泛化。它也有相應(yīng)的適應(yīng)癥。它的短板是，視野不開(kāi)闊，無(wú)法環(huán)顧到周圍彼此之間的關(guān)系，缺乏全局觀，缺乏直接的手感，操作空間受限制，操作起來(lái)費(fèi)時(shí)費(fèi)力等等，這些也是為什么有時(shí)腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中會(huì)突然中途被迫改為傳統(tǒng)的開(kāi)腹方式的主要原因。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)方式，是直接直視人體，縱觀全局，而不是通過(guò)顯示屏管中窺豹；是直接親手接觸器官組織，而不是通過(guò)操縱桿，手感最好，操作起來(lái)也游刃有余，所以，兼顧了視覺(jué)和觸覺(jué)兩大優(yōu)勢(shì)。良好的手感是外科醫(yī)生最需要具備的外科醫(yī)生素質(zhì)。這些都是腹腔鏡包括機(jī)器人方式無(wú)法取代的。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)方式需要扎實(shí)的外科基本功，不是一天兩天能練成的，需要長(zhǎng)期的錘煉，才能成為一名合格的優(yōu)秀的外科醫(yī)生。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，腹腔鏡包括機(jī)器人，只是外科手術(shù)的一種操作工具而已，如同手術(shù)剪刀血管鉗一樣。它不是一種手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化方式。選擇一種什么樣的方式開(kāi)展手術(shù)，是腹腔鏡還是傳統(tǒng)開(kāi)腹方式，應(yīng)該由患者的病情來(lái)決定，術(shù)前的評(píng)估就能判斷出來(lái)，最重要的目的是要讓患者受益最大化。這才是真正的人文關(guān)愛(ài)，這才是真正的醫(yī)學(xué)人文！就我從醫(yī)三十幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)來(lái)說(shuō)，對(duì)于腫瘤的根治性手術(shù)，還是以傳統(tǒng)的開(kāi)腹方式為最好、最可靠、最安全?！敬罂Э破铡康降缀螢槿宋年P(guān)愛(ài)？醫(yī)學(xué)人文？人文（HumanCulture）就是以人為本，所有的醫(yī)療工作都是為了人這個(gè)生命體服務(wù)，關(guān)愛(ài)生命，珍愛(ài)生命，根治疾病，保全功能，而不是僅僅停留在疾病本身，更不能像給小白鼠做實(shí)驗(yàn)一樣的開(kāi)展醫(yī)療工作。古希臘的神醫(yī)希波克拉底誓言(Hippocraticoath)，近代美國(guó)醫(yī)生特魯多（Dr.EdwardLivingstonTrudeau）的名句：ToCureSometimes有時(shí)治愈，ToRelieveOften常常緩解，ToComfortAlways總是安慰，都體現(xiàn)著人文關(guān)愛(ài)。直腸癌手術(shù)中，盡力保留患者原有肛門，就是人文關(guān)愛(ài)的具體體現(xiàn)。根治腫瘤的同時(shí)，免除患者的痛苦，讓患者能快樂(lè)的生活著，這就是醫(yī)學(xué)人文！【大咖科普】到底什么才是微創(chuàng)手術(shù)？微創(chuàng)手術(shù)這個(gè)概念是一個(gè)外來(lái)語(yǔ)，英文全稱是：MinimalInvasiveSurgery簡(jiǎn)稱MIS，本來(lái)的意思是：以盡可能對(duì)人體損傷最小的手術(shù)方式來(lái)治療疾病。這里的關(guān)鍵，就是Minimal（最小化）這個(gè)單詞。其對(duì)應(yīng)的單詞是Maximal即最大化。這就是一個(gè)相對(duì)的概念，而不是絕對(duì)的。如何才能做到手術(shù)創(chuàng)傷的最小化呢？這里包含了很多的內(nèi)容，比如外科醫(yī)生的手術(shù)操作技巧、熟練程度、手術(shù)耗時(shí)的長(zhǎng)短、麻醉時(shí)間的長(zhǎng)短以及現(xiàn)代外科的醫(yī)療器械比如吻合器械、超聲刀、腹腔鏡、機(jī)器人等的應(yīng)用熟練程度等等。所以說(shuō)，微創(chuàng)手術(shù)并不能等同于腹腔鏡，而腹腔鏡也不能完全代表微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡Laparscope或機(jī)器人Robot只是一種外科手術(shù)操作的工具，僅僅是力爭(zhēng)達(dá)到手術(shù)微創(chuàng)化的一種手段而已。選擇一種什么樣的手段去開(kāi)展手術(shù)治療，應(yīng)該由患者的具體病情來(lái)決定。最關(guān)鍵的是手術(shù)操作要：快捷、簡(jiǎn)便、安全、可靠！【大咖科普】低位直腸癌手術(shù)治療，如何保肛？目前公認(rèn)的腫瘤下界距離肛門7cm以下者稱為低位直腸癌。通俗點(diǎn)說(shuō)，就是肛門指診能夠摸到的腫瘤。手術(shù)治療主要面對(duì)的棘手問(wèn)題是原有肛門能否保留(Anus-preservedRectomy/APR)，也是患者最關(guān)切的問(wèn)題。手術(shù)時(shí)，是否能保留原有肛門，與病情早晚及其腫瘤分期密切相關(guān)，也與患者主觀上的愿望息息相關(guān)。但最主要的還是和手術(shù)醫(yī)生客觀上的外科操作技術(shù)水平密切相關(guān)，這是保肛手術(shù)成功與否最關(guān)鍵的因素。同時(shí)，外科醫(yī)生必須具備一定的擔(dān)當(dāng)和冒險(xiǎn)精神。所以，一定要找對(duì)醫(yī)生。既要徹底干凈切除腫瘤，力爭(zhēng)好的術(shù)后生存期，又要力爭(zhēng)保留患者原有的功能比如排便、排尿和性功能等，提高術(shù)后的生活質(zhì)量，免除造口的痛苦，即達(dá)到兩全其美的治療效果。這就是我從醫(yī)以來(lái)一直倡導(dǎo)的理念：珍愛(ài)生命、人文關(guān)愛(ài)、根治疾病、保全功能、快樂(lè)生活！至于采取什么樣的方式進(jìn)行這種手術(shù)，傳統(tǒng)的開(kāi)腹方式還是腹腔鏡方式或者機(jī)器人？完全取決于外科醫(yī)生的個(gè)人擅長(zhǎng)。但是，從患者獲益最大化的角度考慮，我的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)是，最好以傳統(tǒng)的開(kāi)腹方式進(jìn)行這類腫瘤根治性切除手術(shù)，才能真正做到干凈徹底的根治和清掃，才是真正的人文關(guān)愛(ài)，否則，所謂的微創(chuàng)手術(shù)就是純扯淡，不是嗎？！另外，關(guān)于術(shù)前的放化療等所謂的新輔助治療，以期提高保肛手術(shù)的成功率，這種治療方案。我的個(gè)人臨床觀察是，患者從中獲益不大。另外，一旦患者對(duì)于藥物治療不敏感，反而讓患者更加錯(cuò)失了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。這是非?？膳碌模 敬罂Э破铡繛楹尾煌尼t(yī)生做胃腸道腫瘤手術(shù)有差別？對(duì)于結(jié)直腸腫瘤的根治性手術(shù)治療，全世界的外科醫(yī)生都是按照專業(yè)技術(shù)的指南要求在開(kāi)展手術(shù)。在完整切除腫瘤的同時(shí)，必須保證解剖學(xué)上腫瘤所在的全直腸系膜或全結(jié)腸系膜的完整切除（EnBloc），目的是盡力做到完全阻斷可能潛在的淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。否則，就有可能導(dǎo)致腫瘤殘留和術(shù)后的很快復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。那么，為什么彼此之間術(shù)后療效存在很大的差異呢？這種現(xiàn)象的存在除了與患者的病情差異和個(gè)體免疫力差異有關(guān)之外（individualization），主要還是與外科醫(yī)生的個(gè)體技術(shù)水平和外科操作手法存在差異有關(guān)（individualdifference）。在此，需要指出的是，外科手術(shù)是需要全神貫注、聚精會(huì)神的來(lái)操作的，必須具備工匠精神，精雕細(xì)琢，精益求精。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，需要長(zhǎng)久的積累和沉淀，急功近利是要不得的。成為優(yōu)秀的外科醫(yī)生，除了要具備深厚的理論基礎(chǔ)和幾十年的臨床手術(shù)錘煉之外，還需要有悟性，需要心靈手巧。專業(yè)人士所學(xué)的知識(shí)和技術(shù)，都是為了拯救生命，服務(wù)于人類。另外，作為患者要學(xué)會(huì)建立友好互惠的醫(yī)患關(guān)系！只要醫(yī)患互信，就一定能戰(zhàn)勝癌魔?！緦＜覚n案】：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科胃腸外科主任醫(yī)師教授德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科醫(yī)學(xué)博士?！緩尼t(yī)理念】珍愛(ài)生命、人文關(guān)愛(ài)、根治疾病、保全功能、快樂(lè)生活。【專業(yè)擅長(zhǎng)】從事普通外科胃腸外科臨床工作三十五年余，在消化系統(tǒng)胃腸道疾病和肛腸疾病的診治方面積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和外科手術(shù)操作技巧。熟練運(yùn)用外科手術(shù)方式和現(xiàn)代外科微創(chuàng)化理念治療各種胃腸道腫瘤比如直腸癌、結(jié)直腸癌、小腸大腸腫瘤、肛管癌和胃腸道腫瘤等。手術(shù)操作簡(jiǎn)便、快捷、安全、可靠，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化，獨(dú)居專業(yè)特色。尤其擅長(zhǎng)低位直腸癌根治性切除加保留原有肛門的手術(shù)技巧，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化。首創(chuàng)馬氏根治手術(shù)方式（Dr.MAPPHplus）治療重度混合痔伴有直腸粘膜脫垂等。2024年04月16日257
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 癌癥的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)期積累的過(guò)程，正常細(xì)胞發(fā)生突變轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒约?xì)胞，而惡性細(xì)胞必須克服更多障礙才能形成腫瘤，包括逃避免疫攻擊，將周圍基質(zhì)轉(zhuǎn)化為支持腫瘤的TME，獲得足夠的氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)以滿足其高代謝需求。免疫監(jiān)視是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，包括先天免疫和適應(yīng)性免疫，如下圖所示，腫瘤細(xì)胞釋放抗原，免疫細(xì)胞會(huì)激活去殺死腫瘤細(xì)胞。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞不斷變化，形成免疫抑制的微環(huán)境，讓免疫細(xì)胞不能再清除腫瘤，造成免疫逃逸。而免疫藥物就是使這個(gè)循環(huán)恢復(fù)，激活人體的免疫細(xì)胞去識(shí)別并清除腫瘤細(xì)胞。2024年03月30日316
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徐美東主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 過(guò)去，很多病人因?yàn)槌霈F(xiàn)明顯的消化道癥狀比如嘔吐、吞咽困難、腹痛、大便帶血、消瘦等癥狀才來(lái)醫(yī)院就診，所發(fā)現(xiàn)的消化道腫瘤往往是中晚期了，這時(shí)候往往是通過(guò)外科手術(shù)才能治療，甚至有一些因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)太晚失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，只能采用化療或放療等姑息性治療手段。這時(shí)候患者的生活質(zhì)量大受影響。隨著胃腸鏡檢查的普及，人們胃腸道體檢篩查意識(shí)的提高，越來(lái)越多的早期消化道腫瘤得以被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展日新月異，消化道早期惡性腫瘤和大部分的消化道良性腫瘤都可以通過(guò)胃腸鏡下切除而達(dá)到治愈的效果。胃腸鏡下治療的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)、預(yù)后好、恢復(fù)快、整體費(fèi)用低，并保全了消化道結(jié)構(gòu)，術(shù)后生活質(zhì)量和普通人無(wú)異。目前，胃腸鏡下的微創(chuàng)治療已經(jīng)成為消化道各種良惡性病變的首選治療方式。我們來(lái)看兩個(gè)病例：【病例1】?張先生，60歲，在外地做胃鏡發(fā)現(xiàn)一處病灶，病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（早期胃癌）。張先生輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，建議胃鏡下微創(chuàng)切除治療，經(jīng)人介紹來(lái)我院就診。我們按常規(guī)，術(shù)前給患者做了個(gè)胃鏡精查，竟然有意外收獲：發(fā)現(xiàn)除之前在外地發(fā)現(xiàn)的病灶外，胃內(nèi)另有兩處早期胃癌的病灶，于是采用ESD將三塊早癌病灶一并完整切除。術(shù)后張先生逐步開(kāi)放飲食，恢復(fù)好。6個(gè)月后于我院復(fù)查胃鏡，三處病灶愈合佳。現(xiàn)在是術(shù)后隨訪的第三年，張先生恢復(fù)很好，一切如常，生活質(zhì)量和健康人一樣?！静±?】?55歲的顧先生在我院體檢做胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)一處食管粘膜病變，病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。顧先生拿著病理報(bào)告到門診就診。門診醫(yī)生告知：“顧先生，您這是食管早期腫瘤，內(nèi)鏡下切除就好，不需要外科開(kāi)胸手術(shù)?！彪S后，顧先生在我院進(jìn)行了食管早癌的ESD治療，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪3年，一點(diǎn)不影響進(jìn)食和活動(dòng)。什么是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）？?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是將胃鏡、腸鏡或小腸鏡順著消化道直達(dá)病灶所在位置，再用電刀將病灶完整剝離，從而達(dá)到將病灶完整切除的內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)整個(gè)病變的病理切片檢查，也有利于術(shù)后對(duì)病變性質(zhì)的詳細(xì)評(píng)估。ESD的適應(yīng)癥包括消化道早癌（下咽部、食管、胃、小腸、結(jié)腸和直腸的早癌），消化道黏膜下腫瘤（間質(zhì)瘤、類癌、平滑肌瘤和脂肪瘤等）和巨大平坦息肉等。ESD術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備？血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖和胸片等輔助檢查，術(shù)前禁食，腸道ESD患者術(shù)前還需做腸道準(zhǔn)備。ESD的操作過(guò)程是怎么樣的呢？1.標(biāo)記精查確定范圍后，利用切開(kāi)刀或電凝刀在病灶周圍標(biāo)記一圈。2.黏膜下注射后切開(kāi)將特定液體打到黏膜下層去，將病灶充分抬起，與下方的肌層分離。沿標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)病變周圍黏膜。3.黏膜下剝離將病灶逐層完整剝離。4.創(chuàng)面處理并送病理檢查病變剝離后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理。將切下的病灶送病理檢查，明確病變性質(zhì)和浸潤(rùn)深度，指導(dǎo)后續(xù)治療方案。ESD存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？手術(shù)都會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)，ESD常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血、穿孔和感染，但總的來(lái)說(shuō)，發(fā)生的概率很低，ESD安全性好。即便出現(xiàn)并發(fā)癥，也有成熟的相應(yīng)處理措施。ESD術(shù)后患者需要禁食、補(bǔ)液、臥床休息。根據(jù)病灶大小、部位及具體手術(shù)情況，決定禁食、臥床休息的時(shí)間。手術(shù)完以后一定要記得定期復(fù)查內(nèi)鏡。2024年03月29日989
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楊德君副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 胃腸外科 腹腔鏡胃癌根治術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的淋巴結(jié)清掃：胃癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的重要保障成功的胃癌根治手術(shù)至少包括三個(gè)方面：胃癌病灶連同周圍受累組織的徹底切除，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，安全且功能良好的消化道重建。由于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式，而淋巴結(jié)往往緊貼主要血管分布走行，因此，淋巴結(jié)的徹底清掃既是手術(shù)的難點(diǎn)，也是造成患者預(yù)后差異的主要原因之一。在胃癌根治手術(shù)中，不同區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，有不同技巧與注意事項(xiàng)，但也遵循一些相同的操作原則，包括：一、分區(qū)域清掃，包括胰腺上區(qū)，幽門下區(qū)，脾門區(qū)等；二、整塊切除，各區(qū)域清掃的層面最終實(shí)現(xiàn)互相交通；三、找準(zhǔn)解剖間隙與層面，如胃結(jié)腸融合筋膜間隙，胰十二指腸前筋膜間隙，Gerota筋膜層面等；四、沿胃周動(dòng)脈走形、循動(dòng)脈鞘清掃。評(píng)估淋巴結(jié)清掃是否規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)之一是淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，指南明確要求胃癌根治手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量不能少于16枚，推薦清掃淋巴結(jié)不少于30枚。胃癌根治手術(shù)中腹腔鏡下的高清和放大視野使得淋巴結(jié)的清掃全程可視化，操作更為精準(zhǔn)，細(xì)節(jié)的處理更為精細(xì)，手術(shù)出血量更少，淋巴結(jié)清掃更為徹底。近年來(lái)，團(tuán)隊(duì)充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量均達(dá)到且遠(yuǎn)高于指南推薦的數(shù)量，為患者的長(zhǎng)期生存提供了充分的保障。2024年03月29日82
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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 老王自覺(jué)腹脹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃癌，為了評(píng)估腫瘤的范圍，做了胸腹盆增強(qiáng)CT，CT見(jiàn)胃竇壁增厚，左側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)可見(jiàn)轉(zhuǎn)移可能，第6椎體、胸8、10左側(cè)附件高密度影，轉(zhuǎn)移不除外。胃癌常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、腹膜，部分患者會(huì)出現(xiàn)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腺癌伴左鎖骨下淋巴、骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率不高。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌預(yù)后比較差，生存期有限，治療的目標(biāo)是延長(zhǎng)生命。患者家屬已經(jīng)做好姑息性化療的準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)機(jī)：考慮非常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，建議完善PET-CT檢查。PET-TC結(jié)果提示胃竇癌，左鎖骨下淋巴結(jié)為炎性，骨未見(jiàn)FDG代謝增高。沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌，治療的目標(biāo)是根治腫瘤。患者家屬也松了一口氣。患者接受胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示中分化腺癌，小彎側(cè)淋巴結(jié)（0/26）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，幽門旁淋巴結(jié)（1/5）見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后分期II期。PET-CT在腫瘤的診治中有非常重要的意義，在腫瘤分期、判斷治療效果、判斷腫瘤是否殘留等方面都有很重要的作用。在這個(gè)病例中，相對(duì)CT，PET-CT能夠更全面的評(píng)估腫瘤范圍，為制定準(zhǔn)確的治療方案提供更全面的信息。2024年03月23日109
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王安強(qiáng)副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌(HAS)是一種罕見(jiàn)的特異性腺癌，起源于胃粘膜，其組織學(xué)特征與典型的肝細(xì)胞癌相似，占所有胃癌的0.3%-1.6%。臨床上常伴有血清甲胎蛋白(AFP)升高，且易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，尤其是淋巴結(jié)、肝、肺轉(zhuǎn)移。研究表明，該類患者的預(yù)后較普通胃癌和產(chǎn)AFP胃癌患者差。然而，目前臨床對(duì)HAS的治療通常參考普通腺癌，并沒(méi)有針對(duì)HAS的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一治療方案。研究表明，根治性手術(shù)可以改善HAS患者的預(yù)后，而輔助治療對(duì)HAS患者的有效性尚未可知。為進(jìn)一步探討輔助治療在HAS中的價(jià)值，來(lái)自福建大學(xué)團(tuán)隊(duì)使用國(guó)家多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，相關(guān)研究成果于2023年7月發(fā)表于?EuropeanJournalofSurgicalOncology?上。研究結(jié)果1.?臨床病理特征本研究共納入239例患者，其中輔助化療（AC）組127例，非輔助化療（NAC）組112例。AC組腫瘤小于5cm的患者比例明顯低于NAC組(50.4%vs.63.4%，P<0.05)。兩組患者在年齡、性別、BMI、術(shù)前甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)水平、新輔助化療、腫瘤位置、脈管侵犯(LVI)、神經(jīng)侵犯(PNI)、組織學(xué)類型、pT、pN、pTNM分期、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在接受AC治療的患者中，氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類（FP）組87例，其他組40例。其他組PNI患者比例顯著高于F-P組。另外，其他組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者人數(shù)低于F-P組。?2.胃肝樣腺癌患者預(yù)后影響因素整組患者的中位隨訪時(shí)間為36.7個(gè)月(IQR18.2-61.2個(gè)月)。整組患者1年和3年OS分別為83.3%和61.2%。1年和3年全組患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為72.2%和56.5%。AC組和NAC組1年和3年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1年生存率:85.6%vs.79.8%，3年OS:59.8%vs.62.4%，P>0.05)。兩組RFS差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1年RFS:69.8%vs.74.4%，3年RFS:57.2%vs.55.9%，P>0.05)。根據(jù)病理分期進(jìn)一步分層分析，AC組與NAC組在I-III期的OS和RFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析表明,術(shù)前CEA水平,脈管癌栓，神經(jīng)侵犯，pT,pN與HAS患者總體生存相關(guān)(P<0.05)。然而,輔助化療與否與RFS和OS無(wú)關(guān)(P>0.05),術(shù)前CEA水平，脈管癌栓，神經(jīng)侵犯和pN與患者RFS相關(guān)(均P<0.05)。多因素分析進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前CEA水平，神經(jīng)侵犯及N分期是影響HAS患者OS和RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3.胃肝樣腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式隨訪期間91例(37.1%)復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月(IQR:5-18.9月)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為12.8個(gè)月。91例復(fù)發(fā)患者中，85.7%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，為98.9%的患者術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)。在NAC組中，3.6%的患者有局部復(fù)發(fā)，和38.4%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在AC組中，7.9%的患者有局部復(fù)發(fā)，35.4%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相似(均P>0.05)。雖然NAC組和AC組的平滑危險(xiǎn)曲線交叉，但AC組的峰值復(fù)發(fā)時(shí)間較晚(AC組與NAC組:5.9個(gè)月VS4.7個(gè)月)，且峰值危險(xiǎn)率較低(AC組與NAC組:0.032個(gè)月VS0.038個(gè)月，P=0.987)。在<5周期組中，20例(35.1%)患者在隨訪期間復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為8個(gè)月(IQR:4-20個(gè)月)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為12.8個(gè)月。20例復(fù)發(fā)患者中，85%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)?！?個(gè)療程組，19例(31.6%)患者在隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月(IQR:6-15個(gè)月)，平均12.5個(gè)月。19例復(fù)發(fā)患者中，84.2%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。兩組患者局部復(fù)發(fā)、腹膜轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨、等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相當(dāng)(均P>0.05)。圖3b顯示，<5個(gè)周期組的峰值復(fù)發(fā)時(shí)間早于≥5個(gè)周期組(<5個(gè)周期組VS≥5個(gè)周期組:4個(gè)月vs.5.2個(gè)月)，且峰值危險(xiǎn)率更高(<5個(gè)周期組VS≥5個(gè)周期組:0.032和0.028,P=0.260)。FP組在隨訪期間復(fù)發(fā)31例(35.6%)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月(IQR:7-18個(gè)月)平均13.7個(gè)月。31例復(fù)發(fā)患者中，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的占83.9%，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。其他組隨訪期間有15例(37.5%)患者復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為6個(gè)月(IQR:4-16個(gè)月)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為11個(gè)月。15例復(fù)發(fā)患者中，86.7%的患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位不同的患者比例相當(dāng)(均P>0.05)。圖3c顯示，F(xiàn)P組復(fù)發(fā)高峰時(shí)間晚于其他組(FP組相對(duì)于其他組分別為6.4個(gè)月VS3.6個(gè)月)，F(xiàn)P組復(fù)發(fā)高峰危險(xiǎn)率較低(FP組相對(duì)于其他組分別為0.028VS0.036,P=0.266)。研究結(jié)論：目前的輔助治療方案可能并不能改善胃肝樣腺癌患者的總體預(yù)后。參考文獻(xiàn)：HuangZN,HuangYQ,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,ShangL,WangLJ,SunYF,LiZXetal:Long-termprognosticbenefitofadjuvantchemotherapyforpatientswithhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterradicalresection:Anationalmulticenterstudy.Europeanjournalofsurgicaloncology:thejournaloftheEuropeanSocietyofSurgicalOncologyandtheBritishAssociationofSurgicalOncology2023,49(11):106975.2024年02月01日145
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王安強(qiáng)副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌（HAS）是一種罕見(jiàn)的胃癌亞型，約占所有胃癌的0.3-1%。盡管胃肝樣腺癌發(fā)病率相對(duì)較低，其高度惡性的生物學(xué)行為和不良預(yù)后已經(jīng)嚴(yán)重影響了胃癌的整體治療效果。免疫組化標(biāo)志研究是我們研究腫瘤分子生物特征和潛在治療方案的有效路徑。近日，我們團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)納入139例胃肝樣腺癌病例的回顧性研究，擘畫(huà)了這類罕見(jiàn)腫瘤的免疫組化圖景，并提出了一些具有潛力的治療方案。相關(guān)的研究成果于2023年9月發(fā)表在TheJournalofPathology:ClinicalResearch上.研究結(jié)果1.入組情況自2009年10月至2021年7月，我中心共有159例胃癌患者接受胃切除術(shù)并被診斷為HAS。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，有20例患者被排除在外：10例患者手術(shù)前存在腹膜轉(zhuǎn)移（7例患者有腹膜轉(zhuǎn)移，3例患者細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性），2例患者進(jìn)行了R1切除，2例年齡超過(guò)80歲的患者，6例患者存在其他器官原發(fā)惡性腫瘤（1例肺癌、3例結(jié)腸癌、1例惡性黑素瘤和1例淋巴瘤）。最終，本研究納入139例患者。2.胃肝樣腺癌的EB病毒編碼RNA（EBER）和錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）狀態(tài)在139例患者中，有113例進(jìn)行了EBER分析，結(jié)果均為陰性。對(duì)138例患者進(jìn)行了MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的MMR蛋白免疫組化染色。2例（1.4%）患者被診斷為dMMR；這兩例患者均表現(xiàn)出MSH2和MSH6的完整表達(dá)，而MLH1和PMS2的表達(dá)缺失。MMR狀態(tài)及其他臨床病理特征的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MMR狀態(tài)與腫瘤分期相關(guān)；這兩例dMMR患者均為pT4和pN2期，且1例患者在術(shù)后7個(gè)月時(shí)即發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移。盡管這兩例患者分期均較晚，但在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，兩例患者在3年隨訪中均未發(fā)生終點(diǎn)事件。3.胃肝樣腺癌的AFP和SALL4狀態(tài)對(duì)139例HAS患者中的138例進(jìn)行了AFP免疫組化染色，其中128例（92.8%）呈陽(yáng)性。對(duì)139例HAS患者中的128例進(jìn)行了SALL4免疫組化染色，其中110例（85.9%）呈陽(yáng)性。總體而言，在139例HAS患者中，至少有一種IHC染色結(jié)果對(duì)AFP或SALL4呈陽(yáng)性（剩余1例患者未進(jìn)行AFP和SALL4檢測(cè)）。4.胃肝樣腺癌HER2狀態(tài)（免疫組化和熒光原位雜交）對(duì)139例HAS患者進(jìn)行了HER2的免疫組化染色。其中，109例患者顯示為HER20或1+，8例患者顯示為HER22+，22例患者顯示為HER23+。隨后對(duì)8例HER22+患者進(jìn)行了FISH檢查，其中有2例患者呈現(xiàn)擴(kuò)增?？傮w而言，24例（17.3%）HAS患者HER2呈陽(yáng)性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，女性HAS患者更傾向出現(xiàn)HER2陽(yáng)性：28%的女性患者呈現(xiàn)HER2陽(yáng)性，而僅有15%的男性患者呈現(xiàn)HER2陽(yáng)性。5.胃肝樣腺癌的PD-L1CPS評(píng)分情況本研究共有138例患者進(jìn)行了病理CPS評(píng)分。其中56例患者（40.6%）的CPS值等于或大于1。AFP陰性的HAS患者傾向于具有較高比例的陽(yáng)性CPS（CPS>0）：90%（9/10）的AFP陰性患者具有陽(yáng)性CPS，而36.7%（47/128）的AFP陽(yáng)性患者具有陽(yáng)性CPS。同時(shí)，與AFP陽(yáng)性患者相比，AFP陰性的HAS患者具有更高的CPS（AFP陰性患者平均CPS為15.7，AFP陽(yáng)性患者平均CPS為2.92）。此外，我們發(fā)現(xiàn)所有Ki-67表達(dá)低于25%的HAS患者均表現(xiàn)為CPS陰性（CPS=0）。6.胃肝樣腺癌的cmet狀態(tài)該研究中所有139例HAS患者均進(jìn)行了cmet檢測(cè)。其中，19例（13.7%）患者顯示cmet0，74例（53.2%）顯示cmet1+，39例（28.1%）顯示cmet2+，7例（5.0%）顯示cmet3+。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)cmet表達(dá)與pT分期相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)cmet過(guò)度表達(dá)（即cmet3+）在pT4分期中頻繁發(fā)生；24%（5/21）的pT4分期HAS患者顯示出cmet過(guò)度表達(dá)，而相比之下，pT1分期為0%，pT2分期為3%，pT3分期為1%。7.新型治療方案和生存結(jié)局的關(guān)系為了探索不同治療方案對(duì)HAS預(yù)后的影響，我們回顧了復(fù)發(fā)性HAS患者的治療方案和生存結(jié)果。本研究將免疫治療聯(lián)合/不聯(lián)合抗血管生成治療定義為新型治療方案，將以鉑類和氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療定義為傳統(tǒng)化療。我們比較了這兩組患者的臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)它們之間沒(méi)有顯著差異。生存分析顯示，接受新型治療和傳統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)性HAS患者之間存在顯著差異（p=0.002，中位無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間：23個(gè)月對(duì)比6個(gè)月）。接受新型治療的復(fù)發(fā)性HAS患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)化療的患者。8.接受過(guò)HER-2治療的HAS患者的預(yù)后情況在我們的研究中，有5例患者接受了抗HER2（赫賽汀）治療。他們的臨床病理信息見(jiàn)下表。結(jié)果顯示，盡管一些患者具有不良的預(yù)后指標(biāo)，但所有這些患者均獲得了長(zhǎng)期的總生存和無(wú)復(fù)發(fā)生存。例如，第96例病例分期為pT3N2，并出現(xiàn)了脈管癌栓以及神經(jīng)周圍浸潤(rùn)；然而，在接受了共6個(gè)周期的圍手術(shù)化療聯(lián)合抗HER2治療后，該患者仍然沒(méi)有復(fù)發(fā)，并且在隨訪期結(jié)束時(shí)仍然健在。研究結(jié)論：HAS具有明顯的病理分子特征：幾乎所有的HAS都呈MMR（錯(cuò)配修復(fù)基因）功能正常，EBER陰性，AFP/SALL4陽(yáng)性；HER2和PD-L1(CPS)在HAS中高比例表達(dá)。對(duì)于復(fù)發(fā)性HAS患者，接受抗HER2治療和新型治療方案的患者相比接受傳統(tǒng)化療有更好的預(yù)后。此外，靶向MET基因治療可能有良好的治療效果。參考文獻(xiàn)：YangX,WuY,WangA,MaX,ZhouK,JiK,JiX,ZhangJ,WuX,LiZ,BuZ.Immunohistochemicalcharacteristicsandpotentialtherapeuticregimensofhepatoidadenocarcinomaofthestomach:astudyof139cases.JPatholClinRes.2023Nov16.doi:10.1002/cjp2.343.PMID:37974386.2024年02月01日170
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戴小軍主任醫(yī)師 揚(yáng)州市中醫(yī)院 腫瘤診療中心 很多腫瘤患者會(huì)遲疑，不知到底是該接受純中醫(yī)治療好，還是接受西醫(yī)治療好。有些腫瘤患者在聽(tīng)到手術(shù)、放化療、靶向免疫都感到驚慌害怕，覺(jué)得這些西醫(yī)治療方式會(huì)讓身體承受不了，甚至?xí)铀偌膊〉倪M(jìn)程，而覺(jué)得中醫(yī)通過(guò)藥物調(diào)理，更顯溫和，還是選擇中醫(yī)治療。也有些腫瘤患者，認(rèn)為中醫(yī)無(wú)非就是喝點(diǎn)草藥湯水，根本對(duì)治療毫無(wú)幫助，甚至不少西醫(yī)醫(yī)師實(shí)在對(duì)腫瘤的控制束手無(wú)策時(shí)，才會(huì)以死馬當(dāng)活馬醫(yī)的心態(tài)讓患者找中醫(yī)看看。實(shí)際上，很多腫瘤患者到了晚期，腫瘤負(fù)荷過(guò)大、合并多臟器功能衰竭，才去尋求中醫(yī)藥治療，中醫(yī)對(duì)終末期腫瘤作用也非常有限。中醫(yī)藥的治療要盡早介入，在機(jī)體能正常代謝的情況下，才能通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫功能，起到抑制癌細(xì)胞的作用。但是，西醫(yī)對(duì)腫瘤治療的作用同樣不能忽視。對(duì)于多數(shù)的癌癥尤其是癌癥早期，目前最有效的治療方法就是外科手術(shù)治療，患者不能因?yàn)閷?duì)治療方法的不了解就不選擇更有效的治療方法。對(duì)于是否采用中醫(yī)、多大程度上采用中醫(yī)治療，則需要具體問(wèn)題具體分析。對(duì)于惡性腫瘤，許多臨床研究已證明，單一的治療手段不太理想，相反，中西醫(yī)多學(xué)科的綜合治療(MDT)更有效。目前，惡性腫瘤的治療模式是綜合、多學(xué)科和個(gè)性化的，治療手段包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。其中，中醫(yī)中藥在腫瘤治療中的重要作用已被越來(lái)越多的患者認(rèn)可，已有相當(dāng)一部分患者充分感受到了中西醫(yī)結(jié)合治療帶來(lái)的療效疊加效果。術(shù)前給予中醫(yī)藥治療可改善患者的一般癥狀，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，保證手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后多傷及氣血，可予益氣扶正、補(bǔ)氣養(yǎng)血等中醫(yī)藥方法治療，使患者因手術(shù)造成的損傷得以早日恢復(fù)，以盡快接受其他治療，提高腫瘤治愈率和改善生活質(zhì)量。另外，中醫(yī)與放化療、靶向免疫結(jié)合，既能增強(qiáng)放化療、靶向免疫對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅力，采用健脾養(yǎng)胃、降逆止嘔、滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血等方法，也可明顯減少放化療、靶向免疫引起的消化道反應(yīng)、心肝腎功能的損害、骨髓及免疫功能受抑制等毒副作用。對(duì)于老年腫瘤患者來(lái)說(shuō)中醫(yī)藥治療已成為主力方法。腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移一直是腫瘤科醫(yī)師十分頭疼的問(wèn)題，大部分腫瘤患者手術(shù)、化療、放療、靶向、免疫后，往往正氣虛弱，這正是中醫(yī)藥發(fā)揮優(yōu)勢(shì)的良好時(shí)期。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，講究整體治療與局部治療相結(jié)合，病證結(jié)合，將大幅度降低腫瘤患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率，延長(zhǎng)患者的生存期。2024年01月25日153
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