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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 帕博利珠單抗獲批:該藥物已被中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)，用于聯(lián)合含氟尿嘧啶類和鉑類藥物化療，治療局部晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2陰性胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者。這是基于全球III期臨床試驗KEYNOTE-859的數(shù)據(jù)。K藥的研究進(jìn)展:K藥在HER2陽性胃癌的治療方面通過Keynote-811研究取得成功，且其用于一線治療HER2陰性胃癌的適應(yīng)癥也獲得批準(zhǔn)。美國FDA的修改:2023年11月7日，美國FDA對帕博利珠單抗的現(xiàn)有適應(yīng)癥描述進(jìn)行了修改，為HER2陽性胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者的治療增加了限制條件“PD-L1CPS≥1”。胃癌的治療現(xiàn)狀和未來:胃癌是一種常見惡性腫瘤，大多數(shù)患者在診斷時已處于晚期。系統(tǒng)治療包括化療、靶向治療和免疫療法。針對可切除的胃癌，圍手術(shù)期化療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。同時，正在進(jìn)行的研究探索靶向治療和免疫治療在圍手術(shù)期或輔助治療中的潛在益處。分子生物標(biāo)志物的作用:分子生物標(biāo)志物，如PD-L1、MSI和HER2的分類，為確定可能從免疫療法或靶向治療中受益的患者提供了依據(jù)。分子診斷技術(shù):這些技術(shù)有助于鑒定胃癌的遺傳圖譜和新的潛在分子靶標(biāo)。2023年12月24日
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汪明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胃腸外科 好的，后面后面一個問題又是關(guān)于胃癌的，那胃癌晚期腹膜盆腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致了腸梗阻，那腸梗阻除了手術(shù)以外，有沒有更加好的一個解決方案，那一般呢是這種情況，如果說是一個胃癌晚期的患者，比較明確的存在有腹膜轉(zhuǎn)移了，呃，導(dǎo)致腸梗阻，嗯。 一般盡可能的采取非手術(shù)的治療方案啊，因為這種要知道這個腹膜轉(zhuǎn)移的話呢，它往往是比較比較彌散的這種轉(zhuǎn)移。 也就是說這次手術(shù)如果說解除了某一個梗阻點的這樣一個轉(zhuǎn)移，由于其他的轉(zhuǎn)移灶呢，也不可能通過手術(shù)完整的拿掉的，所以在手術(shù)以后再次出現(xiàn)腸梗阻的概率是非常高的，呃，而且像這種轉(zhuǎn)移的話，呃，手術(shù)以后可能要切切掉部分的腸段，可能對后續(xù)的營養(yǎng)吸收都會有一定的障礙的，所以像這種明確的腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腸梗阻呢，盡可能的采取一些非手術(shù)的治療手段，呃，其中呢。 呃，比較推薦的就是植入這種腸梗阻的導(dǎo)管，那腸梗阻的導(dǎo)管呢，它的呃。 它置入以后，它其實可以發(fā)揮的作用有很多方面，一方面呢可以引流。 他可以把。 這梗阻點近端的呃，這個消化液來進(jìn)行呃，引流到體外緩解癥狀，也可以減輕腸道的水腫，有助于腸梗阻的一個恢復(fù)，第二方面呢，通過這個腸梗阻的導(dǎo)管呢，如果能夠有效的置入到梗阻點2023年12月18日51
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2023年12月17日580
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王鵬遠(yuǎn)主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 胃腸外科 當(dāng)患者被病痛折磨時，想方設(shè)法提供最佳治療是北大醫(yī)者的不懈追求，哪怕風(fēng)險連連、不辭晝夜。前不久，北大醫(yī)院胃腸外科與肝膽胰外科在治療一位胃癌大出血的患者時，精準(zhǔn)判斷、精準(zhǔn)決策、及時施治，為患者緊急進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)，不但成功止血，還切除了巨大腫瘤，挽救了患者生命，守護(hù)了生命安全當(dāng)巨大腫瘤遇上大出血10月下旬，70歲的李先生在家人陪同下來到北大醫(yī)院胃腸外科門診。老先生身患胃癌，腫瘤巨大，侵犯到胰腺，還不時發(fā)生消化道出血。頻繁的黑便、嘔血造成了重度貧血，身體已經(jīng)非常虛弱。來北大醫(yī)院求治前，曾經(jīng)輾轉(zhuǎn)在北京市知名三甲醫(yī)院，嘗試過手術(shù)，但未能切除；打過化療，效果不明顯；做過介入栓塞，卻堵不住出血……用李先生的話說，“已經(jīng)走投無路了?！北е詈笠痪€希望，李先生和家人來到北大醫(yī)院。接診的胃腸外科王鵬遠(yuǎn)主任醫(yī)師了解病情后，詳細(xì)分析了患者的CT片，初步判斷是胃癌T4b期，侵犯胰腺，目前看沒有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹腔播散。這樣的病情仍可嘗試手術(shù)切除病灶，腫瘤學(xué)預(yù)后還有希望。隨即李先生住進(jìn)了胃腸外科。兩天內(nèi)完善了各項檢查，確認(rèn)了此前的判斷，制定了胃腸外科+肝膽胰外科聯(lián)合手術(shù)的計劃，病情穩(wěn)定就盡快手術(shù)。就在醫(yī)療團(tuán)隊積極準(zhǔn)備手術(shù)的時候，一個突發(fā)事件打亂了治療計劃……李先生突然大量黑便，伴隨心慌、虛脫，一查血常規(guī)，入院時候已經(jīng)非常低的6g/dl血色素，現(xiàn)在進(jìn)一步降到4.5g/dl。這些說明胃內(nèi)在大出血，情況變得危急起來！情況緊急，立刻出“手”怎么辦？不及時止血，李先生一定兇多吉少。對于上消化道出血的常規(guī)處理首選內(nèi)鏡。但是，李先生已經(jīng)在其他幾個醫(yī)院做過多次胃鏡，胃內(nèi)腫瘤巨大且質(zhì)地糟脆，醫(yī)生為了避免加重出血，連常規(guī)活檢都沒能取，此次再做胃鏡止血并不合適。其次，雖然可以選擇動脈介入栓塞止血，但李先生已經(jīng)做過栓塞，因為胃的血供非常豐富，栓塞沒有效果。只剩下一條路——手術(shù)切除，而且只能選擇切除范圍最大、清除最為徹底的方案：全胃+胰體尾+脾切除術(shù)，沒有任何姑息的可能。但是，如此大范圍的手術(shù)，即使在病人狀態(tài)良好且充分準(zhǔn)備的情況下，風(fēng)險也已經(jīng)很高，遑論在危急倉促之間，風(fēng)險更會急劇的放大。情況緊急，醫(yī)生立刻向患者和家屬說明病情、分析利弊。專家們專業(yè)理智的判斷、簡明清晰的表述贏得了患者和家屬的極大信任。他們完全同意治療方案，表示充分信任北大醫(yī)院，相信手術(shù)團(tuán)隊，一定全力配合治療，共同爭取最佳療效！隨后，胃腸外科王鵬遠(yuǎn)主任醫(yī)師和肝膽胰外科田孝東主任醫(yī)師來到手術(shù)室，兩位專家共同主刀為患者進(jìn)行急診手術(shù)。七小時連夜手術(shù)，患者轉(zhuǎn)危為安手術(shù)時間是在周五的晚上，手術(shù)室里燈火通明，氣氛緊張而有序。麻醉開始！因為失血性休克，患者的靜脈都干癟了，大口徑穿刺針無法進(jìn)入管腔，麻醉醫(yī)生采用外周多通道并行的方式，給患者開放了三支靜脈通道，保證術(shù)中能快速輸液、輸血、給藥?；I措血源！患者是AB型血，血源并不豐富。輸血科在接到血液申請后，立即在北京市各血液中心調(diào)動，為患者爭取到了寶貴的救命血。兩位專家在手術(shù)臺上發(fā)現(xiàn)，病灶情況與預(yù)判一致：胃明顯擴(kuò)張，里面都是血塊；胃底后壁的大塊腫瘤，向后侵犯胰腺體部，形成了一個硬如磐石的腫塊，周圍有既往手術(shù)的痕跡，說明腫瘤是塊“難啃”的“硬骨頭”。更棘手的是，由于術(shù)前大量出血，患者嚴(yán)重貧血且凝血功能不足，所有創(chuàng)面都在滲血，流出的血色淡而清，無一不提示著患者的情況極其危重。對于王鵬遠(yuǎn)、田孝東等手術(shù)團(tuán)隊而言，眼下要么“一鍋端”，要么暫停。因為手術(shù)已容不得閃失，如果手術(shù)期間再發(fā)生大出血，后果就不堪設(shè)想。手術(shù)標(biāo)本，標(biāo)尺長度40cm但開弓沒有回頭箭。如果不手術(shù)止血，患者就沒救了！下定決心，王鵬遠(yuǎn)、田孝東兩位專家密切配合，審慎操作：游離胰腺背側(cè)，離斷十二指腸，結(jié)扎胃左動脈，結(jié)扎脾動脈。此時，效果初顯：主要血管結(jié)扎后，內(nèi)出血被控制，患者的生命體征很快趨于平穩(wěn)。醫(yī)生們放下心來，之后按計劃離斷胰頸、離斷賁門、游離脾臟，切除標(biāo)本送病理、進(jìn)行食道空腸吻合，每一步都精準(zhǔn)到位，每一次都精益求精！手術(shù)結(jié)束，已經(jīng)是凌晨2點半，手術(shù)團(tuán)隊把患者護(hù)送到呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)室觀察治療，大家這才松了一口氣。7個小時的奮戰(zhàn)，換來患者的轉(zhuǎn)危為安，雖然筋疲力盡，但每個人都充滿了喜悅精心治療，平安出院手術(shù)很成功，李先生術(shù)后的恢復(fù)過程也很順利。術(shù)后第6天，造影顯示吻合口愈合良好；術(shù)后第7天，李先生可以進(jìn)流食；術(shù)后兩周，李先生順利出院。出院前，李先生激動地說：“是北大醫(yī)院救了我的命，要不是你們，我活不到今天，謝謝北大醫(yī)院！患者與救治團(tuán)隊合影后排左起：潘少容（胃腸外科）、李妍（麻醉科）、田孝東（肝膽胰外科）、王鵬遠(yuǎn)（胃腸外科）、王鵬（輸血科）救死扶傷是醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)。當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險時，一定要堅決采取最恰當(dāng)、最合適的治療方法。危急關(guān)頭，勇于擔(dān)當(dāng)?shù)谋贝筢t(yī)院醫(yī)務(wù)工作者們該出“手”就出“手”，以實際行動踐行“以患者為中心”服務(wù)理念，不斷提高健康服務(wù)水平，全力以赴守護(hù)人民生命健康安全。2023年11月27日181
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邱海波主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 胃外科 啊，這就是一個問題啊，大家總是對這個硬件細(xì)胞癌這個關(guān)系特別多，我也不知道為什么這個大家總是這么執(zhí)念執(zhí)念啊，對這個硬細(xì)胞癌就特別關(guān)注，說因為異界細(xì)胞癌要怎么怎么處理，就還是那句話哈，分期為王，什么東西都不能超越分期。 不能因為一個硬件細(xì)胞癌，我們就進(jìn)行一個什么六灌注啊，沒有這么一回事的，還是要根據(jù)分期來定，根據(jù)分期就是。 啊，比如說腹腔，呃，這些病人沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但是他分期出到3B3C7，已經(jīng)到了T4，那這些病人要不要做預(yù)防性的灌注這個呢？其實做了一個臨床研究，但研究結(jié)果還沒出來，所以我也沒有答案。2023年11月11日97
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邱海波主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 胃外科 嗯，胃癌T四二零百分之六十硬件吸管癌，請問屆吸管癌是不是對化療不敏感，復(fù)發(fā)率是不是很高？ 啊，這個又是個非常典型的問題啊，我反復(fù)的強調(diào)還是硬這個這個分期為王，分期是最重要，您主要集中力我看都是集中在這個硬件細(xì)胞癌的，您沒有關(guān)注一下自己的分期。 分期是T4N2這3B7 3b7本來就是預(yù)后不是太好了，而不是因為這個硬件細(xì)胞癌。 所以呢，這個硬件細(xì)胞癌是不是對化療不敏感，不是這樣子，復(fù)發(fā)率是不是很高，跟硬件細(xì)胞癌沒有關(guān)系，跟這個3B7有關(guān)系，3B7確實復(fù)發(fā)率是相對比較高的，3B7最終可能有50%~60%病人可能會出現(xiàn)一個復(fù)發(fā)跟轉(zhuǎn)移的情況。2023年11月11日82
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邱海波主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 胃外科 第二個問題是進(jìn)展期術(shù)后化療和不化療的差距在哪里？那么您是指胃癌是嗎？啊，大家提問題稍微。 明確一點點哈，就是可能您在提問的時候非常清楚這個問題想要提問什么，但是你要讓啊，我也知道這個問題是在問什么，這樣才行，不然的話呢，就會有混淆，因為我們今天的主題叫胃腸腫瘤答疑，包括胃癌，包括胃腸間質(zhì)瘤，甚至還有部分腸癌，所以呢，您一定要提問清楚，我猜您應(yīng)該是問的是幾呃，局部進(jìn)展期的胃癌說化了一部化療，那么局部間展期呢，化療應(yīng)該是有明確獲益的，因為在呃歐美的證據(jù)也好，我們?nèi)枕n的證據(jù)也好，特別是做第二零巴的清掃這部分病人，我們主要是采用日本韓國的兩個研究，一個叫一個叫class。 這兩個研究都發(fā)了，新格蘭跟柳葉刀的文章，就提示著這個說的輔助化療是明顯能夠提高病人的總體生存時間，降低這個復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率，所以呢，呃，我們都是建議。 局部經(jīng)常期的胃癌術(shù)后是需要做化療的，那這個差距大概是多少呢？呃，一般來說他病期越晚，他可能獲益病越多，比如說這種三期的病人，那么說輔助化療，他應(yīng)該說獲益非常明顯，可能降個20%的百分點都有可能，就是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率降百分分之二十個點，然后二期的可能10%~15%個點，2023年11月11日130
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周俊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 Her-2蛋白是由原癌基因ERBB2編碼，既是胃癌的不良預(yù)后指標(biāo)，又是胃癌有效治療的經(jīng)典靶點。在胃癌中約占13%～22%發(fā)生Her-2蛋白過表達(dá)或ERBB2基因擴(kuò)增。據(jù)報道，Her-2陰性的腸型胃癌患者生存時間最長，而Her-2陽性的彌漫型胃癌患者生存時間最短，Her-2聯(lián)合Lauren分型是胃癌的獨立預(yù)后因子。先搞清楚胃癌Her-2的檢測方法、判別標(biāo)準(zhǔn)和臨床價值，看完了你可能就知道為什么查出來了胃癌還要做免疫組化和基因檢測的意義。胃癌Her-2檢測方法有：免疫組化（IHC）、熒光原位雜交（FISH）、高通量測序也稱二代測序（NGS）。免疫組化：根據(jù)腫瘤細(xì)胞膜染色強度和陽性細(xì)胞數(shù)來判別，3+直接判為陽性；2+則需要加做FISH檢測，其中約20～50%為陽性；1+和0則為陰性。如果染色強度3+腫瘤細(xì)胞數(shù)＜10%，則更換腫瘤組織蠟塊重新檢測，再次檢測仍達(dá)不到3+標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)行FISH檢測，并多學(xué)科討論治療方案。免疫組化優(yōu)點是便宜、快速、醫(yī)保。FISH：是計算Her-2基因和第17號染色體著絲粒的比值來判別，≥2.2為陽性，比值越高，抗Her-2治療療效越好。NGS：FDA批準(zhǔn)FoundationOne?CDx判斷胃癌ERBB2基因擴(kuò)增的標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤中二倍體拷貝數(shù)≥5。NGS與IHC具有高度的一致性，但ERBB2基因擴(kuò)增不能簡單地等同于Her-2蛋白過表達(dá)，如果不一致也是可以嘗試抗Her-2治療。NGS陽性對抗Her-2的療效預(yù)測價值更穩(wěn)定，并且能闡明抗Her-2治療耐藥的部分機制。NGS除腫瘤組織外，還可以通過外周血液進(jìn)行檢測，但檢測費用貴、時間長、目前還是自費。2010年Lancet報道的ToGA研究開創(chuàng)了胃癌靶向治療的先河，對于Her-2陽性晚期胃和胃食管結(jié)合部癌采用曲妥珠單抗聯(lián)合化療的中位總生存時間由11.1個月延長到了13.8個月，可別小看這2.7個月的延長，這是第一個晚期胃癌中一半的患者能活過一年的大型前瞻性、隨機對照Ⅲ期臨床試驗，具有里程碑式的劃時代意義。但隨后的曲妥珠單抗的跨線治療結(jié)果是陰性，對于一線沒有抗Her-2的晚期胃癌，二線抗Her-2仍然有效，也就是說抗Her-2治療僅和一種化療方案聯(lián)合才有效應(yīng)。此后，胃癌抗Her-2之路沉寂了十多年，直到2021年ASCO大會上報告了Ⅲ期臨床試驗KEYNOTE-811的中期分析結(jié)果，在曲妥珠單抗+化療基礎(chǔ)上聯(lián)合帕博利珠單抗，在免疫治療的加持下，使晚期胃癌一線治療的客觀緩解率（ORR）達(dá)到了驚人的74.4%。今年報告的該試驗的無進(jìn)展生存時間（PFS）也較曲妥珠單抗+化療組明顯改善，進(jìn)一步說明這種三藥聯(lián)合方案可謂是Her-2陽性晚期胃癌的王炸。秀一個病例：67歲男性患者，2021.07.07因“乏力、黑便”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：（胃體）腺癌伴肝、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并行SOX+阿帕替尼（艾坦）方案化療1程。2021.07.13分子病理示：TMB：3.89Mut/Mb（低），MSS，ERBB2基因變異，拷貝數(shù)：8.72。2021年7月底來到我院，于2021.07.29開始行信迪利單抗+曲妥珠單抗+SOX方案化療8程。治療2周期后評估就達(dá)到了PR，肝臟多發(fā)病灶、腹膜后淋巴結(jié)較前明顯縮小，此后評估一直持續(xù)縮小。8周次治療后，疾病得到了很好的控制，疾病得到了很好的控制，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤幾乎消失，腹膜后淋巴結(jié)縮小。?為了保持患者的生活質(zhì)量，減少化療相關(guān)毒性，2022.01開始用信迪利單抗+曲妥珠單抗+替吉奧方案維持治療，期間評估療效穩(wěn)定。2022.10發(fā)生免疫相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，停用信迪利單抗，繼續(xù)曲妥珠單抗+替吉奧方案維持治療，直到2023年初感染新冠而被迫停止抗腫瘤治療。該患者通過精準(zhǔn)的抗Her-2治療聯(lián)合免疫和化療，僅治療兩個周期，腫瘤就已經(jīng)明顯退縮，并且在減藥維持治療中一直沒有反復(fù)，疾病無進(jìn)展生存時間（PFS）達(dá)到了17個月，難得的是患者生活質(zhì)量如同沒有患病狀態(tài)，不良反應(yīng)輕微，每次來的時候都是他女兒陪同，笑呵呵的像個彌勒佛。2023年10月23日217
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