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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 胃癌/溫陽化痰配伍胃癌用中醫(yī)治療是有效的，生存期最長。我們早期的一組胃癌病例，用溫陽方法治療，患者生存期少于12個月。因為我們當時對溫陽藥認識不深刻，后來我們專門去研究，發(fā)現(xiàn)附片促進腫瘤生長。但是，我們現(xiàn)在還是利用附片來治胃癌。為什么?用附片配天南星、瓜蔞這些藥以后，不僅沒有促進腫瘤生長，反而能增強瓜蔞、天南星的療效?！督饏T要略》講“病痰飲者，當以溫藥和之”，機理就在這里。這些藥物的使用不光有劑量還有比例，連最佳的配伍比例都可以找出來。所以我們用復方三生飲，不僅有生烏頭、生附片，還有生南星、生半夏，這是我們治療胃癌的方法。胃癌/溫陽補氣配伍我們根據(jù)方程式去算胃癌患者的生存期，都能算出來。因為我們的診療是客觀化的，所以我們的患者基本上能判斷出預后?，F(xiàn)在我們找到了很多中藥的分子靶點，開出去的中藥就像一幅基因圖。一個胃癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，2009年化療失敗，2011年開始單獨用中藥治療，現(xiàn)在他還活著。我們觀察很多西醫(yī)治療的四期胃癌，生存期全部沒有超過18個月，我們治療過的這個患者，到現(xiàn)在還活著。腫瘤的機理非常復雜，其實治療也很復雜。5月份總結(jié)的一個病案，方子就是逍遙散合上四君子湯。他有疼痛，“急則溫之”就先用點附片“溫”，實際上是四逆散加附片的思路。這里還用了很多破氣的藥物，比如牽牛子、五靈脂，來破附片和黨參促進腫瘤生長的作用?！安√碉嬚?，當以溫藥和之”，附片能夠增強天南星和半夏化痰的作用，陽虛用干姜。但是“痞堅之下，必有伏陽”，腫瘤的病人都有“火”，陽虛有火，用白花蛇舌草、半枝蓮之類藥物去破附片和干姜的“溫”。用雞內(nèi)金是取類比象，因為患者是胃癌，所以用雞內(nèi)金，以“胃”來治胃，同時，雞內(nèi)金還有固精、活血的作用，同時增強溫陽藥的補腎作用，其中還包括人參、五靈脂配伍。用藥方面，我們經(jīng)常用“十八反”“十九畏”。人參有可能促進腫瘤生長，因為陽化氣，溫補藥物都可促進人體代謝，腫瘤也是一個生命，也可以促進腫瘤代謝。既要補氣，又不能促進腫瘤生長，怎么辦?用五靈脂配伍人參，大體上是這些思路。這個胃癌，CEA大于1000，但治療了很短時間就降到大約300，現(xiàn)在還在繼續(xù)服藥，CEA在繼續(xù)降。胃癌/防止癌前病變還有一個萎縮性胃炎，腸上皮化生，重度非典型增生，發(fā)展成原位癌的患者，同時伴有腸息肉。患者大概服用3個月中藥，腫瘤完全消失了。這個患者有糖尿病，又是位老年人，他腎氣虛，六經(jīng)辨病位，先把病位定在少陰經(jīng)。腎主生長、發(fā)育、生殖，腎氣控制我們的DNA，腎虛的人基因不穩(wěn)定，容易引起細胞癌變，所以用六味地黃丸防止胃的癌前病變。胃癌/掌握五行立極當然腫瘤有虛有實，虛是脾虛，實是瘤實，要用藥攻其有余，防止這些補虛藥促進腫瘤生長。因為土化生太過才長胃癌，用木來克土，柴芍入肝殺土之氣，防止土生化太過長腫瘤?！捌灾拢赜蟹枴?，這個人陽虛重，沒有見到典型寒象，用半枝蓮殺他的伏陽。黃芪配伍莪術(shù)，用莪術(shù)破黃芪的“補”，這是張錫純的辦法。補氣藥促進腫瘤生長，清熱藥抑制細胞生長。清熱藥物越吃全身狀況越差，大量用清熱藥會導致病人代謝低，精神萎靡。黨參促進細胞生長，補虛不可助邪，所以用半枝蓮拮抗黨參，不拮抗的話，腫瘤會越治越大。我們有一位卵巢癌患者，4~5cm的腫瘤，我們用這種辦法控制了好幾年，最后患者掛不上號，找其他大夫看，給開了八珍湯。3個月后腫瘤就長到十幾厘米，患者很快就去世了。所以說不是不補，補的時候一定要注意殺生生之氣。在補腎的時候要泄相火，把腎封藏起來。腎水生木，生生之氣引動相火之后，就促進腫瘤的生長。所以補的同時要補而固，不使氣血奔騰。如果氣血奔騰就會促進腫瘤生長。腎虛水不生木，木不克土，土化生太過就成瘤，所以滋水助木殺土。看病要講五行立極和五行化生，如果掌握這套規(guī)律，治療好多腫瘤不能說都能治好，但是都會有效。胃癌/巧妙配伍防轉(zhuǎn)移附子與土貝母配伍研究發(fā)現(xiàn)：單用附子促進腫瘤生長，土貝母抑制腫瘤生長，把附子配土貝母就會強烈地抑制腫瘤生長，而且還抗轉(zhuǎn)移。痰性流走，轉(zhuǎn)移與痰有關(guān)系，但痰是陰邪，非溫不化，我們要用溫陽藥化之。但溫陽藥有個問題，“陰靜而陽燥”,用了溫藥腫瘤細胞會轉(zhuǎn)移，所以附子與土貝母配伍抗轉(zhuǎn)移，中醫(yī)的思想通過很巧妙的配伍體現(xiàn)了出來。2024年10月26日
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2024年07月27日352
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馬明哲副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 腹水是晚期胃癌常見的并發(fā)癥之一，具有病情頑固、反復、遷延不愈、預后差等特征[1]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，胃癌并發(fā)腹水的幾率約為18%，預后也很差、平均生存期僅有3個月[2]。一、晚期胃癌為什么會出現(xiàn)腹水呢？目前，我們認為晚期胃癌導致腹水的原因主要與腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，由此導致晚期胃癌腹水有兩種類型，一種為“癌性腹水”，一種為一般腹水。1、癌性腹水由腹膜轉(zhuǎn)移直接引發(fā)！腹膜是包繞所有腹腔器官表面的一層漿膜，因為它范圍廣泛，很難被局部處理，手術(shù)治療只在少數(shù)前期治療效果好的患者中進行，并且手術(shù)治療的爭議較大。胃癌細胞可以通過突破胃壁漿膜層種植到腹膜，或者經(jīng)血管、淋巴管等途徑到達腹膜，然后開始“生根發(fā)芽”；在發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移后，形成廣泛的癌結(jié)節(jié)或腹腔游離癌細胞，影響腹膜本身的淋巴、血液運行，導致血管通透性增加、腹膜炎癥發(fā)生、淋巴回流障礙以及低蛋白血癥等，從而促進癌性腹水生成。據(jù)統(tǒng)計，晚期胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移率約40%，癌性腹水發(fā)生率高達90%以上。2、一般腹水胃癌細胞也可以通過多種途徑進入肝臟，并引起肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)造成門靜脈受壓，門脈壓力升高、腹腔靜脈回流受阻（可以理解為淤血沒地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），導致腹水產(chǎn)生；或者肝轉(zhuǎn)移影響蛋白合成，導致低蛋白血癥，低蛋白使血管內(nèi)滲透壓下降，為了維持血管內(nèi)外壓力平衡，血管內(nèi)水分外流、腹水出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，晚期胃癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為38%左右，肝轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)腹水幾率約在11%-20%之間，這種腹水由癌細胞轉(zhuǎn)移間接引起，與“癌性腹水”存在一定的差別。二、晚期胃癌腹水的影響有哪些？對于晚期胃癌患者來說，無論是何種原因、哪種性質(zhì)的腹水，都有以下一些影響：1、影響生活質(zhì)量首先，腹水會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響！隨著腹水的反復增多、增長速度不斷加快，患者會逐步出現(xiàn)消化不良、食欲不振、腹脹、腹痛、呼吸困難、活動受限等癥狀，最終會導致呼吸、循環(huán)及多臟器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病進展晚期胃癌患者本就身體虛弱，反復出現(xiàn)的腹水加劇了身體消耗，促使患者更早的進入惡病質(zhì)狀態(tài)，身體機能的下降更進一步加速了腫瘤的生長，并且就此進入一個惡性循環(huán)。3、增加治療難度從傳統(tǒng)的腫瘤分期來說，一旦出現(xiàn)腹水，就意味著胃癌已經(jīng)進入晚期、根治幾率大大降低；體力狀況的持續(xù)下降，讓本就難以堅持治療的患者更加痛苦，迫使治療方案發(fā)生變化，增加了治療的難度。因此，如何安全高效的治療腹水，就成為迫在眉睫的問題！三、出現(xiàn)腹水，我們該怎么辦呢？1、找到導致腹水的原因！無論是哪種類型的腹水，搞清楚病因才能進行針對性的治療！首先前往醫(yī)院門診，在經(jīng)過醫(yī)生的詳細體檢后，如果考慮腹水存在，可以進行腹部彩超、肝臟CT/MRI的檢查，以便盡快明確病因；對于沒有肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的腹水，醫(yī)生還可能建議進行腹水細胞學檢查了解病因（看是否有腹腔游離的癌細胞）。2、治療（1）利尿劑：臨床上一般推薦一線使用利尿劑來減少腹水，首選安體舒通，具體用藥時限不清。優(yōu)點：對于肝轉(zhuǎn)移引起的腹水療效較確切。缺點：容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，需要定期復查電解質(zhì)了解情況；另外，由于晚期胃癌單純肝轉(zhuǎn)移腹水情況并不多見，統(tǒng)計的總體有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通過腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通過引流管將多余的腹水引出，適用于需要快速減輕癥狀的患者。優(yōu)點：目前最常用的減輕腹水的辦法、療效確切，大約90%的患者可以在短時間內(nèi)改善腹水癥狀。缺點：需要反復操作，腹水的引流量也因疾病具體情況而異，同時可能存在感染、臟器損傷、出血、液體滲漏等風險。（3）腹腔內(nèi)化療：將化療藥灌注到腹腔內(nèi)控制癌性腹水的方法，常用的化療藥物有順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶、奧沙利鉑等。優(yōu)點：腹腔內(nèi)化療藥物濃度高、與腹膜接觸面積大，在避免全身化療不良反應的同時，能較好的控制腹膜轉(zhuǎn)移灶的生長，從而控制腹水。據(jù)統(tǒng)計，胃癌癌性腹水腹腔化療的有效率達50%。缺點：化療藥物有可能引起腹膜刺激，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，并且會產(chǎn)生粘連，導致腹腔內(nèi)出現(xiàn)一個又一個的“小房子”，后續(xù)處理難度加大。（4）腹腔熱灌注化療：將含有化療藥物的灌注液（生理鹽水+化療藥物）進行精準恒溫處理，然后在設(shè)備幫助下循環(huán)灌入腹腔并維持一定時間的方法。優(yōu)點：與傳統(tǒng)腹腔內(nèi)化療不同，這種方法采用恒溫控制、循環(huán)灌注的方式，使腔內(nèi)化療的有效率大大提升！統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，部分胃癌惡性腹水患者，在經(jīng)過腹腔熱灌注化療聯(lián)合手術(shù)、術(shù)后輔助治療，可以達到臨床治愈的效果[4]；還有研究顯示，腹腔熱灌注化療能夠發(fā)揮大容量清除或縮小腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、改變癌細胞生物學特性、抑制或清除惡性腹水。缺點：熱灌注過程中需檢測生命體征并使用鎮(zhèn)靜劑，需要注意麻醉藥物的劑量；同時，有一定的腹膜刺激、腔內(nèi)粘連、穿刺風險存在。（5）腹腔內(nèi)生物治療：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物調(diào)節(jié)劑如腫瘤壞死因子、甘露聚糖肽、白介素等藥物進行腹腔灌注的方法。優(yōu)點：單用生物調(diào)節(jié)劑控制腹水有效率約38%左右、副作用小，絕大多數(shù)患者可以耐受；也可以聯(lián)合化療藥物進行灌注，有數(shù)據(jù)顯示有效率最高達90.7%，完全緩解率為18.8%[5]。（6）腹腔內(nèi)靶向治療：血管內(nèi)皮生長因子是導致血管通透性增加的主要因素，因此應用血管內(nèi)皮生長因子抑制劑就成為控制腹水的手段之一，常用的藥物有貝伐珠單抗、重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度）等。優(yōu)點：單用或聯(lián)合化療藥物治療惡性腹水療效可靠，大多數(shù)研究顯示其有效率約在43.8%-65%之間，并且使改善了患者的生活質(zhì)量、延長了生存時間。缺點：靶向藥物價格相對較高，增加患者的經(jīng)濟負擔。（7）全身治療：晚期胃癌出現(xiàn)腹水后，往往也可能存在多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，患者的身體狀況一般較差，也亟需全身抗腫瘤治療控制病情進展。優(yōu)點：部分報道顯示，晚期胃癌引起的惡性腹水，應用每周一次的紫杉醇靜脈化療方案療效可靠。缺點：全身化療、靶向或者免疫治療，現(xiàn)有的研究都表明它們可以緩解病痛、延長生存期，但對于單純控制腹水來說，單純?nèi)碛盟幍寞熜胁幻鞔_。（8）傳統(tǒng)醫(yī)學：傳統(tǒng)醫(yī)學對于晚期胃癌腹水的治療效果越來越引起人們的重視，無論是中藥內(nèi)服還是外敷，都有研究證實其能夠減輕腹水癥狀、延緩腫瘤生長的作用。特別是中藥提取物（如鴉膽子油乳、香菇多糖、苦參注射液等）的腔內(nèi)灌注，由于其療效較確切、不良反應小，已經(jīng)成為許多無法耐受現(xiàn)代醫(yī)學治療的腹水患者的首選。文末小結(jié)目前，晚期胃癌并發(fā)腹水的治療仍以局部治療（穿刺引流、藥物灌注）為主，聯(lián)合全身性治療（利尿劑、化療、靶向、免疫治療）為輔。隨著醫(yī)學的進步，比如腹腔熱灌注化療等新技術(shù)、新藥物的應用（如基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、三功能抗體卡妥索單抗等），也為晚期胃癌腹水帶來了新的希望。2024年05月13日428
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陳靜貴副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 胃癌是一種常見的惡性腫瘤，對患者的生活和健康造成了嚴重的威脅。除了傳統(tǒng)的手術(shù)切除、放療和化療等治療方法外，近年來，胃癌新輔助治療逐漸引起了醫(yī)學界的關(guān)注。本文將為您介紹胃癌新輔助治療的相關(guān)知識。什么是胃癌新輔助治療？胃癌新輔助治療是指在手術(shù)切除之前，采用放療、化療或靶向治療等手段來減小腫瘤的體積、控制癌細胞的擴散，并提高手術(shù)切除的成功率和患者的生存率。這種治療方法可以幫助患者在手術(shù)前減小腫瘤負擔，降低術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險。胃癌新輔助治療的優(yōu)勢是什么？提高手術(shù)切除的成功率：新輔助治療可以減小腫瘤的體積，使手術(shù)切除更加容易和徹底。通過新輔助治療，可以達到更好的手術(shù)效果，提高腫瘤的切除率和無殘留切除的比例。減少術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險：胃癌的復發(fā)和轉(zhuǎn)移是患者面臨的主要問題。新輔助治療可以控制癌細胞的擴散，降低復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，提高患者的生存率。個體化治療方案：每個患者的病情和生理狀況都不盡相同，新輔助治療可以根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。這樣可以提高治療的針對性和有效性，減少不必要的治療損傷。綜合治療效果更好：新輔助治療通常與手術(shù)、放療和化療等綜合治療方法相結(jié)合，可以提高治療的綜合效果。通過綜合治療，可以有效地控制病情，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。需要注意的是，胃癌新輔助治療并非適用于所有胃癌患者。醫(yī)生會根據(jù)患者的腫瘤分期、病情和身體狀況等因素來決定是否采用新輔助治療。同時，患者在接受新輔助治療時，也需要密切關(guān)注治療的副作用和并發(fā)癥，并及時與醫(yī)生溝通?？偨Y(jié)起來，胃癌新輔助治療是一種在手術(shù)切除之前采用放療、化療或靶向治療等手段來減小腫瘤負擔、控制癌細胞擴散的治療方法。它可以提高手術(shù)切除的成功率，減少術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，個體化治療方案和綜合治療效果更好。2023年10月01日108
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2023年09月08日303
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孔鵬飛主治醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 1.飲食：患者需要遵守醫(yī)師的營養(yǎng)建議，逐漸恢復正常飲食。建議少食多餐，避免大量進食，以免引起胃腸道不適。同時，需要避免進食過于油膩、刺激性的食物。清流質(zhì)飲食：當醫(yī)生認為患者可以開始攝入食物時，他們通常會從清流質(zhì)飲食開始。這包括營養(yǎng)粉、水、果汁、肉湯等清淡的液體。半流質(zhì)飲食：患者可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如稀粥、奶昔、土豆泥、蛋花湯等。這些食物容易消化，有助于腸道逐步適應。軟食飲食：隨著恢復的進行，患者可以開始嘗試軟食，如煮熟的蔬菜、燉肉、面條、面包等。請注意避免辛辣、油膩、過于硬的食物。正常飲食：當患者適應了軟食，可以逐步恢復正常飲食。但仍需要注意食物的質(zhì)量和攝入量，避免高脂、高糖、油炸、辛辣等刺激性食物。2.活動：患者需要逐漸進行身體活動，避免長時間臥床，可以適當進行散步等輕度運動，有助于促進消化、增強免疫力。3.傷口護理：患者需要注意傷口的護理，保持傷口干燥、清潔（康復新液擦拭一天兩次），避免碰撞和感染。建議術(shù)后14天當?shù)蒯t(yī)院拆線（或每周二上午徐匯院區(qū)胃腫瘤門診拆線），期間如有大量滲液、積膿、發(fā)然等不適應及時就近就醫(yī)。4.定期復診：患者出院后2-3周門診復診（手術(shù)醫(yī)生團隊），及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，如胃腸道癥狀、營養(yǎng)不良等。以后，視情況定期隨訪復查，2年內(nèi)每三個月復查，2-5年每六個月復查，5年以上每年復查。5.化療：胃癌患者，據(jù)術(shù)后大病理報告，中期及以上均需術(shù)后輔助化療（6-8次，SOX方案：奧沙利鉑-靜脈+替吉奧-口服，約半年時間）。6.輔助用藥：1）.合理補充復合維生素（口服），如善存等；2）.復方消化酶（口服），增加食欲、助消化；3）.胸腺五肽（皮下注射）等增強免疫力。7.心理狀況：術(shù)后患者需要注意自己的心理狀況，避免焦慮、抑郁等情緒，可以進行心理疏導和咨詢。出院后，如有長時間無法緩解不適及時聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生團隊，如高熱、劇烈腹痛、吞咽困難、便血、嘔血等。2023年08月23日692
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彭智主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 如何看待胃癌新輔助免疫治療近日，幾個大的胃癌新輔助免疫治療相繼公布了數(shù)據(jù)或者結(jié)果。整體上感覺大家很悲傷，從研究者、申辦方和相關(guān)的從業(yè)人員。也和部分朋友聊過這個事情，我覺得微信的寥寥數(shù)語好像很難說清楚這個事情，或者說我也沒想好到底如何來理解這個事情。假期看了一些資料，來修正我個人的認識，自說自話，討論如何看待胃癌新輔助免疫治療，現(xiàn)實中如何考慮使用，如何在后續(xù)的研究中調(diào)整，還是非常值得商榷。在ASCO公布attration-5的結(jié)果后的第二天，正好是我的門診。一個患者家屬來門診說，能不能在他輔助治療基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫治療。我說這個結(jié)果是陰性的啊，他說，你看加上了難道不是好一點么？確實，DFS率確實是提升了一點。一個事情在那里，還是有很多不同的看法。因為所處的立場，自己的認識，自己的目標，差別很大。給一個患者治療，能不能帶來獲益，能不能帶來不良反應，這個永遠需要平衡。這個是醫(yī)學的藝術(shù)。這個事情如同您在尋找資產(chǎn)增值的辦法，如果每年能翻一番，我想應該肯定非常滿足了。但對疾病的治療，您要是看一個患者，就能治愈一個患者，那自然就不需要啥了。但是很可惜，誰也做不到。最好的資產(chǎn)管理公司能保證每年不虧錢唯一的辦法是存銀行，買國債，但是這個也許連通脹也跑不過。我想醫(yī)生也是這樣，最好的醫(yī)生理想的目標是治愈每一個患者，但是很可惜，現(xiàn)實中最好的醫(yī)生只是有限超越同行。但是這里更多的來討論的是可能的本質(zhì)，而不是治療的選擇。Attraction-5是術(shù)后的輔助治療，三年的RFS率從65.3%到68.4%，提升了3.1個百分點的絕對值，HR0.87；三年的OS率從78.0%到81.5%，絕對值是3.5個百分點，HR是0.88。從亞組來看，ECOG1分，IIIC期，PD-L1TPS有表達的有獲益趨勢。6月2日，阿斯利康宣布了III期MATTERHORN試驗中期分析陽性結(jié)果。局部進展期胃癌中，與單純新輔助化療FLOT（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑和多西紫杉醇）相比，度伐利尤單抗聯(lián)合化療在關(guān)鍵次要終點病理完全緩解（pCR）方面具有統(tǒng)計學意義和臨床意義的改善。沒有公布具體的數(shù)據(jù)，個人預計當時設(shè)計上大概是提升10個點的絕對pCR差異。EFS和OS數(shù)據(jù)還在繼續(xù)隨訪中。Keynote-585是新輔助治療，化療（XP,FP或FLOT）聯(lián)合帕博利珠單抗對比單純化療，在中期分析中，該研究達到了病理完全反應(pCR)率的主要終點之一，并表明與單獨化療相比，pCR率在統(tǒng)計學上有顯著改善。對于EFS的主要終點，免疫治療組有所改善；但是很可惜，根據(jù)預先指定的統(tǒng)計分析計劃，試驗結(jié)果未達到統(tǒng)計學意義。從這三個結(jié)果，再加上很多的II期的數(shù)據(jù)來看，首先化療+免疫提升了pCR率或者MPR率；這個pCR率的提升從整體人群上大概是10個百分點左右。理論上來說這部分患者（pCR）基本上復發(fā)的概率就非常低了。但是，這個提升的值稍微有點有限。化療+免疫已經(jīng)在兩個III期研究中提示新輔助或者輔助并沒有很好地提升EFS。如何看待圍手術(shù)期治療，在胃癌術(shù)后使用輔助化療與否已經(jīng)爭議不大，在ACTS-GC,CLASSIC以及JACCROGC-07研究非常明確地證明了加了輔助化療能夠提升大概十個點的五年OS率。那么到新輔助治療，RESOLVE研究中如果使用新輔助和輔助，大概絕對值差異在3個百分點。ASCO更新的PRODIGY研究5年DFS率和OS率大概提升了4個百分點。JACCROGC-07大概提升了7個點的5年OS率。圍手術(shù)期治療可以獲益么？這個應該沒有疑問。那么用更有效的藥物到圍手術(shù)期治療，應該也是大家相對認同的。為什么化療+免疫在晚期有效，在圍手術(shù)期好像就不太行了。其實我想，我們再重新回顧化療聯(lián)合免疫在一線的研究中，其實免疫在里面的作用相對也是有限的；大部分的患者其實并沒有真正從免疫治療里獲益，這也才導致了有陰性（KN-062和ATTRACTION-4）和陽性(CK-649，KN-859，ORIENT-16，RATIONAL-305和GEMSTONE-303)的結(jié)果。輔助or新輔助？在三陰性乳腺癌，新輔助免疫治療，pCR率從51.2%到64.8%，三年的EFS率從76.8%提升到84.5%。在新輔助對比輔助的KEYNOTE-522中，新輔助還是要優(yōu)于輔助（3年的EFS率從76.8%到84.5%）。在非小細胞肺癌中，Checkmate-816pCR率提升了22個點，2年的EFS率提升了18%。而在免疫輔助治療的KEYNOTE-091中，3年的DFS率從50%提升到58%。在黑色素瘤有有新輔助免疫對比輔助免疫的數(shù)據(jù)，生存上還是新輔助會更好一些。從這個來看，預計新輔助的數(shù)據(jù)會更好看一些。2023年08月05日1129
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楊德君副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 胃腸外科 初始病情：50歲+胃癌患者，今年4月入院，CT提示病灶局部突破胃壁，腫瘤與周圍組織分界欠清晰，胃周淋巴結(jié)多發(fā)腫大，評估腫瘤為局部進展期，潛在可切除。當月行腹腔鏡探查，術(shù)中遺憾的發(fā)現(xiàn)胃體腫瘤范圍大，與周圍融合浸潤，橫結(jié)腸系膜根部亦受累（“癌臍”征），且左上腹見散在粟粒樣轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，手術(shù)難以實現(xiàn)根治性切除。患者預后與生存不容樂觀！????成功轉(zhuǎn)化：轉(zhuǎn)化治療策略為患者帶來新的希望！我們考慮患者年齡不大，體力狀況良好，有轉(zhuǎn)化治療條件，遂予以腹腔區(qū)域治療聯(lián)合全身系統(tǒng)治療、化療聯(lián)合免疫治療，三個周期后復查CT見腫瘤明顯退縮，于6月底再次腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹腔播散結(jié)節(jié)消失，橫結(jié)腸系膜及小網(wǎng)膜浸潤處僅見疤痕樣退縮痕跡。????微創(chuàng)手術(shù)：患者已具備根治手術(shù)條件，遂行全腹腔鏡下胃癌根治性全胃切除術(shù)，手術(shù)過程順利。????舒適康復：患者術(shù)后感覺良好，無明顯疼痛及其他不適主訴，術(shù)后1天下床活動，術(shù)后3天活動自如，恢復飲食，術(shù)后8天順利康復出院，休養(yǎng)在家生活質(zhì)量良好。????病理緩解：術(shù)后病理提示腫瘤大部分緩解，分揀清掃的23枚胃周淋巴結(jié)無一轉(zhuǎn)移！????治療體會：轉(zhuǎn)化治療理念為分期較晚胃癌患者帶來新的希望，轉(zhuǎn)化與微創(chuàng)理念的聯(lián)合應用與實踐—在安全舒適的前提下實現(xiàn)根治目標，能為局部進展期（晚期）胃癌患者爭取更好的就醫(yī)體驗和更長的生存期。2023年07月20日76
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王安強副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌（HAS）是一種高度惡性腫瘤。盡管在胃癌中所占比例很小，但是由于診斷時機晚和高度的侵襲性，預后通常較差。手術(shù)切除結(jié)合化療目前被認為是最佳治療方式，但長期生存率仍然不理想。免疫治療使用免疫檢查點抑制劑已經(jīng)在治療各種實體腫瘤中顯示出良好的療效和安全性，已經(jīng)成為改善晚期胃癌患者生存的可選治療方案。然而，目前對于將免疫治療應用于HAS的研究還很少。文章報道了一名HAS程序化細胞死亡配體-1（PD-L1）表達陰性情況下，通過聯(lián)合化療和免疫治療實現(xiàn)了病理學完全緩解。該文獻發(fā)表于2023年3月30日的FrontiersinSurgery。病例情況：患者中年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)血清AFP水平升高（605.6ng/mL）”入院。無明顯臨床癥狀，無吸煙史，無飲酒史，無家族遺傳病史。胃鏡檢查提示：賁門部腫物，活檢病理考慮為HAS。腹部增強CT檢查提示：胃底和賁門壁增厚并有強化，多發(fā)淋巴結(jié)明顯腫大。影像分期為T4aN3aMx，BorrmannIII型。免疫組化結(jié)果顯示：HER21+（陽性對照為3+），MSH2+、MSH6+、MLH1+、PMS2+，SALL4+，AFP+和GPC3+，Syn-、CgA-、CD56-，Ki-6780%+，PD-L1IHC22C3pharmDx檢測PD-L1表達水平發(fā)現(xiàn)CPS值為<1，表明PD-L1表達呈陰性。圖A為外院活檢病理。圖B為腫瘤區(qū)域，圖C為3周期放化療后圖A為基線腹部CT表現(xiàn)，圖B為3周期放化療后腹部CT表現(xiàn)考慮患者分期較晚，結(jié)合患者意愿經(jīng)MDT討論決定給予患者試驗性術(shù)前治療?；颊呓邮芰?個周期的新輔助化療聯(lián)合特瑞麗珠單抗治療。3周期后患者血清AFP水平下降到12.9ng/mL，且影像學表現(xiàn)明顯退縮。后患者接受了D2根治性手術(shù)，術(shù)后病理提示pCR。術(shù)后恢復良好。術(shù)后隨訪10個月，患者血清AFP水平未再升高，且復查腹部CT無復發(fā)征象?；颊呓邮苤委熑^程示意圖評論：該文獻首次報道了接受新輔助治療后達到pCR的HAS患者。筆者認為對于HAS的新輔助免疫治療的探索面臨以下問題：第一，按照WHO關(guān)于HAS的診斷標準，HAS定義為一類病理形態(tài)上存在類似肝細胞癌的區(qū)域。該例患者HAS相關(guān)免疫組化AFP、SALL4均為陽性，且血清AFP水平明顯升高。然而文獻中患者的新輔助治療前活檢病理圖像中并沒有典型的肝細胞癌樣分化區(qū)，僅有較為明顯的中低分化管狀腺癌。盡管如此，該患者仍術(shù)前診斷為HAS。事實上，據(jù)報道肝細胞癌樣分化區(qū)通常在粘膜下層或更深層出現(xiàn)。而由于術(shù)前活檢取材的局限性，HAS患者常常難以取得準確的術(shù)前診斷。假如HAS是一類新輔助治療敏感的腫瘤，那么如何獲得準確的術(shù)前診斷即是亟需解決的首要問題。第二，近年來有一些關(guān)于HAS的免疫治療或化療聯(lián)合免疫治療效果的回顧性研究。例如，2020年WeiL等人進行了一項評估進展期AFPGC和HAS病人姑息性免疫治療聯(lián)合化療效果的真實世界研究，研究共納入21例患者，其中一線治療單用化療組14人，應用免疫治療聯(lián)合化療組7人，兩組患者在無進展生存率（P=0.01）和總生存率（P=0.03）上均有統(tǒng)計學差異，提示免疫治療聯(lián)合化療作為HAS或AFPGC患者的一線治療的良好效果。但是HAS患者新輔助治療的研究很少，一方面是HAS術(shù)前診斷困難，另一方面術(shù)前治療可能會導致肝樣腺癌的肝樣分化區(qū)退縮，影響最終的術(shù)后病理診斷。例如我中心曾有一例術(shù)前考慮為HAS的患者，經(jīng)過新輔助治療后評效為TRG1級（NCCN），最終病理診斷為腸母細胞分化型胃癌（AFPGC的另一種亞型）。第三，文獻報道的該例患者為CPS<1分，在目前的認知中屬于對于免疫治療不敏感的一類患者，但是在接受新輔助化療聯(lián)合免疫治療后仍然達到了pCR。類似地，WeiL等人的研究中也發(fā)現(xiàn)了PD-L1作為胃癌常用的預測免疫治療效果的指標，在HAS或AFPGC患者中似乎效果不佳：1例CPS10分的患者應用免疫治療之后發(fā)生了超進展，1例CPS小于1分的患者在應用免疫治療后達到了PR。2021年我中心一項HAS患者的scRNA-seq測序的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HAS腫瘤中的CD8+T細胞功能狀態(tài)有很強的的異質(zhì)性，大量的CD8+T細胞同時表達激活狀態(tài)標志物（如GZMA和IFNG）和耗竭狀態(tài)標志物（如PDCD1和CTLA4）。這提示HAS對于免疫治療可能有較好的治療效果，且需要探索新的免疫治療效果預測工具。參考文獻：ZhouY,DongL,DaiL,HuS,SunY,WuY,PanT,LiX.Pathologiccompleteresponseofhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterchemo-immunotherapy:Ararecasereportandliteraturereview.FrontSurg.2023Mar30;10:1133335.doi:10.3389/fsurg.2023.1133335.PMID:37065996;PMCID:PMC10098014.2023年07月14日69
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邱海波主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 胃外科 局部進展期（中期）胃癌，到底是先做手術(shù)還是先化療（圍手術(shù)期化療）？先看NCCN指南，其實是平行推薦的，既可以先手術(shù)，也可以先化療，但美國手術(shù)主要是D0/D1手術(shù)，D2比例很低，參考價值有限。國內(nèi)都是做D2淋巴結(jié)清掃的，那再看國內(nèi)的CSCO胃癌指南，其實也是平行推薦的，既可以先手術(shù)，沒有優(yōu)先推薦圍手術(shù)期化療。直接手術(shù)再術(shù)后輔助化療的證據(jù)來自：CLASSIC研究和ACTS-GC研究。而這幾年把圍手術(shù)化療證據(jù)級別提高了，和直接手術(shù)后輔助化療一樣，推薦的級別都是I級推薦（IA類證據(jù)）。指南引用證據(jù)來自于RESOLVE研究，這項研究回答了SOX圍手術(shù)期比XELOX輔助好，但回答不了，圍手術(shù)期是否比輔助好（因為化療方案的差異）。然而，臨床治療過程中，我對新輔助治療越來越推崇，原因是：1.免疫治療時代的來臨，隨著免疫治療在圍手術(shù)期證據(jù)越來越多，我想讓局部進展期的胃癌患者也能享受到醫(yī)學進步的時代紅利。2.術(shù)前化療的病人耐受性是明顯好于術(shù)后化療，病人不辛苦，因此我們會把化療盡量提前。?2023年07月07日832
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