胃腸道間質(zhì)瘤

??朱女士因持續(xù)5個(gè)月排便不盡感，來(lái)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸距離肛門(mén)2cm處長(zhǎng)了一個(gè)巨大的粘膜下腫瘤，病變累及直腸15cm。經(jīng)過(guò)電子腸鏡、超聲內(nèi)鏡及腹部磁共振等影像學(xué)綜合評(píng)估，考慮該病變?yōu)槲改c道間質(zhì)瘤可能性大。腫瘤直徑大，病變位置又緊鄰肛門(mén)，若行傳統(tǒng)的外科手術(shù)，朱女士將面臨永久失去肛門(mén)功能的問(wèn)題，后半輩子將和“糞袋”一起生活，生活質(zhì)量將嚴(yán)重下降。朱女士開(kāi)始四處求醫(yī)，希望能找到一種既能切除腫瘤，又能保留肛門(mén)功能的治療辦法。??同樣的情況還發(fā)生在張先生身上，他在腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)巨大的腫瘤，這個(gè)腫瘤位于距肛門(mén)4cm的地方，不僅累及腸段9.6cm，同時(shí)累及前列腺。面對(duì)可能失去肛門(mén)功能和排尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)，張先生也在尋找保留肛門(mén)功能的治療方法。??幸運(yùn)的是，他們聽(tīng)說(shuō)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的鐘蕓詩(shī)教授可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)解決這類(lèi)問(wèn)題，于是他們立刻前往就診。鐘教授詳細(xì)地了解兩位患者的病情，根據(jù)患者情況進(jìn)行了一系列的綜合檢查評(píng)估，并運(yùn)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺技術(shù)，成功對(duì)直腸粘膜下病變穿刺活檢，病理證實(shí)腫瘤確實(shí)為胃腸道間質(zhì)瘤。結(jié)合全面評(píng)估后的病情和患者強(qiáng)烈的保肛意愿，鐘教授領(lǐng)銜的器官保留MDT團(tuán)隊(duì)為兩位患者制定了個(gè)性化的診療策略：先使用伊馬替尼藥物治療，然后通過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)切除腫瘤，以盡可能保留肛門(mén)功能。??在鐘教授領(lǐng)銜的器官保留MDT團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，兩位患者開(kāi)始服用伊馬替尼，并定期進(jìn)行腸鏡、超聲腸鏡和影像學(xué)檢查，以評(píng)估藥物治療的效果。朱女士在服用伊馬替尼9個(gè)月后發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小至原來(lái)的3/10；而張先生在轉(zhuǎn)化治療后8個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯縮小。經(jīng)MDT團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估認(rèn)為現(xiàn)在是進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)切除腫瘤的最佳時(shí)機(jī)。??兩位患者在中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受了腸鏡下直腸腫瘤全層切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用尼龍繩聯(lián)合金屬夾進(jìn)行內(nèi)鏡下縫合。術(shù)后病理結(jié)果提示：（直腸）胃腸道間質(zhì)瘤，可見(jiàn)腫瘤退縮，切緣為陰性，無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留。兩位患者術(shù)后恢復(fù)整體良好，很快就出院了。目前，他們?nèi)栽诙ㄆ趶?fù)查，朱女士手術(shù)后已經(jīng)兩年多了，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象。張先生同時(shí)聯(lián)合切除了部分腫瘤累及的前列腺，沒(méi)影響排尿功能！??專(zhuān)家指出，微創(chuàng)手術(shù)代表著以最小的創(chuàng)傷，解決疾病大問(wèn)題，體現(xiàn)著以人為本和為患者著想的精神。如今，患者器官保留的需求日益增長(zhǎng)，在解決疾病大問(wèn)題的同時(shí)，保留患者器官功能，最大限度提高患者術(shù)后生命質(zhì)量成為醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。胃腸道間質(zhì)瘤是具有一定惡變傾向的間葉組織源性腫瘤。其惡性程度與病變體積和定位相關(guān)。大部分無(wú)特異性臨床癥狀，導(dǎo)致患者忽視病情，錯(cuò)過(guò)最佳診治時(shí)機(jī)。相較于胃和小腸的胃腸道間質(zhì)瘤，直腸間質(zhì)瘤較為罕見(jiàn)，約占全部胃腸道間質(zhì)瘤的5%，但其惡變風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差。相關(guān)治療指南指出無(wú)論病灶體積大小，術(shù)前活檢確診為直腸間質(zhì)瘤的均需要行手術(shù)進(jìn)行完整切除，靶向藥物治療可作為手術(shù)的輔助手段。由于直腸具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，位于低位直腸的巨大間質(zhì)瘤行常規(guī)的外科手術(shù)難以保留肛門(mén)，使患者的生活質(zhì)量顯著下降。而經(jīng)多中心臨床研究證實(shí)，伊馬替尼可作為轉(zhuǎn)移或者較大且難以切除的胃腸道間質(zhì)瘤的首選輔助治療方式。研究提示患有較大且難以切除的胃腸道間質(zhì)瘤患者經(jīng)過(guò)規(guī)律服用伊馬替尼，腫瘤可縮小到服藥前體積的30%-50%，為肛門(mén)功能的保留帶來(lái)希望。??鐘蕓詩(shī)教授領(lǐng)銜的器官保留MDT團(tuán)隊(duì)，對(duì)于診治消化道重要部位的巨大間質(zhì)瘤積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，病變多位于低位直腸、胃底、賁門(mén)、壺腹部、十二指腸乳頭、咽喉等外科手術(shù)治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高部位。這些患者均受益于術(shù)前伊馬替尼轉(zhuǎn)化治療使病灶縮小，聯(lián)合內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行完整的病灶切除，從而在治愈性切除病灶的基礎(chǔ)上，保留了患者器官功能，改善患者生活質(zhì)量。專(zhuān)家介紹??鐘蕓詩(shī)教授，復(fù)且大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導(dǎo)。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）理事，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)消化道息肉及癌前病變專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)腸息肉防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)專(zhuān)業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長(zhǎng)，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長(zhǎng)，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長(zhǎng)。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國(guó)際上較早開(kāi)展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周一下午，周四上午

首先，大家不要過(guò)度擔(dān)心，胃腸間質(zhì)瘤不是癌。?胃腸間質(zhì)瘤是一種腫瘤，但不是通常說(shuō)的胃癌和腸癌。胃癌和腸癌是胃腸粘膜上皮細(xì)胞來(lái)的惡性腫瘤，而間質(zhì)瘤是一種發(fā)生于胃腸道系統(tǒng)的間質(zhì)來(lái)源的腫瘤。?胃腸間質(zhì)瘤的生長(zhǎng)方式可以是惡性的，也可以是良性的。整體上，胃腸道間質(zhì)瘤相對(duì)惡性程度較低。?胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)生率低，只占少數(shù)，約占全部胃腸道腫瘤的1~3%，是一類(lèi)具有惡性潛能的腫瘤。?按照目前國(guó)際上通用的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將胃腸道間質(zhì)瘤根據(jù)它的危險(xiǎn)程度分為四級(jí)，分別是極低危、低危、中危和高危。針對(duì)不同危險(xiǎn)級(jí)別，我們有不同的對(duì)待方式。?如果極低危、低危的胃腸道間質(zhì)瘤，手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性非常小，腫瘤的惡性程度低，我們通常可以認(rèn)為是具有良性腫瘤的特點(diǎn)，術(shù)后也不需要進(jìn)行靶向輔助治療。?如果是中危、高危的患者，進(jìn)行手術(shù)切除后，仍然有較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率，具有惡性腫瘤的生物學(xué)特性，手術(shù)后還需要吃靶向藥進(jìn)行靶向治療。??那么如何來(lái)區(qū)分危險(xiǎn)等級(jí)呢？主要根據(jù)腫瘤的位置、腫瘤大小、病理檢查顯微鏡下腫瘤核分裂像的數(shù)目和腫瘤是否破裂這四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)。?舉個(gè)例子，胃的間質(zhì)瘤，直徑是6cm，核分裂像小于5個(gè)，腫瘤沒(méi)有破裂，那應(yīng)該是中危的間質(zhì)瘤。

適應(yīng)癥：2cm以下，短期內(nèi)增大及患者治療意愿強(qiáng)烈，2-5cm的低風(fēng)險(xiǎn)GIST，術(shù)前全面評(píng)估排除淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且應(yīng)確保腫瘤可完整切除。評(píng)估：胃鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡、增強(qiáng)CT評(píng)估病灶大小、位置、層次和毗鄰結(jié)構(gòu)內(nèi)鏡手術(shù)：標(biāo)記病灶邊緣，粘膜下注射，剝離（注意不要破壞病灶包膜完整性，病灶較大時(shí)往往需要全層劃開(kāi)），創(chuàng)面止血，封閉創(chuàng)面（連續(xù)縫合，較大時(shí)可荷包縫合并發(fā)癥：出血、穿孔、感染病理評(píng)估危險(xiǎn)度，制定術(shù)后隨訪策略

TKI藥物（TyrosineKinaseInhibitors，酪氨酸激酶抑制劑）是一類(lèi)通過(guò)抑制酪氨酸激酶的活性來(lái)干擾癌細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和增殖的藥物。TKI藥物廣泛應(yīng)用于多種癌癥的治療，尤其是那些由特定基因突變驅(qū)動(dòng)的癌癥。以下是幾類(lèi)主要的TKI藥物及其應(yīng)用：1.慢性髓性白血病（CML）主要靶點(diǎn)：BCR-ABL伊馬替尼（Imatinib）：第一代TKI，最早用于CML的治療。達(dá)沙替尼（Dasatinib）：第二代TKI，用于對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的患者。尼洛替尼（Nilotinib）：第二代TKI，也用于對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的患者。波舒替尼（Bosutinib）：第二代TKI，適用于對(duì)其他TKI耐藥的患者。奧馬替尼（Omacetaxine）：第三代TKI，用于對(duì)多種TKI耐藥的患者。2.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）主要靶點(diǎn)：EGFR、ALK、ROS1等厄洛替尼（Erlotinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突變陽(yáng)性的NSCLC。吉非替尼（Gefitinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突變陽(yáng)性的NSCLC。阿法替尼（Afatinib）：第二代EGFRTKI，覆蓋更多EGFR突變類(lèi)型。奧希替尼（Osimertinib）：第三代EGFRTKI，針對(duì)T790M突變和一線治療?？诉蛱婺幔–rizotinib）：用于ALK和ROS1重排陽(yáng)性的NSCLC。艾樂(lè)替尼（Alectinib）：第二代ALKTKI，用于ALK重排陽(yáng)性的NSCLC。色瑞替尼（Ceritinib）：第二代ALKTKI，用于對(duì)克唑替尼耐藥的患者。布加替尼（Brigatinib）：第二代ALKTKI，用于對(duì)克唑替尼耐藥的患者。拉羅替尼（Larotrectinib）：用于NTRK融合陽(yáng)性的實(shí)體瘤，包括NSCLC。3.胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）主要靶點(diǎn)：KIT、PDGFRA伊馬替尼（Imatinib）：用于KIT或PDGFRA突變陽(yáng)性的GIST。舒尼替尼（Sunitinib）：用于對(duì)伊馬替尼耐藥的患者。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于對(duì)伊馬替尼和舒尼替尼耐藥的患者。4.腎細(xì)胞癌（RCC）主要靶點(diǎn)：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。舒尼替尼（Sunitinib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。帕唑帕尼（Pazopanib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。阿昔替尼（Axitinib）：選擇性VEGFRTKI，用于晚期RCC?？ú┨婺幔–abozantinib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。樂(lè)伐替尼（Lenvatinib）：多靶點(diǎn)TKI，與依維莫司聯(lián)合用于晚期RCC。5.肝細(xì)胞癌（HCC）主要靶點(diǎn)：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：用于不可手術(shù)的HCC。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于對(duì)索拉非尼耐藥的HCC?？ú┨婺幔–abozantinib）：用于對(duì)索拉非尼耐藥的HCC。樂(lè)伐替尼（Lenvatinib）：用于不可手術(shù)的HCC。6.甲狀腺癌主要靶點(diǎn)：RET、VEGFR、PDGFR萬(wàn)珂（Vandetanib）：用于晚期甲狀腺髓樣癌（MTC）?？ú┨婺幔–abozantinib）：用于晚期甲狀腺髓樣癌（MTC）。塞拉非尼（Sorafenib）：用于晚期分化型甲狀腺癌（DTC）。樂(lè)伐替尼（Lenvatinib）：用于晚期分化型甲狀腺癌（DTC）。其他TKI藥物伊布替尼（Ibrutinib）：用于慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）、華氏巨球蛋白血癥（WM）等。艾魯替尼（Acalabrutinib）：用于慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）。達(dá)拉菲尼（Dabrafenib）：BRAF突變的黑色素瘤、NSCLC等。維莫非尼（Vemurafenib）：BRAF突變的黑色素瘤。這些TKI藥物通過(guò)靶向不同的酪氨酸激酶，干擾癌細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)，抑制其增殖和生長(zhǎng)。每種藥物有其特定的靶點(diǎn)和適應(yīng)癥，治療方案通常根據(jù)具體的基因突變類(lèi)型和疾病特征進(jìn)行個(gè)體化選擇

臨床表現(xiàn)：GIST通常表現(xiàn)為胃腸道腫瘤，可能出現(xiàn)出血、疼痛和/或梗阻等癥狀。內(nèi)鏡檢查：小的GIST（<2cm）通常在胃十二指腸內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查：包括CT掃描、MRI和PET/CT等，用于評(píng)估腫瘤大小、位置和是否有轉(zhuǎn)移。組織病理學(xué)：通過(guò)活檢或手術(shù)切除后的組織樣本進(jìn)行顯微鏡檢查。免疫組化：檢測(cè)KIT(CD117)、DOG1、CD34、SMA等標(biāo)志物。1）手術(shù)治療措施：對(duì)于局限性、無(wú)轉(zhuǎn)移的GIST，根據(jù)大小依次選擇內(nèi)鏡/腹腔鏡/開(kāi)腹手術(shù)。2）靶向藥物治療：酪氨酸激酶抑制劑（TKIs），主要用于新輔助或輔助治療?一線治療：伊馬替尼（Imatinib）作為轉(zhuǎn)移性GIST的一線治療，（伊馬替尼對(duì)帶有KIT或PDGFRA基因突變的GIST患者通常有效。對(duì)于KIT或PDGFRA野生型GIST，伊馬替尼可能無(wú)效。）?二線治療：舒尼替尼（Sunitinib）用于伊馬替尼治療失敗的患者。?三線治療：雷格非尼（Regorafenib）用于舒尼替尼治療失敗的患者。?四線治療：瑞普替尼（Ripretinib）用于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患者。特殊突變型GIST：如PDGFRAD842V突變型GIST，使用阿伐普替尼（Avapritinib）分子遺傳學(xué)檢測(cè)：分析KIT和PDGFRA基因突變，以及其他罕見(jiàn)的分子亞型。KIT突變：不同的KIT突變（如外顯子9、11、13、17）與不同的臨床特征和治療反應(yīng)相關(guān)。PDGFRA突變：特定的PDGFRA突變（如外顯子12、18）與伊馬替尼的抗性相關(guān)。SDH缺陷型GIST：與KIT或PDGFRA突變無(wú)關(guān)，可能對(duì)標(biāo)準(zhǔn)TKIs原發(fā)耐藥，但可能對(duì)特定抑制劑敏感。治療抵抗性：TKI治療的抵抗性可能由KIT或PDGFRA的次級(jí)突變引起。3）其他治療：包括放療、肝動(dòng)脈化療栓塞等局部治療措施。腫瘤大?。号c復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，通常分為2cm、5cm和10cm有絲分裂指數(shù)：腫瘤細(xì)胞的增殖速率，根據(jù)每50個(gè)高倍視野（high-powerfields,HPFs）下的有絲分裂數(shù)目，將有絲分裂指數(shù)分為三個(gè)等級(jí)，通常是<5、5-10和>10腫瘤部位：不同部位的GIST可能有不同的分子特征，主要有胃和食管小腸結(jié)直腸。腫瘤破裂：手術(shù)前后的腫瘤破裂與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。