胃穿孔

胃穿孔是指潰瘍逐漸侵蝕胃壁，導(dǎo)致胃壁穿孔，大量胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔內(nèi)，引起的一種急腹癥。

本病平均患病年齡為 46 歲。多見于男性，近些年，女性患者比例增多。

主要癥狀有劇烈腹痛、腹壁緊張，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克相關(guān)癥狀，如四肢發(fā)涼、出冷汗、血壓下降等。

基本病因

本病是由于潰瘍侵蝕胃壁引起的，其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 胃潰瘍：胃穿孔的主要原因。
• 胃癌：潰瘍性胃癌容易并發(fā)胃穿孔。
• 缺血：胃局部缺血后發(fā)生壞死，形成胃穿孔。
• 外傷：腹部鈍器外傷，刀或槍傷損傷胃壁可引發(fā)胃穿孔。
• 醫(yī)源性胃穿孔：胃鏡、內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（ERCP）等消化道的有創(chuàng)檢查等，也可造成胃壁損傷以致穿孔。
• 新生兒胃穿孔：臨床比較少見，可因先天性發(fā)育缺陷導(dǎo)致胃壁肌層薄弱或缺損、營養(yǎng)不良、分娩后窒息或呼吸障礙，以及醫(yī)源性等因素導(dǎo)致。

危險因素

• 暴飲暴食：當(dāng)暴飲暴食時，因為過多食物而產(chǎn)生的胃酸和胃蛋白酶，會對胃潰瘍黏膜處造成損傷，并且加大潰瘍的面積。當(dāng)胃潰瘍程度加重時，肌層和漿膜層（胃壁從里往外有四層結(jié)構(gòu)：黏膜層、黏膜下層、肌層，漿膜層）也會受到潰瘍的影響，最后穿透胃壁就形成了胃穿孔。
• 早產(chǎn)兒和低體重兒：對于新生兒來說，早產(chǎn)及低出生體重兒可能胃壁組織發(fā)育欠佳，更容易發(fā)生穿孔。

本病癥狀的輕重，取決于患者反應(yīng)的強(qiáng)弱，也和穿孔的大小，以及腹膜污染的嚴(yán)重程度有關(guān)。

典型癥狀

• 急性胃穿孔：突發(fā)劇烈腹痛，疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也可以有陣發(fā)性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。
• 慢性胃穿孔：上腹部隱痛，常發(fā)生在進(jìn)食后。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 急性胃穿孔：出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰涼、冷汗、脈搏快、呼吸淺等休克癥狀。常伴有惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹。多數(shù)有發(fā)熱、心率（脈搏）加快，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。
• 慢性胃穿孔：后壁穿孔可出現(xiàn)長期腰背部放射疼痛。前壁慢性穿孔上腹部偶可觸及包塊。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 急性彌漫性腹膜炎：當(dāng)胃內(nèi)容物流入腹腔、造成感染時，會形成急性彌漫性腹膜炎。表現(xiàn)為腹痛、高熱、脈搏加快等癥狀。當(dāng)醫(yī)生對患者進(jìn)行觸診時，會發(fā)現(xiàn)患者腹肌緊張，呈“板狀腹”。
• 細(xì)菌性腹膜炎：一般而言，穿孔超過 12 小時之后，幾乎都已經(jīng)合并細(xì)菌性腹膜炎了。
• 腸麻痹：常表現(xiàn)為腹脹、便秘、胃腸蠕動減弱，或者消失。

本病主要是潰瘍逐漸侵蝕胃壁引起的，可以通過下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 戒煙限酒，減少對消化道的刺激。
• 不要暴飲暴食，規(guī)律、均衡飲食，少食多餐，避免或減少攝入刺激性食物。
• 飽餐后不要做彎腰、下蹲或過度用力的動作。
• 積極治療胃潰瘍等胃部疾病。

本病主要依靠詢問病史、體格檢查、腹腔穿刺、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 腹腔穿刺：如果存在胃穿孔，胃酸、胃蛋白酶及食物會從胃進(jìn)入到腹腔，在穿刺時，會檢查到這些成分，從而協(xié)助診斷。
• X 線和 CT 檢查：胃穿孔時胃腸道內(nèi)的氣體可進(jìn)入腹腔，通過 X 線或 CT 發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體，可確診胃穿孔。
• 腹部 B 超：B 超可以明確腹腔內(nèi)液體積聚的位置，協(xié)助腹腔穿刺抽液，同時還可排除其他腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器的病變。
• 血常規(guī)：可以協(xié)助判斷是否合并感染。

胃穿孔的治療，主要包括手術(shù)治療、藥物治療和保守治療。

手術(shù)治療

胃穿孔一旦經(jīng)醫(yī)院確診以后，大部分的病人立刻要進(jìn)行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法主要有以下幾種：

• 胃穿孔（腹腔鏡）修補(bǔ)術(shù)：適用于穿孔較為嚴(yán)重，有感染現(xiàn)象出現(xiàn)的患者。操作比較簡單、手術(shù)時間短、療效確切，應(yīng)用比較廣泛。一般在腹腔鏡下進(jìn)行，術(shù)后輔以抗炎、抑酸、胃腸減壓等治療。
• 胃切除手術(shù)：適用于病情相對較重、潰瘍反復(fù)發(fā)作或胃穿孔疑為癌性穿孔類型的患者。手術(shù)過程中，醫(yī)生會明確病灶，對切除范圍進(jìn)行合理確定。術(shù)后給予抗感染治療?；謴?fù)進(jìn)食后，持續(xù)給予奧美拉唑、克拉霉素等藥物治療。
• 穿孔縫合后胃空腸吻合術(shù)：目的在于預(yù)防幽門部梗阻，易合并吻合口潰瘍，目前已少用。

藥物治療

• 靜脈輸液：胃穿孔患者往往會因丟失大量胃液等導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂，此時需要靜脈補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)平衡。
• 抗生素：選擇覆蓋腸道常見病原菌的廣譜抗生素，如頭孢他啶、哌拉西林等。
• 抑制胃酸分泌藥：胃酸進(jìn)入腹腔可引起嚴(yán)重腹膜炎，需要給予抑制胃酸分泌的藥物，主要是質(zhì)子泵抑制劑和 H2 受體拮抗劑，包括奧美拉唑、西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁。
• 保護(hù)胃黏膜藥：可以迅速中和胃酸，保護(hù)胃黏膜，阻止胃蛋白酶對胃的損傷。常用藥物有鋁碳酸鎂咀嚼片、氫氧化鋁凝膠等。

保守治療

• 如果穿孔面積小，腹腔內(nèi)漏胃液少，可通過禁食下胃管減壓保守治療，一般情況下穿孔可以自行緩慢恢復(fù)。

• 術(shù)后早期，應(yīng)該以食用流質(zhì)食物為主，不要吃過于粗糙的食物，同時還要保證食物不要過熱、過冷、過濃。
• 恢復(fù)期以易消化、溫、軟和營養(yǎng)豐富的食物為主。
• 日常注意少鹽、少油，避免食用生冷、油膩、辛辣、刺激性食物，建議進(jìn)食奶類、豆制品、蛋類、瘦肉等食物。
• 避免茶葉、咖啡等引起胃酸分泌增加的食物。

• 注意胃部保暖。
• 在治療期間，最好戒煙戒酒，避免刺激胃部。
• 術(shù)后 3 個月內(nèi)，避免重體力勞動，注意緩解生活和工作壓力。
• 當(dāng)出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀、體征，應(yīng)該及時就診。
• 施行修補(bǔ)術(shù)后 3 個月，及時進(jìn)行胃鏡復(fù)查，了解潰瘍穿孔的愈合情況。

本病經(jīng)積極治療可改善癥狀，預(yù)后較好。
如不及時治療，穿孔之后大量胃腸液流入腹腔，引起腹膜炎、感染性休克而危及生命。