胃出血

這是昨天我們科一個(gè)值班醫(yī)生發(fā)的微信，病房收到全是胃出血！其中有不少跟服用布洛芬有關(guān)系。布洛芬屬于非甾體類的抗炎藥物，除了會(huì)直接刺激胃粘膜引起胃粘膜損傷外，它還能抑制前列腺素（胃粘膜保護(hù)的重要物質(zhì)）的分泌，導(dǎo)致胃粘膜保護(hù)功能下降。所以，服用布洛芬特別要預(yù)防的就是消化道出血！有幾類人群在服用布洛芬的時(shí)候一定要非常小心：1、既往有胃十二指腸潰瘍的病人。這樣的病人胃酸偏高，胃粘膜保護(hù)功能相對(duì)較弱，服用布洛芬很容易誘發(fā)潰瘍，甚至導(dǎo)致消化道出血。2、有心腦血管病等的慢性病病人。既往有心腦血管病、糖尿病、慢性腎病等等這些病人，會(huì)長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷等等抗血小板聚集的藥，而這類人群如果同時(shí)服用布洛芬，出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。而且一旦出血，更不容易止血，還會(huì)加重原有的疾病，會(huì)非常危險(xiǎn)。3、有關(guān)節(jié)炎、哮喘等等長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的病人。這樣的人群如果服用布洛芬出血風(fēng)險(xiǎn)也非常大。4、高年、心肺功能不好的人。這些病人往往胃粘膜本身缺血缺氧，更容易損傷。所以，目前新冠高發(fā)的特殊時(shí)期，大家一定要引起重視，千萬(wàn)不能顧此失彼、雪上加霜。另外，目前這種特殊情況下，大家本身壓力都很大，加上急性感染，都是一個(gè)應(yīng)激狀態(tài)，由此引起的急性胃粘膜病變也很多。這邊再次強(qiáng)調(diào)，一定要防止布洛芬引起的消化道損傷。那我們?nèi)绾晤A(yù)防呢？一方面，之前提到的這些人群，盡量避免使用布洛芬，比如選擇對(duì)乙酰氨基酚。另一方面，提倡在服用布洛芬之前，提前服用質(zhì)子泵抑制劑，比如雷貝拉唑、泮托拉唑等等。提前服用這一類藥，不但可以減輕布洛芬引起的惡心、胃部不適等等癥狀，也可以很好的達(dá)到預(yù)防消化道出血的目的。最后再次強(qiáng)調(diào)大家一定要引起重視，關(guān)鍵時(shí)候不要給自己帶來(lái)麻煩，也不要給醫(yī)院添亂了！

柳葉刀：一招搞定阿司匹林引起的胃出血風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林被廣泛推薦用于血栓性血管疾病的二級(jí)預(yù)防。它的使用主要受到出血風(fēng)險(xiǎn)增加的限制，特別是來(lái)自胃腸道的出血風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林在血栓形成的一級(jí)預(yù)防中是否有凈效益目前是爭(zhēng)論的主題。使用質(zhì)子泵抑制劑和可能的組胺H2受體拮抗劑抑制酸可以部分減輕上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，雖然阿司匹林的抗炎劑量本質(zhì)上是致潰瘍的，但用于預(yù)防血栓形成的低得多的劑量具有較小的破壞性。有證據(jù)表明在接受阿司匹林的患者中，幽門螺桿菌可能在消化性潰瘍的發(fā)展和潰瘍出血中起核心作用，但這些數(shù)據(jù)主要是觀察性的，因果關(guān)系尚未確定。這些研究表明，根除幽門螺桿菌可作為預(yù)防消化性潰瘍和潰瘍出血的治療靶點(diǎn)，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅限于復(fù)發(fā)性潰瘍出血的二級(jí)預(yù)防，并產(chǎn)生了不一致的結(jié)果。一項(xiàng)包含250名參與者的試驗(yàn)報(bào)告說(shuō)，幽門螺桿菌根除后6個(gè)月的潰瘍?cè)俪鲅l(fā)生率（1.9%）與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合處方（0.9%）沒(méi)有顯著差異，而另一項(xiàng)123名參與者的試驗(yàn)報(bào)告說(shuō)，根除幽門螺桿菌的12個(gè)月再出血率顯著高于質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合處方（14.8%對(duì)1.6%）。米國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南建議在開(kāi)始預(yù)防性低劑量阿司匹林時(shí)檢測(cè)幽門螺桿菌，同時(shí)承認(rèn)該建議的證據(jù)基礎(chǔ)很弱，是觀察性的，并且基于間接推斷。鑒于這些不確定性，來(lái)自英國(guó)的研究小組完成了一項(xiàng)新研究，旨在調(diào)查根除幽門螺桿菌是否能預(yù)防阿司匹林相關(guān)的潰瘍出血。這項(xiàng)由英國(guó)諾丁漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院和諾丁漢消化疾病中心的ChrisHawkey教授領(lǐng)導(dǎo)的HEAT（(HelicobacterpyloriEradicationAspirin,根除幽門螺桿菌阿司匹林）試驗(yàn)的結(jié)果今天發(fā)表在《柳葉刀》（TheLancet）上。這項(xiàng)新研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用阿司匹林引起胃出血的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)短期的抗生素療程來(lái)降低，這可能會(huì)提高阿司匹林用于預(yù)防心臟病、中風(fēng)和某些癌癥的安全性。低劑量的阿司匹林對(duì)于中風(fēng)或心臟病的高危人群來(lái)說(shuō)是一種非常有用的預(yù)防藥物。然而，在極少數(shù)情況下，它會(huì)引起內(nèi)部潰瘍出血。通過(guò)稀釋血液，阿司匹林使胃潰瘍出血。這些潰瘍可能是由一種特殊的細(xì)菌——幽門螺桿菌引起的。來(lái)自諾丁漢大學(xué)的STAR（(SimpleTrialsforAcademicResearch,學(xué)術(shù)研究簡(jiǎn)單試驗(yàn)）團(tuán)隊(duì)調(diào)查了短期抗生素去除這些細(xì)菌是否會(huì)降低阿司匹林使用者出血的風(fēng)險(xiǎn)。HEAT（根除幽門螺桿菌阿司匹林）試驗(yàn)是一項(xiàng)大型試驗(yàn)，在1,208名英國(guó)全科診所中進(jìn)行。這是一項(xiàng)真實(shí)的研究，使用了常規(guī)存儲(chǔ)在全科醫(yī)生和醫(yī)院記錄中的臨床數(shù)據(jù)，而不是讓患者回來(lái)進(jìn)行后續(xù)試驗(yàn)訪問(wèn)。該團(tuán)隊(duì)寫(xiě)信給188,875名服用阿司匹林的患者，其中30,166人自愿參加了這項(xiàng)研究。那些檢測(cè)出幽門螺桿菌呈陽(yáng)性的人被隨機(jī)分配接受抗生素或安慰劑（假藥片），并被隨訪長(zhǎng)達(dá)7年。在最初的兩年半中，接受抗生素治療的患者因潰瘍出血而入院的可能性低于使用假藥片的患者（6?比17）。保護(hù)迅速發(fā)生：接受安慰劑（假治療）的患者在6天后首次因潰瘍出血住院，而抗生素治療后為525天。在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，保護(hù)作用似乎減弱了。然而，潰瘍出血住院的總比率低于預(yù)期，這與潰瘍疾病正在下降的其他證據(jù)一致。已經(jīng)服用阿司匹林的人風(fēng)險(xiǎn)很低。當(dāng)人們第一次服用阿司匹林時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，這時(shí)尋找幽門螺旋桿菌并進(jìn)行治療可能是值得的。研究者指出：阿司匹林在降低患心臟病和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)方面有很多好處。也有證據(jù)表明，它能夠減緩某些癌癥。HEAT試驗(yàn)是英國(guó)同類研究中規(guī)模最大的，我們很高興發(fā)現(xiàn)潰瘍出血可以在一周的抗生素療程后顯著減少。就安全處方而言，該結(jié)果的長(zhǎng)期影響是令人鼓舞的。附：積極治療組與對(duì)照組積極治療包括口服蘭索拉唑30mg，克拉霉素500mg，甲硝唑400mg，每日兩次，持續(xù)1周。對(duì)照組患者口服安慰劑對(duì)應(yīng)于每種積極治療，每日2次，持續(xù)1周。積極治療和安慰劑治療由諾丁漢協(xié)調(diào)中心維護(hù)的專用藥房?jī)?chǔ)存和分發(fā)，并在收到呼吸測(cè)試陽(yáng)性結(jié)果時(shí)發(fā)給患者，連同可返回的報(bào)告表，記錄接收日期、服用劑量的時(shí)間和任何不良事件。附：HEAT試驗(yàn)參與者試驗(yàn)指導(dǎo)委員會(huì)：DavidMant教授（牛津大學(xué)[主席]）、AlexFord教授（利茲大學(xué)）、Tom?MacDonald教授（鄧迪大學(xué)）、MikeBradburn（謝菲爾德大學(xué)）、ClaireWard（非專業(yè)代表）、AngelaShone（贊助商代表，諾丁漢大學(xué)）、JenniferDumbleton（諾丁漢大學(xué)）、Chris?Hawkey教授（諾丁漢大學(xué)）、RichardHobbs教授（牛津大學(xué)）、DeniseKendrick教授（諾丁漢大學(xué)）。獨(dú)立數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)委員會(huì)：RichardLogan教授（諾丁漢大學(xué)）、KennethMcColl教授（格拉斯哥大學(xué)）、JonDeeks教授（伯明翰大學(xué)）。評(píng)審委員會(huì)：AndrewGoddard教授（德比大學(xué)）、RichardStevens（牛津大學(xué)）、SarmedSami（倫敦大學(xué)學(xué)院）。區(qū)域支持：Margaret?Cupples教授（貝爾法斯特），約翰·霍尼（格拉斯哥）。HEAT試驗(yàn)執(zhí)行團(tuán)隊(duì)：Jennifer?Dumbleton、MoniqueMorar、DianeStevenson、VicShepherd和JoanneDelBuono（諾丁漢）；WendyO'Brien和SharonMckechnie（南安普頓）；RachelIles和MinaDavoudianfar（牛津和伯明翰）；和安德魯·莫頓（達(dá)勒姆）。試驗(yàn)藥劑師：SheilaHodgson（諾丁漢）。

胃出血不會(huì)導(dǎo)致胃癌，但是臨床上有一部分胃癌是會(huì)出現(xiàn)胃出血的癥狀。這種情況主要是見(jiàn)于晚期的胃癌，胃癌的表面黏膜出現(xiàn)了糜爛、潰瘍、壞死等。早期的胃癌沒(méi)有胃出血的癥狀，胃出血不一定定是胃癌。胃出血的原因有很多，最常見(jiàn)的是消化性潰瘍，包括胃和十二指腸的潰瘍，還有糜爛性、出血性胃炎，還有肝硬化導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張，以及胃血管畸形導(dǎo)致的出血等。臨床上消化道出血也就是胃出血，一般是以大便發(fā)黑或者是嘔吐咖啡樣的液體，為主要表現(xiàn)。如果出現(xiàn)了這種情況，一定要去醫(yī)院檢查，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況做大便的潛血、血常規(guī)、肝腎功能等等檢查，來(lái)判斷胃出血的部位以及出血的病因，以便來(lái)決定下一步治療。

相信大家都有過(guò)嘔吐的經(jīng)歷吧，吃不合適了急性腸胃炎會(huì)嘔吐，喝酒喝多了會(huì)嘔吐，妊娠反應(yīng)會(huì)嘔吐。有的人發(fā)現(xiàn)吐著吐著嘔吐物里有血，量少的是一條一條血絲，量大的全是血還有血塊，于是大驚失色，認(rèn)為自己快OVER了（電視劇看太多了）。這是咋回事呢？今天就跟大家科普一個(gè)病：賁門粘膜撕裂綜合征。 我用通俗的話您就明白了，其實(shí)就是把胃嘴兒給撐破啦！賁門就是老百姓常說(shuō)的胃嘴兒，就是食管和胃的連接部，嘔吐的過(guò)程中，胃內(nèi)壓急劇升高，把胃里的東西一下都擠到食管里去，就可能把賁門粘膜給撕裂了，撕裂得淺呢，出的血少，撕裂得深把大血管給撕破了，出的血就多，甚至還有把食管下段給整個(gè)撕破的造成縱膈氣腫的。但無(wú)論怎么出血，它都有一個(gè)特點(diǎn)，那就是第一口吐的東西里是沒(méi)有血的，血是在后面吐的幾口里才會(huì)有，而且顏色特別鮮紅。如果是胃里的問(wèn)題出的血，吐出來(lái)之前早就在胃里混合好了，第一口吐出來(lái)就有血，而且血在胃酸的作用下會(huì)變成咖啡色，很少有鮮紅色的。因此，吐啊吐啊吐出血來(lái)的朋友們不要再懷疑自己得胃癌啦！ 接下來(lái)咱說(shuō)說(shuō)這個(gè)病怎么治，其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是餓幾天，不吃不喝，讓賁門的粘膜不受過(guò)路的食物的打擾，安安靜靜得自己修復(fù)就行了，醫(yī)生會(huì)給患者輸輸營(yíng)養(yǎng)液（否則不吃不喝好幾天就該餓死啦），還有就是輸點(diǎn)抑酸藥（這個(gè)原因咱們下回分解）?？刹灰∏圃蹅冋衬さ男迯?fù)能力，幾天之內(nèi)粘膜就能長(zhǎng)好，最多不超過(guò)1周，將來(lái)能夠修復(fù)得一點(diǎn)痕跡都沒(méi)有。極少數(shù)撕裂嚴(yán)重傷及大血管需要內(nèi)鏡下處理，大部分通過(guò)保守治療就能好的。所以，以后嘔吐的時(shí)候不要圖一時(shí)痛快，悠著點(diǎn)吐。吐著吐著見(jiàn)血了也不用懷疑自己得胃癌了哈！

阿司匹林是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的重要基石之一[1]。其在臨床應(yīng)用已經(jīng)超過(guò)100年，是臨床使用時(shí)間最長(zhǎng)的藥物之一，為人類健康做出了重要的貢獻(xiàn)。但阿司匹林的副作用給患者也帶來(lái)的巨大困擾，其中最常見(jiàn)的副作用是消化道出血，其中胃出血發(fā)生的概率是最高的。 阿司匹林為什么會(huì)導(dǎo)致胃出血呢？阿司匹林之所以會(huì)導(dǎo)致胃出血，主要有以下原因：1.阿司匹林會(huì)抑制保護(hù)胃黏膜的機(jī)制，導(dǎo)致胃黏膜保護(hù)作用消失，非常容易出血；2.阿司匹林在胃內(nèi)溶解后，因?yàn)楸旧矸浅Ｋ?，?huì)直接刺激胃黏膜，容易引發(fā)出血；3.阿司匹林不可逆的抑制血小板的凝血功能，在某些情況下，不容易止血，從而導(dǎo)致胃部出血。 那么如何預(yù)防阿司匹林導(dǎo)致的胃出血呢？首先，在決定長(zhǎng)期服用阿司匹林前，要查查胃部是否有幽門螺桿菌感染。如果有的話要根治，幽門螺桿菌的存在大大增加阿司匹林發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。 其次，要選擇阿司匹林腸溶片。非腸溶片(如普通阿司匹林或者泡騰片)在胃內(nèi)即溶解，其酸性對(duì)胃黏膜有很大的刺激作用非常大。目前供臨床使用的阿司匹林已基本制成了腸溶片，使其在胃內(nèi)不溶解，到達(dá)腸道溶解吸收，已經(jīng)大大降低了阿司匹林引起消化道出血的不良反應(yīng)。 同時(shí)，腸溶片注意要記得空腹服用。因?yàn)槌燥埡笫澄飼?huì)稀釋胃酸，會(huì)使胃內(nèi)pH值升高，就會(huì)促使阿司匹林腸溶片提前在胃內(nèi)溶解，反而會(huì)引起胃黏膜損害。 此外，可以服用抑制胃酸的藥物（如奧美拉唑、泮托拉唑）。抑制胃酸的藥物可以顯著減少胃酸的分泌，減少胃酸對(duì)于胃黏膜的刺激作用，可以預(yù)防消化道出血。 最后，在長(zhǎng)期服用阿司匹林的過(guò)程中，要注意大便顏色和有無(wú)頭暈等貧血表現(xiàn)，如果有的話，及時(shí)就醫(yī)，調(diào)整藥物。 總結(jié)來(lái)說(shuō)，阿司匹林在心腦血管疾病預(yù)防中非常作用。為了減少胃出血的發(fā)生，服用前可以先查一下是否有幽門螺桿菌，有的話就及時(shí)治療；服用阿司匹林的時(shí)候，盡量選擇腸溶片，必要時(shí)需要與抑酸藥物同時(shí)服用，減少出血的發(fā)生；一旦發(fā)現(xiàn)出血的跡象，立即就醫(yī)，調(diào)整藥物。 參考文獻(xiàn) 1. 《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)》（2016） 2.《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》

判斷胃出血的方法如下：1、嘔出鮮血或咖啡樣物質(zhì)：嘔出鮮血提示存在上消化道出血，包括食道或十二指腸球部；嘔出咖啡樣物質(zhì)，則由于血紅蛋白為二價(jià)鐵，經(jīng)胃酸作用變?yōu)楦哞F血紅蛋白表現(xiàn)咖啡色；若出現(xiàn)嘔血，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查便潛血，若結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查判斷原因；2、排便顏色：若出現(xiàn)柏油樣便，大便黑亮，多提示為消道出血。

一旦確診為胃出血，絕大多數(shù)患者需住院治療，出血急性期應(yīng)嚴(yán)格禁食，同時(shí)輸液治療，度過(guò)危險(xiǎn)期后可逐步恢復(fù)飲食，注意臥床休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其急性期患者運(yùn)動(dòng)可造成暈倒。大多數(shù)胃出血患者不能自行痊愈，少數(shù)輕度胃出血患者可以暫時(shí)自行停止，但導(dǎo)致胃出血的根源疾病一般不能自行痊愈，因此，發(fā)生胃出血應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以免延誤診治，失血量大者甚至可以導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。

胃出血的臨床癥狀包括出血癥狀、失血癥狀，具體表現(xiàn)如下：1、出血癥狀：包括嘔血和黑便，嘔血表現(xiàn)為嘔吐棕褐色、咖啡渣樣物質(zhì)。黑便，指大便呈柏油樣改變；2、失血癥狀：出血量大者出現(xiàn)失血癥狀，表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力、出冷汗等，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈倒、暈厥。一旦患者出現(xiàn)大便變黑、面色蒼白、頭暈、心慌、乏力時(shí)，需警惕消化道出血，尤其出現(xiàn)明顯嘔血、鮮血便等情況時(shí)，需及時(shí)就醫(yī)。