胃出血

飲酒所致的胃出血病情輕重不一，飲酒后反復(fù)嘔吐可導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)輕微損傷，嘔吐咖啡色液體較少，表明癥狀較輕，可用止嘔及保護(hù)胃黏膜藥物進(jìn)行緩解。部分反復(fù)嘔吐患者可造成賁門(mén)黏膜撕裂或急性胃黏膜病變，甚至由于本身胃潰瘍或肝硬化，食道及胃底靜脈曲張而導(dǎo)致出血，出血量較大，表現(xiàn)為便血、黑便、嘔血癥狀，提示胃出血癥狀較重，因此患有肝病患者應(yīng)避免飲酒，以免出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

飲酒所致的胃出血病情輕重不一，飲酒后反復(fù)嘔吐可導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)輕微損傷，嘔吐咖啡色液體較少，表明癥狀較輕，可用止嘔及保護(hù)胃黏膜藥物進(jìn)行緩解。部分反復(fù)嘔吐患者可造成賁門(mén)黏膜撕裂或急性胃黏膜病變，甚至由于本身胃潰瘍或肝硬化，食道及胃底靜脈曲張而導(dǎo)致出血，出血量較大，表現(xiàn)為便血、黑便、嘔血癥狀，提示胃出血癥狀較重，因此患有肝病患者應(yīng)避免飲酒，以免出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

胃出血恢復(fù)期患者日常飲食以流質(zhì)為主，如胃出血?jiǎng)倓偦謴?fù)可以先從飲水開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到米湯、稀粥，即流質(zhì)至半流質(zhì)轉(zhuǎn)變。避免食用溫度過(guò)高食物，以免刺激血管擴(kuò)張導(dǎo)致再次出血。避免食用易脹氣食物，如奶制品，以及甜食?；謴?fù)一段時(shí)間后，逐漸增加食物品種和數(shù)量。若患者貧血癥狀較重，除注意飲食方面還應(yīng)多臥床休息，注意緩慢起床，以免出現(xiàn)體位性低血壓，可先試著緩慢坐起，無(wú)頭暈癥狀后再緩慢站起。

胃出血恢復(fù)期患者日常飲食以流質(zhì)為主，如胃出血?jiǎng)倓偦謴?fù)可以先從飲水開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到米湯、稀粥，即流質(zhì)至半流質(zhì)轉(zhuǎn)變。避免食用溫度過(guò)高食物，以免刺激血管擴(kuò)張導(dǎo)致再次出血。避免食用易脹氣食物，如奶制品，以及甜食?；謴?fù)一段時(shí)間后，逐漸增加食物品種和數(shù)量。若患者貧血癥狀較重，除注意飲食方面還應(yīng)多臥床休息，注意緩慢起床，以免出現(xiàn)體位性低血壓，可先試著緩慢坐起，無(wú)頭暈癥狀后再緩慢站起。

胃出血治療方法應(yīng)遵守如下原則：1、常規(guī)治療：建議患者臥床休息，避免食用任何食物，出血量較大、出現(xiàn)頭暈、循環(huán)障礙者，應(yīng)及時(shí)開(kāi)通靜脈通道補(bǔ)液或進(jìn)行輸血，改善循環(huán)障礙；2、藥物治療：藥物治療有效止血者，無(wú)需立即進(jìn)行胃鏡檢查，病情穩(wěn)定后再查找出血原因、出血部位即可。若藥物治療后反復(fù)排黑便、血便，甚至嘔血，多考慮活動(dòng)性出血，建議在急診內(nèi)鏡下直接止血；3、介入治療：活動(dòng)性出血患者可進(jìn)行介入治療，利用血管造影檢查出血部位；4、手術(shù)治療：對(duì)于常規(guī)治療、藥物治療、介入治療無(wú)效者，考慮外科手術(shù)治療。

輕度胃出血可以自愈。部分患者由于前夜進(jìn)食西紅柿、鴨血等食物，引起嘔吐或黑便，可誤認(rèn)為胃出血，因此診斷輕度胃出血首先需明確是否進(jìn)該類(lèi)食物。胃出血屬于上消化道出血，經(jīng)胃液消化后血液呈暗紅色或黑色，因此嘔吐出血不是鮮紅色血液，如果嘔吐鮮紅色血液，多由口腔牙齦出血引起。建議胃出血患者前往醫(yī)院就診，通過(guò)血常規(guī)或大便常規(guī)明確是否有出血，空腹6小時(shí)后進(jìn)行胃鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)糜爛性胃炎，較淺潰瘍或小的賁門(mén)撕裂可使用藥物治療，也可自愈，無(wú)需內(nèi)鏡干預(yù)止血。

輕度胃出血可以自愈。部分患者由于前夜進(jìn)食西紅柿、鴨血等食物，引起嘔吐或黑便，可誤認(rèn)為胃出血，因此診斷輕度胃出血首先需明確是否進(jìn)該類(lèi)食物。胃出血屬于上消化道出血，經(jīng)胃液消化后血液呈暗紅色或黑色，因此嘔吐出血不是鮮紅色血液，如果嘔吐鮮紅色血液，多由口腔牙齦出血引起。建議胃出血患者前往醫(yī)院就診，通過(guò)血常規(guī)或大便常規(guī)明確是否有出血，空腹6小時(shí)后進(jìn)行胃鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)糜爛性胃炎，較淺潰瘍或小的賁門(mén)撕裂可使用藥物治療，也可自愈，無(wú)需內(nèi)鏡干預(yù)止血。

胃出血臨床癥狀表現(xiàn)如下：1、出血量較少：表現(xiàn)為大便反復(fù)潛血陽(yáng)性，出現(xiàn)貧血、乏力、面色蒼白、甲床發(fā)白等癥狀；2、出血量少量增加：出現(xiàn)排黑便、暗紅色便；3、出血量較急、較多：嘔鮮紅血或咖色胃內(nèi)容物等癥狀。24小時(shí)出血量＞5-10ml時(shí)，可出現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性；24小時(shí)出血量＞50-100ml，會(huì)出現(xiàn)排黑便情況；若胃內(nèi)急性出血，出血量＞250-300ml/24h情況下，超出胃體積容量，出現(xiàn)嘔血現(xiàn)象；若出血量＞400ml/24h或500ml/24h，導(dǎo)致循環(huán)障礙，出現(xiàn)明顯頭暈、心慌，甚至出現(xiàn)暈厥和休克情況。

胃出血臨床癥狀表現(xiàn)如下：1、出血量較少：表現(xiàn)為大便反復(fù)潛血陽(yáng)性，出現(xiàn)貧血、乏力、面色蒼白、甲床發(fā)白等癥狀；2、出血量少量增加：出現(xiàn)排黑便、暗紅色便；3、出血量較急、較多：嘔鮮紅血或咖色胃內(nèi)容物等癥狀。24小時(shí)出血量＞5-10ml時(shí)，可出現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性；24小時(shí)出血量＞50-100ml，會(huì)出現(xiàn)排黑便情況；若胃內(nèi)急性出血，出血量＞250-300ml/24h情況下，超出胃體積容量，出現(xiàn)嘔血現(xiàn)象；若出血量＞400ml/24h或500ml/24h，導(dǎo)致循環(huán)障礙，出現(xiàn)明顯頭暈、心慌，甚至出現(xiàn)暈厥和休克情況。

在臨床工作中，房顫病友們有時(shí)會(huì)提到一個(gè)問(wèn)題：“醫(yī)生，我有過(guò)胃出血，能服抗凝藥嗎？”預(yù)防卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)，就像一面硬幣的兩面，我們?cè)撊绾巫龀鲎罴训倪x擇呢？這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生往往需要權(quán)衡抗栓藥物的利弊，綜合考慮做出抉擇。通過(guò)下面李阿姨的經(jīng)歷，相信大家會(huì)對(duì)此有所了解。 病例介紹患者李阿姨，76歲，因“乏力頭暈2天”入院，李阿姨自訴入院前天晚上解兩次黑便，入院當(dāng)天早晨再次解黑便一次，既往有房顫、高血壓病史，10年前，李阿姨有胃潰瘍上消化道出血病史，目前服用華法林3mg抗凝治療。 醫(yī)生做檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)李阿姨面色蒼白，無(wú)發(fā)熱，血壓118/58mmHg，心率79次/分，腹部沒(méi)有壓痛。血常規(guī)顯示血紅蛋白78g/L，屬于中度貧血，（3月前血紅蛋白為136g/L），凝血功能提示國(guó)際化指標(biāo)INR 2.6，血肌酐在正常范圍內(nèi)。 治療上予靜滴質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護(hù)胃，并行胃鏡檢查，結(jié)果顯示胃潰瘍合并活動(dòng)性出血，消化科醫(yī)生給與注入腎上腺素并用探針燒灼后成功止血。隨后復(fù)查血紅蛋白69g/L，予輸注2個(gè)單位的紅細(xì)胞，血紅蛋白升至85g/L。 治療方案的選擇出院前，以下哪種治療方案最為合適？ A.延遲抗凝治療直至內(nèi)鏡止血后8周后。 B.48-72小時(shí)之內(nèi)恢復(fù)抗凝，繼續(xù)華法林抗凝，控制INR在1.8~2.5之間，并使用肝素作為橋接治療. C．48~72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療 D.考慮行左心耳封堵術(shù) 醫(yī)生分析李阿姨為一典型的例服用抗凝藥物過(guò)程中出現(xiàn)上消化道出血的病例。新型口服抗凝藥物（NOAC）在預(yù)防房顫患者卒中和系統(tǒng)性栓塞方面優(yōu)于維生素K拮抗劑的同時(shí)，也增加消化道出血發(fā)生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌沙班與華法林相比不增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。 目前關(guān)于消化道出血中使用NOACs的指南大多數(shù)基于專(zhuān)家意見(jiàn)，需要進(jìn)一步研究來(lái)確定重新開(kāi)始抗凝治療的時(shí)間。就李阿姨而言，出血危險(xiǎn)因素為胃潰瘍，若止血72小時(shí)之內(nèi)未再出血，我們可以認(rèn)為血管相對(duì)穩(wěn)定，因此，胃鏡治療3天后恢復(fù)抗凝治療是比較安全的。 患者CHA2DS2-VASc評(píng)分為5分，意味著在不抗凝的情況下，年卒中風(fēng)險(xiǎn)為6.7%。抗凝過(guò)程中出現(xiàn)消化道出血可以使用血液制品和抗凝藥拮抗劑，而且很少危及生命。最近一項(xiàng)隊(duì)列研究表明正在服用維生素K拮抗劑、達(dá)比加群、利伐沙班、阿司匹林等藥物的患者出現(xiàn)消化道出血后恢復(fù)抗栓治療不增加消化道出血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)消化道出血控制且再出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，應(yīng)在短期內(nèi)恢復(fù)抗凝治療。故排除A選項(xiàng)。 李阿姨服用華法林在INR在2-3的有效范圍內(nèi)發(fā)生消化道出血，服用華法林再次發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，不建議再次服用華法林，故排除B選項(xiàng)。 對(duì)于李阿姨而言，恢復(fù)抗凝治療最重要的考慮因素就是平衡再出和發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。如果再出血風(fēng)險(xiǎn)高，例如未能發(fā)現(xiàn)出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用NOACs過(guò)程中有多次出血事件發(fā)生，應(yīng)考慮左心耳封堵術(shù)（D選項(xiàng)），由于該患者內(nèi)鏡治療后無(wú)進(jìn)一步出血，因此暫時(shí)不給予侵入性治療，如果有再次出血情況，則優(yōu)選左心耳封堵術(shù)。 2.5mg阿哌沙班在有效預(yù)防血栓形成并發(fā)癥的同時(shí)能更好的減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，更適合年齡80歲及以上以及體重60kg以下或血肌酐≥1.5mg/dl的患者，因此C選項(xiàng)比較合適。 綜上，李阿姨目前最為合適的治療方案是，觀察出血情況并在48-72小時(shí)之內(nèi)改用阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療。 什么情況需要服用抗凝藥？抗凝藥可用于防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成性疾病，但抗凝藥的應(yīng)用有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥。心內(nèi)科相關(guān)的適應(yīng)癥主要為心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫），房顫可顯著增加缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),而口服抗凝藥物是預(yù)防血栓栓塞的基石；其它適應(yīng)癥還包括治療肺栓塞及深靜脈血栓形成?？鼓幬锏膽?yīng)用需根據(jù)患者的診斷、合并癥及充分評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后精準(zhǔn)用藥。 口服抗凝藥有哪些？國(guó)內(nèi)適合患者口服的抗凝藥有：利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯和華法林。利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群酯作為新型口服抗凝藥，由于其良好的有效性及安全性，目前臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛。華法林是一種經(jīng)典口服抗凝藥物，適用于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、重度腎功能不全及經(jīng)濟(jì)條件不佳患者，但其受限于需反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血功能、與部分食物及藥物的相互作用而影響療效。