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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 看到這個題目，相信有一部分人會奇怪問到，肝臟B超有無異常，與食道胃底曲張怎么會有干系呢？今天我們就這一個非常典型的案例，一起來探個究竟。 食道胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期患者很常見的并發(fā)癥，而肝硬化患者并發(fā)食道胃底靜脈曲張與患者的日常生活密切相關(guān)。因此，本案例將對孫先生的檢查情況以及日常生活等做介紹，我們一起來看一下導(dǎo)致孫先生出現(xiàn)肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張的經(jīng)過及原因。 案例的主人公孫先生，患有慢乙肝已經(jīng)20多年了，以前多次檢查為乙肝大三陽，HBV?DNA為104IU/mL以上。2021年4月初，孫先生到一家綜合性醫(yī)院做B超檢查，由于當(dāng)時的B超檢查的結(jié)論中未下肝硬化的診斷，且孫先生自己也沒有仔細(xì)看影像學(xué)的詳細(xì)描寫，沒有意識到自己已有肝硬化，由于每年檢查兩次肝功能皆正常，因此既沒有馬上抗病毒治療，也沒有使用抗纖維化等藥物治療。雖然孫先生的B超報告中沒有下肝硬化的診斷，其實B超?的詳細(xì)描述中已經(jīng)出現(xiàn)了肝硬化的“語言“，如：肝內(nèi)回聲增多增粗、分布不均勻等，而無出波衰減，這樣的描述提示孫先生很可能已有肝硬化，而脾臟大小為115*45mm，提示脾臟腫大，脾臟腫大應(yīng)該與多年乙肝發(fā)病致肝病進(jìn)展有關(guān)，當(dāng)孫先生拿到這樣的B超報告時，應(yīng)該自問為什么B超會寫肝內(nèi)回聲增多增粗，分布不均勻？為什么會脾大?或多找?guī)讉€醫(yī)生看看，但孫先生沒有在意肝臟B超內(nèi)容的具體文字描述伴脾臟腫大，僅看到B超為慢性肝病損害的描寫，自以為一直被稱為“慢性乙肝”，與以前想象的“慢性乙肝”不是一回事嗎 孫先生2021年4月份的B超檢查單，結(jié)論中未下肝硬化的診斷，5個月后的9月中旬，孫先生又到 一家較有名氣 的體檢中心做了體格檢查，同樣，體檢報告單的結(jié)論中仍沒有肝硬化的診斷，但影像檢查結(jié)果的描述中同樣出現(xiàn)了肝硬化的“語言”：肝內(nèi)回聲粗糙、分布不均勻，且脾臟不但增厚，而且脾長度 更 長 了，一切均提示孫先生已有典型的肝硬化，但由于體檢是全身檢查，體檢總檢醫(yī)生也沒把他的肝硬化專門寫出，僅寫了脾大，這次孫先生始有心存疑惑、忐忑不安。 當(dāng)年9月底，孫先生拿著的兩次檢查報告來到我的門診，我看了兩份檢查報告中的描述，告訴他 兩 次B超報告都符合肝硬化的診斷，且已有脾腫大，建議孫先生再做肝脾B超和核磁共振檢查，孫先生聽從建議，在醫(yī)院再次做肝脾門靜脈B超和增強MR檢查，檢查結(jié)果均診斷為肝硬化、脾臟腫大，核磁共振不但示有肝硬化、脾腫大，而且還示有食道下段、胃底靜脈曲張。 孫先生9月底的B超檢查結(jié)果中脾臟相比于4月份的檢查結(jié)果進(jìn)一步增大，而且9月底的核磁共振檢查結(jié)果顯示有食管胃底靜脈曲張、門靜脈增粗，僅僅5個月從普通的肝硬化進(jìn)展到這么快，是什么原因呢？于是我仔細(xì)詢問孫先生的生活習(xí)慣。發(fā)現(xiàn)他除了沒及時抗病毒外，平時生活中仍像正常人一樣，精神抖擻，想走就走，想跑就跑，而且為了增強體質(zhì)，還每天做瑜伽半小時，走路9000步，很顯然，因為孫先生的劇烈運動，導(dǎo)致肝臟血液循環(huán)減少，肝硬化明顯加重，脾進(jìn)一步重大、血小板進(jìn)一步降低。肝硬化加重，肝臟的結(jié)構(gòu)就發(fā)生變化：從胃腸道吸收的各種營養(yǎng)物質(zhì)和水分不斷進(jìn)入門靜脈，進(jìn)入門靜脈的血液卻不能全部進(jìn)入肝臟，胃腸道的靜脈慢慢會比正常人慢慢增粗，繼而粗大、迂曲，導(dǎo)致胃底靜脈曲張、門靜脈增粗。 孫先生的故事介紹完了，也借此提醒每一位慢性乙肝患者，一定要自己學(xué)點肝臟影像學(xué)知識，當(dāng)影像檢查單中發(fā)現(xiàn)有“肝臟表面粗糙或欠光滑、肝實質(zhì)增粗，分布欠均勻、脾大“等描述時，應(yīng)該要再做一次增強核磁共振或增強CT，看看有什么問題沒有。如果感到B超描寫有問題，或疑問時，一定要到肝病?？漆t(yī)院或者有肝病特色的醫(yī)院做進(jìn)一步超聲檢查、增強核磁共振檢查，因為同樣一個核磁共振描述，普通醫(yī)院可能只寫“慢性肝病、脾大”，而肝病特色醫(yī)院會直接寫清“肝硬化、脾大”，病人看到不同結(jié)果，重視度大不一樣，不能遺漏早期肝硬化，不能錯過及時的抗病毒治療時機！乙肝患者不能以體驗中心的檢查替代肝病門診的乙肝每年多次?？茩z查。 此外，臨床上我們還發(fā)現(xiàn)很多已經(jīng)及時抗病毒治療的乙肝患者，抗病毒療效很好，不但HBV?DNA檢測不出，而且乙肝大三陽也轉(zhuǎn)為乙肝小三陽，但還是出現(xiàn)脾臟腫大，及脾腫大導(dǎo)致的血小板減少，其原因是因為活動量過大、工作強度太大，導(dǎo)致血液供應(yīng)再分布，肝臟血液循環(huán)顯著減少而致肝損傷。祖國醫(yī)學(xué)提出肝藏血，是指在休息時肝臟才能夠藏血，如在臥床休息姿勢時肝臟的血液儲量可達(dá)到100%，下半夜起身小便迷迷朦朦路上，肝臟血液供應(yīng)較臥床休息姿勢，減少85%，僅剩15%，運動稍增加，血液流向四肢、心肺腦，肝臟血供會轉(zhuǎn)為0，好比魚缸里沒有水，魚無法活。近幾年孫先生每年二、三次肝功能皆正常，肝硬化進(jìn)展很可能與劇烈運動有一定關(guān)系，劇烈運動時肝臟沒有血液供應(yīng)，已有的炎癥纖維化的肝臟會加速肝臟炎癥纖維化，與乙肝病毒已形成的病變相互相成，使已有的肝纖維化逐步加重，肝硬化逐步加重。所以對于首次診斷肝硬化、脾腫大的患者，除了積極抗病毒及對癥治療外，還一定不可參加鍛煉等活動，適當(dāng)休息保持肝藏血養(yǎng)好肝。 ?2021年12月18日
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王貞彪主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)臟血流首先回流到肝門靜脈，經(jīng)肝臟門靜脈系統(tǒng)血管、肝內(nèi)門靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)后，再流至肝靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)，最后匯集到肝靜脈，流入下腔靜脈。血液回流好象水渠，任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)堵栓或狹窄，都會導(dǎo)致水流不暢，瘀積的水到一定程度后，會尋找其他渠道流走。也就是說，在上述人體腹腔內(nèi)臟血液的回流中，不管是門靜脈系統(tǒng)血管，還是肝內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)，或者是肝靜脈，只要某一處發(fā)生堵栓或狹窄，都可能引起門靜脈瘀血和壓力增高，導(dǎo)致體內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)的開放和形成。食管胃底靜脈曲張就是體內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)形成的血管之一。正常人體腹腔內(nèi)臟血液經(jīng)門靜脈—肝臟—肝靜脈的回流是流暢的，是不會發(fā)生食管胃底靜脈曲張的，只有血流不暢，門靜脈高壓形成才可能發(fā)生。引起門靜脈高壓的因素，按發(fā)生的部位一般分為肝前性、肝性和肝后性三種。肝前性以門靜脈癌栓、血栓多見，肝后性以肝靜脈狹窄多見，肝性病變主要見于肝硬化，也是引起門靜脈高壓的主要原因。肝硬化發(fā)生門靜脈高壓的主要原因是肝細(xì)胞大量壞死，代之以肝組織纖維化及再生結(jié)節(jié)和假小葉形成，肝內(nèi)血管扭曲變形，毛細(xì)血管網(wǎng)減少，血流通過肝臟受阻，導(dǎo)致血液瘀積于門靜脈內(nèi)，隨著血液瘀積程度的增加，門靜脈壓力逐步增高，最終導(dǎo)致包括食管胃底靜脈在內(nèi)的側(cè)支循環(huán)血管形成和擴張。引起肝硬化的原因是多方面的，有遺傳性因素，也有免疫性因素，但目前臨床以肝炎病毒和酒精因素引起的肝硬化最常見，因此得了乙型肝炎或丙型肝炎的病人，要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下積極治療，盡可能地防止演變?yōu)楦斡不τ谟惺染茞酆玫娜?，盡可能少嗜酒或不嗜酒。對于肝硬化病人，除其他常規(guī)檢查外，應(yīng)定期進(jìn)行胃鏡檢查，以了解有無食管胃底靜脈曲張，以及靜脈曲張程度，以便做好必要的預(yù)防和治療措施。2009年09月17日45901
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