韋格納肉芽腫

韋格納肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動脈。主要表現(xiàn)為上下呼吸道壞死性肉芽腫、腎小球腎炎和累及其他器官的血管炎。

本病好發(fā)于 40 ～ 50 歲人群，男性略多于女性。

臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 遺傳：韋格納肉芽腫的發(fā)生有一定的家族聚集傾向。
• 環(huán)境：一般都有感冒樣前驅(qū)期，冬季易發(fā)病，呼吸道感染或吸入性變應(yīng)原可能是誘發(fā)因素。
• 感染：包括病毒感染及細(xì)菌感染，病毒感染常見的為慢性 EB 病毒、細(xì)小病毒 B19、皰疹病毒以及巨細(xì)胞病毒感染，細(xì)菌感染多為金黃色葡萄球菌感染。
• 化學(xué)物質(zhì)：韋格納肉芽腫的發(fā)生與吸入含硅物質(zhì)有關(guān)。

韋格納肉芽腫起病緩慢，也可表現(xiàn)為快速進展性發(fā)病，大部分初期以呼吸道癥狀就診。疾病表現(xiàn)多種多樣，可累及多個系統(tǒng)發(fā)病，典型表現(xiàn)為上呼吸道、肺、腎臟病變?nèi)?lián)征。

典型癥狀

• 一般癥狀：發(fā)熱最常見，還可有乏力、食欲下降、體重下降。

• 三聯(lián)征
  上呼吸道癥狀：該病上呼吸道癥狀最多見，包括鼻塞、流膿涕、鼻出血、嗅覺喪失等。

  肺部癥狀：該病肺部癥狀較多見，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、氣短、呼吸困難等。

  腎臟損害：不是所有都有腎臟損害，腎臟損害癥狀有蛋白尿、血尿、尿紅細(xì)胞管型及出現(xiàn)高血壓等。

• 其他臟器受累
  眼睛：眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、虹膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、鞏膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等，重癥可致失明。

  耳：中耳炎、聽力下降等。

  關(guān)節(jié)病變：表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。

  皮膚黏膜損傷：下肢血管性紫癜、壞死性潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑等。

  神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、精神錯亂、癡呆、癲癇、尿崩（多尿、煩渴癥狀）或全垂體功能不全。

  心臟：可有心肌炎、心包炎、心律失常、心包積液等。

  胃腸道：可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血。

  泌尿生殖系統(tǒng)（不包括腎臟）：如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等，受累較少見。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有:

• 爆發(fā)性的腎小球腎炎：本病一旦出現(xiàn)蛋白尿可能會很快（常在幾天到幾周之內(nèi)）進展為爆發(fā)性的腎小球腎炎，導(dǎo)致不可逆的腎功能衰竭。

本病病因未明，也沒有特別的預(yù)防方法，高危人群要做到早發(fā)現(xiàn)早治療。以下方法或許會對降低發(fā)生韋格納肉芽腫的風(fēng)險有所幫助：

• 工作環(huán)境中避免接觸硅、吸入含硅物質(zhì)，若不可避免，應(yīng)做好防護。
• 冬季注意保暖，避免受涼感冒。

本病主要依靠常規(guī)檢查、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢測、影像學(xué)檢查、病理活檢等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 常規(guī)檢查：主要檢查白細(xì)胞、血小板、血沉、C-反應(yīng)蛋白及免疫球蛋白、尿蛋白、尿沉渣。

  一般有正細(xì)胞正色素性貧血、白細(xì)胞中度升高、血小板增多、血沉加快、C-反應(yīng)蛋白及免疫球蛋白升高等。

  50% 以上可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性。

  抗核抗體及冷球蛋白常為陰性。

  尿蛋白陽性和尿沉渣異常提示腎受累。

• 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢測：是目前認(rèn)為對韋格納肉芽腫最有診斷意義的自身抗體，其滴度與疾病的活動性相關(guān)。

• 胸部 X 線檢查：多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性病變。

• 鼻竇 X 線檢查：顯示上頜竇黏膜增厚和骨壁破壞。

• 頭頸部、胸部 CT：可以進一步明確病變的性質(zhì)以及在常規(guī)影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的病變。

• 肺功能檢查：55% 表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，30% ～ 40% 表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散障礙。

• 支氣管鏡：鏡下可以見到氣管、支氣管狹窄，管壁充血，黏膜有結(jié)節(jié)。

• 病理活檢：在上述檢查有陽性結(jié)果后，可能進一步通過受累部位的病理活檢予以確診。

原則為早期診斷、早期治療。由于病情容易復(fù)發(fā)，往往需要長期維持治療。治療可分為 3 期，即誘導(dǎo)緩解期、維持緩解期及控制復(fù)發(fā)期。治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和其他治療。

藥物治療

糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺是主要的治療藥物，尤其是腎、肺受累嚴(yán)重者。常用藥物如下：

• 糖皮質(zhì)激素：具有強大的抗炎作用，是治療本病的基本藥物，常用藥物有地塞米松、潑尼松等。
• 免疫抑制劑：可起到抗炎、免疫抑制和誘導(dǎo)緩解等作用，常用藥物包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
• 磺胺類抗菌藥：對于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和環(huán)磷酰胺控制病情者，可選用復(fù)方磺胺甲噁唑進行抗感染治療，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長生存時間。
• 生物制劑：可調(diào)控免疫反應(yīng)從而減輕炎癥反應(yīng)。常用藥物有英夫利西單抗、利妥昔單抗、依那西普等。

手術(shù)治療

• 外科治療：聲門下狹窄、支氣管狹窄等可以考慮外科治療。
• 腎移植：當(dāng)韋格納肉芽腫者發(fā)生終末期腎衰竭時，腎移植可使患者受益。

其他治療

• 血漿置換：對活動期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時性治療，但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。
• 透析：急性期如出現(xiàn)腎功能衰竭則需要透析。

• 多吃含鈣類食物，如魚類、肉類、禽蛋類及牛奶類。
• 胃腸道不適者應(yīng)清淡飲食，選擇容易消化的食物，避免食辛辣刺激食品。

• 避免風(fēng)寒濕，避免過累。
• 室外活動時保護眼（如用眼罩防護）及鼻部。
• 若有關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛者，應(yīng)避免劇烈運動。

本病預(yù)后較差，治療后不易緩解，容易復(fù)發(fā)。早期診斷、早期治療，在腎功能出現(xiàn)損害之前給予積極治療，可以明顯改善預(yù)后，提高生存率。

本病不進行及時治療，病死率可達(dá) 90% 以上，平均生存期 5 個月，82% 一年內(nèi)死亡，90% 以上兩年內(nèi)死亡。死因多為呼吸衰竭和（或）腎衰竭。