胃扭轉(zhuǎn)

各位寶爸、寶媽、寶寶們好，我是小兒外科醫(yī)生 賈晉榮：“扭一扭，泡一泡”這句話寶爸寶媽們都有印象吧，這可是大名鼎鼎的奧利奧廣告詞兒哦，我說……啥？您沒聽說過？emmm，那您家中的小寶貝牙齒一定挺好的……今天就說一個(gè)跟“扭”有關(guān)的疾病——胃扭轉(zhuǎn)。一、概念什么是胃扭轉(zhuǎn)？就是胃的部分或全部發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致胃內(nèi)梗阻（換句話說，也就是胃里面不通暢啦）。奧利奧廣告中那個(gè)“扭一扭”的經(jīng)典動(dòng)作是用手去扭奧利奧的夾心餅干——蹭蹭蹭，就跟轉(zhuǎn)魔方似的，不亦樂乎。咱這里說的這個(gè)“胃扭轉(zhuǎn)”可沒這么邪乎，畢竟是肚子里面的重要臟器呢。老天爺造人的時(shí)候早就設(shè)計(jì)好了……不對(duì)不對(duì)，迷信了迷信了。大自然根據(jù)“物競(jìng)天擇、適者生存”的法則，咱們?nèi)祟愖詡€(gè)兒早就進(jìn)化出了一套成熟機(jī)制（這么說是不是瞬間“高大上”不少？）。在胃的周圍，共有五條韌帶：胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃肝韌帶、胃結(jié)腸韌帶、十二指腸腹膜后韌帶，這“五虎上將”一塊來維持胃的統(tǒng)治……啊不……固定（差點(diǎn)拐到《三國演義》去了-_-||）如果這五條韌帶都正常，胃一般是不至于發(fā)生扭轉(zhuǎn)的（廢話，那是“五虎上將”嗎？幾乎都算是“五花大綁”了！想動(dòng)都難吶~~~），但是，如果這些韌帶或者膈肌出現(xiàn)發(fā)育異常，胃扭轉(zhuǎn)就有可能發(fā)生了。二、胃扭轉(zhuǎn)的分類1）按照發(fā)病原因，胃扭轉(zhuǎn)可分為原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn) 2種。原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)就是胃本身原因?qū)е碌奈概まD(zhuǎn)；繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)是胃本身以外原因?qū)е碌奈概まD(zhuǎn)。繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)比較多見，膈疝、膈膨升是引起繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)最常見的病因。主要是由于先天性膈肌發(fā)育不良，導(dǎo)致胃的固定韌帶松弛，或者胃腸道疝入胸腔，進(jìn)而導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)。還有一類特發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)，找不到明確原因（在俺們醫(yī)療圈，“特發(fā)性”基本可等同于“原因不明”），推測(cè)可能跟寶寶進(jìn)奶后取仰臥位有關(guān)。不過到底有沒關(guān)聯(lián)還沒定論，否則就不是“特發(fā)性”而是“進(jìn)奶后仰臥性”了……2）按照扭轉(zhuǎn)方式，胃扭轉(zhuǎn)又可以分為器官軸型、系膜軸型、混合型 3種。器官軸型就是說胃是沿著賁門-幽門這一“縱軸”從前方向上翻，這種情況是最近多見的。系膜軸型是說胃沿著胃大彎、胃小彎連線中點(diǎn)這一“橫軸”從右向左翻（也有從左往右翻的，少見一些）?；旌闲捅容^好理解，同時(shí)沿著“橫軸”、“縱軸”一塊“翻”（各位客官可別忘了，胃本身是軟的啊，可不像門窗只有一個(gè)軸，人家可以變著花兒地折騰）。3）按照扭轉(zhuǎn)程度有沒達(dá)到180°，胃扭轉(zhuǎn)又可分為完全性（扭轉(zhuǎn)超過180°）和不完全性（扭轉(zhuǎn)沒到180°）2種。4）根據(jù)病程快慢，還能分成急性和慢性……（累死俺了，真不知道為嘛搞這么多分類）那個(gè)誰誰誰，把我專用的500ml裝枸杞茶端上來，讓我先來兩口……嗯嗯，泡得不錯(cuò)，活力又回來了……咳咳，咱們繼續(xù)！三、臨床表現(xiàn)發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)后寶寶的表現(xiàn)如何？最主要的表現(xiàn)就是嘔吐（畢竟胃都“扭轉(zhuǎn)”了，肯定是要吐的?。?，不過，嘔吐過后孩子仍有較強(qiáng)的食欲（既然有食欲，就說明還不是很嚴(yán)重）。慢性胃扭轉(zhuǎn)癥狀較輕，不很典型，可出現(xiàn)噯氣（也就是俗稱的“打飽嗝”）、惡心、嘔吐、上腹不適、脹痛等慢性胃病癥狀。但是，如果是急性胃扭轉(zhuǎn)的話，發(fā)病急，進(jìn)展快，孩子會(huì)很快出現(xiàn)絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)胃腸道出血、胃穿孔，甚至發(fā)生休克，死亡率比較高。所幸的是，急性胃扭轉(zhuǎn)比較少見，多數(shù)見于較小的孩子（80%的急性胃扭轉(zhuǎn)發(fā)生于5歲之內(nèi)，44%的病例在1歲內(nèi)發(fā)病。男孩子比較多見）。四、治療1）新生兒特發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)還記得說書人在“分類”部分說的嗎，“特發(fā)”就是原因不明的意思啦，可能與寶寶進(jìn)奶后仰臥位有關(guān)。這種情況下的胃扭轉(zhuǎn)可以說是癥狀最輕的一種了，治療也相對(duì)簡(jiǎn)單——可采用“體位療法”治療：喂奶前治療防止患兒哭鬧，免得吞入氣體太多（得寶媽們費(fèi)心了）；喂奶時(shí)把寶寶上半身抬高，采取右側(cè)臥位（這個(gè)體位下，寶寶進(jìn)奶后胃的位置最不容易發(fā)生移動(dòng)）；喂奶后不要急于搬動(dòng)寶寶，保持原位，給寶寶輕輕拍拍背，促使胃內(nèi)的積氣排出；新生兒胃扭轉(zhuǎn)有自愈的可能，一般經(jīng)過4~6個(gè)月癥狀可逐漸消失，胃扭轉(zhuǎn)自行復(fù)位（瞧瞧，又是個(gè)自愈的例子！牛不牛？?。?）較大兒童的慢性胃扭轉(zhuǎn)可采用稠厚飲食（也就是食物粘稠一些啦），配合體位療法和體外按摩，也有可能自行復(fù)位。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，也有通過胃鏡來復(fù)位的。3）急性胃扭轉(zhuǎn)如果診斷急性胃扭轉(zhuǎn)多需要急診手術(shù)了，以免胃壁壞死、穿孔。五、總結(jié)新生兒特發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)的預(yù)后較好，絕大部分寶寶通過體位療法、飲食療法可治愈；慢性胃扭轉(zhuǎn)找到原發(fā)致病因素后對(duì)癥治療，一般也預(yù)后良好；急性胃扭轉(zhuǎn)，雖然少見，卻需要盡早處理，治療越及時(shí)預(yù)后越好。好啦，今天又說了個(gè)兒外科疾病——胃扭轉(zhuǎn)，希望對(duì)大家有幫助。

急性胃扭轉(zhuǎn)起病突然，發(fā)展迅速，晚期可因缺血、壞死穿孔等出現(xiàn)消化道大出血，甚至休克、死亡，病死率可高達(dá)30%～50%。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科鄧振忠癥狀1904年，BoIrchardt描述了急性胃扭轉(zhuǎn)典型的三聯(lián)征：1.突發(fā)嚴(yán)重而短暫的胸痛或上腹痛。2.持續(xù)干嘔，嘔吐物少或無。3.胃管難以插入。慢性型胃扭轉(zhuǎn)可無明顯癥狀，或癥狀較輕，類似潰瘍或慢性膽囊炎等。內(nèi)鏡檢查胃扭轉(zhuǎn)時(shí)內(nèi)鏡檢查較難，因齒狀線和胃黏膜皺襞扭曲可出現(xiàn)食管炎、腫瘤或潰瘍，常見大小彎、前后壁顛倒、幽門口移位、胃腔擴(kuò)大遠(yuǎn)端呈錐形狹窄等解剖位置改變。內(nèi)鏡治療文獻(xiàn)報(bào)道，通過進(jìn)鏡至扭轉(zhuǎn)處時(shí)，鎖住內(nèi)鏡末端并旋轉(zhuǎn)180成功解除扭轉(zhuǎn)。

腹腔鏡胃固定術(shù)治療胃扭轉(zhuǎn)一例報(bào)告隨著胃腸造影和胃鏡檢查的廣泛開展,發(fā)現(xiàn)的胃扭轉(zhuǎn)病例逐漸增多,引起了臨床上的日益重視。胃扭轉(zhuǎn)依據(jù)病程和臨床表現(xiàn)的不同可分為急性和慢性胃扭轉(zhuǎn)，治療分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)后有臨床癥狀或功能障礙，反復(fù)發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)非手術(shù)治療效果不佳時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療有開腹及腹腔鏡兩種手術(shù)方式。現(xiàn)報(bào)告我科腹腔鏡手術(shù)治療成人慢性胃扭轉(zhuǎn)1例。臨床資料1．一般資料：患者為39歲女性，身高161cm，體重74kg。病史2年，主要癥狀為上腹部不適感、飽脹、噯氣、納差，進(jìn)食后加重，口服胃藥可緩解，癥狀反復(fù)發(fā)作。入院前一月癥狀加重，上消化道造影示胃大彎向上翻轉(zhuǎn)突起呈弧形，胃小彎凹面向下，診為急性胃扭轉(zhuǎn)，在胃鏡下行胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。胃鏡復(fù)位后癥狀有所減輕，但上消化道造影仍顯示胃扭轉(zhuǎn)。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。上消化道造影及胃鏡檢查診為器官軸性胃扭轉(zhuǎn)，無隔疝、消化道腫瘤、食管裂孔疝、巨大胃潰瘍等異常情況。2.手術(shù)方法:全身麻醉下患者取頭高足低30°仰臥位。臍上緣縱切口1cm，插入氣腹針,建立CO2 氣腹, 插入腹腔鏡探查明確診斷。探查發(fā)現(xiàn)胃沿縱軸向轉(zhuǎn)位約120°，胃周韌帶松弛，大小彎系膜均松弛，膈肌未見異常。將胃復(fù)位后用不可吸收縫線在小彎側(cè)折疊縫合3針，緊縮小彎側(cè)肝胃韌帶。繼而在Hills角及胃底，胃體大彎側(cè)系膜分別與左肝三角韌帶、左側(cè)腹和左前腹壁的壁層腹膜縫合5針，將氣腹壓力降至10mmHg,鏡下打結(jié)予以固定。手術(shù)時(shí)間70分鐘，出血不足10ml。結(jié)果 術(shù)后第2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食,到第4日逐漸過渡到普通飲食。上腹不適、腹脹、噯氣等癥狀消失,于術(shù)后第5日復(fù)查上消化道造影顯示胃位置正常，第7日出院。隨訪5個(gè)月,無復(fù)發(fā)。討論胃因異常旋轉(zhuǎn)致形態(tài)發(fā)生變化（如大彎向上、小彎向下、幽門旋向脊柱左側(cè)等）稱為胃扭轉(zhuǎn)。從解剖學(xué)角度分器官軸型、系膜軸型和混合型。器官軸型扭轉(zhuǎn)沿賁門與幽門縱軸線扭轉(zhuǎn),系膜軸型胃扭轉(zhuǎn)為大網(wǎng)膜與小網(wǎng)膜之間的軸心(即以胃大、小彎中點(diǎn)連線為軸)從右向左或從左向右旋轉(zhuǎn),混合型兼有上述兩型特點(diǎn)。按扭轉(zhuǎn)部分的范圍和扭轉(zhuǎn)角度分為完全性(扭轉(zhuǎn)180°或以上)和不完全性扭轉(zhuǎn)(扭轉(zhuǎn)小于180°) 。原發(fā)胃扭轉(zhuǎn)不常見, 僅有30% 作為原發(fā)病出現(xiàn)，多數(shù)繼發(fā)于食管旁疝、創(chuàng)傷性橫膈疝、腹部束帶或粘連，當(dāng)扭轉(zhuǎn)超過180°可發(fā)生胃梗阻或絞窄。胃扭轉(zhuǎn)主要見于老年人, 少數(shù)也發(fā)生在兒童和青年人, 死亡率達(dá)30%～50% , 主要死因是絞窄、壞死、穿孔和低血容量性休克。胃周韌帶松弛是造成胃扭轉(zhuǎn)的主要原因,一般情況下食管裂孔旁疝、膈肌損傷、膈肌膨隆、胃潰瘍、胃腫瘤、膈神經(jīng)損傷致膈肌麻痹、腹腔增大臟器的壓迫、以及腹腔內(nèi)粘連等誘因與胃周懸韌帶松弛合并存在導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)。輔助檢查以鋇餐檢查和上消化道內(nèi)鏡檢查的診斷率最高。非手術(shù)治療包括手法復(fù)位或胃鏡下復(fù)位等。但若經(jīng)內(nèi)科治療仍反復(fù)發(fā)作的慢性胃扭轉(zhuǎn),則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)后不僅可消除癥狀,且可預(yù)防一旦急性發(fā)作絞窄所致的生命危險(xiǎn)。行胃扭轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查引起胃扭轉(zhuǎn)的原因,如因粘連則予以分離切斷,因胃十二指腸潰瘍、腫瘤則行胃切除及腫瘤根治術(shù),因膈疝、內(nèi)疝、腹壁疝所致者,則復(fù)位后行疝修補(bǔ)術(shù),因胃周韌帶松弛所致慢性復(fù)發(fā)性胃扭轉(zhuǎn),在復(fù)位后行胃固定術(shù)。Teague[2] 報(bào)道自1996年以來胃扭轉(zhuǎn)的手術(shù)治療多采用腹腔鏡方式,且已經(jīng)證明不僅安全有效,而且適用于急、慢性胃扭轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療急、慢性胃扭轉(zhuǎn)只要病例選擇適當(dāng), 術(shù)中注意查排除胃潰瘍病、胃癌、食管裂孔疝、膈疝等病因，不僅具有腹壁創(chuàng)傷小的美容優(yōu)點(diǎn),而且較常規(guī)剖腹探查出血少,視野清晰,操作簡(jiǎn)便易行,安全可靠,術(shù)后恢復(fù)快, 縮短住院時(shí)間,且療效確切,遠(yuǎn)期并發(fā)癥少。

正常胃的下端被十二指腸固定，其形態(tài)由胃脾韌帶、胃十二指腸韌帶、胃膈韌帶和胃肝韌帶所維持，故不能作180°的轉(zhuǎn)動(dòng)。胃扭轉(zhuǎn)(volvulus of stomach)為胃正常位置的固定機(jī)制障礙或其鄰近器官病變導(dǎo)致胃移位，使胃本身沿不同軸向發(fā)生全胃或部分異常扭轉(zhuǎn)。它可以是一過性的，幾乎沒有癥狀，也可以導(dǎo)致梗阻甚至缺血壞死。以下是我遇到其中一位病人的胃的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，患者女，42歲，問診無疼痛，消化不良的表現(xiàn)。新生兒胃扭轉(zhuǎn)是一種先天性畸形，可能與小腸旋轉(zhuǎn)不良有關(guān)，使胃脾韌帶或胃結(jié)腸韌帶松弛而致胃固定不良。多數(shù)可隨嬰兒生長發(fā)育而自行矯正。 成人胃扭轉(zhuǎn)多數(shù)存在解剖學(xué)因素，在不同的誘因激發(fā)下而致病。胃的正常位置主要依靠食管下端和幽門部的固定，肝胃韌帶和胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶也對(duì)胃大、小彎起了一定的固定作用。較大的食管裂孔疝、隔疝、隔膨出以及十二指腸降段外側(cè)腹膜過度松弛，使食管裂孔處的食管下端和幽門部不易固定。此外，胃下垂和胃大、小彎側(cè)的韌帶松弛或過長等，均是胃扭轉(zhuǎn)發(fā)病的解剖學(xué)因素。急性胃擴(kuò)張、急性結(jié)腸氣脹、暴飲暴食、劇烈嘔吐和胃的逆蠕動(dòng)等可以成為胃的位置突然改變的動(dòng)力，故常是促發(fā)急性型胃扭轉(zhuǎn)的誘因。胃周圍的炎癥和粘連可牽扯胃壁而使其固定于不正常位置而出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，這些病變常是促發(fā)慢性型胃扭轉(zhuǎn)的誘因。